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1、第二节第二节 神经系统检查神经系统检查【一般检查】【一般检查】【脑神经检查】【脑神经检查】【运动系统检查】【运动系统检查】【感觉系统检查】【感觉系统检查】【反射检查】【自主神经功能检查【自主神经功能检查】神经系统检查所获得的体征是诊断疾病的重要临床依据。神经系统检查所获得的体征是诊断疾病的重要临床依据。【一般检查】【一般检查】是指检查和评估病人的一般状况如是指检查和评估病人的一般状况如意识、精神状态、脑膜刺激征、头意识、精神状态、脑膜刺激征、头部、颈部、躯干和四肢等。部、颈部、躯干和四肢等。意识状态意识状态(分为五级分为五级)(2)(2)临床特征：精神萎靡，表情淡漠，临床特征：精神萎靡，表情淡
2、漠，动作减少，持续地处于睡眠状态动作减少，持续地处于睡眠状态;能被唤能被唤醒、正确回答问题及配合身体检查，醒、正确回答问题及配合身体检查，但刺激停止后又迸人睡眠。但刺激停止后又迸人睡眠。（1）意识障碍）意识障碍早期表现，较轻；早期表现，较轻；1嗜睡（嗜睡（somnolence）(2)昏睡昏睡:（1）意识障碍）意识障碍较嗜睡严重。较嗜睡严重。（2）临床特征）临床特征需高声喊叫或较强烈疼痛刺激方能唤需高声喊叫或较强烈疼痛刺激方能唤醒，醒后表情茫然，能简单含混地回醒，醒后表情茫然，能简单含混地回答问话，不能配合检查，刺激停止后答问话，不能配合检查，刺激停止后立即迸人熟睡立即迸人熟睡。(3)浅昏迷浅昏
3、迷 （1）意识障碍）意识障碍抑制水平达到皮层，较昏睡严重。抑制水平达到皮层，较昏睡严重。（2）临床特征）临床特征病人意识丧失。高声喊叫不能唤醒，病人意识丧失。高声喊叫不能唤醒，强烈疼痛刺激如压眶有反应。有较强烈疼痛刺激如压眶有反应。有较少无意识自发动作少无意识自发动作;腹壁反射消失，腹壁反射消失，但角膜反射但角膜反射/光反射光反射/咳嗽反射咳嗽反射/吞咽吞咽反射反射/腱反射存在，生命体征无明显腱反射存在，生命体征无明显改变。改变。(4)中昏迷中昏迷 （1）意识障碍）意识障碍抑制达到皮层下，较浅昏迷严重。抑制达到皮层下，较浅昏迷严重。（2）临床特征）临床特征对强烈疼痛刺激无反应，四肢完全瘫对强烈
4、疼痛刺激无反应，四肢完全瘫痪，病理反射阳性，腱反射减弱；角痪，病理反射阳性，腱反射减弱；角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射减弱，呼吸和循环功能尚稳定。射减弱，呼吸和循环功能尚稳定。（1）意识障碍抑制达到脑干。意识障碍程度最严重。（2）临床特征四肢弛缓性瘫痪，腱反射、病理反射均消失；眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射均消失；呼吸、循环和体温调节功能障碍。(5)(5)深昏迷深昏迷（二）、特殊意识障碍（二）、特殊意识障碍 谵妄谵妄(delirium)(delirium)状态状态 觉醒水平、注意力、定向力、知觉、智能觉醒水平、注意力、定向力、知觉
5、、智能和情感等极大紊乱。多伴激惹、焦虑、和情感等极大紊乱。多伴激惹、焦虑、恐怖、视幻觉和片段妄想等，可间歇性恐怖、视幻觉和片段妄想等，可间歇性嗜睡，有时彻夜不眠；可发热，酒精和嗜睡，有时彻夜不眠；可发热，酒精和药物依赖者的戒断性谵妄易伴抽搐；常药物依赖者的戒断性谵妄易伴抽搐；常见急性弥漫性脑损害或脑部中毒性疾病，见急性弥漫性脑损害或脑部中毒性疾病，脑炎、脑膜炎等；偶见于右侧半球脑炎、脑膜炎等；偶见于右侧半球 顶顶-枕区较大面积脑梗死；枕区较大面积脑梗死；模糊模糊(Confusion)状态状态:起病较起病较缓，定向力障碍多不严重。时间缓，定向力障碍多不严重。时间定向相对明显，淡漠、嗜睡、注定向相
6、对明显，淡漠、嗜睡、注意力缺陷；见于缺血性脑卒中、意力缺陷；见于缺血性脑卒中、肝肾功能障碍的代谢性脑病、系肝肾功能障碍的代谢性脑病、系统性感染及发热、高龄术后病人统性感染及发热、高龄术后病人等。等。（三）精神状态（三）精神状态 检查认知、意志、情感、行为等检查认知、意志、情感、行为等方面，如错觉、幻觉、妄想、情感淡方面，如错觉、幻觉、妄想、情感淡漠和情绪不稳等；通过检查理解力、漠和情绪不稳等；通过检查理解力、定向力、记忆力、判断力、计算力等，定向力、记忆力、判断力、计算力等，判定是否有智能障碍。判定是否有智能障碍。（四）、脑膜刺激征（四）、脑膜刺激征 包括颈强、包括颈强、KernigKerni
