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1、医院药事规范化管理要素医院药事管理的概念 传统：药品供应管理：采购、贮存、分发药品的管理、自配制剂的管理、药品的质量管理和经济管理等，即对“物”的管理。现代：合理用药管理：重心从对“物”的管理，逐步转变为重视对“人”用药的管理，即以患者合理用药为中心的系统药事管理，包括临床合理用药的监测、评价、干预和追踪整改。1993年，世界卫生组织（WHO）在日本东京召开药学国际会议，向世界各国政府推荐了“优良药房工作规范”（Good PharmacyPractice，简称GPP）。在药品使用各个环节上均要实施规范化管理，而且强调药学要面向社会拓展服务内容，是21世纪医院药事管理的努力方向。医院药事管理的内
2、容1组织架构：药事委员会、药剂科的组织体制、人员配备和各类人员的职责等。2药品供应：采购、贮存、供应等。3药品调剂：药品管理、流程管理、人员管理及患者管理。4自配制剂：按制剂有关规定5药品质量：采购、验收、储藏、调剂、使用各环节的质量6临床药学：促进临床用药安全性、有效性、合理性7药物信息：为医护人员和患者提供用药咨询。8药学科研：临床药理、临床药学9.教育培训：医学院校学生的带教、继教项目的申请、对医护及患者的合理用药承担培训医院药事管理的内容人员管理、药品管理药学服务管理或称为合理用药管理一、人员管理 绩效管理药房绩效管理体系的构建和实施一绩效管理和绩效考核二制定相对合理的绩效标准三量化绩
3、效标准四建立垂直和360相结合绩效考核法五统计绩效考核结果、实行绩效分配六加强绩效诊断和反馈一绩效管理和绩效考核 绩效管理将部门和个人的努力与企业战略目标相连接，并通过计划、组织、指挥、协调与控制的手段实现目标的过程。四个环节:绩效标准的制定和指导绩效考核绩效分配绩效诊断反馈一绩效管理和绩效考核 绩效考核对绩效管理结果的评价一绩效管理和绩效考核 区别绩效管理管理体系提高绩效实现战略目标环节绩效考核组织人员事后评价上级对下级控制过程二制定相对合理的绩效标准 目的：确保科室和药房人员在工作职责和工作标准方面达成共识。方法：以试点部门为独立绩效管理部门以法律法规及科室规章制度SOP为绩效标准依据以药
4、品、人员和服务质量管理为三大绩效管理标准组织各层次的药剂人员多次讨论拟订出条款型药房绩效标准三量化绩效标准 目的：用数据来描述药剂人员的工作，使绩效考核更具效率和信息。方法：以数量化的工作量为基准、将质量化的工作按权重转化为数量化的工作量，使药房绩效考核的量纲统一。三量化绩效标准 工作综合表现：用绩效处方数客观衡量评价。绩效处方数实配处方数量化处方数三量化绩效标准建立星级服务评定制作为量化绩效考核的补充三量化绩效标准四建立垂直和360相结合的绩效考核垂直绩效考核院部科主任360绩效考核病人同事药房负责人药剂人员其他部门上级领导反馈四建立垂直和360相结合的绩效考核检查日期：检查部门：检查项目：
5、检查人员签名：检查情况记录：存在问题：科处理意见:整改措施及时限：抽查部门负责人签名：整改落实情况的查实：科负责人签名：药房绩效工作考核表五统计绩效考核结果、实行绩效分配月度绩效管理考核汇总表姓名处方加 分 项减分项总处方比例表扬纠错处方登记早退交接班加药拆零纠纷投诉药品维护差错卫生赔偿ABCDE总处方五统计绩效考核结果、实行绩效分配五统计绩效考核结果、实行绩效分配六加强绩效诊断和反馈通过绩效提供的线索总结成功经验分析出现问题的原因讨论研究解决问题的方法帮助员工制定个人发展计划制定科室人力资源规划制定员工培训计划存在的问题或困惑药学服务水平的高低如何充分体现？不同技术职称带来的服务质量差异如何
6、体现？高年资人员的分配优势是否需要继续维护？二、药品管理 无盲点数量管理：实库存管理药品管理质量管理：全程管理流程管理：规范管理数量管理：医院调剂部门的实库存管理调剂部门实现实库存管理意义防止医院资产的流失；从工作机制上保障药剂人员的自律性；提高药剂人员对药品这一特殊商品的特殊看待杜绝药品流弊造成的不法行为和安全隐患；降低药品调剂过程中的差错率，提高了调剂正确性；有利于追溯已经发生的药品调剂差错；有利于医院、员工和患者利益的三赢实库存管理涉及基本概念 进销存盘点：留存+进-销=现存 盘盈：实物库存数大于账面库存数，且找不到原因。盘亏：实物库存数小于账面库存数，且找不到原因。报溢：实物库存数大于
