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1、危重症患者皮肤护理危重症患者特点1、病情危重复杂，生命体征不平稳，多器官衰竭，自主活动能力差；2、治疗难度大、手段多、管道多、死亡率高；3、危重症患者的管理可直接反映一个科室的管理水平和护理专业水平。危重症患者的皮肤特点及问题1、压力因素：长期卧床；往往采用被动体位或者被迫体位，被约束；管道的压迫（气管插管和气切患者固定带使用）。2、局部潮湿：大小便失禁，分泌物刺激；无法自主活动，透气通风不良。危重症患者的皮肤特点及问题3、药物因素：抗生素的使用致菌群失调；血管活性药物、镇静药物的使用意外渗漏；高渗透压药物意外渗漏。4、全身性因素：全身营养不良；低蛋白血症，全身水肿；机体免疫力下降。易发生压疮
2、部位仰卧位侧卧位 俯卧位 端坐位 半坐卧位枕部、肘部、骶尾部、足跟部、脊柱压疮预防护理程序五步骤：评估-诊断-计划-实施-评价1、评估内容：受压部位、皮肤黏膜（颜色、皮肤弹性、水肿、高渗透压和血管活性药物使用）；2、诊断：NortonNorton评估表评估表1414分（分（BradenBraden评估评估表、表、WaterlowWaterlow评估表）；评估表）；3 3、计划：压疮及高危压疮的上报，针对患者、计划：压疮及高危压疮的上报，针对患者皮肤对策；皮肤对策；压疮预防4 4、护理措施：、护理措施：翻身：角度翻身：角度3030度，翻身后轻抬患者，消度，翻身后轻抬患者，消除剩余剪切力；除剩余剪
3、切力；减压工具：气垫床（充气减压工具：气垫床（充气70%70%）、翻身枕、）、翻身枕、水垫、足跟保护装置等；水垫、足跟保护装置等；防压疮敷料使用：安剖贴、泡沫敷料、美防压疮敷料使用：安剖贴、泡沫敷料、美皮康等；。皮康等；。压疮预防保持皮肤清洁，皮肤潮湿与干燥的处理；保持皮肤清洁，皮肤潮湿与干燥的处理；不要剧烈摩擦皮肤以免引起压疮的危险；不要剧烈摩擦皮肤以免引起压疮的危险；正确摆放管道，预防管道压迫，严密观正确摆放管道，预防管道压迫，严密观察皮肤状况并做好交接班；察皮肤状况并做好交接班；营养支持，纠正低蛋白、贫血等营养支持，纠正低蛋白、贫血等5 5、措施实施的合适性、个体性的差异，、措施实施的合
4、适性、个体性的差异，受压皮肤进展，结局。受压皮肤进展，结局。压疮护理压疮分期：据解剖结构缺失划分。压疮分期：据解剖结构缺失划分。可疑的深部组织损伤期；可疑的深部组织损伤期；期（期（Stage Stage）；）；期（期（Stage Stage ）；）；期（期（Stage Stage ）；）；期（期（Stage Stage ）；）；不可分期不可分期 。可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤患者照片患者照片 局部皮肤完整，呈棕褐色、褐色、黑紫色或有血泡。可疑的深部组织损伤期处可疑的深部组织损伤期处理理谨慎处理！谨慎处理！不能被表象所迷惑。不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。取得患者及家属的同意。明
5、确可能存在的深部损害。明确可能存在的深部损害。1.1.严禁强烈和快速的清创，据病情减压严禁强烈和快速的清创，据病情减压并保护勿让皮肤破损，请造口师会诊并保护勿让皮肤破损，请造口师会诊。2.2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。自溶性清创。3.3.密切观察伤口变化。密切观察伤口变化。期压疮护理期压疮护理皮肤完整出现局限性红斑，压之不褪色。标志：1、压之不褪色（压力消除t30min后）；2、皮温：触之有痛感、发热或发凉；3、皮肤弹性：触之发硬。期压疮护理期压疮护理措施：1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.清洁皮肤分泌物，保持皮肤的PH
6、值。4.维持适宜温度。期压疮护理期压疮护理透明贴（3M薄膜贴）溃疡贴（水胶体敷料）泡沫敷料安普贴3天更换，最长可保留7天。期压疮的护理期压疮的护理1.1.未破的小水疱（直径未破的小水疱（直径5mm5mm）2.2.大水疱（直径大水疱（直径5mm5mm）3.3.真皮层受损，渗液多的真皮层受损，渗液多的期压疮的护理期压疮的护理透明贴（透明贴（3M3M薄膜贴）薄膜贴）溃疡贴（水胶体敷料）溃疡贴（水胶体敷料）泡沫敷料泡沫敷料联合造口护肤粉使用联合造口护肤粉使用3 3天更换，最长可保留天更换，最长可保留7 7天；天；有渗液或卷边随时更换有渗液或卷边随时更换-期压疮护理期压疮护理1、存在硬痂-可外科清创或水
