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1、 发现死神的脚步发现死神的脚步危重病人的评价和认识危重病人的评价和认识失去亲人的痛楚撕心裂肺失去亲人的痛楚撕心裂肺2022/10/27医闹如同苍蝇恶心着每一个医务工作者医闹如同苍蝇恶心着每一个医务工作者我们的委屈向谁诉说我们的委屈向谁诉说2022/10/27疾病按轻重程度的分类普通疾病 诊治模式诊治模式-要求按一定的顺序来要求按一定的顺序来进行，病史进行，病史+查体查体+辅助检查辅助检查=初步诊断初步诊断治治疗。有充裕的时间，可能是几天、几周甚疗。有充裕的时间，可能是几天、几周甚至几个月。至几个月。2022/10/27疾病按轻重程度的分类危重疾病 因病情急危，必需在尽可能短的因病情急危，必需在
2、尽可能短的时间内对病情的危重程度作出判断和评估。时间内对病情的危重程度作出判断和评估。主要依据一般状况和生命体征，采集病史主要依据一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行，甚至与抢救治疗同和查体需要同时进行，甚至与抢救治疗同步进行。因此重点明确，即使病因并未完步进行。因此重点明确，即使病因并未完全清楚，也需要初步诊断，注意哪些生理全清楚，也需要初步诊断，注意哪些生理指标是首先要被纠正的，判断出危及生命指标是首先要被纠正的，判断出危及生命的异常情况，并给以处理为下一步检查治的异常情况，并给以处理为下一步检查治疗争取时间。而由专业的疗争取时间。而由专业的ICUICU医生对患者进医生对患者进行
3、判断，采用评分系统对于早期发现重症行判断，采用评分系统对于早期发现重症患者更为重要。患者更为重要。2022/10/27疾病按轻重程度的分类潜在危重病就是指那些表面上看没有就是指那些表面上看没有特定某一器官衰竭的明显依据，但若不特定某一器官衰竭的明显依据，但若不及时进行有效的干预处理，病人有可能及时进行有效的干预处理，病人有可能在数小时或数天后病情急剧快速发展，在数小时或数天后病情急剧快速发展，成为危重病患者，甚至危及生命成为危重病患者，甚至危及生命。2022/10/27及时发现危重病人的重要性及时发现危重病人的重要性从病人角度从病人角度 时间就是生命，抓住抢救最佳时机，给时间就是生命，抓住抢救
4、最佳时机，给予病人第二次生命。予病人第二次生命。从医师角度从医师角度 消除医疗纠纷，自我保护。消除医疗纠纷，自我保护。提高医院的信誉。提高医院的信誉。2022/10/27飞行安全的飞行安全的“海恩法则海恩法则”一起重大飞行安全事故一起重大飞行安全事故 背后有背后有2929个事故征兆个事故征兆每个征兆每个征兆 背后有背后有300300个事故苗头个事故苗头每个苗头每个苗头 背后有背后有10001000个事故隐患个事故隐患2022/10/27常见急危重症的范畴 急危重症急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，通常指病人的脏器功能衰竭，包括包括“六衰六衰”；衰竭的脏器数目越多，说；衰竭的脏器数目越多，说明病
5、情越明病情越危重（两个以上称危重（两个以上称“多多脏器功能脏器功能衰竭衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤），而最危重的情况莫过于心跳骤停。停。脑功能衰竭、各种休克、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭2022/10/27有生命危险的急危重症五种表现A.Asphyxia 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）梗阻）B.Bleeding 大出血与休克大出血与休克 （短时间内急性出血量（短时间内急性出血量800ml）C.C1：Cardiopalmus 心悸心悸 或者或者 C2：Coma 昏迷昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡正在发生的死亡 （
