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1、难治性难治性AML的治疗进展的治疗进展衣晨衣晨Company Logo v近几十年来，化疗在白血病中取得了巨大近几十年来，化疗在白血病中取得了巨大进展，约进展，约70的急性髓系白血病能达到完的急性髓系白血病能达到完全缓解全缓解(CR)，但仍有，但仍有2030的初治病的初治病例不能达到例不能达到CR，并有相当一部分达，并有相当一部分达CR的患的患者最终复发，这部分病例属于难治性白血者最终复发，这部分病例属于难治性白血病，其治疗是目前白血病研究的重点和难病，其治疗是目前白血病研究的重点和难点点Company Logo 诊断标准诊断标准 2004年中华医学会第四届全国难治性白血病学术研讨会制定的难治
2、性AML诊断标准包括:v经典方案诱导化疗2个疗程未获CR的初治者;v第1次CR后6个月内复发者(早期复发);v第1次CR后6个月后复发,但经正规诱导化疗失败者(晚期复发);v2次或多次复发者。符合上述条件之一即可诊断为难治性AMLCompany Logo 难治性难治性AML的治疗的治疗1234挽救性挽救性化疗化疗分子靶分子靶向治疗向治疗免疫治疗免疫治疗造血干造血干细胞移细胞移植植Company Logo 1、挽救性化疗、挽救性化疗以阿糖胞苷(Ara-C)为基础的联合化疗挽救性化疗挽救性化疗拓扑异构酶抑制剂、嘌呤核苷酸类似物、脱氧胞苷拟似物等新的药物治疗Company Logo 1.1 以阿糖胞
3、苷(Ara-C)为基础的联合化疗v中等剂量(0.51g/m2，q12h)或大剂量(3g/m2,q12h)的Ara-C 与其他药物联合v常与Ara-C 联合应用的药物主要有去甲氧柔红霉素（IDA)、米托蒽醌（MTZ)、依托泊苷（VP16)等Company Logo 研究研究中位年中位年龄龄病例数病例数化疗方案化疗方案CR+CRp（）（）中位生存中位生存期（月）期（月）Karanes48162HIDAC328Kern50254HIDACMTZ505.1Amadori2432MEC(MTZ+VP16+HIDAC)669 Thomas5162EMA(大剂量MTZ+中等剂量Ara-c+VP16)638.
4、1Company Logo 1.2 新的化疗药物新的化疗药物 近年来,国内外一些研究中心采用含有拓扑异构酶抑制剂、嘌呤核苷酸类似物、脱氧胞苷拟似物等设计新药的化疗方案,利用其不同作用机制的协同作用使化疗效果增强,在治疗复发和难治性白血病上取得了一定的疗效Company Logo 嘌呤核苷酸类似物v氟达拉滨（FLU）是一种单磷酸盐嘌呤类似物,FLU 与Ara-C 和粒细胞集落刺激因子(G-CSF)合用具有协同作用,在复发和难治性急性白血病患者的CR 率达50%80%v 国内孟凡义等用FLAG方案治疗86 例复发、难治性急性白血病,CR 率达47.6%,部分缓解(PR)率达8.1%,该研究还发现F
5、LU 联合Ara-C 0.5 1.5 g/d 与2 3 g/d、加用或不用G-CSF 治疗复发、难治性急性白血病获得的CR 率相似,加大Ara-C 剂量只能增加不良反应和治疗相关病死率。Company Logo 1.2.2 拓扑异构酶抑制剂v拓扑替康(TPT)是细胞核拓扑异构酶抑制剂,通过与DNA/拓扑异构酶聚合物形成稳定的共价复合物,使该复合物不能再分离,阻断新的子代DNA 合成及拓扑异构酶的循环利用,导致细胞死亡vGiles 等应用FLU联合TPT 和Ara-C 治疗17 例复发和难治性AML 患者的CR率为35%Company Logo 1.2.3 脱氧胞苷拟似物v吉西他滨(dFdC)是
