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1、人工关节置换术的康复一、概述一、概述 关节置换术是指用人工关节替代和置换病损关节。国内外越来越关节置换术是指用人工关节替代和置换病损关节。国内外越来越多的患者接受了关节置换手术。关节置换术后康复的目的不仅是要多的患者接受了关节置换手术。关节置换术后康复的目的不仅是要最大限度增加患者的活动能力及日常生活的功能，而且可以减少术最大限度增加患者的活动能力及日常生活的功能，而且可以减少术后并发症。康复还将促使患者回到家庭中过正常人的生活，并最终后并发症。康复还将促使患者回到家庭中过正常人的生活，并最终回归社会，重返工作。关节置换术后的功能障碍主要有：回归社会，重返工作。关节置换术后的功能障碍主要有：1
2、 1疼痛接受关节置换术的患者术前因长期患有关节疾患，如骨性疼痛接受关节置换术的患者术前因长期患有关节疾患，如骨性关节炎、类风湿性关节炎、外伤后关节炎等，出现关节反复的、进关节炎、类风湿性关节炎、外伤后关节炎等，出现关节反复的、进展的以及活动后加重性的慢性疼痛，药物和其他保守治疗效果不明展的以及活动后加重性的慢性疼痛，药物和其他保守治疗效果不明显。关节置换手术后，由于手术等创伤，患者也会感受较为剧烈的显。关节置换手术后，由于手术等创伤，患者也会感受较为剧烈的术后急性疼痛。术后急性疼痛。2 2关节活动障碍术后短期的关节制动和疼痛使关节活动受到限制，关节活动障碍术后短期的关节制动和疼痛使关节活动受到
3、限制，并进一步影响患者的日常生活活动能力，如转移、行走、上下楼梯并进一步影响患者的日常生活活动能力，如转移、行走、上下楼梯等。等。二、康复评定n n (一一)术前评定术前评定n n 术前评定应包括全身整体状况以及单项的康复评定。术前评定应包括全身整体状况以及单项的康复评定。n n 1 1上、下肢肌力可采用手法肌力评定法了解上、下肢上、下肢肌力可采用手法肌力评定法了解上、下肢肌肉力量，特别是关节置换术的关节周围肌肉的评定对制肌肉力量，特别是关节置换术的关节周围肌肉的评定对制订康复训练计划尤为重要。订康复训练计划尤为重要。n n 2 2关节活动度各关节，尤其手术关节的关节活动度，关节活动度各关节，
4、尤其手术关节的关节活动度，确定有无关节挛缩畸形。确定有无关节挛缩畸形。n n 3 3观察步态确定步态类型，有无使用助行器。观察步态确定步态类型，有无使用助行器。n n 4 4测定手术肢体的长度。测定手术肢体的长度。n n 5 5x x线片检查了解手术关节有无畸形、增生、对线等影线片检查了解手术关节有无畸形、增生、对线等影像学的改变，作为重要手术参考依据。像学的改变，作为重要手术参考依据。(二】术后评定n n术后评定可分别在术后12天、1周、2周住院患者以及术后1个月、3个月和半年门诊患者进行。评定内容包括：n n1 1住院患者要评定心、肺功能，除观察心率、血压、呼吸等一般生命体征外，还要住院患
5、者要评定心、肺功能，除观察心率、血压、呼吸等一般生命体征外，还要n n了解在卧床和活动时的心脏和呼吸功能状况。了解在卧床和活动时的心脏和呼吸功能状况。n n 2 2伤口情况有无局部皮肤红、肿、热等感染体征；伤口愈合情况，有无渗出等。伤口情况有无局部皮肤红、肿、热等感染体征；伤口愈合情况，有无渗出等。n n 3 3关节水肿由关节内或关节周围软组织造成的水肿可用不同的检查方法。浮膑试验判断关节内关节水肿由关节内或关节周围软组织造成的水肿可用不同的检查方法。浮膑试验判断关节内有无积液及程度。有无积液及程度。n n 4 4关节疼痛术后关节疼痛术后2 2天内，患者主要感觉术后伤口疼痛，随后因功能性活动训
