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1、微创心脏外科手术的体外循环管理微创心脏外科手术的体外循环管理李建朝李建朝李建朝李建朝河南省人民医院河南省人民医院河南省人民医院河南省人民医院河南省心血管病医院河南省心血管病医院河南省心血管病医院河南省心血管病医院临床资料临床资料n回顾性分析我院回顾性分析我院156156例微创心脏手术的体外循环情况例微创心脏手术的体外循环情况n男性男性6969例例n女性女性8787例例n年龄年龄18501850岁岁n体重体重4880kg4880kg 疾病种类疾病种类n右胸前外侧小切口；右胸前外侧小切口；n采用股动脉插管灌注；采用股动脉插管灌注；nTEETEE引导下的二极股静脉插管，如有必要可加用上腔静脉插引导下
2、的二极股静脉插管，如有必要可加用上腔静脉插（右心（右心房不切开）房不切开）；nTEETEE引导下同侧股动脉、股静脉、上腔静脉或右侧颈内静脉插管引导下同侧股动脉、股静脉、上腔静脉或右侧颈内静脉插管（右心房切开）（右心房切开）；n升主动脉顺行灌注升主动脉顺行灌注4:14:1冷含血停搏液进行心肌保护；冷含血停搏液进行心肌保护；n浅低温，中高流量灌注；浅低温，中高流量灌注；n全组病例都应用负压辅助静脉引流装置全组病例都应用负压辅助静脉引流装置(VAVD)(VAVD)；n体外循环结束后，股动脉插管处重建，颈内静脉压迫止血。体外循环结束后，股动脉插管处重建，颈内静脉压迫止血。体外循环过程体外循环过程临床结
3、果临床结果n全组手术时间全组手术时间3.9h,3.9h,平均（）平均（）h h；n体外循环时间体外循环时间7676158min,158min,平均（平均（98229822）minmin；n升主动脉阻断时间升主动脉阻断时间3838118min,118min,平均（平均（52135213）minmin；n术后呼吸机辅助时间术后呼吸机辅助时间34.5h,34.5h,平均平均(11.23.6)h(11.23.6)h；n监护室停留时间监护室停留时间141467h67h，平均（），平均（）h h；n术后胸液引流量术后胸液引流量20201200ml,1200ml,平均平均(37080)ml(37080)ml
4、；n术后患者住院术后患者住院6 61818天，平均天，平均(9.22.1)(9.22.1)天。天。讨论一 正确的手术入路选择A 胸骨正中切口胸骨正中切口B 右胸骨旁纵切口右胸骨旁纵切口C 右第右第4肋间前外侧切口（二尖瓣）肋间前外侧切口（二尖瓣）D 胸骨上段部分切口胸骨上段部分切口E 胸骨下段部分切口胸骨下段部分切口F 右第右第3肋间胸骨旁切口（主动脉瓣）肋间胸骨旁切口（主动脉瓣）微创瓣膜手术切口8主动脉瓣手术主动脉瓣手术（胸骨上端至第（胸骨上端至第3 3或或4 4肋间）肋间）n暴露佳暴露佳n基本不改变术者操作习惯基本不改变术者操作习惯n便于向下延长切口便于向下延长切口n可同期完成升主动脉置换
5、可同期完成升主动脉置换/成形术成形术9主动脉瓣手术主动脉瓣手术（右胸前外侧切口，第（右胸前外侧切口，第2 2或或3 3肋间）肋间）n更美观更美观n不影响胸骨稳定性不影响胸骨稳定性n出血更少出血更少n但对主动脉位置靠左的患者完成有困难但对主动脉位置靠左的患者完成有困难讨论二 动脉插管的位置和管道选择切口动脉插管静脉插管主瓣置换右胸骨旁2或3肋间升主动脉股动脉腋动脉右房股静脉二尖瓣手术右胸骨旁第4肋间股动脉升主动脉腋动脉股静脉颈内静脉上腔静脉三尖瓣房间隔心房粘液瘤右锁骨中线第4肋间股动脉升主动脉腋动脉股静脉颈内静脉上腔静脉动脉插管要求动脉插管要求 动脉管道管理体会动脉管道管理体会n外科手术和病人疾
6、病特点决定动脉插管部位，血管的外科手术和病人疾病特点决定动脉插管部位，血管的大小和目标流量决定插管大小；大小和目标流量决定插管大小；n股动脉弹性良好，能容纳等粗的动脉插管；股动脉弹性良好，能容纳等粗的动脉插管；n 插管后谨防上肢或下肢缺血导致血栓、血乳酸升高或插管后谨防上肢或下肢缺血导致血栓、血乳酸升高或横纹肌溶解等严重并发症；横纹肌溶解等严重并发症；n股动脉股动脉+腋动脉插管是弥补单管插管的重要手段；腋动脉插管是弥补单管插管的重要手段；n固定动脉管道时，线结太紧可导致管道内径变小；固定动脉管道时，线结太紧可导致管道内径变小；n查找转机过程中泵压突然升高的原因。查找转机过程中泵压突然升高的原因
