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1、第五第五节节 结结核性核性脑脑膜炎膜炎一一、概念概念结结核性核性脑脑膜炎（膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是是结结核核杆菌引起的杆菌引起的脑脑膜和脊髓膜非膜和脊髓膜非化化脓脓性炎症性炎症。二二、病因及病因及病理病理（一）病因（一）病因TBM是由结核分枝杆菌感染所是由结核分枝杆菌感染所致，致，TBM发病过程是，发病过程是，首先首先细细菌菌经经血播散后在血播散后在脑脑膜和膜和软脑软脑膜膜下种植，形成下种植，形成结结核核结节结节；其后；其后结节结节破破溃溃，结结核菌核菌进进入蛛网膜入蛛网膜下腔，引起下腔，引起TBM发病。发病。（二）（二）病理病理颅颅底底脑脑膜膜单单核核细
2、细胞渗出，胞渗出，脑脑膜膜和和脑脑表面表面结结核核结节结节，脑积脑积水水导导致致脑脑室室扩张扩张，有室管膜渗出或，有室管膜渗出或肉芽肉芽肿肿室管膜炎室管膜炎，动动脉炎脉炎导导致致脑脑梗死，梗死，颅颅底部炎症和底部炎症和纤维纤维化化压压迫迫脑脑神神经经。三三、临临床表床表现现急性急性头头痛患者必痛患者必须检查脑须检查脑膜刺膜刺激征，是快速激征，是快速诊诊断断脑脑膜炎的重膜炎的重要要临临床体征，如疑床体征，如疑诊脑诊脑膜炎膜炎时时应应立即立即进进行腰穿行腰穿检查检查，而不是，而不是影像学影像学检查检查。（一）（一）病程病程急性或急性或亚亚急性起病，由于疾急性起病，由于疾病的慢性病的慢性过过程使病程
3、持程使病程持续时续时间较长间较长。（二）（二）早期常早期常见临见临床表床表现现发热发热、头头痛、呕吐及痛、呕吐及脑脑膜刺膜刺激征，通常持激征，通常持续续12周；颈周；颈强直及强直及Kernig征。征。（三三）颅颅内内压压增高增高1 1、早期早期：由于由于脑脑膜、脉膜、脉络丛络丛和室管膜炎性反和室管膜炎性反应应，脑脑脊液脊液生成增多，蛛网膜生成增多，蛛网膜颗颗粒吸收粒吸收下降，形成交通性下降，形成交通性脑积脑积水，水，颅颅内内压压多多为轻为轻、中度增高；、中度增高；（三三）颅颅内内压压增高增高1 1、早期早期：由于由于脑脑膜、脉膜、脉络丛络丛和室管膜炎性反和室管膜炎性反应应，脑脑脊液脊液生成增多
4、，蛛网膜生成增多，蛛网膜颗颗粒吸收粒吸收下降，形成交通性下降，形成交通性脑积脑积水，水，颅颅内内压压多多为轻为轻、中度增高；、中度增高；2 2、晚期晚期：蛛网膜、脉蛛网膜、脉络丛络丛粘粘连连，呈完全或不完全性梗，呈完全或不完全性梗阻性阻性脑积脑积水，水，颅颅内内压压明明显显增增高，表高，表现头现头痛、呕吐和痛、呕吐和视视乳乳头头水水肿肿，严严重重时时去去脑脑强强直直发发作或去皮作或去皮质质状状态态。（四四）如早期未能及）如早期未能及时时恰当恰当治治疗疗，发发病病48周时出现脑周时出现脑实质损害的症状：实质损害的症状：1、精神症状、精神症状：萎靡淡漠、瞻萎靡淡漠、瞻妄或妄想；妄或妄想；2、癫痫：
5、癫痫：部分性、全身性部分性、全身性癫癫痫发痫发作或作或癫痫癫痫持持续续状状态态；3、意、意识识障碍障碍：嗜睡、昏迷等；嗜睡、昏迷等；4、肢体、肢体瘫痪瘫痪：（1）卒中卒中样瘫痪样瘫痪：多因多因结结核性核性动动脉炎所致，出脉炎所致，出现现偏偏瘫瘫、交叉、交叉瘫瘫、四肢四肢瘫瘫和截和截瘫瘫等；等；（2）慢性慢性瘫痪瘫痪：临临床表床表现类现类似似肿肿瘤，由瘤，由结结核瘤或核瘤或脑脑脊髓蛛网膜脊髓蛛网膜炎引起。炎引起。（五五）脑脑神神经损经损害害较较常常见见，颅颅底炎性渗出物的底炎性渗出物的刺激、粘刺激、粘连连、压压迫，可致迫，可致脑脑神神经损经损害，以害，以动动眼、外展、眼、外展、面和面和视视神神经