6、练的增加出现活动后天内，患者主要感觉术后伤口疼痛，随后因功能性活动训练的增加出现活动后疼痛。疼痛程度可采用目测类比评分法。疼痛。疼痛程度可采用目测类比评分法。n n 5 5关节活动状况应用最角器评定关节活动范围，对手术关节应评定被动和主动关关节活动状况应用最角器评定关节活动范围，对手术关节应评定被动和主动关n n节活动度，以了解造成关节活动范围障碍的原因，如疼痛、软组织挛缩等，指导康复节活动度，以了解造成关节活动范围障碍的原因，如疼痛、软组织挛缩等，指导康复n n训练。训练。n n 6 6上、下肢肌力手法肌力评定肌肉力量，并评估肌肉力量是否影响手术关节稳定性的情况。上、下肢肌力手法肌力评定肌肉
7、力量，并评估肌肉力量是否影响手术关节稳定性的情况。n n 7 7活动及转移的能力活动及转移的能力 根据患者术后的不同阶段，评估患者床上活动及转移能力坐位能力包括根据患者术后的不同阶段，评估患者床上活动及转移能力坐位能力包括床边及坐椅的能力，站立、行走、床边及坐椅的能力，站立、行走、l l二下楼梯、走斜坡等活动能力。二下楼梯、走斜坡等活动能力。n n 8 8分析步态训练患者行走时，除评测患者的一般步态，如步幅、步宽等，还应仔细观察患者的分析步态训练患者行走时，除评测患者的一般步态，如步幅、步宽等，还应仔细观察患者的行走时站立相和摆动相步态，不同原因行走时站立相和摆动相步态，不同原因(如疼痛、感觉
8、尤其本体感觉下降如疼痛、感觉尤其本体感觉下降)造成的步态是不同的。造成的步态是不同的。n n 9 9门诊随访要了解膝关节的稳定性和膝关节的活动度。门诊随访要了解膝关节的稳定性和膝关节的活动度。n n lO lO评定患者功能眭活动能力。评定患者功能眭活动能力。三、康复治疗n n (一一)术前康复治疗术前康复治疗n n 1 1术前康复教育对患者了解手术、并发症和术后康复具术前康复教育对患者了解手术、并发症和术后康复具有重要的意义。有重要的意义。n n 2 2增加患肢及其他肢体的肌力训练。增加患肢及其他肢体的肌力训练。n n 3 3教患者学会深呼吸及咳嗽，预防术后卧床引起肺部感教患者学会深呼吸及咳嗽
9、，预防术后卧床引起肺部感染。染。n n 4 4教患者术后应用的训练方法：床上及转移活动，各关节教患者术后应用的训练方法：床上及转移活动，各关节的主动助力、主动活动助行器的使用等。的主动助力、主动活动助行器的使用等。n n 5 5指导患者如何使用必要的辅助器具，如手杖，能够指导患者如何使用必要的辅助器具，如手杖，能够相对缩短术后康复训练的时间。相对缩短术后康复训练的时间。(二)术后康复治疗n n1 1消肿、止痛消肿、止痛n n (1)(1)冰疗：关节置换术，尤其膝关节置换术，常采用骨水泥固定人冰疗：关节置换术，尤其膝关节置换术，常采用骨水泥固定人工关节。骨水泥三定后会释放热量，使得周围软组织温度
10、升高，并可工关节。骨水泥三定后会释放热量，使得周围软组织温度升高，并可持续数周。冰疗不仅能降低软组织的温度同时减轻术后关节周围软持续数周。冰疗不仅能降低软组织的温度同时减轻术后关节周围软组织肿胀，并能进一步减轻疼痛。术后第组织肿胀，并能进一步减轻疼痛。术后第1 1天即可使用冰袋，置于手天即可使用冰袋，置于手术的关节周围，每日术的关节周围，每日1 12 2次，每次次，每次30306060分钟，分钟，7 71010天为天为1 1个疗程，个疗程，至关节消肿、疼痛减轻。至关节消肿、疼痛减轻。n n(2)(2)经皮神经电刺激：关节置换术使软组织及骨的创伤相对较大，术经皮神经电刺激：关节置换术使软组织及骨
