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1、鼻咽癌IMRT靶区勾画指引解读肿瘤内三科（放疗科）戴宇虹鼻咽癌鼻咽癌IMRTIMRT技技术临床床应用存在的用存在的问题临床床应用用存存在在的的问题：靶靶区区定定义、处方方剂量量要要求求、放放疗计划划评估估等等方方面面的的理理解解和和实施仍存在着差异施仍存在着差异鼻咽癌鼻咽癌IMRTIMRT勾画原勾画原则指引的目的指引的目的o尽尽量量统一一和和细化化靶靶区区命命名名和和勾勾画画的的原原则，最最大大限度地减少差异限度地减少差异o规定定统一一的的处方方剂量量范范围、危危及及器器官官限限定定剂量量、治治疗计划划评估估和和IMRTIMRT质量量控控制制的的基基本本原原则和和要要求求o提提高高我我国国鼻鼻
2、咽咽癌癌IMRTIMRT的的整整体体水水平平，使使鼻鼻咽咽癌癌患患者得到最合理的治者得到最合理的治疗放放疗前准前准备放放疗前准前准备影像影像检查MRI:MRI:鼻咽癌靶区勾画以鼻咽癌靶区勾画以MRIMRI作作为基本的影像学参照基本的影像学参照参照鼻咽癌参照鼻咽癌20082008分期分期MRIMRI扫描的描的规范要求范要求PET/CTPET/CT：o功能与形功能与形态相相结合的影像学合的影像学检查手段手段o鼻鼻咽咽癌癌原原发肿瘤瘤侵侵犯犯范范围的的界界定定以以及及颈部部转移移淋淋巴巴结的的诊断等方面的意断等方面的意义及准确性尚未完全明确及准确性尚未完全明确o目目前前为非非强制制性性影影像像学学检
3、查，不不可可替替代代头颈部部MRIMRI作作为靶区勾画的主要参照靶区勾画的主要参照放放疗前准前准备固定装置固定装置采用采用头颈肩肩热塑面膜固定塑面膜固定放放疗前准前准备定位定位CT扫 描描 方方 式：式：平平扫+增增强扫 描描 范范 围：头顶至胸骨切迹下至胸骨切迹下2cm2cm层 厚、厚、层 距：距：包含治包含治疗靶区的区域靶区的区域3mm3mm 靶区外可靶区外可5 mm5 mm 2010年鼻咽癌年鼻咽癌IMRT靶区及靶区及剂量量设计指引指引专家共家共识广州中山大学广州中山大学肿瘤防治中心鼻咽癌靶区定瘤防治中心鼻咽癌靶区定义靶区名称靶区名称定义定义备注备注GTVnx临床检查发现临床检查发现及影
4、像学及影像学检查显示的鼻咽肿瘤及其侵犯范检查显示的鼻咽肿瘤及其侵犯范围围 GTVnd临床触及和（或）影像学检查显示的颈部增大淋巴结临床触及和（或）影像学检查显示的颈部增大淋巴结CTV1GTVnx GTVnx 向前、上、下、双侧各外扩向前、上、下、双侧各外扩 0.0.5-15-1.0 0c cm m 及向后及向后0.2-0.3cm 0.2-0.3cm 的范围（可根据邻近的组织结构特性决定外的范围（可根据邻近的组织结构特性决定外扩距离）扩距离）包括鼻咽的全包括鼻咽的全部粘膜层及粘部粘膜层及粘膜下层膜下层5mm5mmCTV2CTV1CTV1向前、上、下、双侧各外扩向前、上、下、双侧各外扩 0.0.5
5、-15-1.0 0c cm m 及向后及向后0.2-0.3cm 0.2-0.3cm 的范围（可根据邻近的组织结构特性决定外的范围（可根据邻近的组织结构特性决定外扩距离），及扩距离），及 GTVndGTVnd 和所在淋巴结引流区，还有需预和所在淋巴结引流区，还有需预防照射的阴性淋巴结引流区。防照射的阴性淋巴结引流区。颈部预防照射颈部预防照射范围应超出淋范围应超出淋巴结转移部位巴结转移部位1-2个区域个区域 PTVPTVnxPTVnx、PTVndPTVnd、PTV1PTV1、PTV2 PTV2 分别为分别为 GTVnxGTVnx、GTVndGTVnd、CTV1CTV1、CTV2CTV2外扩一定距离
