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1、肺结核肺结核PulmonaryTuberculosis 病理与临床病理与临床肺肺结结核核是是一一种种由由结结核核杆杆菌菌引引起起的的肺肺部部疾疾病病。病病理理上上由由渗渗出出、增增殖殖、干干酪酪、纤纤维维化化或或钙钙化化等等不不同同改改变变组组成成，但但以以一一种种病病理理改改变变为为主主。分分为为原原发发型型（）、血血行行播播散散型型（）、浸浸润润型型（）、慢慢性性纤纤维维空空洞洞型型（）和和胸膜炎型（胸膜炎型（）五种类型。）五种类型。病理与临床病理与临床依依病病程程可可分分为为进进展展期期、好好转转期期和和稳稳定定期期三三期期。临临床床表表现现以以发发热热（午午后后潮潮热热）、咳咳嗽嗽、气
2、气急急、盗盗汗汗、消消瘦瘦为为主主，可可出出现现结结核核中中毒毒症症状状，有有时时可可出出现现咯咯血血，症症状状和和体征无特征性。体征无特征性。原发型肺结核（原发型肺结核（型）型）1原发综合征原发综合征原原发发病病灶灶：上上肺肺下下部部或或下下肺肺上上部部于于胸膜下密度较淡，边缘模糊阴影。胸膜下密度较淡，边缘模糊阴影。淋淋巴巴结结炎炎：纵纵隔隔旁旁或或肺肺门门淋淋巴巴结结呈呈肿块样增大。肿块样增大。淋巴管炎：原发病灶与肺门淋巴结淋巴管炎：原发病灶与肺门淋巴结之间的索条状高密度影。三者呈之间的索条状高密度影。三者呈“哑铃哑铃”形。形。2胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核原原发发病病灶灶已已被被吸吸收收
3、或或病病灶灶过过小小不不易易显示。显示。气管旁或肺门淋巴结增大。气管旁或肺门淋巴结增大。增增大大的的淋淋巴巴结结边边缘缘清清楚楚者者为为肿肿瘤瘤型型，边边缘缘模模糊糊者者为为炎炎症症型型。多多个个淋淋巴巴结结增大时，边缘可呈波浪状。增大时，边缘可呈波浪状。右肺门增大，右下肺片状高密影与右肺门增大，右下肺片状高密影与门相连（门相连（A）；（）；（B）示右肺门增大）示右肺门增大 左肺门淋巴结核，左肺门增大左肺门淋巴结核，左肺门增大 右肺门淋巴结结核右肺门淋巴结结核CT与与MRI表现表现渗渗出出性性病病变变：肺肺内内斑斑片片状状或或小小片片状状高高密密度度影影或或中中等等信信号号影影，边边缘缘模模糊
4、糊，形态不规则。多见于两肺上叶。形态不规则。多见于两肺上叶。增殖性病变：中等密度或中等信号增殖性病变：中等密度或中等信号圆形或类圆形病灶，边缘清楚。圆形或类圆形病灶，边缘清楚。纤维化病变：为吸收好转后遗留改纤维化病变：为吸收好转后遗留改变，变，CT呈中等偏高密度，呈中等偏高密度，MRI呈较呈较低信号，形态不规则，粗细不均，低信号，形态不规则，粗细不均，走向紊乱。走向紊乱。纵隔淋巴结核并结核性胸膜炎。纵隔淋巴结核并结核性胸膜炎。CT示右侧胸腔少量积液示右侧胸腔少量积液 另一例：增强扫描后纵隔淋巴结结核另一例：增强扫描后纵隔淋巴结结核血行播散型肺结核（血行播散型肺结核（型）型）1急性粟粒性肺结核急
5、性粟粒性肺结核粟粟粒粒样样结结节节：大大小小、密密度度、分分布布三三均匀。均匀。结结节节边边缘缘较较清清楚楚，如如结结节节为为渗渗出出性性或结节融合时边缘可模糊。或结节融合时边缘可模糊。正正常常肺肺纹纹理理被被密密集集结结节节遮遮盖盖而而不不能能显示。两肺可呈磨玻璃样改变。显示。两肺可呈磨玻璃样改变。可有肺门或纵隔淋巴结增大。可有肺门或纵隔淋巴结增大。三三均均匀匀伴伴结结核核性性脑脑膜膜炎炎急急性性粟粟粒粒性性肺肺结结核核。不不同同层层面面见见双双肺野满布大小均匀的结节状高密影肺野满布大小均匀的结节状高密影急性粟粒性肺结核。急性粟粒性肺结核。CT肺窗像示双肺窗像示双肺野满布小点状结节影，肺野满
6、布小点状结节影，“三均匀三均匀”急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核2亚急性或慢性血行播散性肺结核亚急性或慢性血行播散性肺结核病病灶灶分分布布不不均均匀匀，主主要要分分布布于于两两肺肺上上叶叶肺肺野野，锁锁骨骨下下区区病病灶灶较较多多；有有时以一侧上中肺野为主。时以一侧上中肺野为主。病病灶灶结结节节大大小小极极不不一一致致，粟粟粒粒、粗粗结节或腺泡样结节同时混合存在。结节或腺泡样结节同时混合存在。结结节节密密度度不不均均匀匀，肺肺尖尖、锁锁骨骨下下区区结结节节密密度度高高，边边缘缘清清楚楚，可可有有部部分分纤纤维维化化或或钙钙化化；中中下下肺肺野野可可见见增增殖殖性病灶或斑片状渗出性病灶。性病灶或