6、心脏停搏时间不超过（心脏停搏时间不超过8 10分钟）分钟）2022/10/27（一）从临床表现上定性判断危重症（一）从临床表现上定性判断危重症 高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别（二）从疾病的发展规律上判断预期发展（二）从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症成危重症（三）从辅助检查中量化危重症的程度（三）从辅助检查中量化危重症的程度（四）综合评分系统在危重症的应用（四）综合评分系统在危重症的应用（五）从诊治和全局的角度认识危重病（五）从诊治和全局的角度认识危重病怎样判断和认识危重疾病？2022/10/27（一）从临床表现上定性判断危重症1.一般外观（看上去
7、一般外观（看上去“好好”或或“不好不好”）2.生命体征（生命体征（T、P、R、BP）3.神智、瞳孔、尿量、皮肤粘膜（神智、瞳孔、尿量、皮肤粘膜（C、A、U、S）-即生命八征即生命八征2022/10/271.一般外观一般情况一般情况发育发育营养营养体位体位其他其他2022/10/272.生命体征生命体征体温（体温（T）脉搏（脉搏（P）呼吸（呼吸（R）血压（血压（BP）2022/10/27体温体温体温体温体温是反映病情变化的体温是反映病情变化的综合指标，综合指标，能引起体温能引起体温异常改变的原因很多。体温的变化，往往与病异常改变的原因很多。体温的变化，往往与病人的病情有直接关系，甚至可以直接反映
8、病人人的病情有直接关系，甚至可以直接反映病人病变的严重程度和预后。同时病变的严重程度和预后。同时体温增高可以使体温增高可以使机体代谢率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，机体代谢率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲劳、加重呼吸衰竭，因此监测体温易致呼吸疲劳、加重呼吸衰竭，因此监测体温改变有利于综合评定和分析病情，了解病情的改变有利于综合评定和分析病情，了解病情的危重程度和加重的原因（如中暑）危重程度和加重的原因（如中暑）2022/10/27q心率 是反映心血管功能状态的最敏感指标之一，在绝大多数情况下，心率和脉率是一致的，在排除病人因体温过高、情绪波动和药物影响外，其在原基础水平上逐渐增快，可
9、能提示存在循环血量不足。一般心率加快发生在血压未降低之前，且早于中心静脉压（CVP）的变化。因此，有人认为将心率与血压结合起来考虑病人的循环状况，比各自单独考虑更有临床意义。脉搏脉搏脉搏脉搏2022/10/27呼吸异常的变化可以直接反映病人的病情。呼吸衰竭等重要脏器功能呼吸异常的变化可以直接反映病人的病情。呼吸衰竭等重要脏器功能障碍，多表现为障碍，多表现为呼吸频率的异常和呼吸幅度的改变呼吸频率的异常和呼吸幅度的改变。病人呼吸频率异常减慢病人呼吸频率异常减慢(24次次min)，均是疾病，均是疾病引起的具体病理生理改变（如吗啡中毒和颅高压引起的呼吸减慢、高引起的具体病理生理改变（如吗啡中毒和颅高压
10、引起的呼吸减慢、高热性呼吸增快等）。热性呼吸增快等）。呼吸幅度及呼吸音的检查对于判断病人的通气量、呼吸幅度及呼吸音的检查对于判断病人的通气量、呼吸道是否通畅以及了解肺部病变情况均有帮助（呼吸道是否通畅以及了解肺部病变情况均有帮助（如潮式呼吸、间停如潮式呼吸、间停呼吸、深大呼吸、呼吸、深大呼吸、吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难等）吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难等）。呼吸频率：呼吸频率：正常成人正常成人10-18bpm10-18bpm 新生儿新生儿40bpm40bpm 1 1岁儿童岁儿童25bpm25bpm 8 8岁儿童岁儿童1818bpmbpm呼吸呼吸呼吸呼吸2022/10/27q血压 动脉血压是
11、最常用、最容易测量的生命体征之一，它反映了循环系统的功能状态。血压下降是休克病人最重要的体征之一，危重疾病本身就可能引起血压变化，病情变化时血压的波动可能更加明显，这些均说明连续监测血压的重要性。血压变化未及时发现，轻者可能仅引起某脏器的功能障碍或衰竭，如脑和肾脏等；重者能直接导致病人死亡。血压血压血压血压2022/10/27 神志（C）正常神志清楚、对答如流，正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分采用格拉斯哥评分 9 9分；分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；昏迷；各种急危
