糖尿病的实验室诊断.ppt

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1、 北京大学第三医院检验科北京大学第三医院检验科 张张 捷捷（一）1型糖尿病（二）2型糖尿病（三）妊娠糖尿病（四）特殊类型糖尿病 1997年年ADA提出糖尿病提出糖尿病的分类标准的分类标准 1998年年WHO报告报告 主要指由于胰岛主要指由于胰岛 细胞细胞破坏而导致内源胰岛素或破坏而导致内源胰岛素或C C肽水平肽水平绝对缺乏绝对缺乏。（一）1 型糖尿病 (Diabetes mellitus 1)特发性（原因未明）（特发性（原因未明）（1B1B）没有自身免疫反应没有自身免疫反应 免疫介导免疫介导 （1A1A）ICAICA、IAAIAA、GAD65GAD65、酪氨酸磷酸酶自身抗体酪氨酸磷酸酶自身抗体

2、 遗传易感性、环境因素诱发遗传易感性、环境因素诱发1 型糖尿病发病机制 (二)2型糖尿病 (Diabetes mellitus 2)包括包括多基因遗传多基因遗传背景背景 在多种环境因素的作用下在多种环境因素的作用下 造成不同程度的造成不同程度的胰岛素分胰岛素分 泌不足泌不足和和胰岛素抵抗胰岛素抵抗并存。并存。发病机制发病机制 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛胰岛-细胞分泌缺陷细胞分泌缺陷 妊娠中初次发现的糖尿病。妊娠中初次发现的糖尿病。75g75g糖糖OGTTOGTT试验中糖耐量异常。试验中糖耐量异常。产后产后6 6周需复查重新诊断周需复查重新诊断 -正常正常 -IGT-IGT -糖尿病糖尿病 重新

3、分型重新分型 （三）（三）妊娠糖尿病 （Gestation Diabetes mellitus）胰岛胰岛 细胞功能性基因缺陷细胞功能性基因缺陷 胰岛素作用的遗传缺陷胰岛素作用的遗传缺陷 胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 内分泌疾病内分泌疾病 药物和化学品所致药物和化学品所致 感染感染 罕见的免疫介导糖尿病罕见的免疫介导糖尿病 其他遗传疾病伴糖尿病其他遗传疾病伴糖尿病（四）（四）特殊类型的糖尿病特殊类型的糖尿病（8个亚型）个亚型）胰岛素水平与胰岛素敏感性之间的平衡胰岛素水平与胰岛素敏感性之间的平衡 细细胞胞功功能能25y 50y 75y 100y胰胰岛岛素素抵抵抗抗 高血压高血压 MODY衰老衰老自

4、然衰老自然衰老自然衰老自然衰老 细胞功能下细胞功能下 降的降的2型型DM高血脂高血脂超重超重 1997年年ADA 提出糖尿病的诊断标准提出糖尿病的诊断标准 1998年年WHO咨询委员会报告此标准咨询委员会报告此标准 1、空腹血糖 7 mmol/L 2、OGTT 2小时 11.1 mmol/L 3、症状+随机血糖 11.1 mmol/L 儿童的糖尿病诊断标准与成人一致儿童的糖尿病诊断标准与成人一致 症状不典型者，需另一天再次证实。症状不典型者，需另一天再次证实。（尤其（尤其1 1、2 2）标 本 全血葡萄糖浓度全血葡萄糖浓度 比血浆或血清低比血浆或血清低101015%15%（-11%-11%）静

5、脉血糖静脉血糖 毛细血管血糖毛细血管血糖 动脉血糖动脉血糖 血标本室温放置血标本室温放置 血糖每小时下降血糖每小时下降5 57 7%氟化钠抑制糖酵解氟化钠抑制糖酵解(烯醇化酶烯醇化酶)标标 本本 无酵解的无菌血浆，其葡萄糖浓度无酵解的无菌血浆，其葡萄糖浓度 在在25250 0C C稳定稳定8 8小时。小时。4 40 0C C稳定稳定7272小时。小时。高浓度的氟离子抑制某些酶活性，高浓度的氟离子抑制某些酶活性，标本不宜做某些酶活性的测定。标本不宜做某些酶活性的测定。脑脊液中可能含有细菌或其他细胞，脑脊液中可能含有细菌或其他细胞，应立即测定。如不能立即检测，应应立即测定。如不能立即检测，应 4

