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1、高血压急症的处理策略高血压急症的处理策略内内 容容定义定义病因及处理原则病因及处理原则不同类型高血压急症的处理策略不同类型高血压急症的处理策略定定 义义 高血压急症：原发性或继发性高血压患者血压突然和高血压急症：原发性或继发性高血压患者血压突然和 显著性升高（一般显著性升高（一般180/120mmHg180/120mmHg），），同时并伴发进行性心脑肾等靶器官功同时并伴发进行性心脑肾等靶器官功 能不全的表现。能不全的表现。关键词：关键词：靶器官损害靶器官损害 关联词：关联词：高血压亚急症高血压亚急症 策策 略略什么是策略？什么是策略？StrategyStrategy 是指从整体和长远出发，制定
2、做事的方案是指从整体和长远出发，制定做事的方案 眼里看到的是眼里看到的是“病病人人”，而不是只看到，而不是只看到“病病”面对高血压急症的思考面对高血压急症的思考是否属于高血压急症？是否属于高血压急症？血压增高的诱因是什么？血压增高的诱因是什么？是否需要立即降低血压？是否需要立即降低血压？第一阶段目标血压是多少？第一阶段目标血压是多少？有没有比降低血压更重要的处理？有没有比降低血压更重要的处理？降低血压有没有风险？降低血压有没有风险？什么时间开始用口服降压药？什么时间开始用口服降压药？.明确原因明确原因高血压急症高血压急症一定有诱因！一定有诱因！停药或调整用药不当？应激？重要脏器供血不足？靶器官
3、损害可以在血压升高之前。常见的高血压急症常见的高血压急症急性左心衰急性左心衰/肺水肿肺水肿急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性主动脉夹层急性主动脉夹层子痫子痫急性脑卒中急性脑卒中自发性脑出血自发性脑出血处理原则处理原则监测血压监测血压整体评估：病史、体格与实验室检查整体评估：病史、体格与实验室检查制定降压策略制定降压策略降压策略降压策略明确明确目的目的：保护器官第一保护器官第一明确明确诱因诱因：降压必要性和紧迫性降压必要性和紧迫性制定制定方案方案 选择降压的种类、途径、目标、选择降压的种类、途径、目标、速度速度 关注关注特殊问题特殊问题：全身情况评估、兼顾其他用药：全身情况评估、兼顾其他用药 给药
4、一般原则给药一般原则持续监测血压，经静脉应用适当的药物持续监测血压，经静脉应用适当的药物1 1小时内小时内降低平均动脉压不超过治疗前的降低平均动脉压不超过治疗前的25%25%2-62-6小时内小时内降压至降压至160/100-110mmHg160/100-110mmHg，避免过度降压避免过度降压24-4824-48小时内小时内降压至正常水平降压至正常水平 高血压急症的常用注射药物高血压急症的常用注射药物药名不良反应给药途径剂量起效时间硝普钠恶心、呕吐、肌颤、出汗等氰化物静脉点滴0.25-0.5g/kg/min即刻起效硝酸甘油头痛静脉点滴25-300g/min即刻起效乌拉地尔恶心、呕吐、体位性低
5、血压静脉点滴10-50mg/min15min酚妥拉明心动过速、头痛、潮红静脉点滴5-15mg1-2min起效尼卡地平心动过速、头痛静脉点滴5-15mg/h5-10min起效艾司洛尔低血压、心动过缓静脉点滴100-300g/kg/min1-2min起效硫酸镁恶心、呕吐、心慌、头晕 静脉注射1.0g/次（加液体20ml缓注）肌肉注射2.5g/次（25%硫酸镁10ml im）静脉点滴10%硫酸镁加5%glucose 20ml iv drop速尿低钾血症静脉注射20-80mg/次30min舌下含服的药物舌下含服的药物对于高血压急症，在暂时没有建立静脉通道或条对于高血压急症，在暂时没有建立静脉通道或条件
6、有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可迅速降低血压、缓解病理方法，简便而有效，可迅速降低血压、缓解病情。情。应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。压稳定在安全范围。心痛定（硝苯吡啶）心痛定（硝苯吡啶）临床应用发现大约临床应用发现大约50%50%的病例出现不同程度的副的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱
7、发心肌梗死等，且由于作用时诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用。因此，目前多数学者已不主张使用。舌下含服的药物舌下含服的药物 硝酸甘油 舌下含服，舌下含服，3-53-5分钟起效，舒张压可降低分钟起效，舒张压可降低10-10-30mmHg30mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其他药物配合。一部人用药后出现头胀等使用其他药物配合。一部人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度
8、下降，出现头晕、心慌等症状。后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。舌下含服的药物舌下含服的药物卡托普利（开博通）舌下单次剂量，约舌下单次剂量，约5-155-15分钟起效。分钟起效。可使收缩压和舒张压明显下降。可使收缩压和舒张压明显下降。总有效率可达总有效率可达95%95%。作用可持续作用可持续3-63-6小时。小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。连续用药部分病人出现干咳。连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。舌