6、一个新型的脱氧胞苷拟似物和核苷还原酶抑制剂,属嘧啶类抗代谢肿瘤药物,在细胞内经核苷激酶转化成具有活性的二氟二磷酸脱氧核苷(dFdCDP)。dFdCDP 抑制核苷酸还原酶的活性,致使合成DNA 所必需的三磷酸脱氧核苷(dCTP)的产生受到抑制而发生细胞凋亡。vApostolidou 等采用MG(MTZ+dFdC)方案治疗12 例难治性AML,3 例(25%)CRCompany Logo 2、分子靶向治疗、分子靶向治疗法尼基转移酶抑制剂1FLT3抑制剂2针对针对MDR1的靶向治疗3Bcl-2 抑制剂4Company Logo 2.1 法尼基转移酶抑制剂法尼基转移酶抑制剂(FTI)v30%人类肿瘤皆
7、与ras 基因突变、ras 蛋白表达水平增高有关。ras 蛋白在法尼基修饰后才能定位于细胞膜内侧,从而发挥促进生长的作用,导致肿瘤细胞恶性增殖。FTI 以法尼基转移酶为作用靶点抑制修饰酶作用,从而抑制ras 突变性肿瘤以及一些ras 上游某种蛋白过度表达的肿瘤细胞生长,对正常的细胞无明显毒性Company Logo vTipifarnib 是口服的法尼基转移酶抑制剂,具有抑制肿瘤细胞增殖活性。vHarousseau 等用Tipifarnib 治疗252 例难治、复发AML 患者（600 mg 每天2 次,连续用21 d,28 d 为1 个疗程）,结果4%的患者获得CR/CRp,获得CR/CRp
8、 的患者,中位生存期达369 dvTipifarnib 单药治疗难治、复发AML,可使部分患者获得持续CR/CRp,并且可以延长生存期。Company Logo 2.2 FLT3抑制剂抑制剂vFlt3 是一种酪氨酸激酶受体，表达于骨髓早期造血干/祖细胞，在髓系及淋巴系的造血干/祖细胞上高表达，对造血干/祖细胞的增殖与分化起重要作用vFLT3基因高表达常见于多种急性白血病，FLT3基因突变可见于30AML病人，是60岁以下的AML预后不良的独立危险因素v体外实验表明，抑制FLT3的酪氨酸激酶活性对白血病细胞株具有细胞毒作用Company Logo vCEP-701（lestaurtinib）是一
9、种新的口服FLT3抑制剂，可选择性地抑制FLT3的自磷酸化vB.Douglas Smith等使用CEP-701单药治疗难治、复发白血病17例（60mg Bid，28天为一疗程），2疗程后5例患者（）骨髓中原始细胞比例显著降低（50 岁用FLU 加马利兰的低剂量预处理方案,中位随访4 年,结果4 年非复发死亡(NRM)率分别为19%和20%(P=0.8),两组的复发率和病死率相同,认为年龄较大患者可以用减少预处理剂量的办法来降低高NRMCompany Logo vSchmid 等用的FLAMSA-RIC 预处理方案行allo-SCT 治疗22 例高危CR1 的AML 患者,即先用中等剂量FLU、
10、Ara-C、安丫啶化疗,然后行低剂量(4 Gy TBI/CTX/ATG)预处理,结果2 年累计复发和NRM率分别为4.6%和22.5%,4 年无病生存率达72.7%(中位随访35 个月)。v与该中心同时期接收清髓性移植的高危CR1的AML患者比较，FLAMSA-RIC 预处理方案和标准预处理方案有等同的抗白血病效应Company Logo v非清髓造血干细胞移植移植相关死亡率、非清髓造血干细胞移植移植相关死亡率、非复发死亡率较传统清髓移植低，病人耐非复发死亡率较传统清髓移植低，病人耐受性较好受性较好v对于年老体弱、挽救化疗致器官毒性累积对于年老体弱、挽救化疗致器官毒性累积不能耐受清髓预处理及存在器官功能障碍不能耐受清髓预处理及存在器官功能障碍的患者，非清髓造血干细胞移植是一种较的患者，非清髓造血干细胞移植是一种较好的方法好的方法Company Logo