6、40 0C C保存。保存。糖尿病的实验室检测糖尿病的实验室检测 （一）（一）血糖测定(glucose)1997年年ADA、1998年年WHO及及我国目前采用我国目前采用 参考值：3.9 3.9 mmol/L 推荐检测的方法 常规方法常规方法 葡萄糖氧化酶法葡萄糖氧化酶法 参考方法参考方法 己糖激酶法己糖激酶法 因个体内的生物变异大（因个体内的生物变异大（CV5CV57%7%）6.9 mmol/L6.9 mmol/L，要重复检测，要重复检测5.7 mmol/L5.7 mmol/L，要接受随访，要接受随访 参考值 半定量：（-）定量：5.0 mmol/24h （二）（二）尿 糖 测 定 1、血糖增

7、高性糖尿 代谢性疾病：代谢性疾病：糖尿病糖尿病 内分泌疾病：内分泌疾病：甲亢、甲亢、肢端肥大症、肢端肥大症、肾上腺肿瘤等肾上腺肿瘤等 2、正常血糖性糖尿 肾糖阈降低肾糖阈降低肾性糖尿肾性糖尿尿糖测定的临床意义目前尿糖检测的临床诊断意义大大降低目前尿糖检测的临床诊断意义大大降低 (三三)糖耐量试验的筛查(oral glucose tolerance test(oral glucose tolerance test，OGTT)OGTT)肥胖超重者 年龄 45岁者 有糖尿病家族史者 原发性高血压病人 血脂异常者 出生时体重过重或过轻者 妊娠期 方法：首先取空腹血糖（814hr）。取血后 于5分钟内饮

8、完250300ml水(内含75g 无水Glu）。于120分钟时抽血。参考值：空腹血糖 mmol/L 2hr血糖 7.8 mmol/L 血糖调节受损（IGR）血糖调节受损两种状态 空腹血糖受损 (Impaired Fasting Glucose，IFG)糖耐量受损 (Impaired Glucose Tolerance，IGT)IFG及IGT可单独或合并存在 WHO criteria for interpreting 2-h OGTT 目前我国采用目前我国采用 Plasma glucose concentration（mmol/L）0 h 2 h0 h 2 h IFG 6.1 to 6.1 to

9、 7.0 7.0 IGT 7.8 to 7.8 to 11.1 11.1 Diabetes 7.0 7.0 WHO 血糖指标图示血糖指标图示DMIFGNGTIGT空腹血糖空腹血糖mmol/L 75 g OGTT2h 血糖（血糖（mmol/L）WHO推荐 OGTT做为诊断糖尿病的常规检测项目。尤为空腹血糖在 的病人。2003年糖尿病诊断和分型专家委员会提出 OGTT空腹血糖 参考值：3.9 mmol/L ADA和WHO建议 妇女在妊娠期要进行OGTT检查，(妊娠引起糖代谢紊乱在中晚期，在妊娠引起糖代谢紊乱在中晚期，在24-2824-28周进行周进行OGTTOGTT）作为GDM的诊断依据；但ADA

10、与WHO的诊断标准不一致。我国糖尿病学会采用我国糖尿病学会采用WHO的诊断标准的诊断标准 Diagnosis of GDM with 50g glucose load 50g glucose load mmol/L Fasting 5.8 1-h 10.6 2-h 9.2 3-h 8.1 50g glucose load Fasting 5.3 1-h 10.0 2-h 8.6 任何两个血糖值达到或超过标准则可诊断。20072007全国妊娠合并糖尿病的调查全国妊娠合并糖尿病的调查 GDMGDM发病率发病率6.6%6.6%。南方城市妊娠期。南方城市妊娠期 糖代谢异常的发生率高于北方糖代谢异常的发

11、生率高于北方41.2%41.2%，妊娠期糖代谢异常易将发展为妊娠期糖代谢异常易将发展为2 2型糖尿型糖尿 病；再次妊娠时病；再次妊娠时GDMGDM的复发率也高。的复发率也高。30 60 90 120 150 510糖尿病糖耐量受损正常人肾糖阈血糖浓度mmol/L葡萄糖耐量曲线（min)（四）糖化蛋白（四）糖化蛋白（Glycosylated Protein)Glycosylated Protein)血红蛋白N-末端糖基化，使Hb所携带氧不易释放；血浆蛋白糖基化引起毛细血管内皮细胞 吞噬能力增强；脂蛋白糖基化引起脂代谢异常；眼晶体蛋白糖基化引起白内障；髓鞘蛋白糖基化引起神经纤维功能异常。Gluco