6、经最易受累，表最易受累，表现现视视力减退、复力减退、复视视和面神和面神经经麻麻痹等。痹等。（六六）老年人）老年人TBM的特点的特点头头痛、呕吐痛、呕吐较较少，少，颅颅内内压压增增高的高的发发生率低，生率低，约约半数半数脑脑脊脊液改液改变变不典型，但在不典型，但在动动脉硬脉硬化基化基础础上上发发生生结结核性核性动动脉内脉内膜炎而引起膜炎而引起脑脑梗死的梗死的较较多。多。四四、辅辅助助检查检查（一）（一）CSF压压力增高，达力增高，达400mmH2O或以或以上。上。外外观观呈无色或微黄，静置呈无色或微黄，静置后可有薄膜形成后可有薄膜形成；淋巴；淋巴细细胞胞显显着增多，一般着增多，一般为为50500
7、106/L；蛋白中度升高，通常为；蛋白中度升高，通常为12g/L；糖及氯化物下降。；糖及氯化物下降。（二）（二）抗酸杆菌染色抗酸杆菌染色鉴鉴定定细细菌菌。（三）（三）结结核菌培养核菌培养诊诊断断结结核性感染的金核性感染的金标标准，准，但阳性率均但阳性率均较较低，且需大量低，且需大量脑脑脊液和数周脊液和数周时间时间；或或用用PCR检出。检出。（四）（四）CT显显示基底池和皮示基底池和皮层脑层脑膜膜对对比增比增强强或或脑积脑积水等。水等。五五、诊诊断断及鉴别诊断及鉴别诊断（一）（一）诊诊断断 1 1、结结核病病史或接触史核病病史或接触史（以往以往患有肺患有肺结结核或身体其他部位的核或身体其他部位的
8、结结核病核病）；）；2 2、头头痛、呕吐痛、呕吐、脑脑膜刺激征膜刺激征；3 3、CSF特征性改变。特征性改变。（二）（二）鉴别诊鉴别诊断断1、亚亚急性意急性意识识模糊状模糊状态态伴伴CSF淋巴细胞增多：与淋巴细胞增多：与隐隐球菌球菌脑脑膜炎膜炎的的临临床床过过程和程和CSF改变极为相似，改变极为相似，通过涂片、培养、血清学及细胞通过涂片、培养、血清学及细胞学检查等鉴别。学检查等鉴别。2、合并、合并脑结脑结核瘤核瘤：极少数，表极少数，表现连续现连续数周或数月逐数周或数月逐渐渐加重的加重的头头痛，伴痛，伴癫痫发癫痫发作和急性局灶性作和急性局灶性脑脑损伤损伤体征，可体征，可见视见视乳乳头头水水肿肿、
9、外、外展神展神经经麻痹（麻痹（继发继发于高于高颅压颅压）、）、偏偏瘫瘫、视视野缺野缺损损等；假等；假脑脑瘤瘤样颅样颅内内压压增高症状，增高症状，CT增强显示大脑增强显示大脑半球单发病灶，半球单发病灶，CSF检查通常正检查通常正常。常。六六、治治疗疗原则：原则：早期早期给药给药、合理、合理选药选药、联联合用合用药药及系及系统统治治疗疗。只要只要临临床症状、体征及床症状、体征及实验实验室室检检查查高度提示本病，即使高度提示本病，即使CSF抗酸涂片阴性亦应立即开始抗酸涂片阴性亦应立即开始抗痨治疗。抗痨治疗。（一）抗（一）抗痨痨治治疗疗 异烟异烟肼肼（isoniazidum，INH）、利福）、利福平（
10、平（rifampicinum，RFP）、吡嗪酰）、吡嗪酰胺（胺（pyrazinamidum，PZA）或乙胺）或乙胺丁醇（丁醇（ethambutolum，EMB）、链）、链霉素（霉素（streptomycin，SM）是治疗）是治疗TBM最有效的用药（表最有效的用药（表9-1），儿童），儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉素对听神经的影响而尽量不选因链霉素对听神经的影响而尽量不选用。用。表表9-1 主要的一线抗结核药物主要的一线抗结核药物药物儿童日用量成人日常用量用药途径用药时间异烟肼1020mg/kg600mg，q.d静脉12年利福平1020mg/kg600
