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1、医院感染的实验诊断、细菌检医院感染的实验诊断、细菌检验自动化验自动化程曦程曦医学检验教研室医学检验教研室复习提问复习提问1.细菌检验的基本技术有哪些？细菌检验的基本技术有哪些？（形态、培养、生化、血清、动物）（形态、培养、生化、血清、动物）2.细菌动力的检查方法有哪些？细菌动力的检查方法有哪些？（形态法中的压滴、悬滴，培养基，染色）（形态法中的压滴、悬滴，培养基，染色）3.细菌生化试验的原理是什么？细菌生化试验的原理是什么？主要内容主要内容医院感染医院感染 概念、概念、危险因素、分类、流行特点、危险因素、分类、流行特点、监监测（病原体分型技术）、测（病原体分型技术）、预防和控制预防和控制细菌自
2、动化检测细菌自动化检测 血培养检测分析系统血培养检测分析系统（原理），（原理），细菌鉴细菌鉴定和药敏系统定和药敏系统（原理）、（原理）、细菌数码分类细菌数码分类鉴定系统鉴定系统（编码原则）（编码原则）第一部分第一部分 医院感染医院感染程曦医学检验系一、医院感染的概念一、医院感染的概念（p518）u医医院院感感染染（nosocomial infection），又又称称医医院院获获得得性性感感染染（hospital acquired infection）是是指指在在医医院院内内获获得得并并发发生生的的一一切感染。切感染。u广广义义：任任何何人人员员在在医医院院活活动动期期间间遭遭受受病病原原体体侵
3、侵袭袭而而引引起起的的任任何诊断明确的感染或疾病，均称为医院感染。何诊断明确的感染或疾病，均称为医院感染。u狭狭义义：凡凡是是住住院院病病人人在在入入院院时时不不存存在在，也也非非已已处处于于潜潜伏伏期期的的，而而在在住住院院期期间间遭遭受受病病原原体体侵侵袭袭而而引引起起的的任任何何诊诊断断明明确确的的感感染染或或疾疾病病，不不论论受受感感染染者者在在医医院院期期间间或或是是出出院院以以后后出出现现症症状状，均称为医院感染。均称为医院感染。医院感染的发生率医院感染的发生率 p519u国外约为国外约为5 51010u国内为国内为u一般以外科和内科较高一般以外科和内科较高u泌尿道感染泌尿道感染为
4、最高，其次为呼吸道感染、为最高，其次为呼吸道感染、外科伤口感染和血液感染。外科伤口感染和血液感染。二、医院感染的危险因素二、医院感染的危险因素（一）主观因素（一）主观因素 1.认识不足认识不足 2.不能严格地执行无菌技术和消不能严格地执行无菌技术和消毒隔离制度毒隔离制度 3.医院规章制度不全医院规章制度不全 4.缺乏对消毒灭菌效果的监测缺乏对消毒灭菌效果的监测（二）客观因素（二）客观因素1.损损伤伤免免疫疫系系统统的的各各种种细细胞胞毒毒药药物物、免免疫疫抑抑制制剂剂、激素、放射治疗等广泛使用激素、放射治疗等广泛使用2.各各种种侵侵入入性性诊诊治治手手段段如如插插管管、监监控控仪仪器器的的探探
5、头头、起博器的放置以及呼吸治疗器等的应用等起博器的放置以及呼吸治疗器等的应用等3.长期或大量应用抗生素长期或大量应用抗生素4.易易感感病病人人增增加加、住住院院病病人人中中慢慢性性疾疾病病、恶恶性性疾疾病病、老年病人所占比例增加老年病人所占比例增加5.医院环境污染严重医院环境污染严重 6.对对探探视视者者未未进进行行必必要要的的限限制制 以以致致由由探探视视者者或或陪陪住住人员把病原菌带入医院的可能性增加。人员把病原菌带入医院的可能性增加。三、医院感染的分类三、医院感染的分类（一）内源性医院感染（一）内源性医院感染（endogenous nosocomial endogenous nosoco