7、账面库存数，且找得到原因。报损：实物库存数小于账面库存数，且找得到原因。账实相符：实存数等于账存数。差错率年度nearmiss率给药错误率总计2002年度0.6710.2470.918（749件)2003年度0.3670.1450.512(418件)2004年度0.3060.0330.339(276件)2005年度0.2930.0180.311(253件)实库存管理前后药品调剂差错对比2002年度2003年度2004年度2005年度nearmiss发生率 给药错误发生率 药品调剂差错明显下降！月份1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月盘盈 盘亏 报溢报损 实库存管理前后药
8、品帐物相符情况门诊药房药品盘盈、盘亏、报损、报溢金额0.200.150.100.050.002011年门诊药房盘盈盘亏报溢报损金额图0.300.255月份6月份7月份8月份9月份10月份盘盈盘亏报溢报损2011年度所有药房药品盘盈、盘亏、报损、报溢金额其中药品盘盈总金额占药品总消耗0.0068%，盘亏总金额占药品总消耗0.0102%，远远低于行业标准0.3%。在同行中遥遥领先，体现出我们药剂科药品实库存管理的规范性、有效性。总报溢金额为504306.0元。这些药品均为药师下临床收集的病人多余且放弃退的药品，以及手术室药品规范管理后的盈余药品，药师验收合格后按规范流程重新纳入医院药品经济，这一工
9、作虽然花费了药师大量的时间和精力，但大大减少了药品散落在病区产生的安全隐患，规范了病区药品管理，同时增加了医院药品经济收入。药品帐物相符率明显上升！如何实现调剂部门的实库存管理有强大的医院信息系统合理规划实库存管理核算单位理顺药品流盘点包干制贯穿始终的信息和管理磨合贯穿始终的员工培训有强大的医院信息系统医生工作站医嘱录入系统收费系统药品管理系统合理规划实库存管理核算单位原则：与收费匹配 与医生工作站匹配 与药房设置匹配方便实库存管理、方便盘点核算单位：药库、门诊、急诊、住院。理顺药品流每笔药品实物流进出都必须同时跟进帐物流进出 从药库申领的药品 部门之间调拨入的药品 患者退回药品 须入帐 盘盈
10、、报溢药品 捐赠药品处方药品：包括造影剂医嘱药品：包括门诊手术用药常备药品须出帐医疗保障用药借药盘亏、报损药品部门之间调拨出的药品盘点包干制意义：责任到人 奖罚到人 方便回顾、追溯 有利于持续质量改进方法：以药架为包干单位：货位码相对固定 双人包干贯穿始终的信息和管理磨合 日结日清：初期选重点品种日结日清，及时发现问题，完善系统、纠正药剂人员工作态度和操作方法。日结周清：中期全部品种，每天盘点1/5，一周5天所有品种都得到一次盘点，适时发现问题，进一步持续质量改进。日清月结：实库存管理模式稳定后，做一个盘点成本和盈亏成本的核算评估，将日结周清产生的盘点人力成本和盈亏金额与日清月结产生的做比较，
11、如果两者的盘点人力成本差异大于盈亏金额差异，则选择日清月结的盘点模式。贯穿始终的信息和管理磨合 扣库频率：24小时扣库一次上下午各扣库一次1小时扣库一次10分钟扣库一次实时扣库一次实现从实库存管理到实时库存管理的转变贯穿始终的员工培训 账物相符人人有责 针对药品的商品属性：药品就是金钱、您就是银行出纳针对药品的专业属性：药品就是健康和生命、您卖的是药学服务如何进销存实库存盘点两人一组：打印出包干药柜的库存单作为盘点清单 逐一清点实物，包括报溢、报损药品 标出电脑库存与实物库存的差异数 双人签字部门负责人和部门领药人员：归并所有盘点清单 逐笔核实差异数、抽查帐物相符的药品 制作部门盘盈、盘亏、报
12、损、报溢报表，签字交科主任。科主任审核签字交分管院长 分管院长签字后交药品会计，只有药品会计有权限在药品管理系统中将电脑库存数调正到盘点实物数，以账务相符进入下个盘点周期。质量管理：药 品 的 冷 链 管 理储藏温度的24小时监控：温控系统药品运送过程的冷链连接：保温小设备流程管理：手术室麻醉和麻醉辅助用药的管理一、为什么要对手术室药品进行管理？为什么管？二、手术室药品的管理需要考虑到的问题？管什么？三、如何设计、运行手术室药品的管理流程？怎么管？一、为什么管？手术室药品大部分具有很强的药理活性，必须严格管理。（局麻、静麻、吸入麻醉药、镇痛、镇静、肌松、血管活性药物）保证手术中使用药品数量正确