7、g征、征、BrudzinskiBrudzinski征等征等,见于脑见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎、膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑水肿及颅内压增高等，深昏迷脑水肿及颅内压增高等，深昏迷时脑膜刺激征可消失。时脑膜刺激征可消失。检查包括检查包括:1.1.屈颈试验屈颈试验 可表砚为不同程度可表砚为不同程度的颈强、被动屈颈受限，需排除的颈强、被动屈颈受限，需排除颈椎疾病方可确认为脑膜刺激征颈椎疾病方可确认为脑膜刺激征2 2克匿格（克匿格（KernigKernig）征）征仰卧位，检查者先将大腿与膝关节仰卧位，检查者先将大腿与膝关节屈曲成直角，然后检查者由膝关节屈曲成直角，然后检查者由膝关节处试行伸直其小
8、腿。若出现疼痛而处试行伸直其小腿。若出现疼痛而伸直受限，大、小腿间夹角伸直受限，大、小腿间夹角135135。，。，称为称为KernigKernig征阳性。颈强征阳性。颈强-Kernig-Kernig征征分离，即颈强阳性而分离，即颈强阳性而KernigKernig征阴性，征阴性，见于见于后颅窝占位性病变后颅窝占位性病变如小脑扁桃如小脑扁桃体疝。体疝。3 3布鲁津斯基（布鲁津斯基（BrudzinskiBrudzinski）试验：）试验：仰卧位，屈颈时出现双侧髋、膝部仰卧位，屈颈时出现双侧髋、膝部屈曲（颈部征）；叩击耻骨联合时双屈曲（颈部征）；叩击耻骨联合时双侧下肢屈曲和内收（耻骨联合征）；侧下肢屈
9、曲和内收（耻骨联合征）；一侧下肢膝关节屈曲，检查者使该侧一侧下肢膝关节屈曲，检查者使该侧下肢向腹部屈曲，对侧下肢亦发生屈下肢向腹部屈曲，对侧下肢亦发生屈曲（下肢征），皆为曲（下肢征），皆为BrudzinskiBrudzinski征阳征阳性。性。（五）头部（五）头部1 1头颅部：头颅部：（1 1）视诊）视诊观察头颅大头、小头畸形；外形是否观察头颅大头、小头畸形；外形是否对称，有无尖头、舟状头畸形，有无对称，有无尖头、舟状头畸形，有无凹陷、肿块、手术切口、瘢痕等；透凹陷、肿块、手术切口、瘢痕等；透光试验对儿童脑积水常有诊断价值；光试验对儿童脑积水常有诊断价值；（2 2）触诊）触诊头部有无压痛、触痛
10、、隆起、凹陷，头部有无压痛、触痛、隆起、凹陷，婴儿囟门是否饱满，颅缝有无分离等；婴儿囟门是否饱满，颅缝有无分离等；（3 3）叩诊）叩诊有无叩击痛，脑积水患儿弹击颅骨可有无叩击痛，脑积水患儿弹击颅骨可有空瓮音（有空瓮音（MacewenMacewen征）；征）；（4 4）听诊）听诊颅内血管畸形、血管瘤、大动脉部分颅内血管畸形、血管瘤、大动脉部分阻塞时，在病灶上方闻及血管杂音。阻塞时，在病灶上方闻及血管杂音。2 2面部面部面部有无畸形、面肌萎缩或面部有无畸形、面肌萎缩或抽动、色素脱失或沉着，抽动、色素脱失或沉着，脑脑-面血管瘤病的面部可见血面血管瘤病的面部可见血管色素斑痣。结节硬化症的管色素斑痣。结
11、节硬化症的面部可见皮脂腺瘤。面部可见皮脂腺瘤。3 3五官五官眼部眼睑有无下垂，眼球外眼部眼睑有无下垂，眼球外凸或内陷，角膜有无溃疡，凸或内陷，角膜有无溃疡，角膜缘有无黄绿色或棕黄色角膜缘有无黄绿色或棕黄色的色素沉积环（见于肝豆状的色素沉积环（见于肝豆状核变性）等；口部有无唇裂、核变性）等；口部有无唇裂、疱疹等，鼻部畸形、鼻窦区疱疹等，鼻部畸形、鼻窦区压痛。压痛。（六）颈部（六）颈部双侧是否对称，有无颈强、疼痛、双侧是否对称，有无颈强、疼痛、活动受限、姿态异常（如强迫头活动受限、姿态异常（如强迫头位、痉挛性斜颈）等。后颅窝肿位、痉挛性斜颈）等。后颅窝肿瘤、颈椎病变可见强迫头位及颈瘤、颈椎病变可见
12、强迫头位及颈部活动受限；颈项粗短，后发际部活动受限；颈项粗短，后发际低，颈部活动受限可见颅底凹陷低，颈部活动受限可见颅底凹陷症和颈椎融合症。双侧颈动脉搏症和颈椎融合症。双侧颈动脉搏动是否对称。动是否对称。（七）躯干和四肢（七）躯干和四肢 检查脊柱、骨骼、四肢有无叩痛、检查脊柱、骨骼、四肢有无叩痛、压痛、畸形、强直等。肌肉有无萎压痛、畸形、强直等。肌肉有无萎缩、疼痛、握痛等。肌营养不良见缩、疼痛、握痛等。肌营养不良见于肌肉萎缩、翼状肩胛及腰椎前凸于肌肉萎缩、翼状肩胛及腰椎前凸等。脊髓型共济失调和脊髓空洞症等。脊髓型共济失调和脊髓空洞症可见脊柱侧凸。可见脊柱侧凸。二、【脑神经检查】二、【脑神经检查