12、重症的晚期都会出现昏迷，分各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。种程度。2022/10/27 瞳孔（A）正常直径正常直径 3535毫米，双侧等大等圆，对光毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。脑疝形成。2022/10/27尿量（U）正常正常 30ml/h30ml/h；如果小于；如果小于25m
13、l/h25ml/h称为尿称为尿少、小于少、小于5ml/h5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。休克或者急性肾功能衰竭。2022/10/27皮肤黏膜（皮肤黏膜（S）皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了提示发生了 DICDIC（全身弥漫性血管内凝血）（全身弥漫性血管内凝血）。2022/10/2
14、7病情危重的快速评估-“ABCDE”法气道（气道（Airway）呼吸（呼吸（Breathing）循环（循环（Circulation）神经损伤程度（神经损伤程度（Disability）全身检查（全身检查（Exposure）2022/10/27氧氧是是生生命命之之源源(Airwayassessment)Airwayassessment)Airwayassessment)Airwayassessment)Airwayassessment)Airwayassessment)气气道道是是氧氧气气进进入入门门户户2022/10/27气道梗阻的体征打鼾打鼾喘鸣喘鸣吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难谵妄（低氧）谵妄
15、（低氧）辅助呼吸肌运辅助呼吸肌运动动胸廓反常呼吸胸廓反常呼吸发绀发绀三凹征三凹征最危急的是急性会厌炎2022/10/27最危急是气道阻塞最危急是气道阻塞鼾声表示阻塞在咽部；鼾声表示阻塞在咽部；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大凹征，抢救价值大2022/10/27(Breathing assessment)呼吸运动呼吸运动呼吸节律呼吸节律呼吸频率呼吸频率SpOSpO2 22022/10/27自然呼吸自然呼吸气气道道压压力力呼气期吸气期02022/10/27肺泡的通气/血流比(V/Q)RR：HR=1：52022/10/27呼吸困难端坐呼吸：急性
16、左心衰，支气管哮喘，自端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸；发气胸；肺部感染呼吸困难病情极危重，提示肺部感染呼吸困难病情极危重，提示病变广泛或病变广泛或ARDSARDS？呼吸肌麻痹：如：低钾血症，格林巴利，呼吸肌麻痹：如：低钾血症，格林巴利，脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。2022/10/27ALIALIARDSARDS的诊断标准的诊断标准1）有发病的高危因素。）有发病的高危因素。2）急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫。）急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫。3）低氧血症：）低氧血症：ALI时时PaO2FiO2300mmHg（1mmHg0133kPa
17、）；）；ARDS时时PaO2 FiO2200mmHg 4）胸部）胸部X线检查两肺浸润阴影。线检查两肺浸润阴影。5）肺毛细血管楔压（）肺毛细血管楔压（PCWP）18mmHg或临床上或临床上能除外心源性肺水肿。能除外心源性肺水肿。凡符合以上凡符合以上5项可诊断为项可诊断为ALI或或ARDS。2022/10/27（Circulation assessment）1 1、血压、血压2 2、心率、心率3 3、毛细血管再充盈、毛细血管再充盈4 4、末梢温度、末梢温度5 5、末梢颜色、末梢颜色6 6、尿量、尿量2022/10/27袖套肱动脉SBPDBP低血压时，袖套式低血压时，袖套式无创测量血压不准无创测量血