11、的创伤相对较大，术后疼痛非常严重。临床常采用静脉或口服止痛药镇痛。经皮神经电刺后疼痛非常严重。临床常采用静脉或口服止痛药镇痛。经皮神经电刺激作为药物的辅助止痛治疗，可用频率为激作为药物的辅助止痛治疗，可用频率为100Hz100Hz，双通路四电极分别，双通路四电极分别置于手术伤口两侧，治疗时间为置于手术伤口两侧，治疗时间为30306060分钟，强度为分钟，强度为2 2倍感觉阈。每倍感觉阈。每日日1 12 2次次,7,71010天为天为1 1个疗程个疗程 。n n2 2体位的摆放体位的摆放 对于髋关节置换术，有对于髋关节置换术，有4 4种危险而应避免种危险而应避免的体位：的体位：髋屈曲超过髋屈曲超
12、过9090。；。；下肢内收超过身体中线；下肢内收超过身体中线；伸髋外旋；伸髋外旋；屈髋内旋。根据手术人路，体位有不同限屈髋内旋。根据手术人路，体位有不同限制。后外侧人路手术后应避免屈曲超过制。后外侧人路手术后应避免屈曲超过9090。，过度旋转和。，过度旋转和内收；前外侧人路手术后应避免外旋。用枕头使患者的髋内收；前外侧人路手术后应避免外旋。用枕头使患者的髋关节外展是为了防止患肢内收、内旋，在患者术后睡觉或关节外展是为了防止患肢内收、内旋，在患者术后睡觉或休息时使用，该枕头通常使用休息时使用，该枕头通常使用6 61212周，周，1212周后，髋关节周后，髋关节的假囊形成，此时的肌力也足以控制髋关
13、节的稳定。全髋的假囊形成，此时的肌力也足以控制髋关节的稳定。全髋关节置换术关节置换术4 46 6周后，患者髋关节能够完全伸直，屈曲周后，患者髋关节能够完全伸直，屈曲8080。90 90。轻度内旋。轻度内旋(20(20。3030。)和外旋，并且可以在忍受和外旋，并且可以在忍受的范围内被动外展。的范围内被动外展。n n 3预防并发症的练习 为预防手术后伤口感染、肺部感染、深静脉血栓等并发症,在在术后患者应尽早开始深呼吸训练、咳嗽练习、踝关节“泵”式往返练习和床上活动。n n 4 4增强肌力的训练肌力训练可作为术前教育的增强肌力的训练肌力训练可作为术前教育的一部分，并持续到手术后的康复训练中。手术后
14、一部分，并持续到手术后的康复训练中。手术后l l2 2天，进行手术侧关节周围的肌肉等长收缩，天，进行手术侧关节周围的肌肉等长收缩，以及非手术关节下肢和双上肢主动活动和抗阻训以及非手术关节下肢和双上肢主动活动和抗阻训练，以保持它们的力量和柔韧性。每日练，以保持它们的力量和柔韧性。每日1 12 2次，次，每次每次3030分钟。手术后分钟。手术后1 1周，渐进性抗阻训练可周，渐进性抗阻训练可逐渐从屈髋、伸膝升始，之后屈髋、屈膝，直到逐渐从屈髋、伸膝升始，之后屈髋、屈膝，直到关节无痛时，再增加阻力，达到耐受程度。另外，关节无痛时，再增加阻力，达到耐受程度。另外，增加上肢的肌肉力量练习以帮助患者自理及转
15、移。增加上肢的肌肉力量练习以帮助患者自理及转移。n n 5 5关节活动范围的训练关节活动范围的训练n n (1)(1)持续被动运动：术后第持续被动运动：术后第2 2天可开始使用，每日天可开始使用，每日2 2次，每次次，每次1 1小时，小时，每日增加每日增加5”5”lOlO。左右。左右。n n (2)(2)关节助力主动、主动活动：术后第关节助力主动、主动活动：术后第2 23 3天，患者可先借助外力天，患者可先借助外力(如毛巾、绳、悬吊装置等如毛巾、绳、悬吊装置等)帮助活动膝关节，逐渐过渡到自行做主动帮助活动膝关节，逐渐过渡到自行做主动屈、伸关节的练习。每日屈、伸关节的练习。每日l l2 2次，每