13、】（cranial nervecranial nerve）（一）、嗅神经（一）、嗅神经（一）嗅神经（一）嗅神经（I I）1 1有无主观嗅觉障碍有无主观嗅觉障碍如嗅幻觉等。如嗅幻觉等。2 2检查嗅觉障碍检查嗅觉障碍病人闭目，闭塞一侧鼻孔，用病人闭目，闭塞一侧鼻孔，用牙膏或香烟等置于受检者的鼻牙膏或香烟等置于受检者的鼻孔，令其说出是何气味。醋酸、孔，令其说出是何气味。醋酸、酒精和福尔马林等刺激三叉神酒精和福尔马林等刺激三叉神经末稍，不能用于嗅觉检查；经末稍，不能用于嗅觉检查；鼻腔如有炎症或阻塞时不作此鼻腔如有炎症或阻塞时不作此检查。检查。3 3嗅觉减退或消失嗅觉减退或消失嗅神经和鼻本身病变时出现。
14、嗅神经和鼻本身病变时出现。幻嗅见于嗅中枢病变。幻嗅见于嗅中枢病变。（二）、视神经（二）、视神经()()主要检查视力、视野和眼底。主要检查视力、视野和眼底。（1 1）视力）视力:分为远视力和近视力，用国际远分为远视力和近视力，用国际远视力表或近视力表视力表或近视力表(读字片读字片)进行检查。进行检查。视力极其严重减退时，可用电筒检查视力极其严重减退时，可用电筒检查光感，光感消失则为完全失明。光感，光感消失则为完全失明。2 2视野（视野（visual fieldvisual field）眼睛正视前方并固定不动时看到的空间范围称为视野。检查时分别测试双眼，正常人均可看到向内约60，向外90100，向
15、上约5060，向下6075，外下方视野最大。视野检查法：常用的手动法和较为精确的视野计法。临床上常粗略地用手动法（对向法）加以测试，患者背光于检查者对面而坐，相距约601OOcm。测试左眼时，患者以右手遮其右眼，以左眼注视检查者的右眼，检查者以示指或其它试标在两人中间位置分别从上内、下内、上外和下外的周围向中央移动，直至患者看见为止，并与检查者本人的正常视野比较。3 3眼底检查眼底检查无须散瞳，否则将影响瞳孔反射的无须散瞳，否则将影响瞳孔反射的观察。患者背光而坐，眼球正视前观察。患者背光而坐，眼球正视前方。正常眼底的视神经乳头呈圆形方。正常眼底的视神经乳头呈圆形或椭圆形、边缘清楚、颜色淡红。或
16、椭圆形、边缘清楚、颜色淡红。生理凹陷清晰；动脉色鲜红，静脉生理凹陷清晰；动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径比例正常为色暗红，动静脉管径比例正常为2 23 3。注意视乳头的形态、大小、注意视乳头的形态、大小、色泽、边缘等，视网膜血管有无动色泽、边缘等，视网膜血管有无动脉硬化、充血、狭窄、出血等，视脉硬化、充血、狭窄、出血等，视网膜有无出血、渗出、色素沉着和网膜有无出血、渗出、色素沉着和剥离等。剥离等。（三）动眼、滑车和外展神经（三）动眼、滑车和外展神经（、）共同支配眼球运动，可同共同支配眼球运动，可同时检查。时检查。1 1外观外观 上眼睑是否下垂，睑裂是否对称，眼球是否前突或内陷、斜视、同向偏斜
17、，以及有无眼球震颤。2 2眼球运动眼球运动 手动检查是最简便的复视检查法，病人头面部不动，眼球随检查者的手指向各个方向移动；检查集合动作。注意眼球运动是否受限及受限的方向和程度，观察是否存在复视和眼球震颤。3 3瞳孔瞳孔注意瞳孔的大小、形状、位置注意瞳孔的大小、形状、位置及是否对称，正常人瞳孔呈圆及是否对称，正常人瞳孔呈圆形、边缘整齐、位置居中，直形、边缘整齐、位置居中，直径约径约3-4mm3-4mm、直径、直径2mm2mm为为瞳孔缩小，瞳孔缩小，5mm5mm为瞳孔扩大。为瞳孔扩大。4 4瞳孔反射瞳孔反射 （1 1）瞳孔光反射）瞳孔光反射光线刺激瞳孔引起瞳孔收缩。光线刺激瞳孔引起瞳孔收缩。直接
18、光直接光反射反射是指光线刺激一侧瞳孔引起该侧是指光线刺激一侧瞳孔引起该侧瞳孔收缩；瞳孔收缩；间接光反射间接光反射是指光线刺激是指光线刺激一侧瞳孔引起该侧瞳孔收缩的同时，一侧瞳孔引起该侧瞳孔收缩的同时，对侧瞳孔亦收缩。如受检侧视神经损对侧瞳孔亦收缩。如受检侧视神经损害，则直接及间接光反射均迟钝或消害，则直接及间接光反射均迟钝或消失。失。（2）调节反射）调节反射两眼注视远处物体时，突然注视近两眼注视远处物体时，突然注视近处物体引起两眼会聚、瞳孔缩小的处物体引起两眼会聚、瞳孔缩小的反射。反射。（四）三叉神经（四）三叉神经（V V）混合神经混合神经(1)(1)感觉功能感觉功能(2)(2)运动功能（运动
