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1、小儿插管与动静脉穿刺小儿插管与动静脉穿刺泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院王洪武王洪武成功的前提具有丰富小儿临床经验的麻醉医生充分的麻醉诱导前准备明确的术前诊断对疾病的充分理解以及病理生理变化对可能出现并发症的预见性和处理能力充分的麻醉诱导前准备麻醉机、监护仪、除颤器吸引器（非常重要）合适的面罩、呼吸囊、气管插管、插管钳、吸痰管麻醉诱导药物、防气道痉挛药物（喘康速）计划合适的插管径路（经鼻或经口）小儿呼吸道特点新生儿和婴儿颈部较短，舌在口腔内占据较大位置，麻醉时易妨碍用喉镜对咽部的观察，且易堵塞咽部。安静时新生儿的舌在腭部阻塞经口气道，使新生儿只能用鼻呼吸。婴儿鼻腔通道狭窄，分泌物增多或
2、水肿时易阻塞，造成呼吸障碍。在鼻堵时，仅8%早产儿会用口呼吸，在成熟儿约40%会用口呼吸，约在婴儿35月时，喉部增大、下移，呼吸比较协调，可经口呼吸。（经鼻插管时，首先要清理鼻腔）小儿呼吸道特点小儿的喉相对较成人长，喉腔较窄，初呈漏斗状，以后则呈圆柱形，软骨柔软细弱。假声带及粘膜薄弱而富有血管及淋巴组织，因此，轻微炎症即可引起喉头狭窄。新生儿喉头位置较高，声门相当于颈椎34的水平（成人相当于颈椎56水平），并向前倾斜。气管插管时需将喉头向后压以利于暴露声门。婴儿喉头最狭窄部在环状软骨环，与成人最狭窄部在声门不同，选择气管插管时应予注意。婴幼儿时期的喉头形状并无男女之分，3岁以后男孩的甲状软骨联
3、角开始变锐，至10岁时逐渐形成男性喉形。小儿呼吸道特点新生儿气管长度4cm，到成人增加了3倍，气管分叉在新生儿位于34胸椎，而成人在第五胸椎下缘。右侧支气管较直，犹如气管的直接延续，因此气管插管常易滑入右侧，支气管异物也以右侧多见。（固定气管导管时要提高警惕）新生儿末梢气道相对较宽，从新生儿到成人肺重和肺总量增加20倍，气管直径增加4倍，而毛细支气管直径只增加2倍，但其壁厚增加3倍。毛细支气管平滑肌在生后5月以前薄而少，3岁以后才明显发育，故小婴儿的呼吸道梗阻除因支气管痉挛外，主要是粘膜肿胀和分泌物堵塞。清理鼻腔固体物静注氯胺酮后辅助通气面罩通气时注意：成人贲门开放压为25cmH2O，小儿要小
4、许多，一般将麻醉机限压阀设定在18cmH2O左右，通气时要柔和，就可以避免将气体压入腹腔了。一旦腹腔进气过多，就可能影响通气，而导致灾难性的后果插管前鼻腔内滴入石蜡油插入胃管作为导轨，胃管进入咽部后，再沿胃管轻柔转动下滑入气管导管气管导管套囊处也需涂抹石蜡油插入导管并撤出胃管机械通气，观察呼末二氧化碳情况以确定导管到位听诊判断导管深度：先深后浅比较理想准备固定固定清理气道插管径路优缺点经鼻插管：便于固定不易滑出、长期带管（半月以上）、便于口腔护理。有报道可能与以后的鼻窦炎相关经口插管：插管操作时间短、易用于短小手术。固定不牢、不便于口腔护理，长期带管易脱出建议：气管插管的口径应相对小半号并带气
5、囊为佳。如无囊或漏气可能引起局部组织震颤导致水肿，过粗同样会引起拔管后声门及声门下水肿。中心静脉穿刺中心静脉穿刺颈内静脉（前入路、中入路、后入路）（主要并发症包括局部血肿、血气胸、纵膈血肿)（熟悉解剖最关键）锁骨下静脉（上入路、下入路）(主要并发症包括局部血肿、血气胸、纵膈血肿，如左侧可能还存在损伤胸导管后引起的一系列并发症)股静脉（主要并发症包括局部血肿、动静脉瘘、血腹)中心静脉穿刺本报告主要演示右侧颈内静脉穿刺置管肩部垫高5cm、头后仰、面部转向穿刺部位对侧改良中入路：环状软骨水平线与颈内动脉搏动旁交点（胸锁乳突肌内侧缘），进针方向指向同侧乳头，进针角度与皮肤呈3045度角头低位1015度
6、角Seldinger法穿刺置管：检查静脉包物品是否齐全三腔管排气并测试是否通畅检查静脉导针检查导丝穿刺时无菌屏障最大化定位胸骨上窝已确定中线扪清颈内动脉搏动及环状软骨水平（在摆放体位时可以通过观察颈部搏动中心点以大体估计颈内静脉位置，但如果存在主动脉瓣关闭不全或PDA则不可信）在指尖处进针，指尖扪清动脉位置并轻向内向下压迫动脉进针深度1.52cm缓慢回撤，见血送入导丝左手中指紧压穿刺点防止导丝滑出并起到止血的作用扩张子的深度应刚好达到颈内静脉前壁沿导针方向旋转置入扩张子连接管路动脉穿刺置管首选位置：非优势手的桡动脉其它穿刺位置：优势手的桡动脉、足背动脉、左股动脉、右股动脉、肱动脉并发症：局部血肿、穿刺部位远端缺血坏死、脑气栓、血腹、动静脉瘘 桡动脉穿刺置管错误体位：易导致肘关节脱位，同时也不利于穿刺位置动脉的张力足够大消毒，操作前操作医生要进行手清洁消毒（快速手消毒液）持针方式很重要