7、斑片状渗出性病灶。三三不不均均匀匀A，急性。，急性。“三均匀三均匀”B，慢性。，慢性。“三不均匀三不均匀”（三）浸润型肺结核（三）浸润型肺结核（型）型）病变常位于上叶后段和下叶背段。病变常位于上叶后段和下叶背段。可可为为斑斑片片状状或或大大片片状状模模糊糊阴阴影影，可可伴伴少少量量边边缘缘较较清清的的增增殖殖小小结结节节或或纤纤维索条状影和小钙化灶。维索条状影和小钙化灶。部分病例可见空洞或播散病灶。部分病例可见空洞或播散病灶。部分病例可见部分病例可见结核球结核球形成。形成。干酪性肺炎干酪性肺炎内有虫蚀样空洞。内有虫蚀样空洞。A，双上肺浸润型肺结核。见双上肺，双上肺浸润型肺结核。见双上肺斑片状密
8、度增高影。斑片状密度增高影。B，右上肺浸润，右上肺浸润型肺结核。见右上肺片状模糊阴影型肺结核。见右上肺片状模糊阴影 A，右上肺浸润型肺结核。，右上肺浸润型肺结核。B，左上，左上肺结核肺结核 左上肺肺结核伴空洞形成左上肺肺结核伴空洞形成浸润型肺结核浸润型肺结核(渗出浸润为主型渗出浸润为主型)。双。双肺下叶斑片状密度增高阴影肺下叶斑片状密度增高阴影 空洞为主型肺结核空洞为主型肺结核结结核核球球左左肺肺上上叶叶浸浸润润型型肺肺结结核核并并结结核核瘤瘤形形成成。肺肺窗窗像像（A）见见左左肺肺上上叶叶纤纤维维索索条条状状及及团团块块样样密密度度增增高高影影，纵纵隔隔窗窗像像（B）见见左左肺肺上上叶叶2个
9、个钙钙化化性性病病灶灶，为结核瘤为结核瘤左左上上肺肺结结核核球球右上肺干酪性坏死性肺结核右上肺干酪性坏死性肺结核巨大结核球巨大结核球右上肺干酪样肺炎。胸部正位片见右上肺干酪样肺炎。胸部正位片见右上肺片状密度增高影（右上肺片状密度增高影（A）。）。B，断层放大片（断层放大片（B）显示虫蚀样空洞）显示虫蚀样空洞 问题：大叶性肺炎与干酪性肺炎的影像学区别？慢性纤维空洞型肺结核（慢性纤维空洞型肺结核（型）型）锁锁骨骨下下区区有有多多个个或或单单个个纤纤维维厚厚壁壁空空洞，洞内缘光滑，一般无液平面。洞，洞内缘光滑，一般无液平面。空空洞洞的的周周围围有有较较广广泛泛的的纤纤维维索索条条状状病灶，亦可伴有增
10、殖性小结节病灶。病灶，亦可伴有增殖性小结节病灶。肺野可见播散性病灶。肺野可见播散性病灶。病病侧侧肺肺门门上上移移、下下肺肺纹纹理理牵牵直直呈呈“垂垂柳柳状状”；局局部部肋肋间间隙隙变变窄窄，气气管管向病侧移位。向病侧移位。慢慢纤纤空空垂垂柳柳征征右肺慢性纤维空洞性肺结核。胸部右肺慢性纤维空洞性肺结核。胸部正位片示右肺斑片条索状高密度影。正位片示右肺斑片条索状高密度影。断层片（断层片（B、C）显示结核空洞）显示结核空洞 慢慢纤纤空空。右右肺肺上上叶叶斑斑片片、条条索索状状高高密度影，并可见一薄壁偏心空洞，密度影，并可见一薄壁偏心空洞，胸膜炎型（胸膜炎型（型）型）少量胸腔积液。少量胸腔积液。中至大
11、量胸腔积液。中至大量胸腔积液。叶叶间间裂裂积积液液：边边缘缘清清楚楚梭梭形形阴阴影影，阴影两端有线条状胸膜影相连。阴影两端有线条状胸膜影相连。包裹积液：边缘清楚的半球形阴影包裹积液：边缘清楚的半球形阴影突向肺野，宽底面与胸壁连接。突向肺野，宽底面与胸壁连接。结核性胸膜结核性胸膜炎。胸部正炎。胸部正位片示右侧位片示右侧胸腔中量积胸腔中量积液液 大大量量积积液液叶叶间间积积液液包包裹裹积积液液右侧结核性胸膜炎。右侧结核性胸膜炎。CT纵隔窗像见纵隔窗像见右侧胸腔积液右侧胸腔积液 肺结核伴右胸壁结核肺结核伴右胸壁结核右侧胸腔包裹性结核性脓胸右侧胸腔包裹性结核性脓胸肺肺结结核核伴伴支支扩扩诊断、鉴别诊断及比较影像学诊断、鉴别诊断及比较影像学 一般肺结核根据临床表现、痰菌阳一般肺结核根据临床表现、痰菌阳性及普通性及普通X线检查即能及时作出诊断。线检查即能及时作出诊断。结核瘤表现不典型时需与肺癌鉴别；结核瘤表现不典型时需与肺癌鉴别；胸内淋巴结结核需与淋巴瘤鉴别。胸内淋巴结结核需与淋巴瘤鉴别。CT能发现非常小的钙化点，较平片能发现非常小的钙化点，较平片和和MRI更有利于鉴别诊断。更有利于鉴别诊断。