6、，一般为向前、下、左、右方外扩一定距离，一般为向前、下、左、右方向外扩向外扩0.5cm0.5cm，及向后扩，及向后扩0.2-0.3cm0.2-0.3cm（外放具体数值按各（外放具体数值按各单位摆位误差确定）单位摆位误差确定）危及器官危及器官脑干、颞叶、晶状体、眼球、视神经、视交叉、垂体、脑干、颞叶、晶状体、眼球、视神经、视交叉、垂体、腮腺、颞颌关节、下颌骨、喉、口腔、颌下腺、内耳、腮腺、颞颌关节、下颌骨、喉、口腔、颌下腺、内耳、中耳中耳可根据肿瘤情可根据肿瘤情况适当增减器况适当增减器官数目官数目中国鼻咽癌工作委中国鼻咽癌工作委员会鼻咽癌会鼻咽癌调强放放疗临床床实践践规范指引范指引中国医学科学院
7、中国医学科学院肿瘤医院鼻咽癌靶区定瘤医院鼻咽癌靶区定义GTVnxGTV的特点：看得的特点：看得见见 摸得着摸得着 影像学影像学检查检查得到的得到的多种手段全面多种手段全面获获取取肿肿瘤信息瘤信息 多种影像学多种影像学检查检查CT和和MRI，甚至，甚至PET-CT等等 间间接接镜镜或内或内镜检查镜检查 手摸手摸结合CT、MRI、腔镜，临床体查获取完整的肿瘤信息多种影像多种影像资料在靶区勾画中的作用料在靶区勾画中的作用原原发发灶灶CTV具体解剖界限与范具体解剖界限与范围可参照如下：可参照如下：前界：前界：鼻腔后部及上鼻腔后部及上颌窦后壁前后壁前5mm5mm；后界：后界：前前1/31/3椎体和斜坡；
8、椎体和斜坡；上界：上界：部分后部分后组筛窦，颅底区（蝶底区（蝶窦底壁、破裂孔和卵底壁、破裂孔和卵圆孔）；孔）；下界：下界：第二第二颈椎椎体上椎椎体上缘；侧界：界：包括翼突区、咽旁包括翼突区、咽旁间隙，隙，颅底底层面包括卵面包括卵圆孔外孔外侧缘。2010年鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指引专家共识原发灶原发灶CTV2勾画指引勾画指引GTVnd颈部淋巴结外侵颈部淋巴结外侵 CT和和MRI显示了明显的差别显示了明显的差别CTVnd2010专家共识专家共识广州广州中山肿瘤中山肿瘤2011规范指引规范指引北京北京医科院医科院包膜外受侵的程度包膜外受侵的程度颈部淋巴部淋巴结引流区的引流区的预防照射区域防照射
9、区域高危淋巴高危淋巴结结引流区（引流区（CTV1）包含阳性淋巴结的区域及下一站淋巴结引流区低危低危淋巴淋巴结结引流区（引流区（CTV2）除CTV1外的需要照射的颈部淋巴结引流区靶区靶区设置置颈淋巴淋巴结CTVCTV淋淋 巴巴 结结需预防照射的颈部淋巴引流区域需预防照射的颈部淋巴引流区域CTVndN0无任何肿大或可无任何肿大或可疑转移的淋巴结疑转移的淋巴结 双侧双侧、aa区区未达诊断标准的未达诊断标准的高危的淋巴结高危的淋巴结同侧同侧区，对侧区，对侧、aa区区;若双侧均有高危淋巴结，则颈部包括若双侧均有高危淋巴结，则颈部包括双颈双颈区区 淋淋 巴巴 结结需预防照射的颈部淋巴引流区域需预防照射的颈部淋巴引流区域CTVndCTVnd单颈单颈淋巴结转移淋巴结转移同侧同侧区，对侧区，对侧、aa区区双颈双颈淋巴结转移淋巴结转移双侧双侧区区颈部淋巴部淋巴结勾画指引勾画指引