19、功能（3 3）反射）反射 (1)(1)感觉功能感觉功能 用圆头针用圆头针/棉签棉签/盛有冷热水的试管分别盛有冷热水的试管分别检测面部三叉神经分布区皮肤的痛觉、检测面部三叉神经分布区皮肤的痛觉、温觉和触觉，内外侧对比温觉和触觉，内外侧对比/左右侧对比。左右侧对比。注意区分中枢性注意区分中枢性(节段性节段性)和周围性感觉和周围性感觉障碍，前者面部呈葱皮样分离性感觉障障碍，前者面部呈葱皮样分离性感觉障碍，后者病变区各种感觉均缺失。碍，后者病变区各种感觉均缺失。2 2运动功能运动功能 患者用力做咀嚼动作时，检查者以双手压紧颞肌，咬肌，感知其紧张程度，观察是否肌无力、萎缩及是否对称等。然后嘱患者张口，以
20、上下门齿中缝为标准判定其有无偏斜，如一侧翼肌瘫痪时，下颌则偏向病侧。3 3反射反射 （1）角膜反射（corneal reflex）将棉絮捻成细束，轻触角膜外缘，正常表现为双侧的瞬目动作。直接角膜反射是指受试侧的瞬目动作发生；间接角膜反射为受试对侧发生瞬目动作。角膜角膜 （2）角膜反射径路三叉神经眼支三叉神经眼支 双侧面神经核双侧面神经核 三叉三叉神经神经感觉感觉主核主核 面神经面神经 眼轮匝肌眼轮匝肌 如受试侧三叉神经麻痹，如受试侧三叉神经麻痹，则双侧角膜反射消失，则双侧角膜反射消失，健侧受试仍可引起双侧健侧受试仍可引起双侧角膜反射。角膜反射。（3 3）下颌反射）下颌反射患者略张口，叩诊锤轻轻
21、叩击放在其患者略张口，叩诊锤轻轻叩击放在其下颌中央的检查者的拇指，引起下颌下颌中央的检查者的拇指，引起下颌上提现象，脑干的上运动神经元病变上提现象，脑干的上运动神经元病变时呈增强表现。时呈增强表现。（五）面神经（五）面神经()()混合神经主要支配面部表情肌的运动混合神经主要支配面部表情肌的运动和舌前和舌前2/32/3味觉。味觉。(1)(1)运动功能运动功能:注意额纹、眼裂、鼻唇注意额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称及有无瘫痪，嘱沟和口角是否对称及有无瘫痪，嘱患者做皱额、皱眉、瞬目、示齿、患者做皱额、皱眉、瞬目、示齿、鼓腮和吹哨等动作。一侧中枢性面鼓腮和吹哨等动作。一侧中枢性面神经瘫痪时引起对侧下
22、半面部表情神经瘫痪时引起对侧下半面部表情肌瘫痪；一侧周围性面神经麻痹则肌瘫痪；一侧周围性面神经麻痹则引起同侧面部的所有表情肌瘫痪。引起同侧面部的所有表情肌瘫痪。2 2味觉检查味觉检查以棉签蘸取少量食盐、食糖等溶液，以棉签蘸取少量食盐、食糖等溶液，嘱患者伸舌，涂于舌前部的一侧，嘱患者伸舌，涂于舌前部的一侧，识别后用手指出事先写在纸上的甜、识别后用手指出事先写在纸上的甜、咸等字之一，其间不能讲话、不能咸等字之一，其间不能讲话、不能缩舌、不能吞咽。每次试过一种溶缩舌、不能吞咽。每次试过一种溶液后，需用温水漱口。并分别检查液后，需用温水漱口。并分别检查舌的两侧以对照。舌的两侧以对照。（六）位听神经（六
23、）位听神经()()包括蜗神经和前庭神经。包括蜗神经和前庭神经。1 1蜗神经蜗神经是传导听觉的神经，损害时出现耳鸣是传导听觉的神经，损害时出现耳鸣和耳聋。使用表声或音叉进行检查，和耳聋。使用表声或音叉进行检查，声音由远及近，测量患者单耳时（另声音由远及近，测量患者单耳时（另侧塞住），辨别能够听到声音的距离。侧塞住），辨别能够听到声音的距离。再同另一侧耳相比较，并和检查者比较再同另一侧耳相比较，并和检查者比较。如便用电测听计进行检测可获得准确。如便用电测听计进行检测可获得准确的资料。的资料。传导性耳聋传导性耳聋 主要是主要是低频音的低频音的气导被损害气导被损害；感音性耳聋感音性耳聋 主要是主要是高
24、频音的气高频音的气导和骨导均下降导和骨导均下降；通过音叉测试通过音叉测试RinneRinne试验和试验和WeberWeber试验鉴别传导性耳聋试验鉴别传导性耳聋和感音性耳聋：和感音性耳聋：（骨导气导比较试验）将震动音叉（128Hz）置于患者一侧后乳突上，当骨导（bone conduction，BC）不能听到声音后，将音叉置于该侧耳旁，直至患者的气导（bone conduction，AC）听不到声音为止，再测另一侧；RinneRinne试验试验正常时气导约为骨导2倍；Rinne试验阳性即感音性耳聋时，气导长于骨导；Rinne试验阴性即传导性耳聋时，骨导长于气导。（双侧骨导比较试验）放置震动的音叉
25、于患者的颅顶正中，正常时感觉音位于正中。Weber试验阳性即传导性耳聋时声响偏于病侧；Weber试验阴性即感音性耳聋时声响偏于健侧。传导性耳聋与感音性耳聋的鉴别见表2-1：Weber试验试验音叉试验正常耳 传导性耳聋感音性耳聋Rinne试验ACBC BCACACBC（两者均缩短或消失）Weber 居中偏患侧偏健侧表表2-1 2-1 传导性耳聋与感音性耳聋的音叉试验结果传导性耳聋与感音性耳聋的音叉试验结果2 2、前庭神经、前庭神经:损害时眩晕、眼震、平衡障碍、呕吐损害时眩晕、眼震、平衡障碍、呕吐等出现。等出现。注意观察有无自发性症状，前庭功能注意观察有无自发性症状，前庭功能还可通过诱发实验观察诱
