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1、 第十四章第十四章 高血压病高血压病定义高血压是一种以体循环动脉压増高为主要特高血压是一种以体循环动脉压増高为主要特点的临床综合征，动脉压的持续升高可导点的临床综合征，动脉压的持续升高可导致靶器官心、脑、肾和视网膜等脏器的损致靶器官心、脑、肾和视网膜等脏器的损害害,最终导致这些靶器官功能衰竭最终导致这些靶器官功能衰竭.分类分类:原发性高血压原发性高血压(高血压病高血压病)继发性高血压继发性高血压(症状性高血压症状性高血压)原发性高血压定义以血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。脑血管疾病的重要病因和危险因素。影响重要脏器，如心、
2、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。心血管疾病死亡的主要病因之一。血压水平的分类和分级血压水平的分类和分级类别 收缩压 舒张压理想血压 120 =180 =110单纯收缩期高血压 =140 55岁，女性岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇；糖尿病；早发心血管疾病家族岁；吸烟；血胆固醇；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性史（发病年龄女性65岁，男性岁，男性55岁岁,女性女性65岁。岁。5、男性或绝经后女性。、男性或绝经后女性。6、心血管疾病家族史。、心血管疾病家族史。危险分层危险分层靶器官损害及合并临床疾病包括：靶器官损害及合并临床疾病包括：1、心脏疾病。、心脏疾病。2、脑血管疾病
3、。、脑血管疾病。3、肾脏疾病。、肾脏疾病。4、周围动脉疾病。、周围动脉疾病。5、高血压视网膜病变。、高血压视网膜病变。1低低度度危危险险组组：治治疗疗以以改改善善生生活活方方式式为为主主，如如6个个月月后后无效，再给药物治疗。无效，再给药物治疗。2.中度危险组：中度危险组：治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。3高度危险组高度危险组：必须药物治疗。必须药物治疗。4极高危险组极高危险组：必须尽快给予强化治疗。：必须尽快给予强化治疗。（一）非药物治疗（一）非药物治疗 限制钠盐、合理膳食、控制体重、限制钠盐、合理膳食、控制体重、限制烟酒、适当运动、保持乐观心态和充足
4、限制烟酒、适当运动、保持乐观心态和充足 的睡眠等。的睡眠等。降压药治疗对象：高血压2级及以上高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者。（二）药物治疗（二）药物治疗 1、利尿剂、利尿剂 2、受体阻滞剂受体阻滞剂3、钙拮抗剂、钙拮抗剂(CCB)4、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)5、血管紧张素、血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂(ARB)6、受体阻滞剂受体阻滞剂利尿剂包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类；适用症：轻、中度高血压，尤其适宜于老年人适用症：轻、中度高血压，尤其适宜于老年人收缩期高
5、血压及心力衰竭伴高血压的治疗。收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。能增强其他降压药物的疗效；噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往往发生在大剂量时，因此推荐小剂量，痛风患者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用。袢利尿剂主要用于肾功能不全时。常用制剂：常用制剂：.噻嗪类噻嗪类：氢氯噻嗪：氢氯噻嗪：袢利尿剂袢利尿剂：呋塞米：呋塞米：保钾利尿剂保钾利尿剂：螺内酯：每次螺内酯：每次20mg，每天，每天2次；次；氨苯喋啶：每次氨苯喋啶：每次50mg，每天，每天12次次吲达帕胺吲达帕胺(寿比山寿比山)兼有利尿及钙拮抗作用，能有效降压而兼有利尿及