16、次次，每次30306060分钟。分钟。n n (3)(3)牵伸练习：以膝关节置换术为例，术后牵伸练习：以膝关节置换术为例，术后2 24 4周膝关节屈曲度应周膝关节屈曲度应达到达到9090。如果有。如果有n n膝关节屈曲或伸展挛缩，可以开始对膝关节进行屈曲和伸展的牵伸练膝关节屈曲或伸展挛缩，可以开始对膝关节进行屈曲和伸展的牵伸练习。牵伸练习可以应用患者自身体重、治疗师或外界的力量。牵伸力习。牵伸练习可以应用患者自身体重、治疗师或外界的力量。牵伸力量的方向应与肌肉或软组织挛缩的方向相反。在关节可动范围内，先量的方向应与肌肉或软组织挛缩的方向相反。在关节可动范围内，先主动，后被动活动关节到受限处。伸
17、展时，固定关节近端，牵伸关节主动，后被动活动关节到受限处。伸展时，固定关节近端，牵伸关节远端。牵伸不可强力、使荚节超过正常活动范围。每次牵伸持续远端。牵伸不可强力、使荚节超过正常活动范围。每次牵伸持续5 51010秒，秒，5 51010次为次为1 1组，每日组，每日l l2 2组。组。n n6 6转移能力的训练以髋关节为例转移能力的训练以髋关节为例(表表67)67)。n n (1)(1)卧位起坐转移：鼓励患者借助双臂支撑力量起坐，切忌借助床头系带，双臂用卧位起坐转移：鼓励患者借助双臂支撑力量起坐，切忌借助床头系带，双臂用n n力牵拉起坐。这是因为双臂支撑力量起坐便于控制屈髋角度，为借助步行器或
18、双拐行力牵拉起坐。这是因为双臂支撑力量起坐便于控制屈髋角度，为借助步行器或双拐行走做走做n n准备。当用床头系带双臂用力牵拉起坐时，尤其对长期卧床或年长者，因膪绳肌紧张，准备。当用床头系带双臂用力牵拉起坐时，尤其对长期卧床或年长者，因膪绳肌紧张，患患n n者不易控制屈髋角度，屈髋较大易伴屈膝和髋关节内旋，以致髋关节脱位。者不易控制屈髋角度，屈髋较大易伴屈膝和髋关节内旋，以致髋关节脱位。n n (2)(2)长腿坐一床旁坐位转移：向患侧转位移动长腿坐一床旁坐位转移：向患侧转位移动(双髋置换，后跟进的双髋置换，后跟进的 侧下肢不能过侧下肢不能过n n中线中线)，便于控制患侧髋关节内收，同时利于提高髋
19、外展肌力。，便于控制患侧髋关节内收，同时利于提高髋外展肌力。n n (3)(3)翻身活动：双侧均呵。多鼓励向患侧翻身，能在确保安全情况下独立完成。若向翻身活动：双侧均呵。多鼓励向患侧翻身，能在确保安全情况下独立完成。若向n n健侧翻身，必须在他人的帮助下维持患髋于外展中立位，以免因外展肌力不足受重力健侧翻身，必须在他人的帮助下维持患髋于外展中立位，以免因外展肌力不足受重力的影的影n n响而髋屈曲、内收和内旋，导致脱位。响而髋屈曲、内收和内旋，导致脱位。n n (4)(4)坐一站转移；健侧膝、足在后，患膝、足在前，双手支撑扶手，保持在起屯时躯坐一站转移；健侧膝、足在后，患膝、足在前，双手支撑扶手