18、压不准确，必要时要进行确，必要时要进行有创测压。有创测压。1 11 1、血压、血压、血压、血压2022/10/27快速而有效的判断血压快速而有效的判断血压颞浅动脉颞浅动脉下颌面动脉下颌面动脉颈动脉颈动脉肱动脉股动脉股动脉腘动脉踝动脉足背动脉桡动脉桡动脉-桡动脉桡动脉 SBP 80 mmHg-股动脉股动脉 SBP 70 mmHg-颈总动脉颈总动脉 SBP 60 mmHg2022/10/27血压变化血压变化突然下降：突然下降：大出血、穿刺迷走神经反射、过敏等。大出血、穿刺迷走神经反射、过敏等。突然升高突然升高：脑疝等脑疝等2022/10/27机体的机体的“假死状态假死状态”BPHR失血量失血量（占
19、总体血量的（占总体血量的%）10 20 30 40 50假死状态假死状态死亡死亡2 22 2、心率、心率、心率、心率2022/10/27不出现心动过速不出现心动过速严重的失血性休克（处于严重的失血性休克（处于“假死状态假死状态”）神经源性休克神经源性休克早期增快，代偿不全细而弱早期增快，代偿不全细而弱早期增快，代偿不全细而弱早期增快，代偿不全细而弱2022/10/27Disability瞳孔瞳孔意识清醒程度意识清醒程度(AVPU)A(awake):清醒清醒V(verbal response):有言语应答有言语应答P(painful response):疼痛刺激有反应疼痛刺激有反应U(unres
20、ponsive):无反应无反应2022/10/27意识障碍意识障碍嗜睡和昏迷是常见的醒觉状态障碍，嗜睡和昏迷是常见的醒觉状态障碍，格拉斯哥昏迷量表（格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）1、内容、内容2、临床意义、临床意义 1）评定急性颅脑损伤轻重）评定急性颅脑损伤轻重 2）监测病情变化的依据）监测病情变化的依据 3）预测预后）预测预后2022/10/27 Exposure去掉全身衣服，彻底检查，防止低体温；去掉全身衣服，彻底检查，防止低体温；内容：精神、面容、意识、营养、发育、内容：精神、面容、意识、营养、发育、体位、姿势。体位、姿势。皮肤：花斑状、出血点，四肢末端
21、发绀、皮肤：花斑状、出血点，四肢末端发绀、厥冷。厥冷。2022/10/27失血部位及失血量估计失血部位及失血量估计61/189肋骨骨折（每根）150 ml骨盆骨折 3000 ml股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折15002000 ml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折 500 ml手掌大小伤手掌大小伤口口 500 ml2022/10/27隐蔽的出血部位隐蔽的出血部位胸膜腔可隐藏胸膜腔可隐藏2000 ml腹腔至少可隐藏腹腔至少可隐藏2000 ml腹膜后间隙可隐藏 1500-3000 ml2022/10/27失血量的估计特别需要注意的是：婴幼儿的头皮血肿2022/10/27时间（小时）时间（小时）2 4 6
22、8 10 20 29Hb15 g%Hb的真实水平的真实水平 失血量的估计：失血量的估计：Hb/HCT并不能及时准确的反应失血量并不能及时准确的反应失血量2022/10/27快速有效的判断快速有效的判断HbHb：9 12 g%Hb：6 9 g%Hb：5 g%2022/10/27进一步的检查在初步检查之后进行在初步检查之后进行ABC稳定时方可进行稳定时方可进行全身从头到脚彻底检查全身从头到脚彻底检查如病情恶化，立即重新评估如病情恶化，立即重新评估 ABCDE情况情况2022/10/27（一）从临床表现上定性判断危重症（一）从临床表现上定性判断危重症 高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别高危病人早期
23、筛选，从隐匿的表现中识别（二）从疾病的发展规律上判（二）从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症断预期发展成危重症（三）从辅助检查中量化危重症的程度（三）从辅助检查中量化危重症的程度（四）综合评分系统在危重症的应用（四）综合评分系统在危重症的应用（五）从诊治和全局的角度认识危重病（五）从诊治和全局的角度认识危重病怎样判断和认识危重疾病？2022/10/27二、从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症疾病的发展有一定的规律，尤其了解疾病的病疾病的发展有一定的规律，尤其了解疾病的病理生理过程和相应的病理改变，有助于判断病理生理过程和相应的病理改变，有助于判断病情的发展方向。如情的发展方向。如 胸部外伤