6、钙拮抗作用，能有效降压而较少引起低血钾，它可从肾外较少引起低血钾，它可从肾外(胆汁胆汁)排出，可用于肾衰竭排出，可用于肾衰竭患者，对糖和血脂无影响，对心脏有保护作用。常用量每患者，对糖和血脂无影响，对心脏有保护作用。常用量每次次2.55mg，每天，每天1次。次。受体阻滞剂药理：可使心排血量降低，抑制肾素释放从而达到降低血压的目的。药理：可使心排血量降低，抑制肾素释放从而达到降低血压的目的。包括选择性（1）、非选择性（1与2）和兼有受体阻滞三类；适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者；心肌梗死后的高血压患者心肌梗死后的高血压患者不良反应主要有心动过缓、乏力和四
7、肢发冷；禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病。慎用于充血性心力衰竭慎用于充血性心力衰竭常用制剂：常用制剂：美托洛尔美托洛尔(倍他乐克倍他乐克)：每次：每次25-50mg，每天，每天2次；次；阿替洛尔阿替洛尔(氨酰心安氨酰心安)：每次：每次50mg，每天，每天1-2次；次；倍他洛尔，每次倍他洛尔，每次1020mg，每天，每天1次；次；比索洛尔比索洛尔(康可康可)：每次：每次510mg，每天，每天1次；次；卡维地洛：每次，每天卡维地洛：每次，每天1次次 注意事项：不宜与维拉帕米合用。用药过程中，切勿骤然注意事项：不宜与维拉帕米合用。用药过程中，切勿骤然停药，以免引起
8、反跳，使血压异常增高。冠状动脉粥硬化停药，以免引起反跳，使血压异常增高。冠状动脉粥硬化性心脏病患者用药后不宜突然停用，否则可诱发心绞痛性心脏病患者用药后不宜突然停用，否则可诱发心绞痛 2、受体阻滞剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂（CCB）药理：CCB能能抑抑制制血血管管平平滑滑肌肌及及心心肌肌钙钙离离子子内内流流，导导致致心心肌肌收收缩缩力力降低、血管平滑肌松弛、血管扩张而降低血压。降低、血管平滑肌松弛、血管扩张而降低血压。分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类；起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用；开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，
9、可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿；非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。3、钙拮抗剂、钙拮抗剂(CCB)适应症：适应症：中、重度高血压的治疗，老年人收缩期高血压。中、重度高血压的治疗，老年人收缩期高血压。常用制剂：常用制剂：维拉帕米、地尔硫卓和二氢吡啶类维拉帕米、地尔硫卓和二氢吡啶类3种。种。二氢吡啶近年来发展迅速，常用的制剂有：二氢吡啶近年来发展迅速，常用的制剂有：硝苯地平：每次硝苯地平：每次5-20mg，每天，每天3次；次；硝硝苯苯地地平平缓缓释释片片：每每次次3060mg，每每天天1次次或或每每次次1020mg，每天，每
10、天2次；次；尼群地平：每次尼群地平：每次10mg，每天，每天2次；次；非洛地平：每次非洛地平：每次2.510mg，每天，每天1次；次；氨氯地平：每次氨氯地平：每次510mg，每天，每天1次；次；拉西地平：每次拉西地平：每次46mg，每天，每天1次。次。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）起效缓慢，34周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应：刺激性干咳和血管性水肿。高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用，血肌酐超过3mg/dl患者慎用。4、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂(A