9、下含服的药物舌下含服的药物 不同类型高血压急症的不同类型高血压急症的处理处理策略策略急性左心衰急性左心衰明确诱因明确诱因1 1、广泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油应、广泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油应为首选，必要时可同时应使用动脉扩张剂。为首选，必要时可同时应使用动脉扩张剂。2 2、容量负荷过重给予利尿、硝普钠、容量负荷过重给予利尿、硝普钠3 3、心律失常马上给予纠正心律失常、心律失常马上给予纠正心律失常4 4、感染要尽快控制、感染要尽快控制制定方案制定方案 降压选择药物、途径、速度和目标降压选择药物、途径、速度和目标 静脉给药为主，血压尽快达标静脉给药为主，血压尽快达标 血压血压9
10、0-120/60-80mmHg90-120/60-80mmHg急性左心衰急性左心衰兼顾常用的药物兼顾常用的药物硝酸甘油硝酸甘油速尿速尿吗啡吗啡硝普钠硝普钠乌拉地尔乌拉地尔西地兰西地兰氨茶碱氨茶碱急性冠脉综合征急性冠脉综合征对对STST段抬高的急性冠脉综段抬高的急性冠脉综合征溶栓前应将血压控制合征溶栓前应将血压控制在在160/100mmHg160/100mmHg以下。以下。降低血压意义在于降低心降低血压意义在于降低心肌耗氧，除非影响到肌耗氧，除非影响到 冠脉灌注压从而减少冠脉冠脉灌注压从而减少冠脉血流量。血流量。急性冠脉综合征急性冠脉综合征常用硝酸甘油静脉点滴。常用硝酸甘油静脉点滴。硝酸甘油用于
11、迅速降低血压时用量常需超过治疗硝酸甘油用于迅速降低血压时用量常需超过治疗心肌缺血时的数倍（容量不足和个别敏感者除外）心肌缺血时的数倍（容量不足和个别敏感者除外）。要病情允许尽可能避免要病情允许尽可能避免2424小时持续用药。小时持续用药。尽快开通血管也是不错选择尽快开通血管也是不错选择钙拮抗剂具有解痉、降压作用，合理使用是很有钙拮抗剂具有解痉、降压作用，合理使用是很有意义的。意义的。急性冠脉综合征急性冠脉综合征推荐的策略推荐的策略硝酸甘油静脉点滴，硝酸甘油静脉点滴，合理使用钙拮抗剂合理使用钙拮抗剂降压、解痉。降压、解痉。早期开始使用早期开始使用ACEIACEI和和受体阻滞剂受体阻滞剂配合使用利
12、尿剂配合使用利尿剂配合使用镇静剂！配合使用镇静剂！急性主动脉夹层急性主动脉夹层-1-1预防发生动脉撕裂。预防发生动脉撕裂。血压增高是病情进展的重要诱因血压增高是病情进展的重要诱因一般要求降低到正常偏低水平，如一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-90-110/60-70mmHg70mmHg，并要求血压稳定在较低范围。如能耐受，并要求血压稳定在较低范围。如能耐受，收缩压应降至收缩压应降至100mmHg100mmHg即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血压高于应让血压高于120/80mmHg120/80mmHg。治疗前血压较高者尤。治
13、疗前血压较高者尤其需要快速降压。其需要快速降压。急性主动脉夹层急性主动脉夹层-2-2首选硝普钠静脉点滴，有条件时最好在密切的监首选硝普钠静脉点滴，有条件时最好在密切的监视下于视下于3030分钟内将血压降低到目标值。分钟内将血压降低到目标值。当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物。当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物。偶尔主动脉夹层病人血压不高甚至降低！偶尔主动脉夹层病人血压不高甚至降低！急性主动脉夹层急性主动脉夹层-3-3心率达标也很重要心率达标也很重要减慢心率，减慢心率，受体阻滞剂常在必选之列受体阻滞剂常在必选之列应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗子痫
14、和先兆子痫子痫和先兆子痫尽快将血压降低到安全的范围（尽快将血压降低到安全的范围（160-170/100-160-170/100-110mmHg110mmHg），以后逐渐过渡到口服降压药物治疗），以后逐渐过渡到口服降压药物治疗10%10%硫酸镁硫酸镁10ml10ml加加5%5%葡萄糖液葡萄糖液20ml20ml静脉注射，或静脉注射，或25%25%硫酸镁硫酸镁10ml10ml肌肉注射肌肉注射可用硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔可用硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔注意子痫的治疗不光是降低血压，应及时注意子痫的治疗不光是降低血压，应及时 控制抽搐（如安定控制抽搐（如安定5-20mg5-20mg静脉注射），静脉注射）
15、，降低颅压（如降低颅压（如20%20%甘露醇甘露醇125-250ml125-250ml快速静脉滴注）快速静脉滴注）对症治疗（如吸氧、镇静、支持疗法）对症治疗（如吸氧、镇静、支持疗法）妊娠高血压妊娠高血压不宜使用的药物不宜使用的药物:lACEIACEIlARBARBl利尿剂利尿剂可使用的降压药可使用的降压药:l拉贝洛尔拉贝洛尔l-阻滞剂阻滞剂l-1-1受体阻滞剂受体阻滞剂l血管扩张剂血管扩张剂急性脑卒中急性脑卒中l准备溶栓者，应使收缩压准备溶栓者，应使收缩压180 mmhg180 mmhg、舒张压、舒张压 180mmHg180mmHg或舒张压或舒张压100mmHg100mmHg应予以降压，可静脉
16、使用短效药物，并严应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化，每隔密观察血压变化，每隔5-155-15分钟进行一次血压监测分钟进行一次血压监测(III(III级推荐，级推荐，C C级证据级证据)目标血压宜在目标血压宜在160/90mmHg(III160/90mmHg(III级推荐，级推荐，C C级证据级证据)将急性脑出血患者的收缩压从将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg-200mmHg150mmHg-200mmHg快快速降至速降至140mmHg140mmHg很可能是安全的很可能是安全的(II(II级推荐，级推荐，B B级证级证据据)中国急性脑出血诊治指南2011降低血压的顾虑降低血压的顾虑关注靶器官：脑、心、肾关注靶器官：脑、心、肾制定合理降压策略制定合理降压策略挽救病挽救病人人