6、mial infectioninfection）u也称自身感染（也称自身感染（self infectionself infection），是指在医院内由于各），是指在医院内由于各种原因，病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染。种原因，病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染。u病原体来自病人自身的体内或体表，大多数为人体正常菌病原体来自病人自身的体内或体表，大多数为人体正常菌群。在一定条件下成为条件致病菌，引起各种内源性感染。群。在一定条件下成为条件致病菌，引起各种内源性感染。1寄居部位的改变寄居部位的改变2宿主的局部或全身免疫功能下降宿主的局部或全身免疫功能下降3菌群失调菌群失调（二）外源性医
7、院感染（二）外源性医院感染（exogenous nosocomial exogenous nosocomial infectioninfection）u病人在医院内遭受非本人自身存在的各种病原病人在医院内遭受非本人自身存在的各种病原体侵袭而发生的感染。体侵袭而发生的感染。（1）交叉感染）交叉感染 在医院内或他人处（病人、带菌者、在医院内或他人处（病人、带菌者、工作人员、探视者、陪护者）获得而引起的直工作人员、探视者、陪护者）获得而引起的直接感染。接感染。（2）环境感染）环境感染 由污染的环境（空气、水、医疗用由污染的环境（空气、水、医疗用具及其它物品）造成的感染。具及其它物品）造成的感染。四、
8、医院感染的流行特点四、医院感染的流行特点（一）医院感染的常见（一）医院感染的常见病原体病原体（p518）医院感染微生物的特点：医院感染微生物的特点：u病病原原体体呈呈多多元元化化 尤尤以以细细菌菌及及病病毒毒最最多多见见，真菌感染明显增多，新病原体不断出现真菌感染明显增多，新病原体不断出现u以条件致病菌为主以条件致病菌为主 u大多数具有耐药性甚至为多重耐药菌株大多数具有耐药性甚至为多重耐药菌株（二）感染源（二）感染源1.病病人人 大大部部分分病病原原体体都都来来自自住住院院病病人人。对对患患者者及及早早作作出出诊诊断断并并采采取取治治疗疗措措施施，是是控控制制和和消消灭感染源的一项根本措施。灭
9、感染源的一项根本措施。2.带带菌菌者者健健康康带带菌菌者者和和恢恢复复期期带带菌菌者者是是医医院院感感染染重重要要的的感感染染源源，因因其其不不出出现现临临床床症症状状，不易被人们察觉，故危害性有时更甚于病人。不易被人们察觉，故危害性有时更甚于病人。3.其其他他 医医院院内内活活动动的的其其他他人人员员、未未彻彻底底消消毒毒灭灭菌的医疗器械及医疗制品、医院环境等。菌的医疗器械及医疗制品、医院环境等。（三）医院感染的传播途径（三）医院感染的传播途径1.内源性医院感染内源性医院感染 P520通通过过病病人人本本身身正正常常菌菌群群在在体体内内的的易易位位而引起，即而引起，即“自身接触传播自身接触传
10、播”。2.外源性医院感染外源性医院感染（1）接触传播接触传播u直接接触传播直接接触传播u间接接触传播间接接触传播 手是最重要的传播媒介。手是最重要的传播媒介。（2）空气传播空气传播u飞沫及飞沫核传播飞沫及飞沫核传播u菌尘传播菌尘传播u医源性气溶胶医源性气溶胶（3）共共同同媒媒介介传传播播 食食物物、水水、血血液液及及血血液液制制品品、医医院院制制剂剂（各各种种液液体体、药药液液及及消消毒毒液液）等等媒媒介介物物受受到到病病原原微微生生物物的的污污染染。常常可可导导致致医医院院感感染染的的暴暴发。发。（四）医院感染的易感宿主（四）医院感染的易感宿主在住院病人中，下列病人对医院感染更为易感：在住院