26、发的眼震加还可通过诱发实验观察诱发的眼震加以判定，常用的诱发实验有：以判定，常用的诱发实验有：（1 1）温度刺激（）温度刺激（BaranuyBaranuy）试验）试验用热水或冷水灌注外耳道，引起两侧用热水或冷水灌注外耳道，引起两侧前庭神经核接受冲动的不平衡即产生前庭神经核接受冲动的不平衡即产生眼震。测试时患者仰卧，头部抬起眼震。测试时患者仰卧，头部抬起3030度，灌注冷水时快相向对侧，热水时度，灌注冷水时快相向对侧，热水时眼震的快相向同侧；正常时眼震持续眼震的快相向同侧；正常时眼震持续约约2 2秒，前庭受损时该反应减弱秒，前庭受损时该反应减弱或消失。或消失。（2 2）转椅试验（加速刺激试验）转
27、椅试验（加速刺激试验）患者坐在旋转椅上，闭目，头前屈患者坐在旋转椅上，闭目，头前屈8080度，快速向一侧旋转后突然停止，度，快速向一侧旋转后突然停止，然后让患者睁眼注视远处。正常时快然后让患者睁眼注视远处。正常时快相与旋转方向一致的眼震，持续大约相与旋转方向一致的眼震，持续大约3030秒，少于秒，少于1515秒时提示有前庭功能障秒时提示有前庭功能障碍。碍。7 7、舌咽神经、迷走神经、舌咽神经、迷走神经(、)二者的解剖和功能关系密切，二者的解剖和功能关系密切，常同时受累，故常同时检查。常同时受累，故常同时检查。(1)(1)运动功能检查运动功能检查观察说话有无鼻音、或声音嘶哑，或观察说话有无鼻音、
28、或声音嘶哑，或失音，询问有无吞咽困难、饮水发呛失音，询问有无吞咽困难、饮水发呛等，观察悬雍垂是否居中，双侧腭咽等，观察悬雍垂是否居中，双侧腭咽弓是否对称；嘱患者发弓是否对称；嘱患者发“啊啊”音，观察音，观察双侧软腭抬举是否一致，悬雍垂是否双侧软腭抬举是否一致，悬雍垂是否偏斜等。一侧麻痹时，病侧腭咽弓低偏斜等。一侧麻痹时，病侧腭咽弓低垂，软腭不能上提，悬雍垂偏向健侧；垂，软腭不能上提，悬雍垂偏向健侧；双侧麻痹时，悬雍垂仍居中，但双侧双侧麻痹时，悬雍垂仍居中，但双侧软腭抬举受限甚至完全不能。软腭抬举受限甚至完全不能。（2 2）感觉功能检查）感觉功能检查 用压舌板或棉签轻触两侧软腭或用压舌板或棉签轻
29、触两侧软腭或咽后壁，观察感觉情况。咽后壁，观察感觉情况。（3 3）味觉检查）味觉检查 舌后舌后1/31/3味觉由舌咽神经支配味觉由舌咽神经支配，检，检查方法同面神经味觉。查方法同面神经味觉。（4 4）反射检查）反射检查 咽反射（咽反射（gag refnexgag refnex）：张口，）：张口，用压舌板分别轻触两侧咽后壁，正用压舌板分别轻触两侧咽后壁，正常时咽部肌肉收缩和舌后缩出现，常时咽部肌肉收缩和舌后缩出现，伴有恶心等反应。伴有恶心等反应。眼心反射（眼心反射（oculocardiac reflexoculocardiac reflex）：）：该反射由三叉神经眼支传人，迷走神该反射由三叉神经
30、眼支传人，迷走神经心神经支传出，迷走神经功能亢进经心神经支传出，迷走神经功能亢进者此反射加强（脉搏减少者此反射加强（脉搏减少1212次以上），次以上），迷走神经麻痹者此反射减退或缺失，迷走神经麻痹者此反射减退或缺失，交感神经亢进者脉搏不减慢甚至加快交感神经亢进者脉搏不减慢甚至加快（称倒错反应）。检查方法：检查者（称倒错反应）。检查方法：检查者使用食指和中指对双侧眼球逐渐施加使用食指和中指对双侧眼球逐渐施加压力，约压力，约20203030秒，正常人脉搏减少秒，正常人脉搏减少10101212次次/分。分。颈动脉窦反射颈动脉窦反射（carotid sinus reflexcarotid sinus
31、reflex）：一侧颈总）：一侧颈总动脉分叉处被检查者以食指和中指按动脉分叉处被检查者以食指和中指按压可使心率减慢，此反射由舌咽神经压可使心率减慢，此反射由舌咽神经传人，由迷走神经传出；按压部分患传人，由迷走神经传出；按压部分患者如颈动脉窦过敏者时引起心率过缓、者如颈动脉窦过敏者时引起心率过缓、血压降低、晕厥甚至昏迷，须谨慎行血压降低、晕厥甚至昏迷，须谨慎行之。之。（八）副神经（八）副神经()()检查方法：检查者加以阻力让患者向两侧分别做转颈动作，比较两侧胸锁乳突肌收缩时的坚实程度和轮廓。斜方肌的功能是将枕部向同侧倾斜，抬肩和旋肩并协助臂部的上抬，双侧收缩时导致头部后仰。检查时在耸肩或头部向一
