超声诊断学-04肝脏.ppt

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1、第八章 肝 脏第一节 肝脏超声解剖 【教学目的与目的与要求】（一）、掌握 正常肝脏解剖（二）、熟悉 1.断 面肝脏基本矢状切面图 肝右肾矢状面、经下腔静脉、经腹主动脉矢状面；肝脏基本横断面 经胰腺水平近肾内横断面；右肋缘下斜断面 第一肝门、第二肝门右肋缘下斜断面；右肋间斜切和经门脉长轴纵断面2.肝内管道 肝静脉；门静脉；肝动脉；胆管系统；肝内血管变异。第一节 肝脏超声解剖一、正常肝脏解剖（一）（一）肝脏基本矢状切面图肝脏基本矢状切面图 1、肝-右肾矢状切面图（图8-1）沿右侧锁骨中线与腋前线之间矢状切面，显示肝、右肾和结肠的关系。可简称肝-肾矢状切面图。在此断面上，肝膈面呈弧形回声，肝脏后面与

2、右肾相邻，肝下缘较尖，似楔形。肝包膜平薄光滑。肝实质呈均匀中低水平的点状回声，切面中央常见肝内血管回声两个管壁较厚的圆形结构代表门脉右干的前后分支，即右门脉前叶和后叶支;肾脏矢状切面呈椭同形，中心部分肾脏矢状切面呈椭同形，中心部分为肾窦区高回声，系肾盂肾盏及其周围为肾窦区高回声，系肾盂肾盏及其周围血管、脂肪和结缔组织形成的不规则界血管、脂肪和结缔组织形成的不规则界面所致。肾周围实质是低回声，其中肾面所致。肾周围实质是低回声，其中肾锥体呈弱回声。与正常肝肾实质相比，锥体呈弱回声。与正常肝肾实质相比，肝实质回声比肾实质回声稍高。肝下方肝实质回声比肾实质回声稍高。肝下方不规则的强回声来自不规则的强回

3、声来自肠道气体，一般代表结肠肝曲。2 2、肝肝-胆囊矢状切面图胆囊矢状切面图（图（图8-18-1）沿右沿右锁骨中线或右腹直肌外鞘缘矢状切面，显示锁骨中线或右腹直肌外鞘缘矢状切面，显示肝、胆囊、右肾的关系。此肝脏断面肝下缘肝、胆囊、右肾的关系。此肝脏断面肝下缘更为尖锐，可见胆囊窝。在肝内近中央部可更为尖锐，可见胆囊窝。在肝内近中央部可见门脉右干断面。胆囊呈无回声梨形结构，见门脉右干断面。胆囊呈无回声梨形结构，胆囊颈部指向门脉右干。胆囊颈部和右门脉胆囊颈部指向门脉右干。胆囊颈部和右门脉之间可见连线样高回声，代表肝中裂的纤维之间可见连线样高回声，代表肝中裂的纤维结构。但胆囊背侧与右肾之间充以肠管，代

4、结构。但胆囊背侧与右肾之间充以肠管，代表十二指肠及横肠若切面外移此肠管也可表十二指肠及横肠若切面外移此肠管也可能为结肠肝曲能为结肠肝曲。在上述两个矢状切面上，应注意膈与在上述两个矢状切面上，应注意膈与肝包膜之间存在着潜在的腹膜间隙，称为肝包膜之间存在着潜在的腹膜间隙，称为膈下间隙。膈下间隙因冠状韧带的存在，膈下间隙。膈下间隙因冠状韧带的存在，又分为较大的膈下前间隙和较小的膈下后又分为较大的膈下前间隙和较小的膈下后间隙。膈下积液或积脓时显出此间隙。肝间隙。膈下积液或积脓时显出此间隙。肝肾之间的腹腔间隙称肝肾隐窝，少量腹水肾之间的腹腔间隙称肝肾隐窝，少量腹水容易使这一间隙增宽。容易使这一间隙增宽。

5、3、经下腔静脉矢状切面图（图8-1）。在右正中旁2cm处矢状切。显示下腔静脉、肝、肾、胰头等结构。此断面最大特点是肝脏后面见到纵贯全腹的长带状无回声结构，即下腔静脉。它向头侧穿过膈肌腔静脉孔与右心房相连。在穿过横膈之前有时可见肝中静脉入口。肝脏膈面略呈弧形；肝下缘尖锐，其脏面浅部与胃窦而其深部与胰头相邻或相近。肝后方以其尾状叶与下腔静脉接壤，前方为左肝内侧叶(方叶)。此矢状切面上总可见到门脉的回声。4、经腹主动脉矢状切面图（图8-1）在腹正中线或左正中旁1cm处矢状切，显示左肝、胃、胰体等结构。此断面以腹主动脉的粗管状结构为特征,显示左肝外侧叶的矢状断面。肝膈面比较平坦,受膈肌上方心脏影响可有

6、压迹故断面呈三角形。肝下缘更加尖锐。声像图还可显示胃体部、肝胃韧带、胰体部、食管-胃交界处和上腹部一些重要血管结构。5、除以上四个基本矢状切面以外，如果继续向左,在左胸骨旁线矢状切，可显示左肝与胃体部。此断面上左肝特别薄，呈边缘很锐的三角形。由于个体差异，部分正常人在此断面上可能看不到左叶肝。胃体部表现为大量气体反射或流动的胃内容物。饮水后使胃充盈，可见其深部偏左的结构为脾、左肾和胰尾。（二）肝脏基本断面（二）肝脏基本断面 1 1、高位肝脏断面高位肝脏断面（图（图8-28-2（1 1）肝脏肝脏断面以放射状排列的肝静脉为特征。肝左、断面以放射状排列的肝静脉为特征。肝左、肝中、肝右静脉向下腔静脉集