11、病人中，下列病人对医院感染更为易感：1老老年年及及婴婴幼幼儿儿其其中中越越老老越越幼幼的的病病人人，越越易易受受到感染。到感染。2烧伤、外伤、炎性疾病的病人烧伤、外伤、炎性疾病的病人3营养不良的病人营养不良的病人4长长期期使使用用肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素及及免免疫疫抑抑制制剂剂等等化化疗疗药物者，使抵抗力降低而易感。药物者，使抵抗力降低而易感。5接受各种损伤性诊疗操作的病人接受各种损伤性诊疗操作的病人6长期使用抗生素的病人长期使用抗生素的病人五、医院感染的监测五、医院感染的监测 医医院院感感染染的的监监测测是是指指长长期期、系系统统连连续续地地观观察察和和分分析析一一定定人人群群中中医医院
12、院感感染染的的发发生生和和分分布布以以及及影影响响感感染染的的相相关关因因素素，定定期期分分析析监监测测资资料料，确确定定感感染染分分布布动动态态和和变变化化趋趋势势，及及时时采采取取防防治治对对策策和和措措施施，以以降降低低和和控控制制医院感染的发生。医院感染的发生。u 主动监测主动监测 被动监测被动监测（一）医院感染监测的类型（一）医院感染监测的类型u 全面综合性监测全面综合性监测 摸清本底资料。摸清本底资料。基础工作基础工作 u 目标性监测目标性监测 重点科室和部门进行监测重点科室和部门进行监测 医院中所有临床科室及医技科室都是可医院中所有临床科室及医技科室都是可能发生医院感染的场所，都
13、应进行定期监测，能发生医院感染的场所，都应进行定期监测，对一些重点科室和部门如手术室、产房、重对一些重点科室和部门如手术室、产房、重症监护室、新生儿室、血液透析室、中心供症监护室、新生儿室、血液透析室、中心供应室等应重点监测。应室等应重点监测。（二）监测资料的来源（二）监测资料的来源1.微生物实验室检测报告微生物实验室检测报告2.巡视病房及查阅病例，寻找感染线巡视病房及查阅病例，寻找感染线索。索。3.其它：如尸检报告、医务人员健康其它：如尸检报告、医务人员健康记录、随访出院患者等。记录、随访出院患者等。（三三）微微生生物物实实验验室室在在医医院院感感染染监监测测中中的的任任务务u病原学诊断病原
14、学诊断 定性、定量、定位分析定性、定量、定位分析u药物敏感试验药物敏感试验 指导用药、耐药性监测指导用药、耐药性监测u感染源的追踪感染源的追踪 细菌分型：抗生素或重金属耐性、细菌分型：抗生素或重金属耐性、生化、噬菌体、细菌素、血清学、质粒、核酸等生化、噬菌体、细菌素、血清学、质粒、核酸等分型（表型、生物、特异性分型）分型（表型、生物、特异性分型）u医院环境污染监测医院环境污染监测 环境、医疗器械及用品等。环境、医疗器械及用品等。主要对象：手术室、重症病房、暴发流行时的调主要对象：手术室、重症病房、暴发流行时的调查；血液透析室和医务人员手细菌污染等监测查；血液透析室和医务人员手细菌污染等监测u医
15、院感染问题医院感染问题 研究和宣教培训活动，应配合医研究和宣教培训活动，应配合医院感染管理委员会工作。定期报告。院感染管理委员会工作。定期报告。病原体分型技术病原体分型技术表型分型（抗菌药物敏感试验）表型分型（抗菌药物敏感试验）生物分型生物分型特异性分型特异性分型 血清分型血清分型 噬菌体分型噬菌体分型 细菌素分型细菌素分型 分子分型分子分型分型培养基上生物学特征的编码标准分型培养基上生物学特征的编码标准 条纹特征 编码 描述内容分布 0 无条纹 1 不连续条纹，占边界20%2 不连续条纹，占边界20%50%3 不连续条纹，占边界50%90%4 连续条纹，呈扇形 5 连续条纹，呈树枝状 6 连