32、侧后仰时加以阻力。损害一侧副神经时同侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩、垂肩和斜颈，无力或不能耸肩（病侧）及转颈（向对侧）。（九）舌下神经（九）舌下神经()()观察舌在口腔内的位置及形态，观察舌在口腔内的位置及形态，然后嘱患者伸舌，观察其是否有偏然后嘱患者伸舌，观察其是否有偏斜、舌肌萎缩、舌肌颤动。斜、舌肌萎缩、舌肌颤动。一侧舌一侧舌下神经麻痹时，伸舌向病侧偏斜；下神经麻痹时，伸舌向病侧偏斜；核下性损害可见病侧舌肌萎缩，核核下性损害可见病侧舌肌萎缩，核性损害可见明显的肌束颤动，性损害可见明显的肌束颤动，核上核上性损害则仅见伸舌向病灶对侧偏斜；性损害则仅见伸舌向病灶对侧偏斜；双侧舌下神经麻痹时，伸舌受限或
33、双侧舌下神经麻痹时，伸舌受限或不能。不能。【三、运动系统检查】【三、运动系统检查】肌营养肌营养 肌张力肌张力 肌力肌力 不自主运动不自主运动 共济运动共济运动 姿势及步态姿势及步态 （一）肌营养（一）肌营养 观察和比较双侧对称部位的肌肉外形观察和比较双侧对称部位的肌肉外形及体积，及时发现及体积，及时发现肌萎缩及假性肥大肌萎缩及假性肥大。下运动神经元损害及肌肉疾病时发生下运动神经元损害及肌肉疾病时发生肌萎缩，进行性肌营养不良症的假肥肌萎缩，进行性肌营养不良症的假肥大型时，腓肠肌和三角肌多见假性肥大型时，腓肠肌和三角肌多见假性肥大（大（pseudohypertrophypseudohypertro
34、phy）即肌肉外观）即肌肉外观肥大，触之坚硬，力量减弱。肥大，触之坚硬，力量减弱。（二）肌张力（二）肌张力1肌张力肌张力:在肌肉松弛状态下，做被在肌肉松弛状态下，做被动运动时检查者所遇到的阻力动运动时检查者所遇到的阻力。静止肌张力指患者静止状态下的肌肉静止肌张力指患者静止状态下的肌肉力量。用手握其肌肉观察其紧张程度，力量。用手握其肌肉观察其紧张程度，肌肉柔软弛缓为肌张力低，肌肉较硬肌肉柔软弛缓为肌张力低，肌肉较硬为肌张力高。用叩诊锤轻敲受检肌肉为肌张力高。用叩诊锤轻敲受检肌肉听其声音，声调低沉则肌张力低，声听其声音，声调低沉则肌张力低，声调高而脆则肌张力高。调高而脆则肌张力高。手持患者的肢体做
35、被动届伸运动并感手持患者的肢体做被动届伸运动并感受其阻力，阻力减低或消失、关节活受其阻力，阻力减低或消失、关节活动范围较大为肌张力降低；阻力增加、动范围较大为肌张力降低；阻力增加、关节活动范围缩小则为肌张力增高。关节活动范围缩小则为肌张力增高。轻微的肌张力改变可用辅助方法如头轻微的肌张力改变可用辅助方法如头部下坠试验、肢体下坠试验和下肢摆部下坠试验、肢体下坠试验和下肢摆动试验等。动试验等。2 2肌张力减低肌张力减低 见于下运动神经元病变、小脑见于下运动神经元病变、小脑病变及肌原性病变；病变及肌原性病变；3 3 肌张力增高肌张力增高 见于锥体束病变和锥体外系病变。见于锥体束病变和锥体外系病变。锥
36、体束病变表现为痉挛性肌张力增锥体束病变表现为痉挛性肌张力增高，即上肢屈肌及下肢的伸肌肌张力高，即上肢屈肌及下肢的伸肌肌张力增高明显，开始做被动运动时阻力较增高明显，开始做被动运动时阻力较大，然后迅速减小，称折刀样肌张力大，然后迅速减小，称折刀样肌张力增高。增高。锥体外系病变表现为强直性肌锥体外系病变表现为强直性肌张力增高，即伸肌和屈肌的肌张力均张力增高，即伸肌和屈肌的肌张力均增高，做被动运动时向各个方向的阻增高，做被动运动时向各个方向的阻力呈均匀一致，称铅管样肌张力增高力呈均匀一致，称铅管样肌张力增高（不伴震颤），如伴有震颤则出现规（不伴震颤），如伴有震颤则出现规律而断续的停顿。律而断续的停顿
37、。称称齿轮样肌张力增高齿轮样肌张力增高。（三）肌力（三）肌力(muscle force)(muscle force)指肢体随意运动时肌肉收缩的力量。指肢体随意运动时肌肉收缩的力量。上运动神经元病变及多发性周围神经上运动神经元病变及多发性周围神经损害引起的瘫痪呈肌群性分布，可对肌群损害引起的瘫痪呈肌群性分布，可对肌群进行检查，以关节为中心检查肌群的伸、进行检查，以关节为中心检查肌群的伸、屈、内收、外展、旋前、旋后等；屈、内收、外展、旋前、旋后等；周围神经损害和脊髓前角病变，瘫痪周围神经损害和脊髓前角病变，瘫痪呈节段性分布，需对相应的单块肌肉分别呈节段性分布，需对相应的单块肌肉分别检查。肌肉作相应