7、中汇流。胃与肝中、肝右静脉向下腔静脉集中汇流。胃与左肝叶相邻。如断面水平较高。而横膈位置左肝叶相邻。如断面水平较高。而横膈位置较低且声束斜向探头端时，则此处可见心脏较低且声束斜向探头端时，则此处可见心脏而非胃的断面。而非胃的断面。肝脏包膜光滑，膈面呈弧形中等回声，肝脏包膜光滑，膈面呈弧形中等回声，左肝外缘较尖锐。肝实质是均匀弥漫点状中左肝外缘较尖锐。肝实质是均匀弥漫点状中等回声。等回声。2 2、经第一肝门横断图经第一肝门横断图（图（图8-28-2（2 2）此此肝脏断面以粗大横行走向的门脉及其分支为肝脏断面以粗大横行走向的门脉及其分支为特征。由于门脉右支与左支位置不一致（左特征。由于门脉右支与左

8、支位置不一致（左支较高），通常在一幅声像图上不能同时显支较高），通常在一幅声像图上不能同时显示。需用不同水平断面，或取右肋缘下斜断示。需用不同水平断面，或取右肋缘下斜断面（后述）补充显示。在肝门部于门脉腹侧面（后述）补充显示。在肝门部于门脉腹侧常见管径较细的左右肝管及其汇处此处常见管径较细的左右肝管及其汇处此处为肝总管近端。为肝总管近端。在门静脉和下腔静脉之间为肝尾叶，其大小和形状个在门静脉和下腔静脉之间为肝尾叶，其大小和形状个体差异较大。有时体差异较大。有时肝尾叶较大。肝硬化时常见，须与肝肿肝尾叶较大。肝硬化时常见，须与肝肿瘤鉴别。瘤鉴别。3 3、经胰腺水平近肾门部横断图经胰腺水平近肾门部横

9、断图 肝脏肝脏断面明显减小，可见胆囊断面。胰腺呈中等断面明显减小，可见胆囊断面。胰腺呈中等水平的弯带状结构，位于左肝和胃的后方，水平的弯带状结构，位于左肝和胃的后方，在腹部大血管（下腔静脉、主动脉、腹主动在腹部大血管（下腔静脉、主动脉、腹主动脉、脾静脉和肠系膜上动、静脉）的腹侧。脉、脾静脉和肠系膜上动、静脉）的腹侧。成人肝脏实质回声较胰腺略低，较肾皮成人肝脏实质回声较胰腺略低，较肾皮质略高。质略高。在此断面上双肾可较清楚显示。肾横面在此断面上双肾可较清楚显示。肾横面可呈马蹄形（肾门部）椭圆形（远离肾门部）可呈马蹄形（肾门部）椭圆形（远离肾门部）。4、低位肝脏横断面 右肝断面进一步减小。腹腔内其

10、余部分主要为蠕动的肠道断断面。通常气体干扰明显，在腹壁上探头加压扫查，可以排除那分肠气。显示脊柱前的大血管以及脊柱两旁的腰大肌。（三）右肋缘下斜断面（三）右肋缘下斜断面 l l、右肋缘下斜断面右肋缘下斜断面I I（第一肝门）（第一肝门）（图（图8-38-3）本图声束指向肝门，重点显示门）本图声束指向肝门，重点显示门脉及其在肝内的分支。主门脉及其左支和右脉及其在肝内的分支。主门脉及其左支和右支呈一条粗管状结构。门脉右支向右上斜行。支呈一条粗管状结构。门脉右支向右上斜行。分成在右前叶门静脉和右后叶门静脉；门脉分成在右前叶门静脉和右后叶门静脉；门脉左支经过横部、矢状部到达囊部，它与其分左支经过横部、

11、矢状部到达囊部，它与其分支构成支构成“工工”字形。左支的主要分支有：左字形。左支的主要分支有：左内叶门静脉，左外叶下段门静脉左外叶上内叶门静脉，左外叶下段门静脉左外叶上段门静脉。段门静脉。门脉矢状部走行在肝左叶间裂中，门脉矢状部走行在肝左叶间裂中，横横部走行于肝尾叶和左肝内侧叶（方叶）之部走行于肝尾叶和左肝内侧叶（方叶）之间间。右门脉的腹侧。可见左右肝管及其汇。右门脉的腹侧。可见左右肝管及其汇合点代表肝总管近端。实时超声可能显合点代表肝总管近端。实时超声可能显示，管径一般示，管径一般3mm3mm以下。肝右静脉位于右以下。肝右静脉位于右肝前叶门静脉和右肝后叶门静脉之间，相肝前叶门静脉和右肝后叶门

12、静脉之间，相当于肝右叶间裂之中。是小圆形管壁很薄。当于肝右叶间裂之中。是小圆形管壁很薄。2、右肋缘下斜断面I I（第二肝门）（图8-4）肋缘下探头位向横膈方向（头端）倾斜。显示肝静脉汇入下腔静脉处，即第二肝门、一般不容易同时显示肝静脉左、中、右三支，但易显示其中两支。肝静脉管壁薄而光滑，呈放射状向下腔静脉集中（朝横膈方向）。管腔内无回声，或可见向心性微弱回声小点的流动，肝中静脉位于肝中裂内，为左肝和右肝的分界。肝右静脉的头端走行在右叶间裂内它为右肝前叶和后叶的分界标志。肝左静脉头端位于左叶间裂。以后分布于左肝外侧叶的上下段间。（四）（四）右肋间斜切和经门脉长轴纵断面右肋间斜切和经门脉长轴纵断面