11、mg，q.d口服612月吡嗪酰胺2030mg/kg1500mg，t.i.d口服23月乙胺丁醇1520mg/kg750mg，q.d口服23月链霉素2030mg/kg750mg，q.d肌注36月WHO建议建议应应至少至少选择选择三种三种药药联联合治合治疗疗，常用异烟，常用异烟肼肼、利福、利福平和吡平和吡嗪酰嗪酰胺，胺，轻轻症治症治疗疗3个个月后停用吡嗪酰胺，再继续用月后停用吡嗪酰胺，再继续用异烟肼和利福平异烟肼和利福平7个月。如系个月。如系耐药菌株引起，则加用第四种耐药菌株引起，则加用第四种药，链霉素或乙胺丁醇。药，链霉素或乙胺丁醇。若致病菌若致病菌对对利福平不耐利福平不耐药药，则则总疗总疗程程9
12、个月己够；若对利福个月己够；若对利福平耐药菌株引起，则需要连续平耐药菌株引起，则需要连续治疗治疗1824个月。中国人对异个月。中国人对异烟肼为快速代谢型，有人主张烟肼为快速代谢型，有人主张对成年患者加大每日剂量至对成年患者加大每日剂量至9001200mg，但而注意保肝，但而注意保肝治疗，治疗，异烟异烟肼肼可合用可合用维维生素生素B6 50mg/d,防止肝损害。药物副作防止肝损害。药物副作用包括肝功能障碍（异烟肼、用包括肝功能障碍（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺），多发性利福平、吡嗪酰胺），多发性神经病（异烟肼），视神经炎神经病（异烟肼），视神经炎（乙胺丁醇），癫痫发作（异（乙胺丁醇），癫痫发作（异烟
13、肼）和耳毒性（链霉素）等。烟肼）和耳毒性（链霉素）等。（二）皮（二）皮质类质类固醇固醇用于用于病情病情严严重、重、颅颅内内压压增高增高或或脑脑疝形成、椎管阻塞、抗疝形成、椎管阻塞、抗结结核治核治疗疗后病情加重及合并后病情加重及合并结结核瘤的病人。成人核瘤的病人。成人泼泼尼松尼松1mg/（）或地塞米松（）或地塞米松1020mg；儿童每日儿童每日泼泼尼松尼松13mg/kg或地塞米松或地塞米松8mg（）；上（）；上述剂量维持述剂量维持34周，再减量周，再减量23周后停药。周后停药。（三）重症患者（三）重症患者采用全身采用全身药药物治物治疗疗的同的同时时可可辅辅以鞘内注射，可提高以鞘内注射，可提高疗疗
14、效，用效，用地塞米松地塞米松5l0mg、-糜蛋白糜蛋白酶酶4000、透明质酸酶、透明质酸酶1500；每隔每隔23天天1次，注药缓慢；次，注药缓慢；症状消失后每周症状消失后每周2次，体征次，体征消失后消失后12周周1次，直至次，直至CSF检查正常，脑脊液压力较高检查正常，脑脊液压力较高的病人慎用此法。的病人慎用此法。（四）（四）颅颅内内压压增高增高选选用渗透性利尿用渗透性利尿剂剂，如如20%甘甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等，露醇、甘油果糖或甘油盐水等，及时补充丢失的液体和电解质，及时补充丢失的液体和电解质，保护肾脏和监测血浆渗透压。保护肾脏和监测血浆渗透压。七七、预预后后预预后与病情的程度、入院后与病情的程度、入院时时有无意有无意识识障碍、抗障碍、抗痨痨治治疗迟疗迟早及年早及年龄龄有关；有关；预预后良好的后良好的指征指征是是临临床症状体征完全消床症状体征完全消失，失，脑脑脊液的脊液的细细胞数、蛋白、胞数、蛋白、糖和糖和氯氯化物恢复正常。化物恢复正常。