16、续条纹，纤细且平行 7 连续条纹，树枝状和纤细平行宽度 0 无条纹 1 2 mm 2 35 mm 3 6 mm质地 0 无条纹 1 粗糙 2 粗糙、纤细兼有 3 纤细色素环宽度 1 6 mm 2 710 mm 3 11 mm病原体分子分型技术病原体分子分型技术脉冲场电泳已成为多种细菌分型的金脉冲场电泳已成为多种细菌分型的金标准标准 随机引物随机引物PCR扩增片段长度多态性扩增片段长度多态性多位点序列分型多位点序列分型质粒图谱分析质粒图谱分析青霉素结合蛋白基因指纹图谱分析青霉素结合蛋白基因指纹图谱分析核糖体分型核糖体分型 1.1.每每日日核核对对微微生生物物报报告告时时，注注意意有有无无群群发发
17、的的可可能能性性，若若有有怀怀疑，立即通知相应科室并上报。同时进行相应调查：疑，立即通知相应科室并上报。同时进行相应调查：（1 1）感染菌种的特征：高危险性？耐药性？血清型？）感染菌种的特征：高危险性？耐药性？血清型？（2 2）暴发的原因？）暴发的原因？（3 3）传染源？）传染源？（4 4）传播途径？）传播途径？2.2.定定期期分分析析、公公布布近近期期医医院院感感染染的的细细菌菌种种类类以以及及药药敏敏结结果果及及其趋势。其趋势。3.3.定期监测定期监测 医院感染监测医院感染监测六、医院感染的预防与控制六、医院感染的预防与控制医院感染很难避免，关键是降低其发生率医院感染很难避免，关键是降低其
18、发生率1.加强医务人员的医德和专业教育，自加强医务人员的医德和专业教育，自觉遵守各种规章制度（洗手制度等）觉遵守各种规章制度（洗手制度等）2.2.消毒灭菌的质量控制消毒灭菌的质量控制3.3.合理使用抗生素合理使用抗生素4.4.隔离预防，保护易感人群隔离预防，保护易感人群第二部分第二部分 细菌自动化检验细菌自动化检验（p541）第一节第一节自动血培养检测和分析系统自动血培养检测和分析系统正常人的血液是无菌的，当细菌侵正常人的血液是无菌的，当细菌侵入血流时，可引起菌血症或败血症。入血流时，可引起菌血症或败血症。此时血培养检查的快速和准确性对诊此时血培养检查的快速和准确性对诊断和治疗具有极其重要的意
19、义。断和治疗具有极其重要的意义。一、工作原理一、工作原理在在细细菌菌生生长长繁繁殖殖和和代代谢谢的的过过程程中中必必然然会会产产生生最最终终代代谢谢产产物物二二氧氧化化碳碳（CO2）。可可通通过过各各种种方方法法检检测测细细菌菌生生长长时时所所产产生生的的CO2：如如放放射射性性14C标标记记技技术术、特特殊殊的的CO2感感受受器器或或均均质质荧荧光光等等检检测测培培养养基基中中酸酸碱碱度度（pH）、氧氧化化还还原原电电势势等等的的变变化化，以以判判断断血液和其他无菌体液中有无细菌存在。血液和其他无菌体液中有无细菌存在。二、仪器的基本结构和性能二、仪器的基本结构和性能半自动血培养仪仅有检测（半
20、自动血培养仪仅有检测（CO2）系统，）系统，而全自动除检测系统外，还有恒温孵育而全自动除检测系统外，还有恒温孵育系统、电脑分析系统和打印系统等。系统、电脑分析系统和打印系统等。三、配套试剂和操作要点三、配套试剂和操作要点 1.培培养养瓶瓶：有有需需氧氧培培养养瓶瓶、厌厌氧氧培培养养瓶瓶、儿儿科科专专用用瓶瓶、结结核核菌菌培培养养瓶瓶、高高渗渗培培养养瓶瓶、中中和和抗抗生生素素培培养养瓶瓶等等种种类类。根根据据分分离离细细菌菌的的需需要要灵灵活活选选用用培培养养基基中中的的营营养养成分和抗菌药物拮抗剂。成分和抗菌药物拮抗剂。2.真真空空采采血血系系统统：配配有有一一次次性性使使用用的的无无菌菌塑
