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1、胸部体格检查方法细则胸部体格检查方法细则心内四科靳瑾胸部视诊一、准备质量标准：（15分）1自我准备：仪表端庄，态度和蔼。（5分，一项不合格扣2分）2做好解释工作，患者坐位或平卧位，暴露胸背部。（10分，一项不合格扣2分）附：视诊1.检查者应面对病人站立，观察胸廓外形和对称性估计病人胸廓前后径与左右径之比（正常为1：1.5）。注意胸廓外形的变化。附：如前后径短，少于左右径的一半，则是扁平胸。胸骨明显下陷限制肺的活动，称为漏斗胸。鸡胸是胸骨前突的一种常见畸形，但一般不影响肺通气。2.观察计数呼吸频率 触诊脉搏后，继续将手指置于病人腕上，而将视线移至病人胸部，观察和计数呼吸频率。计数30秒钟的呼吸次
2、数，乘2可得每分钟呼吸次数。当检查者计数呼吸频率时，绝不要告诉病人。因为当一个人注意自己的呼吸时，他会不自觉地改变其呼吸深度和频率。附：正常成人每分钟呼吸12-20次。不正常的呼吸减慢称为呼吸过缓；而太快称为呼吸急促或呼吸过速。过度通气是指呼吸过快过深，通常与代谢性酸中毒有关，此又称为库斯莫尔（Kussmaul）呼吸。其他还有一些异常的呼吸类型。呼吸困难是指呼吸频率增快且呼吸费力。如果呼吸费力主要是在吸气阶段，则称为吸气性呼吸困难。如果呼吸费力主要是在呼气阶段，则称为呼气性呼吸困难。在儿童和成年男性，呼吸主要是依赖横隔的运动，即以腹式呼吸为主；在女性，则主要依赖肋间肌肉运动，即以胸式呼吸为主。
3、生理状态下，一般人两种呼吸共存，程度不同而已。胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强，可见于广泛肺炎、肺水肿、重症肺结核、大量胸水和气胸、肋间神经痛和肋骨骨折等。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强，可见于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期。二、操作质量标准：（75分）1说出肺和胸膜视诊的检查内容：（1）.呼吸运动（10分）（2）.呼吸频率（10分）（3）.呼吸节律（10分）2叙述正常值及病理表现的临床意义：（1）.呼吸运动：正常男性以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。上呼吸道部分阻塞患者出现“三凹征”常见于气管阻塞；下呼吸道阻塞患者出现肋间隙膨隆，常见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿。（15分）（
4、2）.呼吸频率：正常人静息状态下，呼吸频率为12-20次/分，呼吸与脉搏比为1：4。呼吸过速指呼吸频率20次/分，见于发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰等；呼吸过缓指呼吸频率12次/分，见于麻醉剂或镇静剂过量和颅高压等；呼吸深度的变化。（15分）（3）.呼吸节律：正常人在静息状态下，呼吸的节律均匀整齐。潮式呼吸，间停呼吸多见于中枢神经系统疾病及某些中毒；抑制性呼吸见于胸廓胸壁病变；叹息样呼吸见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。（15分）三、终末质量标准：（10分）1.叙述完整，时间3分钟。（4分）2.回答问题流利、快捷。（3分）3.工作态度认真。（3分）肺、胸膜触诊一、准备质量标准：（15分）1.自我准