13、、质量可靠，确保手术病人用药安全。防止手术室药品流失，造成安全隐患。一、为什么管？二、管什么？药品质量管理品名规格、效期、储藏温湿度、冷链确保药品品规无误、质量合格。药品流程管理领用、贮存、调配、分发、使用确保药品从药房到手术室、从药师到麻醉师流程规范合理、强调安全和方便。药品账物管理药师环节、麻醉师环节、处方转录环节确保各环节药品账物相符三、怎么管？核心：建立手术室卫星药房使用一人一箱的麻醉药箱建立药师领用、贮存、调配、分发药品流程建立麻醉医生药品使用流程建立手术室卫星药房 原理：手术室卫星药房隶属于住院药房管理，将手术室作为一个有基数药品的病区，先用药后处方，每天消耗药品由住院药房按处方补
14、足基数。手术前麻醉师到手术室药房领取麻醉药箱一个，内有可供一天手术所需的麻醉及麻醉辅助用药。手术室卫星药房配备足够量的麻醉药箱供麻醉师24小时取用，无需药师24小时值班，药师可在任意时间段，从住院药房领取前日消耗掉的基数药品，补齐被使用过的麻醉药箱内药品备用。选址：建在手术室外，临近手术室及物流电梯，即方便药师及药品的进出，又方便麻醉师领用及归还麻醉药箱。面积:手术室卫星药房场地要求不高。门禁安全系统：指纹密码、全程监控麻醉药箱的设计 麻醉药箱药品品种和基数的确定由麻醉科按医院手术实际情况制定麻醉药箱药品品种和基数清单，与药剂科协商取得一致后，双方盖章认可。定做匹配品种数和基数的麻醉药箱由药剂
15、科按麻醉药箱药品品种和基数量定制麻醉药箱，且药箱内外标识明晰，方便麻醉师正确取用药箱及箱内药品。麻醉药箱的数量按手术间数量及手术班次定保障药师每天配一次药箱，可供麻醉师24小时使用。麻醉药箱的设计麻醉药箱共有7种品种：常规麻醉药箱（35种）85只19寸重大手术麻醉药箱（47种）10只19寸PACU药箱（31种）6只19寸胃肠镜麻醉药箱（21种）5只19寸抢救药箱（33种）6只19寸插管药箱（11种）6只16寸七氟醚药箱（1种）2只16寸药品名称（厂家）基数使用数报损数及原因余数利多卡因（100mg）10罗哌卡因（75mg）8布比卡因（25mg）5咪达唑仑（5mg）2丙泊酚（200mg）5氯胺酮
16、（100mg）2依托咪酯乳剂（20mg）2琥珀胆碱（100mg）10维库溴铵（4mg）15芬太尼（0.1mg）10芬太尼（0.5mg）2呋塞米（20mg）5万托林喷雾剂1整理时间：月日时整理者（药剂师）签名：使用时间：月日时至时使用者（麻醉医师）签名：备注：药箱数量25*31085只19寸常规麻醉药箱药品清单药箱编号：麻醉医生药品使用流程1.2.3.4.麻醉师进入手术室前，根据本人当日的手术情况到手术室卫星药房领取相应麻醉药箱一个药箱。核对药品基数，在“麻醉药箱领用归还登记表”上签字。药箱使用方式为“一师一箱”，供一日手术麻醉用。即麻醉师从领取药箱至归还药箱的这段期间，对该药箱负责，箱中药品为
17、领用人员一人使用，不得转借其它人员使用，且非使用期间应随时上锁（每人一把密码锁）。麻醉师使用箱中药品后，开具一式两联处方。一日工作结束后，麻醉师整理药箱，清点每种药品的使用数量及余数，填写药品清单并签名，核对使用数量与处方数量是否吻合，如吻合，一联处方放于药箱中交药师核对用，另一联交护士医嘱转录用。麻醉医生药品使用流程9.控制性药品开具相应的专用处方，空安瓿放入麻醉药箱内归还。10.当出现一个药箱无法满足的情况，允许归还第一个药箱后领用第二个药箱。11.冰箱保存药物：阿曲库铵、罗库溴铵和硝酸甘油，由麻醉师根据每日需要，开具处方后直接从卫星药房领取，若未使用，也不予再次放入冰箱，由药师和麻醉师共
18、同负责销毁。药师领用、贮存、调剂、分发药品流程1.住院药房专人药师将前一日转录的处方药品调配后带入手 术室卫星药房，用于补齐药箱。2.在卫星药房，药师将红色扣带药箱打开，对内存放的处 方、使用清单和余留药品进行核对，无误后补齐药品至基 数，并将空白药品清单放于药箱中，并以绿色一次性扎带“锁”住药箱，放于药架供领用。3.绿色一次性扎带表明该药箱已配齐基数药品，可供麻醉师使用。4.药师按药品存放温湿度要求保存药品，每日记录卫星药房温湿度、记录冰箱温度，逾超标采取相应措施及时纠正。保证药品存放的质量。三、合理用药管理 建立临床合理用药监测评价和干预体系法律法规的要求医疗机构应当建立临床用药监测、评价