24、、多发肋骨骨折胸部外伤、多发肋骨骨折 ARDS 重症感染、脓毒血症重症感染、脓毒血症 ARDS 但二者但二者ARDS的病程、程度不同的病程、程度不同2022/10/27举例：两种临床上最常见的危重疾病举例：两种临床上最常见的危重疾病重症肺炎和休克重症肺炎和休克2022/10/272022/10/27休克的发生与发展2022/10/27（一）从临床表现上定性判断危重症（一）从临床表现上定性判断危重症 高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别（二）从疾病的发展规律上判断预期发展（二）从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症成危重症（三）从辅助检查中量化危重（三）从辅助
25、检查中量化危重症的程度症的程度（四）综合评分系统在危重症的应用（四）综合评分系统在危重症的应用（五）从诊治和全局的角度认识危重病（五）从诊治和全局的角度认识危重病怎样判断和认识危重疾病？2022/10/27三、从辅助检查（监测）量化危重症的程度脉搏血氧饱和度和动脉血气分析脉搏血氧饱和度和动脉血气分析胃肠粘膜内酸度胃肠粘膜内酸度(Phi)(Phi)监测监测 反映反映DO2-VO2DO2-VO2乳酸监测乳酸监测血液动力学监测血液动力学监测床旁床旁X X线及超声检查线及超声检查血液分析（常规、生化、凝血机制等）血液分析（常规、生化、凝血机制等）2022/10/27动脉血气监测动脉血气监测动脉血气分析
26、动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析是监测呼吸衰竭和机械通气效果的是监测呼吸衰竭和机械通气效果的重要指标，重要指标，重要指标，重要指标，通过血气分析可以：通过血气分析可以：判断血液氧合状态，指导呼吸机判断血液氧合状态，指导呼吸机参数参数参数参数的设置和调节的设置和调节确定有无呼吸衰竭及应用呼吸机治疗的确定有无呼吸衰竭及应用呼吸机治疗的指征指征指征指征为判断和分析病情尤其是为判断和分析病情尤其是肺部情况肺部情况肺部情况肺部情况提供依据提供依据确定确定脱离脱离脱离脱离呼吸机治疗的指征呼吸机治疗的指征了解有无酸碱平衡紊乱及类型了解有无酸碱平衡紊乱及类型2022/10/27 Phi监测phi(phi(
27、胃粘膜胃粘膜PHPH值的捡测）是一种间接的检值的捡测）是一种间接的检测胃肠粘膜内酸度和循环状态的方法，所测胃肠粘膜内酸度和循环状态的方法，所测结果与全身的测结果与全身的DO2DO2VO2VO2、PHPH、乳酸的变、乳酸的变化有良好的相关性。因此，胃、肠粘膜内化有良好的相关性。因此，胃、肠粘膜内酸度测量能够较真实地反映机体对缺血反酸度测量能够较真实地反映机体对缺血反应最敏感的区域的灌注变化。同时使用胃、应最敏感的区域的灌注变化。同时使用胃、肠粘膜内酸度测量技术指导治疗，可以取肠粘膜内酸度测量技术指导治疗，可以取得比常规监测治疗更好的疗效，并对预测得比常规监测治疗更好的疗效，并对预测预后有重要价值
28、。预后有重要价值。2022/10/27 乳酸监测 乳酸是糖无氧酵解的代谢产物，产生于骨胳、乳酸是糖无氧酵解的代谢产物，产生于骨胳、乳酸是糖无氧酵解的代谢产物，产生于骨胳、乳酸是糖无氧酵解的代谢产物，产生于骨胳、肌肉、脑和红细胞，经肝脏代谢后由肾分泌排肌肉、脑和红细胞，经肝脏代谢后由肾分泌排肌肉、脑和红细胞，经肝脏代谢后由肾分泌排肌肉、脑和红细胞，经肝脏代谢后由肾分泌排泄。血乳酸测定可反映组织氧供和代谢状态以泄。血乳酸测定可反映组织氧供和代谢状态以泄。血乳酸测定可反映组织氧供和代谢状态以泄。血乳酸测定可反映组织氧供和代谢状态以及灌注量不足。它的升高直接反映了细胞水平及灌注量不足。它的升高直接反映
29、了细胞水平及灌注量不足。它的升高直接反映了细胞水平及灌注量不足。它的升高直接反映了细胞水平的能量代谢，和各脏器功能状态，能够灵敏反的能量代谢，和各脏器功能状态，能够灵敏反的能量代谢，和各脏器功能状态，能够灵敏反的能量代谢，和各脏器功能状态，能够灵敏反映病死率变化。随着多脏器功能不全的发生和映病死率变化。随着多脏器功能不全的发生和映病死率变化。随着多脏器功能不全的发生和映病死率变化。随着多脏器功能不全的发生和低氧血症加重，高乳酸血症和乳酸酸中毒时有低氧血症加重，高乳酸血症和乳酸酸中毒时有低氧血症加重，高乳酸血症和乳酸酸中毒时有低氧血症加重，高乳酸血症和乳酸酸中毒时有发生，尽管给予充分的生命支持治
