《人工气道的建立(共15页).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《人工气道的建立(共15页).doc（15页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、精选优质文档-倾情为你奉上 北京大学第三医院麻醉科 王 军 写在课前的话 临床急症常见患者出现呼吸困难，造成急性缺氧，危及生命。如何快速恢复机体供养，是抢救患者的关键步骤。本课件就如何建立人工气道，改善缺氧状态进行详细阐述，旨在帮助医务人员能针对不同缺氧情况，选择有效的人工气道建立方法，迅速恢复机体氧供，为挽救患者生命提供有力支持。 何谓人工气道？包括哪几种类型？有何适应症和禁忌症？ 一、人工气道的概述（一）人工气道的概念与范畴人工气道是指为保证气道通畅，在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。人工气道技术上可分为确定性和非确定性两种： 1、确定性气道是指能保证可靠的有效通气，并适合长时
2、间使用。患者气管内插管和气管切开均属于该类气道。2、使用其他方法建立的人工气道，形式为非确定性人工气道。 （二）人工气道建立的适应征和禁忌证 1、人工气道建立的适应证 （1）短时间内气道完整性受到破坏或气道受阻。（2）呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸。（3）紧急保护气道，防止可预见的影响气道通畅性的因素。 2、临床上需要建立紧急人工气道的常见危重病症包括 （1）深昏迷。（2）呼吸衰竭或呼吸停止。（3）心跳骤停。（4）严重气道痉挛。（5）气道异物梗阻。（6）镇静剂或麻醉剂作用。（7）颅脑及颈部外伤。（8）误吸或有误吸危险。（9）大量难以控制的上呼吸道出血。（10）急性上呼吸道梗阻等。3、人工气道建立的
3、禁忌证 建立人工气道无绝对禁忌证，关键在于选择最合适的方法，除非患者或法定监护人明确表示拒绝。 二、非确定性紧急人工气道技术 常见非确定性紧急人工气道技术：手法开放气道、口咽和鼻咽通气管、面罩加简易呼吸器、喉罩、气管食管联合通气管。 （一）手法开放气道：常用提颏和双手抬颌法。 1、提颏法：是术者一手置于患者的额上，用手掌向后用力推，使头向后倾斜，另一手的手指放在颏下向前提高下颌骨。 2、双手抬颌法：是术者双手置于患者双侧下颌角后，用力将下颌骨向前移；用手掌使头向后倾斜，并用双拇指各在一侧牵开下唇，让患者用口呼吸。（二）口咽和鼻咽通气管：口咽通气管通常呈“”形，横截面呈管状或“工”型，可以通气。
4、 鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。 口咽和鼻咽通气管是最简单的气道辅助物，易于插入，其作用在于限制舌后坠，维持开放气道。它们应大小合适，位置准确，在相应环境中使用，也可以和面罩通气结合使用。 （三）面罩加简易呼吸器 适用于患者呼吸道通畅，却出现呼吸衰竭时，通常用于准备建立可靠人工气道以前，辅助通气以及无创通气。参与抢救的医务人员均应熟练掌握该技术。优点：简便，快捷，无创。缺点：不容易密封，使有效通气量减少；昏迷患者正压通气，导致返流和误吸。 （四）喉罩 喉罩(Laryngeal mask airway，LMA)作为声门上通气装置，是近20年气道维持中最重要的发明。据报道全球已有1亿以上的患者