21、塑料料管管，两两端端与与两两个个无无菌菌针针头头相相连连，操操作作时时将将一一端端的的针针头头进进行行静静脉脉穿穿刺刺，另另一一针针头头插插入入负负压压的的培培养养瓶瓶内内，所所采采得得的的血血液因负压作用直接进入培养瓶。液因负压作用直接进入培养瓶。3.取血量取血量：采血量一般以肉汤培养基的：采血量一般以肉汤培养基的1/10为宜，成人一次采血量为为宜，成人一次采血量为56ml，婴幼儿，婴幼儿为为12ml。常用的培养基容量为。常用的培养基容量为50ml/瓶，瓶，取血取血56ml，注入培养瓶中。，注入培养瓶中。4.采血方法采血方法：一般情况下，应在病人发一般情况下，应在病人发热初期或发热高峰时采血
22、。原则上应在热初期或发热高峰时采血。原则上应在抗菌药物应用之前，对已用而不能中止抗菌药物应用之前，对已用而不能中止的病人，也应在下次用药之前采集，采的病人，也应在下次用药之前采集，采血部位一般从肘静脉采集，采血部位局血部位一般从肘静脉采集，采血部位局部皮肤应彻底消毒。部皮肤应彻底消毒。四、常用的血培养仪四、常用的血培养仪(一一)半自动培养仪半自动培养仪以以BACTEC460为代表。将待测标本为代表。将待测标本接种在含接种在含14C-底物的专用培养瓶中，底物的专用培养瓶中，该系统只有检测系统，且检测时间较该系统只有检测系统，且检测时间较长，放射性废物的处理较为困难。长，放射性废物的处理较为困难。
23、(二二)全自动血培养仪全自动血培养仪特特点点：培培养养基基多多种种多多样样；可可恒恒温温震震荡荡培培养养；无无放放射射性性污污染染；能能够够连连续续自自动动监监测测；可可与与细细菌菌鉴鉴定定仪仪结结合合使使用用,具具有有数据联网共享功能。数据联网共享功能。1.BacT/ALERTbioMerieux(法国生物梅里埃）法国生物梅里埃）Bact/ALERT 通过监测微生物代谢通过监测微生物代谢产生产生CO2来检测细菌，当来检测细菌，当CO2产生后，产生后，含有样本的培养瓶的底部感应器颜含有样本的培养瓶的底部感应器颜色产生变化，由灰变黄，系统随之色产生变化，由灰变黄，系统随之以图象及声音报警有关实验
24、室。以图象及声音报警有关实验室。Bact/ALERT有有120瓶和瓶和240瓶两种瓶两种规格。规格。培养瓶种类有需氧培养瓶、厌氧培培养瓶种类有需氧培养瓶、厌氧培养瓶、小儿培养瓶和抗生素中和瓶养瓶、小儿培养瓶和抗生素中和瓶等等。应用原理应用原理 细菌生化代谢细菌生化代谢细菌生长产生细菌生长产生 COCO2 2 COCO2 2 降低降低 pH pH 值值 颜色感应器变为黄色颜色感应器变为黄色每十分钟检测一次每十分钟检测一次电脑判为阳性则发出警报电脑判为阳性则发出警报BacT/ALERT 3D 60 Bact/ALERT 3D 120和Bact/ALERT 3D 240 2.BACTECTM9000
25、系列全自系列全自动血培养系统动血培养系统 全球第一台自动血液培养系统BACTECTM 110由BD公司1975年研制生产，而BACTECTM 9000系列是BD的第9代全自动快速培养系统。BACTECTM 9000系列是采用荧光探测技术系列是采用荧光探测技术（荧（荧光增强法）光增强法）连续测定封闭培养瓶内微生物代谢引连续测定封闭培养瓶内微生物代谢引起的起的O2或或 CO2浓度变化以检测是否有微生物生长浓度变化以检测是否有微生物生长繁殖，是广泛适用于临床的快速检测血液和其他繁殖，是广泛适用于临床的快速检测血液和其他标本中是否感染细菌、真菌及分枝杆菌的专业全标本中是否感染细菌、真菌及分枝杆菌的专业
26、全自动细菌培养系统。自动细菌培养系统。BACTECTM 9000系列系列包括包括9240型（型（240瓶）、瓶）、9120型（型（120瓶）瓶）和和9050型（型（50瓶）三种。瓶）三种。仪器每十分钟自动进行质控校正，仪器每十分钟自动进行质控校正，由电脑分析判断细菌培养阴阳性，阳性由电脑分析判断细菌培养阴阳性，阳性者发出警报。培养瓶有标准及含树脂者发出警报。培养瓶有标准及含树脂（有吸附抗生素作用）的需氧、厌氧瓶，（有吸附抗生素作用）的需氧、厌氧瓶，儿童瓶。有真菌培养瓶，分枝杆菌培养儿童瓶。有真菌培养瓶，分枝杆菌培养瓶。瓶。BACTECTM9000系列全自动血培养仪微生物在生长过程中消耗培养基中