5、备：仪表端庄，态度和蔼。（5分，一项不合格扣2分）2.做好解释工作，患者坐位或平卧位，暴露胸背部。（10分，一项不合格扣2分）触诊1.触诊气管，确定气管位置 嘱病人两眼平视正前方，双肩在水平位且两侧等高。检查者以一手食指和无名指分别置于病人两侧胸锁关节上，用中指触诊气管或气管与胸锁关节之间的间隙，从而确定气管的位置。附：正常人，气管与两侧胸锁关节的间隙相等，即气管居中。另一方法是置食指于胸骨切迹处轻轻往一侧移动手指感觉气管的位置，然后再从胸骨切迹往另一侧移动手指，如此判断气管是否在中线上。一些肺部疾病、胸膜疾病和纵隔的移位会推或拉气管而使气管偏移中线。2.触诊胸壁有无压痛 所有胸壁部位都应触诊
6、有无触痛。“胸痛”为主诉的病人可能只是局部肌肉骨骼疾病而非心肺疾病所致，故需仔细检查胸壁所有部位有无压痛。检查者置一手于病人背部，同时另一手于胸骨上向后加压，若病人疼痛，则最明显的疼痛点可能是肋骨骨折部位。触诊时还应注意胸壁的弹性（需结合年龄因素考虑）、肋骨是否变得更水平以及肋间隙的宽度。附：捻发感是触诊胸壁皮肤的一种特殊感觉，提示皮下积气。捻发感类似手握雪团的感觉。3.在前胸检查胸廓扩张度 检查者站于患者前面，双拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在正中线两侧对称部位，指间留一块松弛的皮摺。指间距约2cm，手掌和其余伸展的手指置于前侧胸壁。嘱受检者做深呼吸，观察拇指随胸廓扩张而分离的距离，并感
7、觉呼吸运动的范围和对称性。4.在后胸检查胸廓扩张度 检查者站于患者后面，双拇指在第10肋水平，对称地放于受检者后正中线两侧数厘米处，拇指之间留出松弛的皮摺，手掌和其余伸展的手指置于后侧胸壁（拇指平行）。嘱受检者做深呼吸，观察拇指随胸廓扩张而分离的距离，并感觉呼吸运动的范围和对称性。前对后错5.触诊胸膜摩擦感 检查者将双手轻贴病人呼吸动度最大的部位即前下胸侧部或腋中线第5、6肋间，令受检者反复做深慢呼吸运动。此时若感到脏、壁层胸膜相互摩擦的感觉，即胸膜摩擦感。胸膜摩擦感通常于呼吸两相均可触及，以吸气末与呼气初比较明显。若屏住呼吸，则此感觉消失。附：正常时胸膜脏层和壁层之间滑润，呼吸运动时不产生摩
8、擦感。当各种原因引起胸膜炎症时，胸膜表明粗糙，呼吸时两层胸膜互相摩擦，可触到摩擦感。似皮革相互摩擦的感觉。胸膜摩擦感可见于各种原因引起的胸膜炎、胸膜原发或继发肿瘤、胸膜高度干燥（如严重脱水时）、肺部病变累及胸膜（如肺炎、肺脓肿、肺栓塞）、其它（如糖尿病、尿毒症等）。6.检查触觉语颤（语音震颤）检查上胸部时，令受检者取坐位，检查者立于患者背后，两手从其肩部按在上胸部触诊。检查前胸部时，以仰卧位比较合适，也可取坐位。检查背部时，令受检者取坐位，检查者位于患者背后触诊较方便。检查者以两手掌或两手掌尺侧缘轻轻平放于受检者胸壁两侧的对称部位，令患者反复说“1、2、3”，或发长声“衣”，小儿应趁其啼哭时触
9、诊。此时检查者手掌可有震动感。若此种震动感较对侧相应部位或正常人增强则为语音震颤增强。检查时应反复比较两侧对称部位，并根据需要，嘱受检者提高声音或降低声调。附：语音震颤为受检者发出声音，声波沿气管、支气管及肺泡传到胸壁所引起的震动，并由检查者的手触及，故又称触觉语颤。语音震颤的强弱与气道是否通畅以及胸壁传导性有关，能反应胸内病变的性质。语音震颤减弱或消失主要见于：肺泡内含气量过多（如肺气肿、支气管哮喘发作期）、支气管阻塞（如支气管肺癌、支气管结核、支气管分泌物增多等）、胸膜高度增厚粘连、胸壁皮下气肿或皮下水肿。语音震颤增强主要见于：肺泡炎症浸润（如大叶性肺炎实变器期、肺栓塞等）、接近胸膜的肺内
10、有巨大空腔（如空洞型肺结核、肺脓肿等）、压迫性肺不张等。二、操作质量标准：（75分）1.说出肺、胸膜触诊的检查内容：（1）.胸廓扩张度（5分）（2）.语音震颤（5分）（3）.胸膜摩擦感（5分）2.边说边进行触诊：（1）.胸廓扩张度：前胸廓扩张度，检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位；后胸壁扩张度，将两手平置于患者背部，约第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推，嘱患者做深呼吸运动，观察比较两手的动作是否一致。（20分）（两手放置不对称扣10分，观察方法不正确扣10分）【要求检查1处】（2）.语音震颤：将两手掌或手掌尺侧缘，轻