38、的收缩运动，检查者施检查。肌肉作相应的收缩运动，检查者施予阻力，患者用力维持某一姿势，检查者予阻力，患者用力维持某一姿势，检查者用力使其改变，以判断肌力。用力使其改变，以判断肌力。3 3肌力分级肌力分级采用采用0 05 5级的六级记录法级的六级记录法：0 0级：完全瘫痪。级：完全瘫痪。1 1级：肢体肌肉可收缩，级：肢体肌肉可收缩，但不能产生动作。但不能产生动作。2 2级：肢体能在床面上移动，级：肢体能在床面上移动，但不能抬起，即不能抵抗自身重力。但不能抬起，即不能抵抗自身重力。3 3级：肢体能离开床面，能抵抗重级：肢体能离开床面，能抵抗重力，但不能抵抗阻力。力，但不能抵抗阻力。4 4级：肢体能
39、作抗阻力的动作，但级：肢体能作抗阻力的动作，但未达到正常。未达到正常。5 5级：正常肌力。级：正常肌力。4 4、检查肌群的肌力、检查肌群的肌力指关节、腕关节、肘关节、膝关节的屈、伸功能；肩关节的内收、外展功能；髋关节的屈、伸、内收、外展功能；趾关节、踝关节的背届、距屈功能；颈部的后仰、前屈功能；检查躯干的肌肉可嘱患者仰卧位抬头并抵抗检查者的阻力，查其腹肌收缩力；或俯卧位抬头查其脊旁肌收缩力。5 5主要肌肉的肌力检查方法见表主要肌肉的肌力检查方法见表2-22-2。肌肉肌肉节段节段神经神经功能功能检查方法检查方法三角肌三角肌 C5C56 6脑脑上臂外展上臂外展上臂水平外展位，检查者将肘部上臂水平外
40、展位，检查者将肘部向下压向下压肱二头肌肱二头肌C5C56 6肌皮肌皮前臂屈曲、旋后前臂屈曲、旋后屈肘并使旋后，检查者加阻力屈肘并使旋后，检查者加阻力肱桡肌肱桡肌C5C56 6桡桡前臂屈曲、旋前前臂屈曲、旋前前臂旋前，之后屈肘，检查者加前臂旋前，之后屈肘，检查者加阻力阻力肱三头肌肱三头肌C7C78 8桡桡前臂伸直前臂伸直肘部作伸直动作，检查者加阻力肘部作伸直动作，检查者加阻力腕伸肌腕伸肌C6C68 8桡桡腕背屈、外展、腕背屈、外展、内收内收检查者自手背桡侧或尺侧加阻力检查者自手背桡侧或尺侧加阻力腕屈肌腕屈肌C7C7T1T1正中、尺正中、尺屈腕、外展、内屈腕、外展、内收收检查者自掌部桡侧或尺侧加阻
41、力检查者自掌部桡侧或尺侧加阻力指总伸肌指总伸肌C6C68 8桡桡2 25 5指掌指关节指掌指关节伸直伸直屈曲末指节和中指节后，检查者屈曲末指节和中指节后，检查者在近端指节处加压在近端指节处加压拇伸肌拇伸肌C7C78 8桡桡拇指关节伸直拇指关节伸直伸拇指，检查者加阻力伸拇指，检查者加阻力拇屈肌拇屈肌C7C7T1T1正中、尺正中、尺拇指关节屈曲拇指关节屈曲屈拇指，检查者加阻力屈拇指，检查者加阻力指屈肌指屈肌C7C7T1T1正中、尺正中、尺指关节伸直指关节伸直屈指，检查者于指节处上抬屈指，检查者于指节处上抬桡侧腕屈桡侧腕屈肌肌 C6C67 7正中正中腕骨屈曲和外展腕骨屈曲和外展指部松弛，腕部屈曲，检
42、查者指部松弛，腕部屈曲，检查者在手掌桡侧加压在手掌桡侧加压尺侧腕屈尺侧腕屈肌肌C7C7T1T1尺尺腕骨屈曲和内收腕骨屈曲和内收指部松弛，腕部屈曲，检查者指部松弛，腕部屈曲，检查者在手掌尺侧加压在手掌尺侧加压髂腰肌髂腰肌L2L24 4腰丛，股腰丛，股髋关节屈曲髋关节屈曲屈髋屈膝，检查者加阻力屈髋屈膝，检查者加阻力股四头肌股四头肌L2L24 4股股膝部伸直膝部伸直伸膝，检查者加阻力伸膝，检查者加阻力股收肌股收肌L2L25 5闭孔，坐闭孔，坐骨骨股部内收股部内收仰卧、下肢伸直，两膝并拢，仰卧、下肢伸直，两膝并拢，检查者分开之检查者分开之股展肌股展肌L4L4S1S1臀上臀上股部外展并内旋股部外展并内旋
43、仰卧，下肢伸直，两膝外展，仰卧，下肢伸直，两膝外展，检查者加阻力检查者加阻力股二头肌股二头肌L4L4S2S2坐骨坐骨膝部屈曲膝部屈曲俯卧，俯卧，维持膝部屈曲，检查维持膝部屈曲，检查者加阻力者加阻力臀大肌臀大肌L5L5S2S2臀下臀下髋部伸直并外旋髋部伸直并外旋仰卧，膝部屈曲仰卧，膝部屈曲9090。，将膝部，将膝部抬起，检查者加阻力抬起，检查者加阻力胫前肌胫前肌L4L45 5腓深腓深足部背屈足部背屈足部背屈，检查者加阻力足部背屈，检查者加阻力腓肠肌腓肠肌L5L5S2S2胫胫足部跖屈足部跖屈膝部伸直，跖屈足部，检查者膝部伸直，跖屈足部，检查者加阻力加阻力拇伸肌拇伸肌L4L4S1S1腓深腓深拇趾伸直
44、和足部拇趾伸直和足部背屈背屈拇趾背屈，检查者加阻力拇趾背屈，检查者加阻力拇屈肌拇屈肌L5L5S2S2胫胫拇趾跖屈拇趾跖屈拇趾跖屈，检查者加阻力拇趾跖屈，检查者加阻力趾伸肌趾伸肌L4L4S1S1腓深腓深足足2 25 5趾背屈趾背屈伸直足趾，检查者加阻力伸直足趾，检查者加阻力趾屈肌趾屈肌L5L5S2S2胫胫足趾跖屈足趾跖屈跖屈足趾，检查者加阻力跖屈足趾，检查者加阻力6 6、常用的轻瘫检查法、常用的轻瘫检查法 （1 1）上肢平伸试验：患者手心向下，）上肢平伸试验：患者手心向下，平伸上肢，数分钟后轻瘫侧上肢逐渐下平伸上肢，数分钟后轻瘫侧上肢逐渐下垂而低于健侧，同时轻瘫侧自然旋前，垂而低于健侧，同时轻瘫