30、疗，乳酸酸发生，尽管给予充分的生命支持治疗，乳酸酸发生，尽管给予充分的生命支持治疗，乳酸酸发生，尽管给予充分的生命支持治疗，乳酸酸中毒病死率仍居高不下，达中毒病死率仍居高不下，达中毒病死率仍居高不下，达中毒病死率仍居高不下，达60%90%60%90%60%90%60%90%。因此，。因此，。因此，。因此，对乳酸增高发病机制深入研究有助于指导危重对乳酸增高发病机制深入研究有助于指导危重对乳酸增高发病机制深入研究有助于指导危重对乳酸增高发病机制深入研究有助于指导危重病的治疗。随着乳酸检测项目普及，乳酸在重病的治疗。随着乳酸检测项目普及，乳酸在重病的治疗。随着乳酸检测项目普及，乳酸在重病的治疗。随着
31、乳酸检测项目普及，乳酸在重症患者预后中价值凸现症患者预后中价值凸现症患者预后中价值凸现症患者预后中价值凸现 。2022/10/27床旁X线2022/10/27床旁超声检查 床旁超声作为一项检床旁超声作为一项检床旁超声作为一项检床旁超声作为一项检测手段，自测手段，自测手段，自测手段，自90909090年代开年代开年代开年代开始英国认识到超声在始英国认识到超声在始英国认识到超声在始英国认识到超声在急危重患者中的重要急危重患者中的重要急危重患者中的重要急危重患者中的重要性，并开始将其应用性，并开始将其应用性，并开始将其应用性，并开始将其应用于其中及其建立了超于其中及其建立了超于其中及其建立了超于其中
32、及其建立了超声急危重病人员的培声急危重病人员的培声急危重病人员的培声急危重病人员的培训制度。使床旁超声训制度。使床旁超声训制度。使床旁超声训制度。使床旁超声监测成为了一个非常监测成为了一个非常监测成为了一个非常监测成为了一个非常有发展前途的监测项有发展前途的监测项有发展前途的监测项有发展前途的监测项目。目。目。目。2022/10/27（一）从临床表现上定性判断危重症（一）从临床表现上定性判断危重症 高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别（二）从疾病的发展规律上判断预期发展（二）从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症成危重症（三）从辅助检查中量化危重症的程度（三
33、）从辅助检查中量化危重症的程度（四）综合评分系统在危重症（四）综合评分系统在危重症的应用的应用（五）从诊治和全局的角度认识危重病（五）从诊治和全局的角度认识危重病怎样判断和认识危重疾病？2022/10/27四、危重症的评分系统重症患者评分系统可以给临床提供量化，公平的重症患者评分系统可以给临床提供量化，公平的指标，用以评价疾病严重程度，以及评价不同指标，用以评价疾病严重程度，以及评价不同ICUICU单位之间的治疗效果，评价临床研究中不同组别单位之间的治疗效果，评价临床研究中不同组别的病情危重程度，评价新药及新治疗措施的有效的病情危重程度，评价新药及新治疗措施的有效性，或者用来进行质量控制，资源
34、分配等。常用性，或者用来进行质量控制，资源分配等。常用的评分系统有：非特异性病情严重程度评分，如的评分系统有：非特异性病情严重程度评分，如改良早期危险评分（改良早期危险评分（Modified Early Warning Modified Early Warning ScoreScore）、急诊潜在危重病评分）、急诊潜在危重病评分 、APACHE IIAPACHE II、TISSTISS；多脏器功能障碍病情评分如：；多脏器功能障碍病情评分如：MODSMODS，SOFASOFA，LODSLODS；特定器官功能障碍评分如；特定器官功能障碍评分如RansonRanson，RamsayRamsay等，等
35、，2022/10/27改良早期危险评分（Modified Early Warning Score）项目项目项目项目0 0分分分分1 1分分分分2 2分分分分3 3分分分分收缩压收缩压收缩压收缩压 mmHgmmHg101-199101-19981-10081-100 200 200 或或或或71-8071-807070心率心率心率心率 bpmbpm51-10051-10041-50 41-50 或或或或101-110101-11040 40 或或或或111-111-129129 130130呼吸呼吸呼吸呼吸 次次次次/分分分分9-149-1415-2015-2021-29 21-29 或或或或9
