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1、摄食摄食-吞咽障碍的评定和治疗吞咽障碍的评定和治疗江钟立江钟立南京医科大学南京医科大学摄食摄食-吞咽障碍（吞咽障碍（dysphagiadysphagia）n指疾病或创伤导致的口部、咽喉部或食指疾病或创伤导致的口部、咽喉部或食道功能的不正常，而无法正常进食的功道功能的不正常，而无法正常进食的功能障碍状态。能障碍状态。原因原因n器质性吞咽障碍：口腔、咽、喉部的恶器质性吞咽障碍：口腔、咽、喉部的恶性肿瘤术后，解剖结构的异常性肿瘤术后，解剖结构的异常n功能性吞咽障碍：中枢神经系统和末梢功能性吞咽障碍：中枢神经系统和末梢神经系统障碍、肌病、运动异常神经系统障碍、肌病、运动异常n其它：气管切开、鼻饲管留置
2、、药物其它：气管切开、鼻饲管留置、药物器质性原因器质性原因n口腔、咽部病变：肿瘤、术后、炎症、口腔、咽部病变：肿瘤、术后、炎症、其它（缺铁性吞咽障碍）其它（缺铁性吞咽障碍）n口腔、咽外病变：颈椎骨刺、甲状腺肿口腔、咽外病变：颈椎骨刺、甲状腺肿n食管病变：粘膜环狭窄、反流性食管炎、食管病变：粘膜环狭窄、反流性食管炎、恶性肿瘤、食管溃疡、食管裂孔疝恶性肿瘤、食管溃疡、食管裂孔疝n食管外病变：纵隔内病变食管外病变：纵隔内病变功能性原因功能性原因n口腔、咽部：中枢神经障碍、末梢神经口腔、咽部：中枢神经障碍、末梢神经障碍、神经肌肉接头处疾病、肌病、心障碍、神经肌肉接头处疾病、肌病、心理障碍（癔症）理障碍
3、（癔症）n食管：蠕动运动障碍、食管括约肌功能食管：蠕动运动障碍、食管括约肌功能异常、肌力低下、心理性异常、肌力低下、心理性其它原因其它原因n气管切开：限制喉部上抬运动、吞咽时喉闭锁气管切开：限制喉部上抬运动、吞咽时喉闭锁减弱、声门无法闭锁、呼气气流到不了上部无减弱、声门无法闭锁、呼气气流到不了上部无法咳出唾液和食块、气囊压迫法咳出唾液和食块、气囊压迫n鼻饲管留置：因粘膜干燥咳嗽反射受限、唾液鼻饲管留置：因粘膜干燥咳嗽反射受限、唾液分泌亢进、妨碍吞咽运动、限制日常生活活动、分泌亢进、妨碍吞咽运动、限制日常生活活动、夜间引起胃食管逆流夜间引起胃食管逆流n药物：镇静药、抗胆碱药、抗帕金森药、健胃药物
4、：镇静药、抗胆碱药、抗帕金森药、健胃药、感冒药等药、感冒药等摄食摄食-吞咽过程吞咽过程n先行期（认知期）先行期（认知期）n准备期准备期n口腔期（第口腔期（第1 1相）相）n咽部期（第咽部期（第2 2相）相）n食管期（第食管期（第3 3相）相）1 1、先行期（认知期）、先行期（认知期）n食物认知：硬度、一口量、温度、味道、食物认知：硬度、一口量、温度、味道、气味；半侧空间忽视有进食残留气味；半侧空间忽视有进食残留n摄食程序：进食速度；狼吞虎咽、异食摄食程序：进食速度；狼吞虎咽、异食n纳食动作：食具失用、进食强迫哭笑、纳食动作：食具失用、进食强迫哭笑、吞咽开始困难、吞咽开始困难、2 2、准备期、准