19、和超常预警制度，对药物临床使用安全性、有效性和经济性进监测、分析、评估，实施处方和用药医嘱点评与干预。应当利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现医院信息系统（）的信息共享。监测评价目的促进临床合理用药磨练、提高药师专业技能迈出药师职能向药学服务转型的第一步以此为契机融入临床医疗团队普遍存在的问题及改进策略问题一:药师专业水准不够，适宜性评价能力差策略一:本科教育课程的改革增设医院药学课程贴近临床的药物治疗相关继教项目的跟进各类疾病临床路径、治疗指南的出台普遍存在的问题及改进策略问题二：重点评、轻干预，特别是缺少有效的追踪整改原因是职责不清！策略一:部和市级各类督查应将干预部分的内容纳入医院行政
20、职能部门的考核，而不应归在药剂科。策略二:建立强大的临床应用监测评价和干预体系建立强大的临床应用监测评价和干预体系药剂科负责处方及医嘱的审核和实时点评:-门急诊药师配发处方时按国家规范审核处方正确性合理性。-住院药房药师或静配药师按国家规范审核医嘱的合理性。-拦截不合理或不合格处方和医嘱，并作记录、定期汇总，形成实时点评报告，明确指出处方和医嘱中存在的问题，点评到科、人、药。相比回顾性处方点评，实时点评更能直接使患者受益，更好保护患者免受药物治疗错误带来的伤害和医疗资源的浪费。建立强大的临床应用监测评价和干预体系药剂科负责药品用量动态监测以及处方和医嘱的回顾性点评:-医院用量和金额排名前位的药
21、品-异常增量的药品（一般同比增量30%以上）-定期形成一份回顾性处方点评大报告：简单明了给出点评数据和结论，点评到科、人、药。建立强大的临床应用监测评价和干预体系信息科负责建立药物临床应用监测和评价系统和模块，如：抗菌药物临床应用监测模块的建立 输入时间段、科室、医生或某药物，监测系统能自动统计出各种使用率、使用量、排名等。每月自动出数据，省药师时间、全样本、准确！抗菌药物处方或医嘱点评辅助模块的建立，包括：处方电子化的医院可自动汇集含抗菌药物的处方，且可按日期、科室、医生或药物汇集，方便药师取样点评。病历电子化的医院可自动汇集含抗菌药物的病历，且可按日期、科室、生或药物汇集，方便药师取样点评
22、。建立强大的临床应用监测评价和干预体系 围手术期预防使用抗菌药物医嘱系统的建立在这个系统中将围手术期所能预防使用的抗菌药物品种、剂量、时机、疗程限定好，医生输入手术类型，系统自动给出是什么切口 ，可以选择什么抗菌药物、剂量多少、疗程多久。治疗用抗菌药物合理使用系统的建立这个系统的数据库按照卫生部抗菌药物临床应用的指导原则以及一些权威指南建立的，对一些临床常见的、典型的感染如何用抗菌药物做了规定。临床医生录入患者的实验室数据、诊断等，系统会给出供参考的抗菌药物。建立强大的临床应用监测评价和干预体系医院行政职能部门负责抗菌药物合理使用的行政干预 药剂科定期完成抗菌药物临床使用评价报告,统一抄送至医
23、院各行政职能处室！行政职能处室按评价报告行使行政职能！包括：公示 诫勉面谈 于科室、于医生绩效考核挂钩 追踪整改建立强大的临床应用监测评价和干预体系药师花了大量的时间、精力，利用医院宝贵的信息资源评价医院的抗菌药物合理使用情况，其最终目的不是为了应付药事督察！而是为了促进医院合理用药应用水平。只有当药师监测评价结果被用于合理用药的干预、整改、且整改获得成效，药师的处方点评才有意义！建立强大的临床应用监测评价和干预体系举例超说明书用药定义:药品未注册用法unlabeled uses，off-label uses，out-of label usage or outside of labeling指