7、胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。2、渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口：水凝胶（清创）+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口-期压疮护理期压疮护理3、红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长-造口粉、藻酸盐（止血）或溃疡糊填充创面+纱布或泡沫敷料覆盖不可分期压疮护理不可分期压疮护理有坏死组织有坏死组织/腐肉、硬痂腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，清创，去除坏死组织，减少感染减少感染。伤口清创是基本的处理原则伤口清创是基本的处理原则。1.1
8、.没有红、肿、浮动没有红、肿、浮动或渗出的或渗出的保留干痂。保留干痂。2.2.一旦出现红、肿、一旦出现红、肿、浮动或渗出时浮动或渗出时清创。清创。药物外渗的护理一旦发生，立即处理！一旦发生，立即处理！1、硫酸镁局部湿敷（BID或TID）；2、塞肤润外喷后予型安尔碘湿敷（BID，每次30min）；3、水胶体敷料或者美皮康沿血管敷贴（2-3天/次）；4、药物刺激引起的局部皮肤红痛，用液体敷料（塞肤润外喷）。不可分期压疮护理不可分期压疮护理为什么清创？坏死组织存在：坏死组织存在：1.1.影响伤口评估影响伤口评估2.2.影响肉芽生长影响肉芽生长3.3.影响伤口收缩影响伤口收缩4.4.影响表皮细胞的爬行
9、影响表皮细胞的爬行5.5.促进细菌的生长促进细菌的生长6.6.产生臭味产生臭味清创方法：清创方法：1.1.外科清创外科清创 2.2.机械清创机械清创 常见常见 请造口师会诊指导请造口师会诊指导失禁性皮炎的护理失禁性皮炎的护理1、失禁护理三部曲：NS清洗待干造口护理粉外涂液体敷料外喷2、标准敷料（2-3天更换）失禁性皮炎的护理据病情及排便次数，使用肛周造口袋、留置尿管，消除刺激源，12-24h/次重复使用。肛周造口袋的使用1、适应症：水样便，糊状便，量多；不能自活动；肛周渗液不多，但合并骶尾部压疮；男性病人较好。2、造口袋的剪裁：讲底板中央孔径剪大3-4cm，四周外缘放射状剪开小缺口，间隔1-2
10、cm。3、用备皮刀剔除肛周毛发，避免损失。肛周造口袋的使用4、皮肤清洁：清洗-抹干-皮肤糜烂者涂护肤粉再喷液体敷料（保护膜），使用水胶体敷料。5、病人体位：侧卧位，膝放胸前，保持此体位至造口袋贴牢固再翻身。肛周造口袋的使用7、造口袋收集大便量1/3或胀气时及时排放，若为水样便且量多可接负压引流瓶。6、更换时间：肛门造口袋出现渗漏时及时更换，如无渗漏2-3天更换；病人排便次数减少或腹泻停止时撤消使用。伤口测量与记录准确记录是评价的依据准确记录是评价的依据1.1.压疮的大小、潜行压疮的大小、潜行5.5.渗出液的量、颜色渗出液的量、颜色6.6.感染？感染？7.7.疼痛？疼痛？压疮预防的误区1 1、拿
11、捏按摩、拿捏按摩伤害皮下组织，增加剪伤害皮下组织，增加剪切力；切力；2 2、冰敷、吹风机、冰敷、吹风机改变皮肤环境，造改变皮肤环境，造成微血管扩张；成微血管扩张；3 3、橡胶气圈、橡胶气圈阻断四周血液循环；阻断四周血液循环；压疮预防的误区4 4、酒精擦拭、酒精擦拭皮肤干燥；皮肤干燥；5 5、油膏、油膏堵塞毛孔；堵塞毛孔；6 6、侧身体位、侧身体位9090压力增大；压力增大；7 7、抬高床头过高、抬高床头过高增加剪切力。增加剪切力。现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治结合“预防压疮发生预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理被认为是最经济的压疮护理手段。手段。常用敷料使用说明泡沫敷料商
12、品名：康惠尔渗液吸收贴（无黏胶敷料、有黏胶敷料）；作用：具有高吸收能力，适用于处理有渗液的伤口，柔软适用于脆弱皮肤，为防水性半透膜；使用方法：生理盐水清洗伤口待干选用比伤口边缘大1-2cm的敷料平整覆盖于伤口（敷贴方法？）泡沫敷料更换？据伤口类型、渗液量和敷料本身保护得好坏的情况而定。1、当渗出液接近敷料边缘1-2cm处时需要及时更换；2、3天更换一次敷料，最长可在伤口上敷贴7天；3、有卷边或者污染需要及时更换；4、发现周围皮肤有红、水泡需更换（过敏慎用）水胶体敷料种类：康惠尔透明贴、溃疡贴、减压贴、蝶形贴。作用：为伤口愈合创造一个最佳的湿性愈合环境。主要适用：浅表烧伤、部分皮肤烧伤、擦伤及骶尾部伤口，预防和治疗压疮。水胶体敷料更换敷料：据伤口渗液量和敷料本身保持得好坏情况而定。更换时机：1、敷料吸收饱满，外观变成乳白色；2、有渗漏，立即更换；3、卷边或部分脱落需更换；4、为压疮预防，敷料干洁，每周更换。水胶体敷料薄型、厚型。具有防水特性，可沐浴。适应于治疗慢性伤口（压力性溃疡、血管性溃疡、糖尿病溃疡、癌性溃疡等）的肉芽形成及表皮再生阶段。特别适用于骶尾部压力性溃疡。水胶体敷料更换敷料：1、清创阶段的伤口如有难以清除的纤维蛋白和坏死碎片，应1-2天/次，以便加速清创；2、渗出物极多的伤口如敷料边缘有胶状物质溢出时需立即更换；3、最长可保留7天