27、的营养成分，并代谢释放出CO2，CO2激活培养瓶底部的荧光物质，荧光物质在发光二极管的照射下发出相应的荧光。系统每10分钟检测一次荧光水平，24小时连续进行，并通过综合数据处理而快速得出培养结果，并立即以声、光信号提示。法国生物梅里埃法国生物梅里埃 VITAL 有有VITAL和和mini-VITAL两种规格。两种规格。培养瓶有需氧和厌氧培养瓶等。仪培养瓶有需氧和厌氧培养瓶等。仪器采用荧光法（荧光递减）全自动器采用荧光法（荧光递减）全自动检测，每隔检测，每隔l5分钟读取每一瓶的荧光分钟读取每一瓶的荧光读数。自动处理数据，当荧光的光读数。自动处理数据，当荧光的光度与对应时间的曲线出现明显倾斜度与对
28、应时间的曲线出现明显倾斜时，检出阳性血培养瓶。时，检出阳性血培养瓶。第二节第二节微生物自动鉴定和药敏系统微生物自动鉴定和药敏系统工作流程工作流程菌种准备菌种准备 标本处理、预试验、菌落的选择标本处理、预试验、菌落的选择接种接种观察与结果记录观察与结果记录结果解释结果解释全自动细菌分离鉴定仪全自动细菌分离鉴定仪1.法国生物梅里埃法国生物梅里埃VITEK-AMS 602.法国生物梅里埃法国生物梅里埃API 20E细菌鉴定系统细菌鉴定系统3.美国美国BD公司公司 凤凰凤凰phenix4.意大利意大利Robobact special 综合型全自动细综合型全自动细菌分离培养仪菌分离培养仪5.美国美国MI
29、DI公司的通过微生物脂肪酸来鉴公司的通过微生物脂肪酸来鉴定的仪器定的仪器 VITEK全自动微生物鉴定和药全自动微生物鉴定和药敏系统敏系统VITEK系列全自动微生物分析系统系列全自动微生物分析系统是法国是法国biosMerieumx生产的全自动生产的全自动微生物分析仪的一个系列，包括：微生物分析仪的一个系列，包括：VITEK32、VITEK60、VITEK120等。等。采采用用数数码码鉴鉴定定原原理理，每每个个用用于于鉴鉴定定的的试试卡卡内内有有30项项反反应应，每每3个个反反应应为为一一组组，将将各各组组反反应应结结果果相相加加，30项项反反应应可可得得一一组组10位位数数的的数数码码。仪仪器
30、器自自动动定定时时测测定定试试卡卡每每一一项项反反应应孔孔的的透透光光度度，当当生生长长对对照照透透光光度度到到终终点点阈阈值值时时，指指示示该该卡卡已已完完成成反反应应，系系统统以以此此时时各各孔孔的的反反应应值值作作为为判判断断依依据据，组组成成数数码码并并与与数数据据库库中中已已知知分分类类单单位位相相比比较较，获获得得相相似似系系统统鉴鉴定定值值，自自动动打打印印出出实实验验室室报报告告和和病病人人报报告告单。单。自动药敏检测系统自动药敏检测系统 p5471.微量稀释法试验系统微量稀释法试验系统2.纸片扩散法阅读系统纸片扩散法阅读系统第三节第三节微生物数码分类鉴定系统微生物数码分类鉴定系统 p543 基本原理基本原理比较数据库内每个细菌条目对系统比较数据库内每个细菌条目对系统中每个生化反应出现的频率总和。中每个生化反应出现的频率总和。一株拟态弧菌的编码鉴定计数及菌名检索思考题思考题医院感染的概念是什么？医院感染的概念是什么？微生物检验科在医院感染监测中的作用？微生物检验科在医院感染监测中的作用？全自动血培养检测系统的基本原理是什么全自动血培养检测系统的基本原理是什么？影响检测的因素是什么？影响检测的因素是什么？编码的概念和原则是什么？编码的概念和原则是什么？