24、药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法，具体包括给药剂量、适应人群、适应证或给药途径等与药品说明书不同的用法。一般具备相关研究，已有文献报道或偱证医学证据支持的用法，其与不正确的用法、违法用法等概念有本质区别。普通成人用药中占了7.5%-40%儿科住院患者中高达50%-90%建立强大的临床应用监测评价和干预体系国内相关法规:处方管理办法第十四条规定：医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方；第三十三条要求药师应当按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导。医疗机构药
25、事管理规定第十八条规定：医疗机构应当遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物。我国尚未有超说明书用药或药品未注册用法的专项管理法规发布。2010年3月18日，广东省药学会印发国内首个药品未注册用法专家共识。这是我国药学会系统中首个以学会名义在SCI上发表的共识。在保证患者获得必要治疗的同时，让临床医生与药师的法律风险降到最低。建立强大的临床应用监测评价和干预体系国外相关法规:1982年4月美国SFDA对“药品未注册用法”发表声明:“不强迫医生必须完全遵守官方批准的药品说明书用法”。药品说明书用法往往滞后于科学知识和文献，若“药品未注册用法”是根据合理的科学
26、理论、专家意见或临床对照试验获得的，是为了患者的利益，没有欺骗行为，“药品未注册用法”是合理的。1992年美国ASHP对“药品未注册用法”发表声明：很多情况下，“药品未注册用法”代表患者最需要的治疗信息，如果认为“药品未注册用法”是“试验性的用法（experimental uses）”，这将限制患者获得治疗的权利。“医生采取的治疗决定应与患者需要一致”，这是ASHP的基本原则。2000年10月第52届世界医学协会联合大会：修改赫尔辛基宣言，称“当无现存有效的预防、诊断和治疗方法治疗病人时，若医生觉得有挽救生命、重新恢复健康或减轻痛苦的希望，那么在取得病人知情同意的情况下医生应该不受限制地使用尚
27、未经证实的或是新的预防、诊断和治疗措施。”建立强大的临床应用监测评价和干预体系管 理:药品未注册使用须有医疗机构药事管理委员会统一管理：对临床医生超说明书用药给予科学的管理做到既使患者受益，又能避免一些不必要的纠纷制定超说明书用药管理的规定超说明书使用药物需经医院药事管理委员会和医学伦理委员会批准药品未注册用法先决条件：在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品；用药目的不是试验研究；有合理的医学实践证据；经医院药事管理与药物治疗学委员会及伦理委员会批准；保护患者的知情权，须签署知情同意书。建立强大的临床应用监测评价和干预体系点 评依据:药品说明书：国家SFDA批准。处方用药的给
28、药剂量、适应人群、适应证或给药途径等超出规定的范围，即界定为超药品说明书用药。临床用药须知：国家药典委编写。药品项下【作用与用途】、【用法与用量】、【剂量】、【适应证】相关要求，具有较高的权威性和实用性。建立强大的临床应用监测评价和干预体系点 评 细 则：给药剂量、给药途径超说明书用药；适应证超说明书用药；适应人群超说明书用药；超出了药品说明书所列出的用药人群范围应考虑的适应人群有：1.性别：男性、女性专属用药；2.孕妇及哺乳期妇女用药：关注药物对妊娠、分娩及哺乳期母婴的影响3.儿童用药：关注儿童由于生长发育的关系而对于该药品在药理、毒理或药代动力学方面与成人的差异；4.老年用药：关注老年人由
29、于机体各种功能衰退的关系而对于该药品在药理、毒理或药代动力学方面与成人的差异；建立强大的临床应用监测评价和干预体系儿童禁用的药物有：四环素类（8岁以下）、磺胺类（新生儿）、硝基呋喃类（新生儿）、杆菌肽（新生儿）、乙胺丁醇（新生儿）、氟喹诺酮类（出生至18岁）、苯丙胺（婴幼儿）、氟哌啶（婴幼儿）、羟嗪（婴儿）、左旋多巴（3岁以下）、硫喷妥钠（6个月内）、丙磺舒（2岁以下）、依他尼酸（婴儿）、苯海拉明（早产儿、新生儿）、酚酞（婴儿）、噻嘧啶（婴儿）、甲氧氯普胺（婴幼儿）。妊娠期妇女禁用药物名单参见：中国国家处方集（2010年版）p16-p18哺乳期妇女禁用药物名单参见：中国国家处方集（2010年版）p19-p21Thanks for yourattention