11、CEI)药理：抑制血管紧张素转化酶而使血管紧张素药理：抑制血管紧张素转化酶而使血管紧张素(AT)生成减少，同时抑制激肽酶减慢缓激肽降生成减少，同时抑制激肽酶减慢缓激肽降解，解，抑制醛固酮的分泌而起到降压作用。此外，抑制醛固酮的分泌而起到降压作用。此外，还有助于恢复血管内皮功能，使内皮舒张因子还有助于恢复血管内皮功能，使内皮舒张因子 (EDPW、NO)生成增加。生成增加。ACEI除有较强的降压作用除有较强的降压作用外，外，还能逆转血管壁和心脏的不良重塑还能逆转血管壁和心脏的不良重塑(心血管重心血管重构构)恢复其结构和功能，并能改善胰岛素抵抗，对恢复其结构和功能，并能改善胰岛素抵抗，对糖及脂肪等代
12、谢无不良作用。糖及脂肪等代谢无不良作用。(ACEI)常用药物：常用药物：卡托普利卡托普利(巯甲丙脯酸巯甲丙脯酸)：每次：每次50mg，每天，每天23次；次；依那普利：每次依那普利：每次510 mg，每天，每天2次；次；贝那普利：每次贝那普利：每次1020lng，每天，每天1次；次；赖诺普利：每次赖诺普利：每次1020mg，每天，每天1次；次；雷米普利：每次雷米普利：每次10mg，每天，每天1次；次；福辛普利：每次福辛普利：每次1040mg，每天，每天1次；次；西拉普利：每西拉普利：每次次25-5mg，每天，每天1次；次；培哚普利：每次培哚普利：每次48mg，每天，每天1次。次。血管紧张素II受
13、体阻滞剂（ARB）起效缓慢，持久而平稳，68周达最大作用，作用持续时间能达到24小时以上，低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳,偶有高偶有高血钾血钾 5、血管紧张素、血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂 通通过过对对血血管管紧紧张张素素受受体体的的阻阻滞滞，从从受受体体水水平平阻阻断断AT的的收收缩缩血血管管、水水钠钠潴潴留留及及细细胞胞增增生生等等不不良作用，从而使血管扩张、血压下降。良作用，从而使血管扩张、血压下降。目前临床上常用的药物是：目前临床上常用的药物是：氯沙坦：每次氯沙坦：每次25-100mg，每天，每天1次；次；缬沙坦：每次缬沙坦：
14、每次80mg，每天，每天1次；次；伊贝沙坦：每次伊贝沙坦：每次150mg，每天，每天1次。次。6、受体阻滞剂 适用证适用证:各种类型高血压病和高血压合并心力衰竭、慢性肾损害、各种类型高血压病和高血压合并心力衰竭、慢性肾损害、糖尿病、高脂血症、前列腺肥大的患者。糖尿病、高脂血症、前列腺肥大的患者。不良反应不良反应:首剂低血压反应、体位性低血压及耐药性，使其应用受首剂低血压反应、体位性低血压及耐药性，使其应用受到限制。到限制。常用药物：常用药物：哌唑嗪：每次，每天哌唑嗪：每次，每天3次；次；特拉唑嗪：每次特拉唑嗪：每次18mg，每天，每天1次。次。受体阻滞剂可与受体阻滞剂可与受体阻滞剂、钙拮抗剂、
15、利尿剂合用，以加强疗受体阻滞剂、钙拮抗剂、利尿剂合用，以加强疗效，减少不良反应。也可与血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素效，减少不良反应。也可与血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂合用。受体阻滞剂合用。四、降压药物的选择和应用 1、用药选择、用药选择 合并有心力衰竭者宜选用利尿剂、合并有心力衰竭者宜选用利尿剂、ACEI、。、。轻、中度肾功能不全用轻、中度肾功能不全用ACEI；老年人收缩期高血压宜选用利尿剂、长效二氢吡啶老年人收缩期高血压宜选用利尿剂、长效二氢吡啶类类CCB；糖尿病用糖尿病用ACEI和和l受体阻滞剂，也可选用受体阻滞剂，也可选用CCB；冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死后的