13、（图（图8-58-5）用以检查肝门区有无病变并观察门脉和肝用以检查肝门区有无病变并观察门脉和肝外肝管。肋间斜切中还可补充上腹部肝脏断面外肝管。肋间斜切中还可补充上腹部肝脏断面的不足。此断面中可重点观察；粗管状门脉进的不足。此断面中可重点观察；粗管状门脉进入肝门和右肝（门脉右支）；（门脉右肝支分入肝门和右肝（门脉右支）；（门脉右肝支分成右前叶门脉脉和后叶门静脉。肝外胆管在门成右前叶门脉脉和后叶门静脉。肝外胆管在门脉腹侧并与之平行位于右肝动脉（脉腹侧并与之平行位于右肝动脉（RHARHA）之前）之前的肝外胆管为肝总管，远离肝门在胆囊体后方的肝外胆管为肝总管，远离肝门在胆囊体后方和十二指肠深部的肝外胆

14、管为胆总管。和十二指肠深部的肝外胆管为胆总管。二、肝二、肝 内内 血血 管管(一一)肝静脉肝静脉 肝静脉在肝左静脉、肝中静脉和肝右静脉三支。肝静脉在肝左静脉、肝中静脉和肝右静脉三支。通常肝右静脉单独汇入下腔静脉，肝左和肝中静脉可通常肝右静脉单独汇入下腔静脉，肝左和肝中静脉可分别汇入下腔静脉，亦可在汇入前先合成短干（合干分别汇入下腔静脉，亦可在汇入前先合成短干（合干型），然后汇入下腔静脉位于膈肌下方的型），然后汇入下腔静脉位于膈肌下方的lcm lcm 处，该处，该处称处称第二肝门第二肝门。肝静脉在肝内分布似垂柳状。肝左静。肝静脉在肝内分布似垂柳状。肝左静脉近（头）端位于左叶间裂中（接受左外叶静脉

15、血），脉近（头）端位于左叶间裂中（接受左外叶静脉血），远端和未梢部分走行于左肝外上段和外下段之间的段远端和未梢部分走行于左肝外上段和外下段之间的段间裂中。肝中静脉走行于肝中，肝右静脉最大，其头间裂中。肝中静脉走行于肝中，肝右静脉最大，其头端走行于右叶间裂中（图端走行于右叶间裂中（图8 86 6及彩图及彩图8-78-7）。）。（二）（二）门静脉门静脉 门静脉主要由肠系膜上静脉和脾静脉汇门静脉主要由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成合而成 汇合处在胰颈背侧，由此形成门静汇合处在胰颈背侧，由此形成门静脉。门脉在十二指肠第二段的上部后方斜向脉。门脉在十二指肠第二段的上部后方斜向右上，走行于十二指肠韧带中右上

16、，走行于十二指肠韧带中,胆总管和肝胆总管和肝动脉之后动脉之后,第一肝门处分成左右两支进入肝第一肝门处分成左右两支进入肝脏。位于肝十二指肠韧带中的门脉在下腔静脏。位于肝十二指肠韧带中的门脉在下腔静脉前形成交叉，两者之间为网膜孔。此交叉脉前形成交叉，两者之间为网膜孔。此交叉在解剖学上相当恒定在解剖学上相当恒定,可作为重要的声像图可作为重要的声像图标志。标志。从第一肝门开始，门静脉主干进入肝从第一肝门开始，门静脉主干进入肝内并分成内并分成左、右分支左、右分支（彩图（彩图8-88-8）。左支沿）。左支沿横沟向左侧横行行走横沟向左侧横行行走,名左支横段名左支横段,待抵达待抵达左内、左外叶交界处左内、左外

17、叶交界处 折而向足端走，与折而向足端走，与横横段段垂直，名门静脉左支垂直，名门静脉左支矢状段矢状段。从矢状段。从矢状段再横向分出细支，两支向外侧，为再横向分出细支，两支向外侧，为左外上左外上段支段支及及左外下段支左外下段支；另两支向另两支向内侧侧,为为方方叶支叶支及及尾状叶支尾状叶支，有时分出两个细支至尾，有时分出两个细支至尾状叶。状叶。门静脉右支较短，约门静脉右支较短，约1.5cm1.5cm左右，也分成两左右，也分成两支，即支，即前叶支前叶支及及后叶支后叶支。又分为若干小支：。又分为若干小支：l l、前叶支、前叶支 分分前上段支前上段支及及前下段支前下段支。右前右前上段支分两小分支。腹侧支向

18、腹壁及头端行上段支分两小分支。腹侧支向腹壁及头端行走，背侧支向背部分出，与背部接近垂直。走，背侧支向背部分出，与背部接近垂直。右前下段支；分第右前下段支；分第1 1支及第支及第2 2支。第支。第l l支位支位置较低，向足端及较为右侧的方向行走置较低，向足端及较为右侧的方向行走,第第2 2支位置较高，向腹侧足端行走（彩图支位置较高，向腹侧足端行走（彩图8-98-9）。）。2 2、后叶支、后叶支 分分后上段支后上段支及及后下段支后下段支。在后上段支在右肋间斜切面中呈弧形在后上段支在右肋间斜切面中呈弧形走向，并向右侧腹壁分出三支垂直小支。走向，并向右侧腹壁分出三支垂直小支。分别名为第分别名为第1 1