20、，保持在起屯时躯n n体重心移动过程中患侧屈髋不能超过体重心移动过程中患侧屈髋不能超过gogo。，防止脱位。坐位时，膝关节不能超过髋关。，防止脱位。坐位时，膝关节不能超过髋关节。节。n n7 7负重练习和步态训练负重练习和步态训练n n (1)(1)当患者具有定肌力和平衡能力时，可进行负重练习，一般在当患者具有定肌力和平衡能力时，可进行负重练习，一般在术后的术后的3 3 天。天。1 1周之后，负重练习可借助平衡杠、助行器从部分负周之后，负重练习可借助平衡杠、助行器从部分负重逐步过渡到手术后重逐步过渡到手术后6 6周完全负重。在平衡杠或步行器辅助下，可进周完全负重。在平衡杠或步行器辅助下，可进行
21、膝、髋关节开链和闭链的训练。行膝、髋关节开链和闭链的训练。n n (2)(2)步态训练可分为站立相和摆动相。在站立相，训练患者的髋伸步态训练可分为站立相和摆动相。在站立相，训练患者的髋伸展，膝关节屈、伸控制，髋、膝、踝的协调运动，以及患肢的负重练展，膝关节屈、伸控制，髋、膝、踝的协调运动，以及患肢的负重练习。在摆动相，训练患者摆动时屈髋屈习。在摆动相，训练患者摆动时屈髋屈n n膝，伸髋屈膝，足跟着地时伸膝和足背屈。除此之外，骨盆的移动和膝，伸髋屈膝，足跟着地时伸膝和足背屈。除此之外，骨盆的移动和旋转，行走时各关节的配合协调运动和行走姿势要仔细观察和分析，旋转，行走时各关节的配合协调运动和行走姿
22、势要仔细观察和分析，必要时进行训练和矫正。必要时进行训练和矫正。n n (3)(3)获得一定步行能力后，患者开始进行上、下楼梯的训练。如一获得一定步行能力后，患者开始进行上、下楼梯的训练。如一侧髋关节手术，上楼时非手术肢体先上，下楼时手术肢体先下。侧髋关节手术，上楼时非手术肢体先上，下楼时手术肢体先下。n n 8 8功能性独立能力的训练功能性独立能力的训练n n (1)(1)术后鼓励患者立即进行床上的功能性活动，术后鼓励患者立即进行床上的功能性活动，如桥式运动及翻身练习。如桥式运动及翻身练习。n n (2)(2)患者尽早从卧位转为坐位，良好的躯干旋转患者尽早从卧位转为坐位，良好的躯干旋转是患者
23、完成床上功能活动是患者完成床上功能活动 。3)3)术后术后1 1周，鼓励患者自行穿衣、如厕、行走。周，鼓励患者自行穿衣、如厕、行走。日常生活活动仍需注意避免特殊自的体位，以防日常生活活动仍需注意避免特殊自的体位，以防假体脱位或磨损。假体脱位或磨损。n n (4)(4)术后术后5 56 6周，患者练习上、下楼梯，骑白行周，患者练习上、下楼梯，骑白行车和乘车等功能性活动。车和乘车等功能性活动。n n 9心理咨询与支持。n n1010常见并发症的处理常见并发症的处理n n (1)(1)下肢深静脉血栓形成：患者术后应尽早进行被动、下肢深静脉血栓形成：患者术后应尽早进行被动、主动活动，尽早下床练习。一旦
24、发现患者有不明原因的下主动活动，尽早下床练习。一旦发现患者有不明原因的下肢肿胀、局部疼痛，可立即行下肢肢肿胀、局部疼痛，可立即行下肢B B超或静脉血流图的检超或静脉血流图的检查，及早确诊。查，及早确诊。n n (2)(2)脱位：主要强调术后的预防措施，尤其是在术后的脱位：主要强调术后的预防措施，尤其是在术后的6 6周之内。一旦发生，可考虑手术治疗，并立即制动。周之内。一旦发生，可考虑手术治疗，并立即制动。n n (3)(3)异位骨化：发生率为异位骨化：发生率为5 57171。常发生在术后。常发生在术后1 1年年内。高发病种有活动期强直性脊柱炎和类风湿性关节炎、内。高发病种有活动期强直性脊柱炎和类风湿性关节炎、短期内迅速进展的骨性关节炎和特发性骨骼肥厚症。对这短期内迅速进展的骨性关节炎和特发性骨骼肥厚症。对这些患者活动时应加以注意。些患者活动时应加以注意。