5、应用，且无直接引起死亡的报道。最初是为了一般患者麻醉中保持自主呼吸时的气道管理，现在已发展到困难气道的处理。 1、LMA的基本结构 LMA是一根Portex气管内导管加上一个可充气的橡胶管（牙科用的鼻罩）作为通气密封罩，通气密封罩旁边连一根注气管。1985年，Brain报道了在LMA置入中使用一种引导器，可克服早期LMA在置入时易将会厌下推而引起呼吸道部分或全部阻塞的缺陷。该引导器是一根柔韧的2cm宽不锈钢条，其前端压制成匙状。在LMA置入前，先将引导器置于LMA上，前端卡在LMA的凹陷处，可使LMA弯曲塑成所需形状，以利于置入，退出引导器时，其远端的结构能使会厌上提，以保证会厌在正常位置。
6、2、LMA的更新换代 第1代LMA： 喉罩于1983年首次临床使用。后来根据临床需要设计出七种型号（1、1.5、2、2.5、3、4、5号），但最为常用的是3、4、5号三种，此称为第1代LMA。 第2代LMA1997年，Brain报道了第2代LMA的临床应用，它是在密封圈的中央处有一条气管导管伸向声门部分，可以同时进行气管插管，称为“插管式喉罩”。 第3代LMA2000年，Brain又报道了第3代新型的LMA的临床应用，其特点是在原有LMA的侧面加装了一条引流管，开口于密封圈的尖部，能更好地分开隔离食道和气道，引流出胃内返流物，且密封圈的密封性大大提高。3、喉罩的优点（1）与气管内插管相比，喉罩
7、刺激小，呼吸道机械梗阻少，患者更易于接受。（2）插入和拔出时心血管系统反应小。（3）术后较少发生咽喉痛。（4）无需使用喉镜及肌松剂便可置入。（5）操作简单、易学。初学者经数次训练便可掌握。（6）是安全可靠的呼吸道工具，为困难呼吸道处理之重要工具之一。（7）高压消毒后可重复使用。4、喉罩的缺点（1）气道密封性较弱。（2）气道与食管隔离不够充分。（3）两肺无法实现隔离。（4）LMA气囊充气后，使颈动脉球部截面积和血流量减少。5、喉罩的使用范围（1）急诊科、ICU及各科室急救复苏之用。（2）禁食、无反流和误吸危险的患者麻醉。（3）无法使用面罩的患者，如面部烧伤。（4）气管内插管困难的病例。（5）头颈
8、、背部等需要特殊体位手术的患者。（6）气管、喉头的检查与气管内异物的清除。（7）不希望使用气管内插管的病例。（8）歌唱家和演说家等。6、喉罩的禁忌证 （1）饱食、有呕吐危险的患者。（2）需隔离两肺的胸科手术。（3）需严格管理呼吸的ICU患者。（4）严重肥胖和肺顺应性低的患者。（5）咽喉部肿瘤或气管软化患者。（6）对于插有胃管的患者使用，如术前严格禁食、禁饮，且胃管引流通畅，可不列为禁忌。 7、喉罩的选择 一般认为12.5号适用于新生儿30kg的儿童；3号适用于30kg的儿童或较小成人；4、5号适用于正常成人。 8、喉罩操作方法 正确的操作方法应该是在不使用喉镜或纤支镜的情况下盲探插入，此方法可
9、明显减少心血管反应。Brain认为也可在麻醉诱导后，意识消失、下颌松弛、咳嗽反射消失条件下插入。常用方法是左手使口张开并提起下颌，右手执LMA，黑线朝向患者正前上方，顺患者舌正中一直至咽喉部有阻力感，充气(1号：24ml；2号：10ml；3号：20ml；4号：3035ml；5号：40m1)后，常规胶带固定。 错误位置 9、喉罩到位指征 （1）喉结可向前移动。（2）甲状软骨周围可见或可触到椭圆形突起。（3）无异常呼吸音。（4）手控呼吸无明显困难。10、喉罩临床应用特点 （1）置入LMA应在一定麻醉深度下进行，应用对咽喉反射抑制较强的异丙酚有利于插入。浅麻醉时强行插入LMA，难以将LMA置于恰当位