45、侧自然旋前，掌心向外，故亦称手旋前试验掌心向外，故亦称手旋前试验 （2 2）BarreBarre分指试验：患者两手相对，分指试验：患者两手相对，伸直五指并分开，数秒钟后轻瘫侧手指伸直五指并分开，数秒钟后轻瘫侧手指逐渐并拢和屈曲。逐渐并拢和屈曲。（3 3）轻偏瘫侧小指征：手心向下，）轻偏瘫侧小指征：手心向下，双上肢平举，轻瘫侧小指轻度外展。双上肢平举，轻瘫侧小指轻度外展。（4 4）JacksonJackson征：患者仰卧，两腿征：患者仰卧，两腿伸直，轻瘫侧下肢呈外展外旋位。伸直，轻瘫侧下肢呈外展外旋位。（5 5）下肢轻瘫试验：患者仰卧，将）下肢轻瘫试验：患者仰卧，将两下肢膝、髋关节均屈曲成直角，
46、数两下肢膝、髋关节均屈曲成直角，数秒钟后轻瘫侧下肢逐渐下落。秒钟后轻瘫侧下肢逐渐下落。（四）不自主运动（四）不自主运动 是否存在不自主的异常动作，如震是否存在不自主的异常动作，如震颤（静止性、姿势性、动作性）、舞颤（静止性、姿势性、动作性）、舞蹈样动作、肌束颤动、肌阵挛、颤搐、蹈样动作、肌束颤动、肌阵挛、颤搐、手足徐动等，注意出现的部位、范围、手足徐动等，注意出现的部位、范围、规律、程度，其与情绪、动作、饮酒、规律、程度，其与情绪、动作、饮酒、寒冷等的关系，注意询问家族史和遗寒冷等的关系，注意询问家族史和遗传史。传史。（五）共济运动（五）共济运动 观察日常活动，如吃饭、取物、观察日常活动，如吃
47、饭、取物、书写、穿衣、系扣、讲话、站立书写、穿衣、系扣、讲话、站立及步态等，因瘫痪、不自主动作及步态等，因瘫痪、不自主动作和肌张力增高也可导致随意动作和肌张力增高也可导致随意动作障碍，故应先予排除然后检查：障碍，故应先予排除然后检查：1 1指鼻试验（指鼻试验（finger-to-nose testfinger-to-nose test）患者上肢伸直，用示指指尖以不同速患者上肢伸直，用示指指尖以不同速度和方向反复触及自己的鼻尖，比较睁度和方向反复触及自己的鼻尖，比较睁眼闭眼，比较左右两侧，共济运动障碍眼闭眼，比较左右两侧，共济运动障碍时，动作笨拙，越接近目标时，动作越时，动作笨拙，越接近目标时，
48、动作越迟缓及迟缓及/或手指出现动作性震颤（意向性或手指出现动作性震颤（意向性震颤），指鼻不准，常超过目标或未及震颤），指鼻不准，常超过目标或未及目标即停止（辨距不良）。目标即停止（辨距不良）。感觉性共济感觉性共济失调者失调者睁眼做此试验时正常或仅有轻微睁眼做此试验时正常或仅有轻微障碍，闭眼时则明显异常。障碍，闭眼时则明显异常。2 2对指试验对指试验 患者上肢向前伸直，用示指指尖指向检查者伸出的示指，进行睁眼、闭眼对比，左右两侧对比。正常人睁眼、闭眼相差不超过25cm，小脑性共济失调者病侧上肢常向病侧偏斜；感觉性共济失调者睁眼时尚可，闭眼时偏斜较大，但无固定的偏斜方向；前庭性共济失调者两侧上肢均
49、向病侧偏斜。3快复轮替试验快复轮替试验 嘱患者反复做快速的重复性动作，嘱患者反复做快速的重复性动作，如前臂的内旋和外旋，或足趾反复如前臂的内旋和外旋，或足趾反复叩击地面，或一侧手掌、手背快速叩击地面，或一侧手掌、手背快速交替连续拍打对侧手掌等。共济失交替连续拍打对侧手掌等。共济失调者动作不协调、笨拙、快慢不一，调者动作不协调、笨拙、快慢不一，称快复轮替运动不能。称快复轮替运动不能。4 4跟跟-膝膝-胫试验胫试验 分三个步骤完成该试验：仰卧，伸分三个步骤完成该试验：仰卧，伸直抬起一侧下肢；然后将足跟置于直抬起一侧下肢；然后将足跟置于对侧下肢的膝盖下方；接着足跟沿对侧下肢的膝盖下方；接着足跟沿胫骨
50、前缘直线下移。小脑性共济失胫骨前缘直线下移。小脑性共济失调者抬腿触膝时出现辨距不良调者抬腿触膝时出现辨距不良（意向性震颤），向下移时常（意向性震颤），向下移时常摇晃不稳；感觉性共济失调者摇晃不稳；感觉性共济失调者闭眼时常难以寻到膝盖。闭眼时常难以寻到膝盖。4 4跟跟-膝膝-胫试验胫试验 分三个步骤完成该试验：仰卧，伸分三个步骤完成该试验：仰卧，伸直抬起一侧下肢；然后将足跟置于对直抬起一侧下肢；然后将足跟置于对侧下肢的膝盖下方；接着足跟沿胫骨侧下肢的膝盖下方；接着足跟沿胫骨前缘直线下移。小脑性共济失调者抬前缘直线下移。小脑性共济失调者抬腿触膝时出现辨距不良（意向性震颤腿触膝时出现辨距不良（意向性