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1、|特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表 1使用单位安全管理情况检查项目表）类别检查项目检查项目编号检查内容1 是否建立安全管理机构或专兼职管理人员2 是否按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度机构及制度3 是否建立事故应急措施、救援预案并有演练记录4 是否建立设备档案，是否齐全，保管是否良好5所抽查设备的定期检验报告是否在有效期内，检验报告中所提出的问题是否整改设备档案6 所抽查的设备是否按规定进行日常维护保养并有记录7 抽查安全管理人员和作业人员证件是否在有效期内单位安全管理人员档案8 是否有特种设备作业人员培训记录|特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表 2锅炉使用情况检查项目
2、表）类别 检查项目检查项目编号检查内容作业人员 1 在岗作业人员是否具有有效证件登记及检验标志 2是否有使用登记证，是否在检验有效期内3液位（面）计是否有最高、最低安全液位标记，液位是否显示清楚并能被作业人员正确监视 4安全阀是否有有效的校验报告和铅封标记，或者水封管是否被堵塞5 压力表是否有有效的检定证书或标记6 温度计是否有有效的检定证书或标记7仪器仪表显示参数是否与液位计、压力表、温度计一致安全附件及安全保护装置8 是否按规定装有相关保护装置和报警装置9 水位、压力、温度是否在允许范围内运行参数10 是否及时填写运行记录，记录是否与实际相符11 是否发现漏气、漏水现象本体、阀门、管道状况
3、 12 是否有肉眼可见的损坏（含炉墙）13 是否按规定配备水处理设备或进行锅内水处理水（介）质处理 14 是否有水（介）质化验记录锅炉其它 15 是否存在常压锅炉承压使用或者使用土锅炉等情况|特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表 3压力容器使用情况检查项目表）类别 检查项目检查项目编号检查内容作业人员 1在岗作业人员（含带压密封作业人员）是否按规定具有有效证件登记及检验标志 2是否有使用登记证，或检验合格标志是否在检验有效期内3液位计是否有最高、最低安全液位标记，液位是否显示清楚并被能作业人员正确监视4 安全阀是否有有效的校验报告和铅封标记5 压力表是否有有效的检定证书或标记6 温度计是
4、否有有效的检定证书或标记7 铁路、汽车罐车等是否装设紧急切断装置8 快开门式压力容器是否有快开门连锁保护装置安全附件和保护装置9仪器仪表显示参数是否与液位计、压力表、温度计一致10 液位、压力、温度是否在允许范围内运行参数11 是否及时填写运行记录，记录是否与实际符合12 是否存在介质泄漏现象压力容器本体、阀门状况13 设备的本体是否有肉眼可见的变形|特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表 4电梯使用情况检查项目表）类别检查项目检查项目编号检查内容作业人员 1 现场作业人员是否具有有效证件2是否有安全检验合格标志，并按规定固定在电梯的显著位置，是否在检验有效期内合格标志及警示标记3安全注意
5、事项和警示标志是否置于易于为乘客注意的显著位置4 电梯内设置的报警装置是否可靠，联系是否畅通5呼层、楼层等显示信号系统功能是否有效，指示是否正确6 防夹装置是否可靠安全装置7自动扶梯和自动人行道入口处是否有安全开关并灵敏可靠8是否有有效的维保合同，确认维保作业人员能否按合同及时抵达电梯使用地点9 是否有维保记录电梯维保情况10 维保周期是否符合规定|特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表 5起重机械使用情况检查项目表）类别检查项目检查项目编号检查内容作业人员 1 现场司机、司索和指挥人员是否具有有效证件合格标志 2是否有安全检验合格标志并按规定固定在显著位置，是否在检验有效期内，是否有必要