10、置，且有引发喉痉挛的可能。插入时可用肌松药助，但多数患者无此种必要。（2）行机械通气时肌松应良好，呼吸环路内压不宜超过1.96kPa。否则，由于LMA与喉头周围的封闭压较低，气体易流入食管及胃肠道。（3）LMA不影响咳嗽反射但清除呼吸道分泌物不是特别方便。故应注意LMA 的格栅孔是否被分泌物堵塞，一旦发现堵塞，则需更换LMA或改用其他通气方法。 （4）插入LMA前应适量保留罩囊空气，并涂以润滑剂，以减低罩囊和口腔内组织的摩擦，有利于成功地置入LMA。（5）漏气是LMA常遇到的问题，应正确选择LMA的型号，避免型号过小。插入LMA成功后，罩囊内注入适量空气以防止漏气。（6）患者基本清醒后不必排空
11、罩囊内的空气，即可拔出LMA。麻醉结束后应待患者出现吞咽动作时再拔出LMA，以避免呼吸道梗阻发生。（7）LMA不能象气管导管那样完全密闭呼吸道，故不能绝对避免误吸。因此饱胃者或其他返流、误吸可能性大的患者不宜采用LMA。（8）肺顺应性低的患者，正压通气时易发生漏气及胃肠充气，也不宜采用LMA。（9）至于手术时间较长、过度肥胖及特殊体位患者手术的麻醉，LMA也不宜采用。LMA只是提供了一个通气或麻醉方法，并不能在任何情况下都完全替代气管导管。 11、喉罩临床应用的注意事项 （1）采用喉罩通气可有咽痛、吞咽困难和声音嘶哑，主要因套囊机械性压迫咽喉部所致。LMA不易出现喉头水肿、声带损伤、喉返神经麻
12、痹等并发症。成人术后咽喉疼痛少。插管喉罩和普通喉罩相比，在持续应用12小时，咽痛、口腔痛和吞咽困难发生率高，颈、下颌痛和声音嘶哑无差别。 （2）喉罩正压通气时容易漏气，漏气程度与手术时间长短、患者体位、颈部紧张度有关。气道压力为1530cmH2O时，喉罩漏气率为1327。正压通气时，气道内压不宜超过20cmH2O。肥胖或肺顺应性降低的患者，喉罩下辅助或控制呼吸，往往需要较高的气道压(20cmH2O)。因此，容易出现漏气现象和气体进胃诱发呕吐的危险。（3）反流误吸反流率为235，而且气管内吸痰困难。一旦发生返流和误吸，应立即拔除喉罩，插管清理呼吸道，并通气。由于喉罩可能覆盖部分食管口，致正压通气
13、时出现胃膨胀和反流现象。少数患者食道暴露于LMA边缘内，麻醉气体可能进入胃，尤其当食管下段括约肌张力减退时。LMA截石位误吸危险大于平卧位。 （4）使用LMA后单侧舌下神经麻痹主要是因侧卧位时，置于头颈下的圆枕将舌骨推向颈部，从而使右侧舌下神经被挤压在套囊与舌骨之间所致。 （五）气管食管联合通气管 食管气管联合导管（esophageal tracheal combitube，ETC）是一种新型双腔、双囊导管。1986年由奥地利维也纳Frass设计，后来在欧洲和美国应用于临床。在院前急救、心肺复苏和困难气管插管时，ETC可以迅速、有效地开放气道，并且减少胃内容物误吸等致命性并发症的发生。 1、E
14、TC结构 ETC是一种塑料双腔导管，一个腔类似于传统的气管导管，其远端开放，称作气管腔，另一个腔其远端封闭，在近端于咽喉水平有翻孔，称作食管腔。每个腔通过短管与各自的衔接器相联，气管腔衔接器短，食管腔衔接器长。ETC远端外径为13 mm，远端套囊为白色，可充气1015ml用来保持食管或气管与导管壁的气密性，近端套囊为蓝色，可充气100ml，充气后可以压迫舌根和软腭，从下咽部封闭口、鼻气道并且有助于固定导管。导管近端套囊上缘大约8cm 处有一标记线，该线正对上、下门齿时表示插管深度合适。2、ETC操作方法 ETC可以盲插，插入时一手提起舌和下颌，另一手持ETC沿咽腔自然弯曲度轻轻置入直至标记线正