19、、第、第2 2、第、第3 3小支。小支。右后右后下段支在肋下斜切面中可显示，从右后下段支在肋下斜切面中可显示，从右后叶支分出后向外侧略向腹侧行走叶支分出后向外侧略向腹侧行走,通常仅通常仅此一支而很少见到分支（彩图此一支而很少见到分支（彩图8-108-10）。）。（三）（三）肝动脉肝动脉 肝总动脉发自腹主动脉的第二腹侧支肝总动脉发自腹主动脉的第二腹侧支腹腔动脉。它向右走行于胰头上缘抵达十腹腔动脉。它向右走行于胰头上缘抵达十二指肠第一段上方在向胰头右前方分出胃二指肠第一段上方在向胰头右前方分出胃十二指动脉之后，称十二指动脉之后，称肝固有动脉肝固有动脉。它通过肝。它通过肝十二指肠韧带向上并与肝外胆管

20、伴行于门十二指肠韧带向上并与肝外胆管伴行于门静脉的腹侧。在第一肝门附近肝固有动脉分静脉的腹侧。在第一肝门附近肝固有动脉分成左右两支。成左右两支。肝右动脉一般穿行于肝总管与肝右动脉一般穿行于肝总管与门静脉之间门静脉之间；在少数情况下，肝右动脉走行；在少数情况下，肝右动脉走行于肝总管之前（约于肝总管之前（约15%15%）。）。RHA肝动脉与门静脉、肝内胆管在肝内伴行，三者共包入Glisson纤维鞘中，由于肝动脉在肝内的分支较细，常规超声检查显示比较困难，利用高灵敏度彩色超声多普勒诊断仪可以发现动脉搏动性血流。为此声像图上常利用门静脉在肝内的分布图型寻找与之伴行的肝动脉。（四）（四）胆管系统胆管系统

21、 胆管系统常与门静脉一起走在胆管系统常与门静脉一起走在门静脉的腹侧、右方，包绕在一纤维门静脉的腹侧、右方，包绕在一纤维结构中，即结构中，即GlissonGlisson系统。但在第一系统。但在第一肝门处由于胆囊与胆囊管的进入而肝门处由于胆囊与胆囊管的进入而区分为下端的胆总管及上端的肝总管。区分为下端的胆总管及上端的肝总管。（五）（五）肝内血管变异肝内血管变异1、门静脉右支缺乏,由门静脉主干直接分出右前叶门静脉支、右后叶门静脉支和门静脉左支。2、肝静脉变异 肝左静脉支消失，成为细小型多数小支。肝中静脉支消失，成为细小型多是小支。中肝右静脉,为一外加的肝静脉。在下腔静脉右侧壁的中部进入下腔静脉。下肝

22、右静脉,为一外加的肝静脉。在下腔静脉右侧壁的上部进入下腔静脉。肝脏分叶分段一、肝脏的分叶和分段 采用Couinaud分类法，将肝脏分为左（半）肝和右半肝以及五个肝叶，左内、外叶，尾（状）叶，右前、后叶和八个段。段（尾叶）、段（左外上段）、段（左外下段）、段（左内叶）、段（右前下段）、段（右后下段）、段（右后上段）、段（右前上段）。二、肝脏的超声分叶和分段法1、经胆囊中线与下腔静脉左侧壁的连线或肝中静脉长轴观的走行将肝脏分为右半肝和左半肝。2、肝圆韧带、门静脉左支矢状部及静脉韧带的连线或肝左静脉将肝左叶分为左外叶和左内叶。3、门静脉左支横部走行前方为左内叶（方叶），后方与下腔静脉间为尾状叶。4、

23、门静脉左支矢状部中点与肝左缘中点连线，或肝左静脉主干将左外叶分为外上段和外下段。5、肝右静脉长轴观，将肝右时分为右前叶和右后叶。6、门静脉右前叶支，流经肝右前叶中间，右后叶支流经肝右后叶中间。右肋缘下第一肝门斜断面，门静脉右后支顶部与肝右缘中点连线后方为右后上段，紧贴其前方部分为右后叶下段。第二节第二节 肝脏扫查方法和正常声像图肝脏扫查方法和正常声像图 教学目的与要求教学目的与要求（一）、（一）、掌掌 握握 正常肝脏声像图。正常肝脏声像图。（二）、（二）、熟熟 悉悉 肝脏超声检测操作方法。肝脏超声检测操作方法。教学内容教学内容 1 1、受检者检查前准备；受检者检查前准备；2 2、受检者体位；、

24、受检者体位；3 3、超声检查扫查切面、操作手法；、超声检查扫查切面、操作手法；4 4、常用肝脏扫查切面；常用肝脏扫查切面；5 5、正正常常肝肝脏脏声声像像图图、肝肝脏脏大大小小、形形态态、肝肝实实质质回回声声、肝肝动脉、门静脉、肝静脉。动脉、门静脉、肝静脉。难难 点：点：1 1、肝脏超声检查操作手法；肝脏超声检查操作手法；2 2、声路声路“死角死角”，易漏区、复，易漏区、复杂区。杂区。一、肝脏超声扫查方法一、肝脏超声扫查方法 肝肝脏脏超超声声扫扫查查是是目目前前首首选选的的肝肝脏脏影影像像检检查查法法是是腹腹部部最最常常用用的的诊诊断断技技术术之之一一。也也适适用用于于肝肝脏脏的的毗毗邻邻器器

25、官官、胆胆系系、胰胰腺腺和和右右肾肾等等。肝肝脏脏扫扫查查时时，要要注注意意其其与与周围脏器的关系和图像改变。周围脏器的关系和图像改变。为保证清晰显示，患者于检查当日应禁早餐。当为保证清晰显示，患者于检查当日应禁早餐。当日如同时检查胃肠钡餐透视，则应先行超声检查。若日如同时检查胃肠钡餐透视，则应先行超声检查。若腹内积便或积气较多，宜于前夜服用泻药以促使排出腹内积便或积气较多，宜于前夜服用泻药以促使排出粪便和消化道内积气，仍需空腹候检并禁吸烟。粪便和消化道内积气，仍需空腹候检并禁吸烟。（一）操作手法（一）操作手法 操操作作手手法法为为在在仪仪器器设设备备调调节节到到最最合合适适状状态态后后，如如