12、se enters red blood cells where it reacts with the hemoglobin 血红蛋白的糖基化血红蛋白的糖基化非酶促糖化过程非酶促糖化过程LabileHbA1creversiblefastStableHbA1cirreversibleslow 醛亚胺醛亚胺酮胺化合物酮胺化合物成人糖化和非糖化的血红蛋白成人糖化和非糖化的血红蛋白HbHbA0HbA1HbA1aHbA1bHbA1cHbA()HbA2()HbF()97%0.5%2.5%Adult HbFetal HbNon-glycatedGlycatedIs increased in patientsw

13、ith-thalassemia,while HbA1c is reduced;in this case GHb should be measured6%94%A1a 和和 A1b 浓度低浓度低主要糖化的血红蛋白主要糖化的血红蛋白 80%HbA1c 的动力学HbA1c glycation rate kinetic issues 0153045607590105120Days before Test50%25%15%10%50%50%的的HbA1cHbA1c值与过去值与过去3030天内的平均血糖水平相关。天内的平均血糖水平相关。25%25%的的HbA1cHbA1c值与过去值与过去31316060天

14、平均血糖水平相关。天平均血糖水平相关。15%15%的的HbA1cHbA1c值与过去值与过去61619090天平均血糖水平相关。天平均血糖水平相关。10%10%的的HbA1cHbA1c值与过去值与过去91-12091-120天平均血糖水平相关。天平均血糖水平相关。参考值：参考值：HbA1cHbA1c占占Hb3Hb36%6%三个月的平均血糖水平三个月的平均血糖水平（mmol/L）糖糖化化血血红红蛋蛋白白水水平平%糖化血红蛋白与平均血糖水平的相关性糖化血红蛋白与平均血糖水平的相关性 HbA1cHbA1c与微血管并发症与微血管并发症 FPG FPG 2hPG 2hPG HbA1cHbA1cDiabet

15、es Care 1997,20:1183FPG(mg/dL)42-87-90-93-96-98-101-104-109-120-2hPG(mg/dL)34-75-86-94-102-112-120-133-154-195-HbA1c(%)3.3-4.9-5.1-5.2-5.4-5.5-5.6-5.7-5.8-6.2-UKPDS：心肌梗死和微血管并发症的发生率与HbA1C水平的关系UKPDS,BMJ,2000UKPDS,BMJ,20002010%11%7%9%8%6%HbA1C心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死微血管终点微血管终点微血管终点微血管终点30405010605%每每1000病人年的发病

16、率病人年的发病率(%)Rate/100person-years242016128409876543210Mean HbA1c=11%10%9%8%7%Conventional treatmentTime during study(y)DCCT Research Group.Diabetes.1995;44:968-983.HbAHbA1c1c与视网膜病变危险性之间的关系与视网膜病变危险性之间的关系 IFCC正式推荐检测HbA1c的参考方法 1、HPLC-质谱法质谱法 2、HPLC-毛细管电泳法 目前检测HbA1c的常规方法 1、亲合层析色谱方法 2、离子交换色谱方法 3、免疫比浊方法 4、电泳

17、法 HbA1cHbA1c的标准化的标准化HbAo-peptideHbA1c-peptideValHisLeu ThrProGluGluc ValHis LeuThr ProGluGlu Lys Ser.GluLys Ser.Enzymatic cleavageof the-chainThe IFCC reference system uses these peptides as primary reference materialsIs now a defined molecule and is still HbA1c ADA建议:糖尿病的治疗目标是：HbA1c保持在7%；若8%，重新制订治疗

18、方案。结果参考下限或15%，则要重复检测。检测的批内变异系数5%(3%）。IDF建议:2005 2型糖尿病的治疗目标是：HbA1c保持在%；控制监测血糖的指标控制监测血糖的指标 HbA1c 2-3个月个月左右左右 白蛋白寿命白蛋白寿命 2020天天 糖化白蛋白糖化白蛋白 2周周左右左右 与血糖的短期波动无关。与血糖的短期波动无关。临床意义（五）（五）-羟基丁酸 -羟基丁酸占羟基丁酸占 78%78%，乙酰乙酸占乙酰乙酸占 20%20%，丙酮占丙酮占 2%2%。-羟基丁酸羟基丁酸测定测定 对糖尿病对糖尿病酮症的早期诊断、酮症的早期诊断、治疗监测较治疗监测较敏感。敏感。血酮体血酮体（七）（七）尿微量