11、轻平放于胸廓两侧的对称部位上，让受检者长音重复说“一”，仔细感觉手下颤动是否相等，有无增强或减弱，并在原部位双手交叉对比，检查由上到下、有前胸到后背、由内到外双手交换，左右对比，不少于3处。（20分）（方法不正确扣20分）【要求检查3处】（3）.胸膜摩擦感：将手掌平放在胸廓上，嘱受检者深呼吸，仔细感觉有无皮革摩擦样感觉（侧胸5-7肋间）。（20分）（方法不正确扣20分）【要求检查2处】三、终末质量标准：（10分）1.操作规范。（4分）2.所需时间5分钟。（2分，每超1分钟扣1分）3.回答问题流利、快捷。（2分）4.工作态度认真。（2分）胸部叩诊一、准备质量标准：（10分）1.自我准备：仪表端庄
12、，态度和蔼。准备小尺、笔。（5分，一项不合格扣2分）2.向受检者或家属作简单说明，取得合作。（5分，未解释扣4分）二、操作质量标准：（80分）1.正确进行胸部叩诊：（1）.环境安静、温暖。（5分）（不合格扣5分）（2）.嘱患者暴露胸部，取坐位或卧位，医生位置得当。（5分）（患者体位不合格扣10分）（3）.用间接叩诊法进行叩诊，叩诊要领准确，动作灵巧规范，叩诊顺序自肺尖开始由上而下，逐个肋间进行叩诊，先左后右，先前胸、侧胸，后扣背部。注意对称部位上左右对比。（40分）（叩诊方法、要领、顺序每错一项扣5分）【要求：从斜方肌前缘中央部叩击肺尖清音带（克氏峡）。在锁骨中线、腋中线、肩胛线叩击平静呼吸时
13、的肺下界。肩胛线上叩击肺下界移动度】（4）.正确分辨叩诊音。（20分）（不能正确分辨叩诊音每错一项扣2分）在一个由肺脏遮盖的实质器官表面叩诊，如肝脏表面，产生浊音。浊音是一种低振幅、持续时间短而无回响的叩诊音。在含气组织结构表面叩诊，如肺脏表面，产生清音。这是一种振幅较高、音调较低的叩诊音。在含气空腔的表面叩诊，如胃表面，产生鼓音，即一种高调空响性。2.说出叩诊音的分布范围：（4分）（每错一项扣1分）（1）.清音：正常肺泡部位。（2）.浊音：肺肝、肺心交界之重叠部位。（3）.实音：心脏、肝脏无肺泡遮盖区。（4）.鼓音：胃泡区。3.说出病理性叩诊音的临床意义：（6分）（应见疾病每错一个扣1分）（
14、1）浊音及实音：肺炎、肺结核、肺水肿、肺不张、胸腔积液、胸膜肥厚粘连、肺肿瘤、肺梗塞。（2）过清音：肺气肿。（3）鼓音：气胸、肺内大空洞。三、终末质量标准：（10分）1.操作规范。（4分）2.所需时间5分钟。（2分，每超1分钟扣1分）3.言语流利。（2分）4.工作态度认真。（2分）叩诊 在胸部叩诊主要有两种方法：间接叩诊法（指指叩诊法）和直接叩诊法。前者更常用。间接叩诊法：将左手中指远端指间关节紧贴于胸壁，并与肋间隙平行（在肩胛间区，则手指与后正中线平行），手掌和其余四指离开胸壁。右手中指指尖短促而灵活地叩击胸壁上左手中指的远端指骨间关节。叩诊时右手的力量应来源于手腕而不是肘关节。直接叩诊法：
15、用中指的掌面或并拢中间三指的指尖叩诊胸壁。胸部叩诊时需注意手指的感觉和叩诊音。附：叩诊的原则：叩诊是指通过叩击机体表面来了解其深部结构的一种检查方法。叩诊在胸部检查中很有价值。在一个由肺脏遮盖的实质器官表面叩诊，如肝脏表面，产生浊音。浊音是一种低振幅、持续时间短而无回响的叩诊音。在含气组织结构表面叩诊，如肺脏表面，产生清音。这是一种振幅较高、音调较低的叩诊音。在含气空腔的表面叩诊，如胃表面，产生鼓音，即一种高调空响性质的叩诊音。在实质脏器表面叩诊，如肝脏、心脏，产生实音，一种高音调叩诊音。在正常胸部叩诊，心脏被肺所覆盖部分呈浊音，肺野呈清音。当肺组织炎性渗出而实变时，如肺炎，则正常肺清音区就会