36、 9 3030体温体温体温体温C C35-38.435-38.435 35 或或或或 38.538.5意识状态意识状态意识状态意识状态警醒警醒警醒警醒对声音有反应对声音有反应对声音有反应对声音有反应对疼痛有反应对疼痛有反应对疼痛有反应对疼痛有反应无反应无反应无反应无反应2022/10/27MODS评分（多脏器功能障碍评分）MarshallMarshall于于 19951995年提出，年提出，Richard 2001Richard 2001年年改良。改良。特点：参数少，评分简单，对病死率和预特点：参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确后预测准确不足：只反映不足：只反映6 6个常见器官功能的一个
37、指标，个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态；对其他影响预不能全面反映其功能状态；对其他影响预后的因素没有考虑。后的因素没有考虑。2022/10/27（一）从临床表现上定性判断危重症（一）从临床表现上定性判断危重症 高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别（二）从疾病的发展规律上判断预期发展（二）从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症成危重症（三）从辅助检查中量化危重症的程度（三）从辅助检查中量化危重症的程度（四）综合评分系统在危重症的应用（四）综合评分系统在危重症的应用（五）从诊治和全局的角度认识危重病（五）从诊治和全局的角度认识危重病怎样判断和认识
38、危重疾病？2022/10/27器官衰竭器官衰竭器官衰竭器官衰竭变变变变 量量量量0 0分分分分1 1分分分分2 2分分分分3 3分分分分4 4分分分分呼吸系呼吸系呼吸系呼吸系统统统统PaO2/FIO2PaO2/FIO2，mm mm HgHg301301226-300226-300151-225151-22576-15076-1507676血液系血液系血液系血液系统统统统血小板，血小板，血小板，血小板，10109 9/L/L15015015015010010050502020肝肝肝肝脏脏脏脏胆胆胆胆红红红红素，素，素，素，mol/Lmol/L202021602160611206112012112
39、1240240240240PAHRPAHR压压压压力力力力调调调调整心整心整心整心率率率率HRHR（CVP/MAPCVP/MAP）101010.1-1510.1-1515.1-2015.1-2020.1-3020.1-303030中枢神中枢神中枢神中枢神经经经经系系系系统统统统Glasgow coma Glasgow coma scorescore15151314131410 1210 127 97 9 6 6肾脏肾脏肾脏肾脏肌肌肌肌酐酐酐酐，mol/Lmol/L1001001011012002002013502013503513515005005005002022/10/27总 结 正确、及
40、时识别和评价重症病人和正确、及时识别和评价重症病人和“潜在危重病病人潜在危重病病人”，及时化解危机，既可以挽救病人生命，减少病人痛苦和医及时化解危机，既可以挽救病人生命，减少病人痛苦和医疗花费，同时也是临床医生一种良好的自我保护措施。它疗花费，同时也是临床医生一种良好的自我保护措施。它可以明显减少临床医师的误诊、误治或漏诊、漏治，也可可以明显减少临床医师的误诊、误治或漏诊、漏治，也可以最大限度的减少医疗纠纷。这不单单需要医生的临床经以最大限度的减少医疗纠纷。这不单单需要医生的临床经验，更需要有一套科学的理论来指导。目前国内外尚没有验，更需要有一套科学的理论来指导。目前国内外尚没有十分成熟的重症
41、病人早期病情严重程度的评价系统，更无十分成熟的重症病人早期病情严重程度的评价系统，更无适用于适用于“潜在危重病潜在危重病”识别系统或评分方法。医生对病人识别系统或评分方法。医生对病人的病情评估和预后预测，大多还停留在凭借临床经验和的病情评估和预后预测，大多还停留在凭借临床经验和“感觉感觉”，或者病人已有的明显的器官功能衰竭的临床表现，或者病人已有的明显的器官功能衰竭的临床表现或实验室生化指标。对一些潜在危险性因素缺乏科学的认或实验室生化指标。对一些潜在危险性因素缺乏科学的认识和评价方法。因此建立一种适合于重症和识和评价方法。因此建立一种适合于重症和“潜在危重病潜在危重病”病情评价方法有着非常紧迫的必要性，也有巨大的研究病情评价方法有着非常紧迫的必要性，也有巨大的研究空间空间2022/10/27我要幸福的明天！我要幸福的明天！