6、的使用注意事项提示牌3是否有制动、缓冲、防风等安全保护装置以及载荷、力矩、位置、幅度等相关限制器，制动器、限制器是否有效工作安全装置4 运行警示铃、紧急制动、电源总开关是否有效5 是否有日常维护保养记录起重机械维保状况6 维保记录中是否记载吊钩、钢丝绳、主要受力件的检查内容|特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表 6场（厂）内机动车辆使用情况检查项目表）类别 检查项目检查项目编号检查内容作业人员 1 现场作业人员是否具有有效证件合格标志 2是否有安全检验合格证，是否在有效期内使用；是否取得有效牌照3 车辆转向系统是否灵活4 车辆及挂车是否有彼此独立的行车、驻车制动系统5 车辆的照明系统是否
7、正常场（厂）内机动车辆设备状况6易燃、易爆车辆是否备有消防器材，并喷有禁止烟火字样1|类别检查项目检查项目编号检查内容1许可证是否在有效期内，发生变更是否按规定及时办理变更手续许可资格2 是否超范围充装3相关作业人员资格证件是否有效，人员数量、项目是否符合许可要求人员资格4 质量体系中的主要责任人员是否满足许可条件要求5 抽查质量管理体系文件是否及时修订6 抽查使用的法规、规范、标准是否齐全并现行有效7 抽查充装活动记录的填写是否齐全质量管理8 抽查气瓶安全技术档案是否完整，归档管理是否规范9 主要充装设备、设施是否符合许可条件10 检验检测设备、仪器、仪表是否满足要求11 是否有必要的泄漏报
8、警和自动切断装置资源条件12充装活动使用的压力容器、压力管道等设备是否办理使用登记率并有有效的定期检验合格报告13 抽查是否对自有产权气瓶办理使用登记，14抽查已充气气瓶上是否标注充装站标志、气瓶编号、警示和充装标签、定期检验标志，气瓶漆色是否符合规定且维护良好15 抽查是否充装非自有产权气瓶16抽查是否充装超期未检、超过使用年限以及使用过的非重复充装气瓶气瓶管理17 检查气瓶收发、存放管理是否符合要求18 是否建立事故应急措施和救援预案，有无演练记录气瓶充装救援预案19 是否按规定配备堵漏工具和人员附件 3|特种设备检验检测机构发现重大问题告知（报告）表受检单位单位地址邮政编码法定代表人联系
9、电话分管人员联系电话未经许可从事相应生产活动：不再符合许可条件：拒绝监督检验：特种设备生产单 位重大问 题产品未经监督检验擅自出厂或者交付用户使用：被检设备名称型号 使用场所属非法生产的特种设备：未办理使用登记：使用报废的特种设备：使用存在故障、异常情况经责令改正而未予改正的特种设备： 使用经检验检测判为不合格的特种设备，检验不合格情况为：使用未经定期检验的特种设备：特种设备使用单 位重大问 题作业人员无证上岗：受检单位意见： 受检单位分管人员签名及日期：检验员签名及日期： 检验员联系电话：市级安全监察机构接收传真电话、人员姓名： 接收时间： 年 月 日 时 分县级安全监察机构接收传真电话、人
10、员姓名： 接收时间： 年 月 日 时 分（注：本表一式四份，市、县级安全监察机构、检验检测机构、受检单位各一份）|附 件 4：检 查 人 员 ： 年 月 日特种设备现场安全监督检查原始记录表被检查单位名称 检查设备类别单位安全管理 锅炉 压力容器 电梯 起重机械 场（厂）内机动车 游乐设施 索道 气瓶充装 其他：使用证（牌照）号或设备注册代码 设备出厂 编 号 设备使用场所(位置） 检查项目名称或编号 工作见证记录及发现问题|附件 5： 特种设备现场安全监督检查记录检查类别 全面检查 专项检查检查日期 年 月 日 时 分至 月 日 时 分名称： 法定代表人：地址：联系人： 职务： 联系电话：被 检 查单位情况类别:设计制造安装改造维修使用气瓶充装其他质量技术监督局特种设备安全监察员_、_依据特种设备安全监察条例的规定和有关安全技术规范的要求，对该单位进行安全监督检查，说明了来意，已出示了证件，该单位_陪同检查。检查主要内容：管理情况 抽查设备安全状况 其他设备类别锅炉 压力容器压力管道电梯 起重机械场内机动车游乐设施索道抽查数量安全监督检查中发现的主要问题（可另附续页）处理措施：下达监察指令书 实施查封 实施扣押其他：被检查单位对检查记录的意见： 签 名：日 期： 年 月 日特种设备安全监察员： 记录员： 日 期 年 月 日