26、何何具具体体显显示示病病灶灶及及图图像像特特征征等等重要内容。它包括：重要内容。它包括：体体 位位；探头部位探头部位；声束扫查切面及系统性扫切声束扫查切面及系统性扫切；熟悉声路熟悉声路“死角死角”及易漏区、复杂区及易漏区、复杂区；辅助显示辅助显示。1 1、体位体位 （l l）平平卧卧位位：为为最最常常用用的的体体位位，它它适适合合于于显显示示左左、右右各各叶叶大大部部区区域域 但但对对右右后后叶叶、右右后后上上段段、右右膈膈顶顶区区等等处显示不满意。处显示不满意。（2 2）左左侧侧卧卧位位：是是一一个个必必要要的的补补充充体体位位。用用以以详详细细观观察察右右叶叶最最外外区区、后后区区、右右肝

27、肝、肾肾区区、右右膈膈顶顶部部、右右肝肝静静脉脉长长支支等等重重要要部部位位。寻寻找找门门静静脉脉主主干干、右右支支、右前支及其小分支，右后支及其小分支等。右前支及其小分支，右后支及其小分支等。（3 3）右侧卧位右侧卧位：在显示左外叶特别有用。：在显示左外叶特别有用。（4 4）坐坐位位或或半半卧卧位位：在在显显示示肝肝左左、右右膈膈顶顶部部小小病病灶灶、以以及及移移开开被被肋肋骨骨所所遮遮盖盖的的肝肝脏脏浅浅表表部部使使之之显显示示时时可能较大帮助。可能较大帮助。2 2、探头部位探头部位 (1)(1)右右肋肋下下位位 主主要要显显示示左左内内叶叶、尾尾状状叶、右前叶、右后叶及第一、第二肝门。叶

28、、右前叶、右后叶及第一、第二肝门。（2 2）剑剑突突下下位位 主主要要显显示示左左内内叶叶、尾尾状状叶、左外叶的内侧部及第二肝门。叶、左外叶的内侧部及第二肝门。（3 3）左左肋肋下下位位 主主要要显显示示在在外外上上段段、左左外下段及左叶的外侧角及左下角。外下段及左叶的外侧角及左下角。（4 4）右右肋肋间间位位 主主要要显显示示肝肝脏脏右右前前、右右后叶各段及膈区。后叶各段及膈区。3 3、声束扫查切面、声束扫查切面 （1 1）纵纵切切：凸凸阵阵或或扇扇探探头头亦亦可可作作肋肋间间纵纵切切，但但线线阵阵探探头头作作肋肋间间纵纵切切不不满满意意声声像像图图常常为为肋肋骨遮盖形成多处暗条。骨遮盖形成

29、多处暗条。（2 2）横横切切：用用线线阵阵作作肋肋间间横横切切时时亦亦受受肋肋骨骨遮盖所限制而凸阵、扇扫探头不受所限。遮盖所限制而凸阵、扇扫探头不受所限。（3 3）斜斜切切：肋肋间间斜斜切切多多指指声声束束切切面面平平行行于于肋肋间间的的各各组组斜斜切切面面。各各类类探探头头可可同同样样获获得得。肋肋下下斜斜切切多多指指与与肋肋缘缘平平行行的的各各组组切切面面 即即右右肋肋间间斜斜切切与右肋下斜切两者声束切面接近垂直。与右肋下斜切两者声束切面接近垂直。4 4、系系统统性性扫扫查查 探探头头沿沿皮皮肤肤表表面面作作规规律律顺顺序序滑滑移移，或或者者其其皮皮肤肤接接触触面面不不变变，而而依依靠靠侧

30、侧动动探探头头角角度度改改变变体体内内声声束束切切面面的的角角度度。系系统统性性扫扫切切可可在在一一个个有有限限空空间间内内观观察察动动多多连连续续的的顺顺序序切切而而既既能能获获得得该该区区内内组组织织结结构构的的空空间间连连续续概概念念，又又可可顺顺序序搜搜索索该该区区以以显显示较小占位病变。示较小占位病变。（1 1）连续顺序纵行或横行扫查：）连续顺序纵行或横行扫查：（2 2）连续顺序侧角扫查：）连续顺序侧角扫查：（3 3）交叉定位：）交叉定位：5 5、声路、声路“死角死角”、易漏区、复杂区、易漏区、复杂区 （l l）声声路路“死死角角”：通通常常肝肝脏脏为为肺肺或或骨骨骼骼所所掩掩盖盖的

31、的区区域域。大大致致及及有有如如下下几几处处：肝肝右右前前上上段段及及右右后后上上段段的的膈膈顶顶部部；左左外外叶叶外外侧角区；侧角区；沿肝脏表面的肋骨下区。沿肝脏表面的肋骨下区。（2 2）易易漏漏区区：系系指指检检查查过过程程中中特特别别有有易易疏疏忽忽的的部部位位。常常见见于于右右叶叶下下角角、右右后后上上段段的的外侧区、尾状叶等处。外侧区、尾状叶等处。（3 3）复复杂杂区区：系系指指解解剖剖结结构构比比较较复复杂杂的的部部位位。主主要要为为第第一一肝肝门门区区、第第二二肝肝门门区区等等处处6 6、辅辅助助显显示示 为为解解决决上上述述检检查查中中的的难难题，可使用一些辅显示方法。题，可使

