“不明原因发热”病因诊断经验谈.ppt
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1、“不明原因发热不明原因发热”病因诊断经验谈病因诊断经验谈缪缪 晓晓 辉辉 第二军医大学长征医院第二军医大学长征医院 上海上海 一、一、“不明原因发热不明原因发热”的准确定义的准确定义Fever of Unkown Origin(FUO)1.发热持续发热持续2 3周以上周以上;2.体温数次超过体温数次超过38.5;3.经完整的病史询问、体检和常规实验经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊(室检查不能确诊(1周内)。周内)。绝大多数发热的病因是可以在较短时间内绝大多数发热的病因是可以在较短时间内 确定病因,真正的确定病因,真正的“FUO”的的“发病率发病率”不高不高“FUO”与与“发热原因
2、待查发热原因待查”的区别的区别 门、急诊医师既不要妄下门、急诊医师既不要妄下“FUO”的的“诊诊 断断”,又要认真对待病因不能明确的发,又要认真对待病因不能明确的发,尤其是长期高热尤其是长期高热一、一、“不明原因发热不明原因发热”的准确定义的准确定义历史:历史:没有人专没有人专“管管”不愿意不愿意“管管”,“管管”不好不好 分科不细的医院由内科医师管分科不细的医院由内科医师管 分科较细的医院呼吸科医师管得分科较细的医院呼吸科医师管得 多一些多一些 二、谁来负责诊治二、谁来负责诊治FUOFUO感染科医师统管?感染科医师统管?想想“管管”的人多起来了的人多起来了“管管”的水平提高了的水平提高了 呼
3、吸科医师?风湿科医师?肾内科医呼吸科医师?风湿科医师?肾内科医师?血液科医师?肿瘤内科医师?师?血液科医师?肿瘤内科医师?其他内科医师?少插手为好其他内科医师?少插手为好 简评医生专科化的利与弊简评医生专科化的利与弊 二、谁来负责诊治二、谁来负责诊治FUOFUO现状:现状:必须明确必须明确“FUO”的病因诊断和病因明确的病因诊断和病因明确 后的治疗需要分别对待后的治疗需要分别对待“FUO”的起源可能涉及全身各系统或各的起源可能涉及全身各系统或各 器官器官 感染感染科医师负责病因诊断也许更为合适科医师负责病因诊断也许更为合适理由理由 二、谁来负责诊治二、谁来负责诊治FUOFUO1.“FUO”在明
4、确病因之前无法作系统归类;在明确病因之前无法作系统归类;2.近半数近半数“不明原因发热不明原因发热”的病因系病原体感的病因系病原体感染;染;3.感染病科医师接触的感染病科医师接触的“热症热症”较多,经验相对较多,经验相对丰富;丰富;4.在非在非“FUO”的发热病人中,感染性疾病占的发热病人中,感染性疾病占8090%。二、谁来负责诊治二、谁来负责诊治FUOFUO1.系统掌握内外科学理论和临床系统掌握内外科学理论和临床基础基础知识;知识;2.熟练熟练掌握感染性疾病的诊治技能;掌握感染性疾病的诊治技能;3.掌握各种肿瘤的定性、定位诊断方法,尤掌握各种肿瘤的定性、定位诊断方法,尤其要认识血液系统恶性肿
5、瘤的临床表现、其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现、发展发展 过程、特殊规律、特殊表现;过程、特殊规律、特殊表现;4.熟练熟练掌握风湿病的临床表现和诊断方法。掌握风湿病的临床表现和诊断方法。三、三、FUOFUO病因诊断对临床医生的要求病因诊断对临床医生的要求(一)全面了解病史,尤其是可能为发热原因(一)全面了解病史,尤其是可能为发热原因 提供线索的相关病史:提供线索的相关病史:1.发热史:热程、热型、热度;发热史:热程、热型、热度;2.发热规律:是否伴有寒战、是否有节律性、是发热规律:是否伴有寒战、是否有节律性、是否总是与其他特定症状伴随(如皮疹、关节否总是与其他特定症状伴随(如皮疹、关节痛),