5、备期n指摄入食物至完成咀嚼的过程，为吞咽指摄入食物至完成咀嚼的过程，为吞咽食物做准备食物做准备n咀嚼运动：舌、齿、唇的协调运动咀嚼运动：舌、齿、唇的协调运动n食团形成：食物和唾液的混合形成易于食团形成：食物和唾液的混合形成易于吞咽的食团吞咽的食团n味觉障碍者咀嚼和食团形成障碍味觉障碍者咀嚼和食团形成障碍3 3、口腔期、口腔期n指咀嚼形成的食团送入咽部这一吞咽过指咀嚼形成的食团送入咽部这一吞咽过程程n咀嚼完成后舌尖抵住上颚将食团从舌尖咀嚼完成后舌尖抵住上颚将食团从舌尖部送往口峡部部送往口峡部n舌肌运动障碍者舌肌运动障碍者4 4、咽部期、咽部期n食团通过反射运动由咽部向食管移动的食团通过反射运动由
6、咽部向食管移动的过程（吞咽反射）过程（吞咽反射）n舌根挤压咽后壁，喉部抬高，喉腔封闭，舌根挤压咽后壁，喉部抬高，喉腔封闭，会厌下倾，食道入口括约肌松弛，咽部会厌下倾，食道入口括约肌松弛，咽部收缩将食团送入食道收缩将食团送入食道n假性球麻痹者易发生误咽和食物咽喉残假性球麻痹者易发生误咽和食物咽喉残留留吞咽反射过程吞咽反射过程外周感受器外周感受器（舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃体、软腭等）（舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃体、软腭等）孤束核孤束核（外周感受器信息汇总）（外周感受器信息汇总）延髓网状结构吞咽中枢延髓网状结构吞咽中枢（吞咽运动程序）（吞咽运动程序）运动神经元运动神经元（疑核、舌下神经核、面神经核
7、、三叉神经运动核）（疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神经运动核）吞咽相关肌肉吞咽相关肌肉上位中枢上位中枢（大脑皮层）（大脑皮层）5 5、食管期、食管期n以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段阶段n三处生理性狭窄：食管入口处的下咽三处生理性狭窄：食管入口处的下咽（环状咽肌）、大动脉和支气管相交处、（环状咽肌）、大动脉和支气管相交处、贲门处（食管胃括约肌）贲门处（食管胃括约肌）n各种原因导致的食管蠕动障碍各种原因导致的食管蠕动障碍吞咽与呼吸的关系吞咽与呼吸的关系nS Swallow/wallow/I Inspiratory/nspiratory/E Expirat
8、oryxpiratoryn正常类型：正常类型：E-S-EE-S-En饮茶类型：饮茶类型：I-S-EI-S-En误咽类型：误咽类型：E-S-I/I-S-IE-S-I/I-S-I吞咽有关的神经支配吞咽有关的神经支配摄食前评估摄食前评估n基础疾病基础疾病n全身状态全身状态n意识水平意识水平n脑高级功能脑高级功能n摄食吞咽功能摄食吞咽功能摄食过程评价摄食过程评价n先行期先行期n准备期准备期n口腔期口腔期n咽部期咽部期n食管期食管期我我科科吞吞咽咽训训练练评评估估程程序序介介绍绍辅助性检查辅助性检查n录像吞咽造影检查法录像吞咽造影检查法n内窥镜检查内窥镜检查n超声波检查超声波检查n吞咽压检查吞咽压检查康
9、复训练目标的确立康复训练目标的确立n重症：不适合吞咽训练，无法经口腔摄重症：不适合吞咽训练，无法经口腔摄取，采取单纯替代性营养法取，采取单纯替代性营养法n中度：经口腔摄取和替代性营养法并用中度：经口腔摄取和替代性营养法并用n轻度：单纯经口腔摄取轻度：单纯经口腔摄取n正常：摄食吞咽功能正常正常：摄食吞咽功能正常间接训练法间接训练法n目的：预防废用性功能低下，改善摄食目的：预防废用性功能低下，改善摄食-吞咽相关气器官的运动及协调动作，为吞咽相关气器官的运动及协调动作，为经口腔摄取做必要的功能性准备经口腔摄取做必要的功能性准备n适应证：中度以上的患者适应证：中度以上的患者n特点：不使用食物，误咽、窒