32、用一些辅显示方法。（l l）改改变变体体位位：肝肝脏脏因因重重力力作作用用产产生生移移位，使原在位，使原在“死角死角”内病灶得以区示。内病灶得以区示。（2 2）侧侧角角扫扫查查:应应用用上上述述原原则则寻寻找找，有有时在侧角甚大时方可显示病灶的存在。时在侧角甚大时方可显示病灶的存在。（3 3）呼呼吸吸动动作作：位位肝肝脏脏与与肋肋骨骨、肋肋间间产产生生相相对对运运动动使使原原在在“死死角角”内内病病灶灶得得以以显显示。示。1）呼气后屏气：使膈顶区肺泡内空气反射尽量退出肝的膈部侧大大增加膈顶区病灶提显示率。2）吸气后屏气：使肝脏向足端位移，特别适合于显示为肋缘所盖的肝表面及下角部病灶。此外，由于

33、肝脏在肋缘下面积的增加便于声束的助下的切切面。可用最大倾角向头端扫切，增加其显示范回。附：附：肝脏超声探测方法肝脏超声探测方法 1 1、肝肝左左叶叶纵纵切切：（取取腹腹主主动动脉脉长长轴轴切切面面）观观察察肝肝左左外外叶叶及及下下缘缘角角，测测量量其其长长径径，厚厚径径；再再连连续续平平移移扫扫查查或或立立体体扇扇形形扫扫查查，观观察肝左外叶全貌和尾状叶。察肝左外叶全貌和尾状叶。2 2、肝肝左左叶叶横横行行扫扫查查或或斜斜切切：用用连连续续平平移移或或立立体体扇扇形形扫扫查查观观察察肝肝叶叶外外侧侧角角，肝肝左左叶叶全全貌貌大大部部，可可见见胆胆囊囊、左左叶叶内内门门静静脉脉、肝肝管管情况和尾

34、状叶，情况和尾状叶，3、右锁骨中线肋缘下纵切：观察肝右前叶右锁骨中线肋下长、厚；如深吸气，观察右叶下缘角情况。4、右肋缘下斜切：多用立体扇形扫查观察肝右叶全貌，门静脉、肝管情况，第一、二肝门情况（肝静脉），测量肝右叶斜径，胆囊情况。5 5、右右肋肋间间扫扫查查：从从右右锁锁骨骨中中线线第第4-54-5肋肋间间（肝肝右右叶叶上上缘缘上上一一个个肋肋间间）肋肋间间由由外外上上往往内内下下连连续续平平移移扫扫查查，结结合合立立体体扇扇形形扫扫查查，观观察察右右叶叶，并并由由上上往往下下逐逐个个肋肋间间进进行行扫扫查查达达右右肋肋缘缘处处。显显示示第第一一肝肝门门门门静静脉脉、胆总管纵切时，测量内径，

35、可观察胆囊。胆总管纵切时，测量内径，可观察胆囊。6 6、再再与与5 5切切面面垂垂直直从从上上到到下下由由外外上上到到内内下下连连续续平平移移探探测测，右右后后叶叶情情况况，肝肝肾肾间间隙情况，隙情况，(二二)纵切扫查纵切扫查 由剑突下区起，直至整个右侧胸壁进行矢状切扫查，将探头长轴朝向被检查者矢状面进行。剑突下区扫查可对肝左叶作大致全面探测，适用于观察肝脏表面、边缘左叶大小和尾状叶状态。由肝左叶外段最边缘处从左向右移动。首先可见肝左静脉走行于门静脉外间上、下二支之间。稍右移，嘱被检查者作深呼吸，取对肝表面之垂直矢状扫查，获左外段最大图像，由此测定左叶大小。通通过过腹腹主主动动脉脉和和下下腔腔

36、静静脉脉二二幅幅纵纵断断图图像像进进行行常常规规观观察察。腹腹主主动动脉脉层层扫扫查查在在最最大大吸吸气气状状态态下下，头头足足径径为为左左叶叶上上下下径径，腹腹背背径径为为前前后后（厚厚）径径。尾尾状状叶叶位位下下腔腔静静脉脉稍稍左左方方大大致致同同一一水水平平，其其大大小小、厚厚薄薄的的个个体体差差异异较较大大。再再稍稍右右移移，便便可可见见与与门门静静脉脉友友支支脐脐部部末末端端相相接接、伸伸向向腹腹侧侧下下方方脐脐孔孔的的高高回回声声带带，为为肝肝圆圆韧带，甚或可观察到其中的线状管腔结构韧带，甚或可观察到其中的线状管腔结构。由由左左乳乳头头线线依依次次向向右右作作纵纵断断矢矢状状扫扫查

37、查，于于正正中中线线左左 3 3 cmcm至至正正中中线线右右6 6 cmcm区区内内可可显显示示肝肝脏脏形形态态的的轮轮廓廓。以以右右肋肋缘缘下下由由内内（左左）向向外外（右右）矢矢状状切切扫扫查查；可可依依次次显显示示总总管管、门门静静脉脉主主干干胆胆囊囊和和下下腔腔静静脉脉，以以及及胆胆囊囊与与右肾。右肾。经经右右侧侧胸胸壁壁冠冠状状切切搜搜查查适适用用于于对对肝肝右右叶叶评评价价和和测测量量右右叶叶大大小小腋腋中中线线右右肝肝冠冠状状切切的的最大长度即为肝右叶横径。最大长度即为肝右叶横径。肝脏矢状切扫查由内及外可行腹主动脉、下腔静脉矢状切面图，肝-胆囊矢状切面图和肝-肾矢状切面图，此均