16、变成浊音。高清音的概念是指密度降低的肺脏如肺气肿，产生的一种低调、介于清音和鼓音之间的声音。1.叩诊锁骨上窝 锁骨上窝是肺尖区域。检查者站于病人背后。用间接叩诊法自斜方肌前缘的中点开始向外叩，直至清音变为浊音，标记该点。然后再从上述中点向颈部方向叩，至清音变为浊音，再标记该点。两点间距离即为肺尖之宽度。正常宽度为4至6cm，右侧较左侧稍窄。附：如肺尖叩诊音变浊，则肺尖可能有实变。2.叩诊前胸部 检查者站于病人前面，从上到下、两侧对比进行叩诊。每侧每一肋间隙至少应叩诊2-3个部位。3.叩诊侧胸部 检查者站于病人前面，从上到下、两侧对比进行叩诊。每侧每一肋间隙至少应叩诊2-3个部位。4.叩诊后胸部
17、 检查者站于病人背后。后胸部的叩诊部位包括肩胛上区、肩胛间区和肩胛下区，同触觉语颤的部位。肩胛骨上不能叩诊。叩诊应从上至下，两侧对比。每侧每一肋间隙至少应叩两个部位。5.叩诊肺下界 通常在两侧锁骨中线、腋中线和肩胛下线上叩诊肺下界。嘱病人平静呼吸，从肺野的清音区一般前胸从第2或第3肋间隙，后胸从肩胛线上第8肋间隙（即肩胛下角下缘）开始叩诊，向下叩至浊音点。附：正常人，在锁骨中线、腋中线和肩胛下线上，肺下界分别是第6、第8和第10肋间隙。正常肺下界的位置可因体型和发育情况的不同而有所差异，如矮胖者的肺下界可上升1肋间隙，瘦长者可下降1肋间隙。6.叩诊肺下界移动度 相当于深呼吸时横膈移动范围。首先
18、叩出平静呼吸时肺下界，然后嘱受检者做深吸气并且屏气，同时向下叩诊，由清音转为浊音处做一标记。待受检者恢复平静呼吸后再嘱其做深呼气，并且屏住，再由上而下，叩肺下界。深吸气和深呼气两个肺下界之间的距离即肺下界移动度。检查肺下界移动度一般叩肩胛线处，也可叩锁骨中线或腋中线处。附：正常人肺下界移动度为68cm。肺下界移动度减弱见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺水肿和肺部炎症等。气胸、胸水、胸膜肥厚或膈肌麻痹时肺下界移动度也减少。肺部听诊一、准备质量标准：（15分）1.自我准备：仪表端庄，态度和蔼。（5分，一项不合格扣2分）2.向受检者或家属作简单说明，取得合作。（5分，未解释扣4分）3.准备好听诊器。（
19、5分）（未备者扣5分）二、操作质量标准：（75分）1.进行正常呼吸音听诊：（每错一项扣相应分）【每侧的前胸壁与侧胸壁处可连续听诊，不必转侧位再听】（1）听诊环境安全。（3分）（2）嘱受检者坐位，解开上衣暴露胸背部。（4分）（3）嘱受检者稍张口做均匀呼吸，必要时进行深呼吸。（4分）（4）正确使用听诊器。（4分）（5）听诊自肺尖开始沿肋间：（每错一项扣相应分）【每个前肋间隙听2处以上，每个侧肋间隙可听1处；肩胛上区听1处即可，每后肋间隙听2处以上】1、自上而下（4分）2、前胸（4分）3、侧胸（4分）4、背部（4分）5、左右对称部位对比（6分）2.指出正常呼吸音体表分布部位，描述正常呼吸音种类、特点
20、。（1）支气管呼吸音：（分布错一项扣2分）分布在喉部、胸骨上窝、背部6.7颈椎及第1.2胸椎部附近。（7分）特点：呼气时相较吸气相长、呼气音强、调高、声音似将舌抬高，张口呼吸时发出“哈”音。（7分）（2）肺泡呼吸音：（叙述错误扣相应的分数）【闭眼辨别正常呼吸音，听出来、说出来，考肺泡呼吸音和支气管呼吸音】分布在除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音以外的的肺野。（8分）特点：吸气时相较呼气时相长，吸气音强，调高，声音似上齿咬下唇吸气时发出“呋”音。（8分）（3）支气管肺泡呼吸音：分布在胸骨两侧第1.2肋间隙及肩胛区3.4胸椎水平，肺尖前后部。（分布说错1项扣2分）特点：吸气似肺泡呼吸音的吸气音，音略强，调略高，呼气音似支气管呼吸音的呼气音，但音略弱，调略低，吸气和呼气时相响度、音调大致相等。三、终末质量标准：（10分）1.操作规范。（4分）2.所需时间5分钟。（2分，每超1分钟扣1分）3.叙述熟练。（2分）4.工作态度认真。（2分）谢谢！