16、患者可选冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死后的患者可选择无内在拟交感作用的择无内在拟交感作用的受体阻滞剂或受体阻滞剂或ACEI，稳定型心绞，稳定型心绞痛可选用痛可选用CCB；伴伴高高脂脂血血症症者者用用CCB、ACEI和和l受受体体阻阻滞滞剂剂，不宜用不宜用受体阻滞剂及利尿剂；受体阻滞剂及利尿剂；伴伴妊妊娠娠者者可可用用甲甲基基多多巴巴、受受体体阻阻滞滞剂剂，不不宜用宜用ACEI、AT受体阻滞剂；受体阻滞剂；脑血管动脉粥样硬化可用脑血管动脉粥样硬化可用ACEI、CCB；中中年年舒舒张张期期高高血血压压可可选选用用长长效效CCB、ACEI或或1受体阻滞剂；受体阻滞剂；对对合合并并支支气气管管哮哮喘
17、喘、抑抑郁郁症症、糖糖尿尿病病患患者者不不宜宜用用受受体体阻阻滞滞剂剂；痛痛风风不不宜宜用用利利尿尿剂剂；心心脏脏传传导导阻滞者不宜用阻滞者不宜用受体阻滞剂及非二氢吡啶类受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB。2、降压目标及应用方法、降压目标及应用方法 降压治疗目标：血压至正常范围降压治疗目标：血压至正常范围(130/85mmHg)或理想水平或理想水平(12080mmHg)，老年患者，老年患者的血压至少应达到的血压至少应达到“正常高限正常高限(1301398589mmHg)”。高血压病通常需高血压病通常需终身治疗，长期用药。终身治疗，长期用药。不能中止不能中止治疗或突然停药。否则，血压会继续升高或发生
18、停治疗或突然停药。否则，血压会继续升高或发生停药综合征药综合征(血压迅速升高、心悸、烦躁、多汗、心血压迅速升高、心悸、烦躁、多汗、心动过速等动过速等)，合并冠状动脉粥样硬化性心脏病者，合并冠状动脉粥样硬化性心脏病者，可出现心肌缺血发作及严重心律失常。可出现心肌缺血发作及严重心律失常。应用方法：应用方法：应应从从小小剂剂量量(最最低低剂剂量量)开开始始，试试用用23周周后后，如血压未能控制可增加剂量或换用其他药物。如血压未能控制可增加剂量或换用其他药物。合合理理联联合合用用药药，减减少少不不良良反反应应而而增增强强降降压压作作用用。利利尿尿剂剂+受受体体阻阻滞滞剂剂；利利尿尿剂剂+ACEI或或A
19、T受受体体阻阻滞滞剂剂；CCB(双双氢氢吡吡啶啶类类)+受受体体阻阻滞滞剂剂；CCB(双双氢氢吡吡啶啶类类)+ACEI；受受体体阻阻滞滞剂剂十十受受体体阻阻滞剂。滞剂。尽可能用每天一次的长效制剂。尽可能用每天一次的长效制剂。要要求求在在白白昼昼及及夜夜间间均均稳稳定定降降压压，可可用用动动态态血血压方法监测。压方法监测。高血压危重症的治疗高血压危重症的治疗 1、迅速降压、迅速降压 应迅速将血压降至应迅速将血压降至160100mmHg的安全范围内。的安全范围内。一般以静脉给药最为适宜。一般以静脉给药最为适宜。硝普钠：硝普钠：50100mg加人加人5葡萄糖液葡萄糖液500ml内，内，避光静脉滴注，
20、开始避光静脉滴注，开始10ugmin，密切观察血压，密切观察血压，每每510分钟可增加分钟可增加5ug,min，直到血压控制满意，直到血压控制满意后维持；后维持；硝酸甘油：硝酸甘油：25mg加人加人5葡萄糖液葡萄糖液500ml中，以中，以510ugmin静脉滴注，每静脉滴注，每5-10分钟增加分钟增加510ugmin至至20-50ug/min。硝苯地平：硝苯地平：1020mg舌下含服。舌下含服。2、降低颅内压、降低颅内压 呋塞米呋塞米2080mg静脉注射。静脉注射。20甘甘露露醇醇250ml，30分分钟钟内内静静脉脉滴滴入入，每每46小时小时1次。次。3、制止抽搐、制止抽搐 可选用下列其中一项治疗方法：可选用下列其中一项治疗方法：地西泮地西泮(安定安定)1020mg缓慢静脉注射；缓慢静脉注射；苯巴比妥苯巴比妥0102g肌肉注射；肌肉注射；10水合氯醛水合氯醛1015ml保留灌肠。保留灌肠。复习思考题1.中国高血压联盟制订的血压判别标准是什么？2.常见的继发性高血压有哪几种？各有什么临床特点？3.如何诊断原发性高血压？4.原发性高血压的治疗原则是什么？常用降压药物有哪几类？5.高血压急症如何处理？