38、属重要的必查断层图像，正常图像所见参阅本章第一节。本扫查的缺点是右前胸和侧胸壁扫查时，消瘦患者受肋骨声影影响其图像常欠完整。（三）右肋间扫查 右肋间扫查是探测肝脏中必需的途径，通常，被检查者取稍偏左侧卧位，探头置于第79肋间由上而下，由前胸壁至侧胸壁，依次侧角扫查。在肋间扫查测得的肝脏前后缘间的垂直距离为肝右叶前后径。经右肋间扫查，肝右叶门静脉分支也可沿长轴获得显示因而方便于右叶四个分段的鉴别。即清晰可辨分布于前上、前下（由第7肋间查定前段支）和后上、后下（由第8、9肋间查定后段支）四段的门静脉支，又可查定划区右前右后两段的肝右静脉及其长支。本扫查法右显示右肋缘下扫查时的盲区。即由腋前线扫查以

39、门静脉前支为中心观察并可显示肝右静脉部分下腔静脉，以及部分胆囊声像。在肝右叶严重萎缩的肝硬变、进餐后、肥胖或肝肿瘤等右肋缘下扫查容易出现肝右叶盲区的检例，本途径甚为有用。（四）右肋缘下扫查（四）右肋缘下扫查 右肋缘下扫查能显示为右肺下部所遮盖的肝脏部分。线阵探头扫查辅以凸阵探头或扇扫探头常右窥察整个肝脏全貌。探头先置右季助下区通过肝显示示右肾并由外（右下）方沿肋缘向内（左上）方逐步扫查直至胸骨下端处。重点显示第一及第二肝门。此际常须患者从左侧卧位逐渐放平以配合扫查并嘱采取腹式（膈）深呼吸，以使脏脏下移而暴露更好。如作胸式深呼吸。用吸足气而鼓胸缩腹适得其反，肝脏上升反面不易扫查。于右肋缘中部可显

40、示出门静脉左支横（水平）段、向腹区垂直的脐部和其右侧的胆囊由脐部向左右追踪，可见门静脉之肝左段及左外分支。脐部右侧（胆囊侧）常可显示肝圆韧带的高回声带。扫查面稍向头端倾斜，便可显示肝右前叶上段（S8）。门静脉右前段支呈椭圆形。更稍上倾探头显示右前下段支。探头扫查面再向头端倾斜，可见肝中静脉与肝右静脉之间的门静脉右前上支横断像。探头扫查面倾向足端，即显示门静脉右后段支。背侧稍浅层为右后上段支（S7），深层为右后下段支（S6）。于右肋缘中段稍上 与门静脉不同断层水平扫查，可显显肝静脉。同时显示肝右静脉和肝中静脉较属常见 可作为肝右叶分段的标志在此图面上、肝右静脉与肝中静脉之间、门静脉右支呈圆形横断

41、面。结合门静脉右叶前、后段分支。可予区分肝脏右叶的四段。此扫查图形中，在深吸气后屏息状态下肝静脉征增大而较易显示。更向上方侧动探头角度，可显示膈肌下肝穹窿区、冉稍内移，即见门静脉左支胆囊以及其间的肝左叶内段。(五)剑突下斜-横断扫查 剑突下斜-横断扫查适用于对肝左叶的观察。被检查者取仰卧位，上消化道积气过多肝萎缩或肥胖者可取半坐位。探头横置或左端稍向上斜置于剑下正中略左，侧动探头以变换扫查面，即可显现门静脉左支脐部及其分支左叶外段两支并行的腹、背支扫查面更倾向头端，可于腹、背两支之间探测到向左前方走行之肝左静脉，将探头稍向右移，可显示出门静脉左支横段和脐部。由脐部向右分出几条左内支。门静脉左支

42、横段背侧为包绕下腔静脉的肝尾状叶。脐部向背侧有一线状光带，此为静脉导管韧带可作为尾状叶与左外段的分界。扫查而倾向头端，可观察到正行于肝左叶内段和右前叶之间的肝中静脉。肝左叶外段与内段界线处可见高问声的肝圆韧带。将扫查面倾向足端，则可显示胆囊及胆囊窝。位于门静脉左支横段腹侧，胆囊窝、肝中静脉与肝圆韧带之间的区域即为左叶内段（S4）。二、正常肝脏声像图及正常测值 (一)正常肝脏形态、轮廓、大小、表面、边缘状态 正常肝脏呈楔状右叶厚而大，向左渐小而薄。其大小、形态因体型、身长与胖瘦而异，肝右叶厚径与体表面积和胸厚径显著相关。矮胖体型者，肝左右径宽，下缘位置较高，即多呈横宽的水平肝型。瘦长体型者 肝左

43、右径窄前后径较薄而上下径较长,常呈垂直肝型。正常型肝脏断层的轮廓规则而光滑。由实时图像仪探测肝脏大小、实际上只能取得大致的指标。以平行于腹主动脉的剑突下区矢状扫查最大吸气时头-足端长度测值为左叶长径（L1），以同时之前-后测值为厚径（LD）。肝脏各径的生理参考值见表8l。左左在在吸吸气气时时，剑剑下下纵纵断断扫扫查查观观察察正正常常肝肝脏脏左左叶叶表表面面呈呈均均匀匀平平滑滑的的直直线线中中回回声声。正正常常肝肝脏脏边边缘缘的的主主要要观观测测目目标标左左叶叶下下缘缘或或右右叶叶下下缘缘均均尖尖锐锐，惟惟左左叶叶近近圆圆韧韧带带处处可可显显略略钝钝。右右肝肝缘缘一一般般为为薄薄边边或或微微呈呈