7、。n体重或体表面积体重或体表面积 n动脉氧分压动脉氧分压 n静脉氧饱和度静脉氧饱和度 n血红蛋白含量血红蛋白含量n血气乳酸值血气乳酸值(注意局部灌注不足注意局部灌注不足)n温度温度讨论三 合适动脉流量的依据 静脉插管要求静脉插管要求 讨论四 保障静脉充分引流的措施静脉管道管理体会静脉管道管理体会n外科手术和病人疾病特点决定静脉插外科手术和病人疾病特点决定静脉插管部位，血管的直径决定插管大小；管部位，血管的直径决定插管大小；n近心端静脉插管；近心端静脉插管；n辅助静脉引流技术；辅助静脉引流技术；n一些学者推荐使用双极股静脉插管；一些学者推荐使用双极股静脉插管；n颈内静脉插管增加引流量；颈内静脉插
8、管增加引流量；n临时决定的上腔静脉插管可弥补颈内临时决定的上腔静脉插管可弥补颈内插管的不足；插管的不足；n鱼精蛋白中和前拔股静脉，中和后尽鱼精蛋白中和前拔股静脉，中和后尽早拔股动脉；早拔股动脉；n关注微创插管带来的经济问题。关注微创插管带来的经济问题。负压辅助静脉引流负压辅助静脉引流n使用较低的真空负压（使用较低的真空负压（-10-60 mmHg），），注意血液保护；注意血液保护；nVAVD不能解决插管位置偏差、管道型号不不能解决插管位置偏差、管道型号不匹配、血容量不足引起的引流不畅；匹配、血容量不足引起的引流不畅；n静脉抖动提示引流不畅；静脉抖动提示引流不畅；n避免过度负压和正压；避免过度负
9、压和正压；n主泵使用离心泵，应先开泵，再开主泵使用离心泵，应先开泵，再开VAVD，在膜肺和储血罐之间放置单向阀；在膜肺和储血罐之间放置单向阀；n静脉引流负压静脉引流负压=引流落差真空负压；引流落差真空负压；n静脉管道瞬间阻断回血可解决管道贴壁问题。静脉管道瞬间阻断回血可解决管道贴壁问题。nTEETEE指导灌注针的位置、深度，指导灌注针的位置、深度，判断阻断是否完全；判断阻断是否完全；n灌注针细长，要求灌注压力灌注针细长，要求灌注压力 200-300 mmHg 200-300 mmHg、流量、流量 250-350 250-350 ml/minml/min，注意灌注液温度、心脏，注意灌注液温度、心
10、脏局部降温；局部降温；n间隔间隔20-3020-30分钟灌注，预计时间分钟灌注，预计时间长可采用长可采用HTKHTK液液30ml/kg30ml/kg灌注。灌注。讨论五 最重要的心肌保护讨论六 综合措施保证排气彻底n体位体位n心脏回血心脏回血n膨肺膨肺nCO2CO2术野灌注术野灌注nTEETEE监测监测n开放后左心吸引开放后左心吸引n开放升主动脉前，通过灌注开放升主动脉前，通过灌注 针逆行吸引以利排气针逆行吸引以利排气 n开放升主动脉及灌注针荷包开放升主动脉及灌注针荷包 线打结时，减流量线打结时，减流量讨论七 做好体外循环自身的微创化n涂层膜肺涂层膜肺 n减少预充量：自体血逆行预减少预充量：自体
11、血逆行预充充 n微小化体外循环管路：缩小微小化体外循环管路：缩小管道口径、长度管道口径、长度 孟凡,杨明.微型体外循环应用现状及发展趋势J.中国医疗器械杂志,2013(3):203-206.张建卿,王会娜,魏金聚(综述),等.孔式入路体外循环的概念及辨析(二)Portaccess的不同插管方式及在微创心血管外科手术中的应用J.中国心血管病研究,2013,11(3):165-167讨论八 树立正确的微创理念目标目标最大限度减少对血液的破坏最大限度减少对血液的破坏最大限度增加静脉引流最大限度增加静脉引流最大限度降低泵压最大限度降低泵压最大限度减少视野管道最大限度减少视野管道前提前提不牺牲良好引流不
12、牺牲良好引流不降低操作质量不降低操作质量不增加手术风险不增加手术风险n n有右胸手术外伤史或纵隔、右胸感染病史者有右胸手术外伤史或纵隔、右胸感染病史者n n二尖瓣环严重钙化者二尖瓣环严重钙化者n n主动脉根部细小、主动脉瓣环严重钙化者主动脉根部细小、主动脉瓣环严重钙化者n n合并严重冠心病者合并严重冠心病者n n合并严重外周动脉粥样硬化者合并严重外周动脉粥样硬化者n n合并重度肺功能不全者合并重度肺功能不全者n n严重肥胖者严重肥胖者讨论九 选择合适的病人n真视野暴露不佳可用腔镜辅助；真视野暴露不佳可用腔镜辅助；n体表常规贴除颤电极；体表常规贴除颤电极；n术中微创小切口紧急改正中切口；术中微创
13、小切口紧急改正中切口；n颈静脉引流不佳时，非计划真视野上腔静脉插管；颈静脉引流不佳时，非计划真视野上腔静脉插管；n紧急处理突然升高的泵压；紧急处理突然升高的泵压；n后并行期间与麻醉配合，解决单肺通气造成的影响；后并行期间与麻醉配合，解决单肺通气造成的影响；n左心吸引血量异常，可能与阻断不完全有关。左心吸引血量异常，可能与阻断不完全有关。讨论十 做好微创手术的应急预案一一唱唱一一合合 外科医生与体外医生的配合同同舟舟共共济济共共同同努努力力协协调调一一致致 建立一支高效稳定的微创团队外科医生外科医生围术期管理与围术期管理与随访随访体外循环体外循环麻醉麻醉微创器械微创器械10/28/2022Thank you!