19、白蛋白 尿白蛋白排泄(AER)Definiti on of m-albuminuria and clinical albuminuria Albuminuria excretion mg/24h g/min g/mg of CrNormal 30 20 300 200 3001期：糖尿病的初期，肾小球内压增加。期：糖尿病的初期，肾小球内压增加。2期：肾小球毛细血管基底膜增厚，期：肾小球毛细血管基底膜增厚，AER多在正常范围。3期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，AER在20200ug/min。4期：临床肾病，尿蛋白逐渐增高，期：临床肾病，尿蛋白逐渐增高，AER 20

20、0ug/min，尿白蛋白排出量300mg/24h，肾小球滤过率下降。肾小球滤过率下降。5期：尿毒症，期：尿毒症，AER降低，血肌酐和尿素增高。，血肌酐和尿素增高。糖尿病肾病分糖尿病肾病分5 5期期 方法方法 1、定时尿 12h、24h（最佳）2、随机尿(Cr)mAlb检测的变异系数15%临床意义 糖尿病肾病的早期诊断及监测。可干预治疗，延缓肾病的进展。（八）（八）自身免疫性抗体测定 1.谷氨酸脱羧酶自身抗体(GAD65)1型 60%（+）2.胰岛细胞自身抗体(ICA)新型 75%85%（+）3.胰岛素自身抗体(IAA)1型 40%50%（+）4.酪氨酸磷酸酶IA-2 5.酪氨酸磷酸酶IA-2

21、（九）胰岛素释放试验 目的：了解胰岛细胞及诊断功能 有些IGT或DM早期患者，出现胰岛素释 放后滞。所以做OGTT同时检测胰岛素释放 情况。便于临床治疗监测。OGTT试验试验 血血 糖糖餐前餐前 1h 2h 3h血糖峰血糖峰胰岛素峰胰岛素峰2 2型糖尿病的病生理型糖尿病的病生理:餐时胰岛素分泌缺陷餐时胰岛素分泌缺陷FPG 8 mmol/lFPG 18 mmol/l正常人正常人平均胰岛素平均胰岛素(nmol/l)(nmol/l)0300306090120150180210240时间时间 (分钟分钟)Coates PA et al.Diabetes Res Clin Pract 1994;26:1

22、772 2型糖尿病患者型糖尿病患者（十）C肽释放试验 目的：用于可能产生胰岛素抗体者 和正在使用胰岛素治疗者 目前NACB和ADA不推荐9、10项 作为糖尿病患者的常规检测，理论上对糖尿病的诊断和治疗没有影响。糖尿病的代谢变化1.急性变化 高血糖、高脂血症、酮症、溶质性利尿等2.2.慢性变化 心、脑、肾、神经、晶状体变化、毛细血管基底膜受损、动脉粥样硬化 糖尿病酮症酸中毒 （1）血糖 16 33.3 mmol/L （2）血酮体 （3）CO2结合力降低，碱剩余负值增大 （4）电解质变化不一 （1）（2）尿糖：强阳性，无酮体或较轻 （3）血尿素及肌酐升高 （4）血Na升高可达155 mmol/L （5）血浆渗透压升高 350 mOsm/Kg H2O非酮症性高血糖高渗性糖尿病昏迷糖尿病患者糖尿病患者的眼底病变的眼底病变慢性变化糖尿病患者糖尿病患者的下肢坏死的下肢坏死 糖尿病的治愈?u 移植正常的、可分泌胰岛素的组织；移植正常的、可分泌胰岛素的组织；u 基因工程操控细胞使之分泌胰岛素基因工程操控细胞使之分泌胰岛素 或免疫状态从而协助胰岛素分泌细或免疫状态从而协助胰岛素分泌细 胞的移植过程；胞的移植过程；u 具有传感功能的胰岛素泵模拟正常具有传感功能的胰岛素泵模拟正常 胰腺对胰岛素的反应；胰腺对胰岛素的反应；谢谢 谢谢