44、钝钝角角，其其与与腹腹壁壁形形成成之之角角度度通通常常不不大大，前前面面和和下下面面的的充实度亦不显示膨满，更无突出。充实度亦不显示膨满，更无突出。（二）（二）肝实质肝实质 正常肝实质呈均匀中低水平的点状回声,低于膈肌，稍低于或大致相等于胰腺实质，而高于肾脏皮质的回声。在固定条件下，肥胖者肝实质回声水平可相对提升，同时远区出现衰减现象。必须注意，正常肝脏声像也有高或弱回声的部分。出现弱回声的区域有：右肋缘下扫查图有胆囊颈部后方；肝门区（出现率较低）；门静脉脐部以及壁回声较强的门静脉某段的后方。相反，出现高回声可能误认为异常者有：肝圆韧带，在右肋缘下扫查图上门静脉脐部与胆囊之间，紧靠脐部；肝镰状

45、韧带，在剑突下（上腹部）横断扫查图上。（三）（三）肝内血管肝内血管1.肝动脉肝固有动脉内径（0.330.12）cm，峰值流速50cm/s；肝动脉右前支及左矢状段支二维图上较难显示管径，在超声彩色血流成像指示下用频谱多普勒法可测得峰值流速分别在4657cm/s及4755cm/s间；RI分别在0.560.59及0.570.60间；PI分别在0.890.97及0.910.99间。通常认为肝动脉占肝脏血流总量25。峰值流速20cm/s左右及低RI波形。但移植肝的肝动脉血供重要，肝动脉阻塞可导致灾难性的肝管坏死。但在移植肝的肝动脉吻合口远端在频谱多普勒曲线上常表现为湍流等形态，与正常动脉内血流不同。2

46、门 静 脉 门 静 脉 主 干 内 径（1.170.13）cm（0.91.7cm）；右干（0.90.12）cm；右前支（0.660.19）cm；右后支（0.640.14）cm；左干横段9.380.19cm。门静脉主干内血流方向一般向肝性，但流速并非恒定。吸气时流速增大，呼气时减少。在每一心动周期中亦具规律性变化。流速值1525cm/s间。门静脉易于在CFI中显示及评估。RPV可在肝横切面上评估，从主干向右侧作水平伸展并很快分为前前叶叶支支及及后后叶叶支支；LPV亦从主干向左作水平伸展，再向前折而成ULPV，在圆韧带沟中。门静脉频谱多普勒曲线常表现为2个小峰及2个小凹陷，似为肝静脉血流波的阻尼变

47、形。此种阻尼可能由于插在门静脉与肝静脉之间的广泛的肝窦因素。门静脉内血流常为向肝性（彩图8-13）无明显门静脉侧支建立的门静脉高压症中如肝内阻力进一步增加，门静脉内血流测值可为零值，此时可呈现“平衡型血流”一呼吸使腹内压变化时倒流；腹部轻度加压后呈正向血流。门静脉高压中，门静脉内血流可在1支内呈倒向，但其他分支内仍为向肝性。双向血流可出现，尤易在门脉主干内发现。显著的门静脉高压症中有时不一定在RPV及LPV中出现血流异常，应寻找重开脐静脉、食管静脉、胰头周围静脉及脾周静脉中的侧支循环。脐静脉重开时，门静脉内向肝性血流则增加。门脉血流搏动度增加可见于淤血肝，在右室衰竭时更明显。右心房及肝静脉内的

48、血流搏动度经过郁血的肝窦而反映至门静脉内血流。门静脉血栓形成较肝静脉血栓形成更属常见。它可在多种良性及恶性病变中出现。例如：肝硬化、急性胆囊炎、急性胰腺炎、新近脾切除术后以及肝癌病例。此外如转移性肝肿瘤，偶可见于胰腺癌病例。急性血栓形成在二维声像图上可能仅为弱回声而不易确定，但CFI极易确诊。在海绵样变中，门静脉中血栓回声呈不同高低回声的多种成分，而在CFI中显示较多的门静脉周围侧支小血管包绕并进入血栓之内。此中常兼有肝动脉及门静脉两种血流成分。3 3肝肝静静脉脉 肝肝左左静静脉脉较较细细，内内径径0.5cm0.5cm左左右右；肝肝中中静静脉脉及及肝肝右右静静脉脉内内径径均均在在1cm1cm左

49、左右右。使使用用超超声声彩彩色色血血流流成成像像时时，LHVLHV、MHVMHV在在横横切切图图中中极极易易显显示示；RHVRHV常常需需变变换换体体位位及及侧侧动动探探头头角角度度，使使“声声束束-流流向向”夹角夹角减小后显示。减小后显示。正常肝静脉内血流呈搏动性，频谱呈正常肝静脉内血流呈搏动性，频谱呈W W形。形。第第1 1个向下的谷为个向下的谷为“S”“S”，与右室收缩期的右心房充盈相关；继之，为，与右室收缩期的右心房充盈相关；继之，为第第1 1个向上的峰个向上的峰“V”“V”，为三尖瓣开放以前、右房的过度充盈所致；，为三尖瓣开放以前、右房的过度充盈所致；第第2 2个谷为个谷为“D”“D

50、”，与，与V V峰相接。峰相接。D D谷为右室舒张期三尖瓣开放时右房内血流因谷为右室舒张期三尖瓣开放时右房内血流因右室负压增加而回流，同时增加了体循环系统的静脉血向右房的右室负压增加而回流，同时增加了体循环系统的静脉血向右房的回流；回流；D D谷之后为第谷之后为第2 2峰峰A A，为右房收缩（右室舒张后期）时，血流，为右房收缩（右室舒张后期）时，血流双向流动（既向右室亦向上、下腔静脉）的结果。在向下腔静脉双向流动（既向右室亦向上、下腔静脉）的结果。在向下腔静脉内流动的逆向血流传导至肝静脉内，产生一个内流动的逆向血流传导至肝静脉内，产生一个A A峰。峰。乏氏乏氏动作（动作（ValsalvaVal