6、是否有季节性;痛),是否有季节性;3.疾病史:结核病,免疫功能低下相关性疾病;疾病史:结核病,免疫功能低下相关性疾病;4.特殊地区定居或旅游史:疟区特殊地区定居或旅游史:疟区、牧区;、牧区;5.其他,如手术史、用药史、冶游史,等等。其他,如手术史、用药史、冶游史,等等。四、四、FUOFUO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法1.不放过任何可疑体征;不放过任何可疑体征;2.不放过任何部位;不放过任何部位;3.需要引起重视一些重要的体征:需要引起重视一些重要的体征:皮疹、皮疹、出血点,淋巴结、肝、脾肿大,关节出血点,淋巴结、肝、脾肿大,关节肿大、畸形、功能障碍,局部隆起、肿块,肿大、畸形、功能障碍
7、,局部隆起、肿块,新出现新出现的心脏杂音,肺部罗音,局部叩痛,的心脏杂音,肺部罗音,局部叩痛,等等;等等;4.容易被忽视的体征:口、咽、甲状腺,等容易被忽视的体征:口、咽、甲状腺,等 四、四、FUOFUO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法(二)认真、过细、彻底的体格检查:(二)认真、过细、彻底的体格检查:(三)广范围的辅助检查,着重考虑与疑似疾(三)广范围的辅助检查,着重考虑与疑似疾 病相关的病相关的“特异性特异性”检查项目检查项目 1.病史和体征不能提供任何线索,病史和体征不能提供任何线索,2.凭凭“经验经验”得不到任何得不到任何“猜测猜测”结果;结果;3.业已作过的检查无疑点可寻。业已作
8、过的检查无疑点可寻。有必要订立一个比较规范的、有指导意义的检有必要订立一个比较规范的、有指导意义的检查程序或常规吗?查程序或常规吗?四、四、FUOFUO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法前提:前提:1.“通检通检”常规项目:血、尿、粪,生化;常规项目:血、尿、粪,生化;PPD试试验、血沉、验、血沉、CRP;胸片,多部位影像学检查;胸片,多部位影像学检查;2.血培养血培养反复多次反复多次;3.各种自身免疫指标;各种自身免疫指标;4.各种肿瘤标志物;各种肿瘤标志物;5.骨穿:多部位、多次;骨穿:多部位、多次;6.肝穿刺活检?肝穿刺活检?四、四、FUOFUO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法(三
9、)广范围的辅助检查,着重考虑与疑似疾(三)广范围的辅助检查,着重考虑与疑似疾 病相关的病相关的“特异性特异性”检查项目检查项目方法:方法:1.肿大的淋巴结活检;肿大的淋巴结活检;2.皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检;皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检;3.液性包块的穿刺;液性包块的穿刺;4.心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿刺;刺;5.进一步的影象学检查。进一步的影象学检查。举例:举例:四、四、FUOFUO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法(四)掌握一定线索后进行一些针对性较强的(四)掌握一定线索后进行一些针对性较强的 检查检查 对高度疑似诊断特别
10、要强调某一检查项对高度疑似诊断特别要强调某一检查项目的重复检查:有其是病原体培养、影像学目的重复检查:有其是病原体培养、影像学检查、骨髓穿刺。检查、骨髓穿刺。某些以发热为表现的疾病出现其他症状某些以发热为表现的疾病出现其他症状有一定的时间:狐狸的尾巴没有露出来。有一定的时间:狐狸的尾巴没有露出来。四、四、FUOFUO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法1.停药观察:时间、指征、病人情况;停药观察:时间、指征、病人情况;2.试用抗菌药物:药物选择、治疗时间、观试用抗菌药物:药物选择、治疗时间、观察方法;察方法;3.诊断性治疗:适用范围:结核、风湿病,诊断性治疗:适用范围:结核、风湿病,恶性淋巴瘤
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