10、息等危险特点：不使用食物，误咽、窒息等危险性小性小间接训练技术（间接训练技术（1 1）n口周肌群训练技术口周肌群训练技术n颈部放松技术颈部放松技术n寒冷刺激技术寒冷刺激技术n构音训练技术构音训练技术n呼吸训练技术呼吸训练技术n发声障碍训练技术发声障碍训练技术间接训练技术（间接训练技术（2 2）n咳嗽训练技术咳嗽训练技术n门德尔松手法门德尔松手法n屏气吞咽训练技术屏气吞咽训练技术n吞咽反射促通技术吞咽反射促通技术n低中频电疗技术低中频电疗技术n肌电生物反馈技术肌电生物反馈技术直接训练法直接训练法n目的：以安全管理和口腔卫生为基础，目的：以安全管理和口腔卫生为基础，阶梯性摄食训练过渡到普通食物阶梯
11、性摄食训练过渡到普通食物n适应证：意识清醒、全身状态稳定、轻适应证：意识清醒、全身状态稳定、轻中度患者中度患者n特点：使用食物同时并用体位、实物形特点：使用食物同时并用体位、实物形态等补偿手段态等补偿手段直接训练技术直接训练技术n食物形态食物形态n摄食姿势摄食姿势n餐具的选择餐具的选择n一口量一口量n定速定速n吞咽意识化吞咽意识化n咽部残留食物的去除技术咽部残留食物的去除技术辅助吞咽治疗技术辅助吞咽治疗技术n低中频电疗：低中频电疗：维持或增强吞咽相关肌肉维持或增强吞咽相关肌肉的肌力。的肌力。n肌电图生物反馈：肌电图生物反馈：在口唇和颈肌贴上电在口唇和颈肌贴上电极进行吞咽运动，使吞咽相关肌肉的运
12、极进行吞咽运动，使吞咽相关肌肉的运动反馈到患者自身。改善喉部上抬力，动反馈到患者自身。改善喉部上抬力，咬肌和口轮匝肌肌力。咬肌和口轮匝肌肌力。n传统医学方法：传统医学方法：针灸针灸防止摄食训练中的误咽防止摄食训练中的误咽n危害：误咽性肺炎和窒息危害：误咽性肺炎和窒息n预防：预防：（1 1）摸索最佳吞咽方法，选择安全食品）摸索最佳吞咽方法，选择安全食品（2 2）减少细菌性误咽和胃液反流）减少细菌性误咽和胃液反流（3 3）防止肺炎）防止肺炎胃肠道营养问题胃肠道营养问题n持续性经鼻胃法：持续性经鼻胃法：（1 1）优点：长期管理、每次注入患者无痛苦）优点：长期管理、每次注入患者无痛苦（2 2）缺点：导
13、管不适而自拔、导管压迫致皮肤）缺点：导管不适而自拔、导管压迫致皮肤粘膜溃疡、妨碍吞咽运动、限制粘膜溃疡、妨碍吞咽运动、限制ADLADLn间歇性经口食管法：间歇性经口食管法：（1 1）优点：无插入不适感、每次插入可作吞咽）优点：无插入不适感、每次插入可作吞咽练习练习（2 2）缺点：每次插入费事，患者有痛苦）缺点：每次插入费事，患者有痛苦我我科科吞吞咽咽训训练练操操作作程程序序介介绍绍特点特点n康复病区护士具体操作康复病区护士具体操作n口腔护理与吞咽训练有机结合口腔护理与吞咽训练有机结合n基础吞咽训练和实际进食训练相结合基础吞咽训练和实际进食训练相结合n实现一日三餐跟进训练实现一日三餐跟进训练n增加病区经济效益增加病区经济效益n治疗效果显著（一般治疗效果显著（一般3-53-5天拔管）天拔管）n已延伸至流涎患者的治疗已延伸至流涎患者的治疗