15、对门齿为止。盲插时导管进入食管几率占83% ，进入气管的几率为17%。导管到位后，首先将近端套囊充气，然后将远端套囊充气。 人工呼吸时，呼吸囊先与食管腔衔接，如导管进入气管,气体通过咽部套囊下侧孔，经会厌下进入气管，这时可听诊到双肺呼吸音和观察到胸廓起伏，表明导管进入气管，立即将呼吸囊改与气管腔衔接，再次听诊证实肺内有效通气。如导管进入食管可在上腹部听到气体吹入胃内的气过水声，看见腹部由于胃内充气而膨胀。为了更加准确及时地判断导管的位置，Butler等在衔接器末端加用Easycap装置，该装置可与气道呼出的CO2迅速发生呈色反应。气管端插入食道 气管端插入气道 3、禁忌证 （1）年龄16岁。（
16、2）身高不足于150 cm。（3）张口反射强烈。（4）食道病变或急性腐蚀性食管炎。 4、ETC临床应用特点 （1）ETC在急救、复苏和困难气管插管时可以快速、有效地开放气道，成功置入ETC仅需用1025s，不论是导管插入食管还是气管，都能进行有效通气，操作简便，不需借助喉镜。 （2）在不活动头颈的情况下可以成功地置入ETC，对颈椎损伤的患者尤为重要。ETC的置入不受患者体位的限制。（3）咽喉部套囊充气后，可以固定导管以免脱出，在患者转运途中安全、方便。（4）ETC食管段较短，对食管无损伤。（5）导管位于食管位时，气管内无异物刺激，黏膜血液供应不受影响。当导管位于食管内时，可以通过气管腔吸引胃内
17、容。（6）采用自然头位，口内左侧进路的方法行ETC盲探置管，可提高置管成功率。（7）置管所用时间较短，操作时的心血管反应较轻，而且清醒后耐管较好，术后喉痛、咳嗽发生率低。（8）使用ETC的难度不在于是否能顺利地插入，而是插入后能否保持正常通气，尤其是低流量通气。（9）ETC可引起口腔黏膜、食管黏膜的损伤、 出血，尤其是口咽套囊需要注入较多气量方可阻断气流外溢，大气量高囊内压较长时间压迫口咽、舌，可造成咽喉疼痛、舌体麻木。口咽套囊平均注气110ml，食管套囊只需注气1012ml便可阻断气流进入胃，不会产生严重后果。 常见确定性紧急人工气道技术包括哪几种？各有何适应症和禁忌症？具体如何操作？临床应
18、用中有哪些注意事项？ 三、常见确定性紧急人工气道技术 （一）气管内插管技术 气管内插管技术是指将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入气管内，是全身麻醉、心肺复苏或机械通气的必要技术。气管内插管便于保持呼吸道的通畅，防止误吸和容易清除气道内分泌物；便于吸氧和施行辅助或控制通气；能经导管吸入全身麻醉药及便于全麻下的呼吸管理；心肺复苏或呼吸急救时，插管也是最紧迫的抢救措施。1、气管插管适应证 一般而言，全身麻醉、心肺复苏、机械通气、气管塌陷、呼吸道良性阻塞或新生儿窒息等情况都是气管内插管的适应征。 2、气管插管禁忌证 （1）喉水肿。（2）气道急性炎症。（3）喉头黏膜下血肿时，严重气管畸形或移位。（4）
19、胸主动脉瘤压迫气管者。（5）以下情况禁用经鼻气管内插管：鼻道不通畅；鼻咽部纤维血管瘤；鼻息肉或有反复鼻衄者。 3、解剖特点 （1）在成年人，声门裂是呼吸道最狭窄的间隙，而10岁以下儿童，环状软骨间隙是最窄的部位。（2）气管受丰富的迷走神经支配，遇刺激后易导致剧烈呛咳，还可因引起迷走心脏反射而致心搏骤停。（3）当气管导管插入过深时，易进入右总支气管，其结果可能是右上肺叶开口被堵塞而致肺不张；新生儿导管进入两侧支气管的机会均等。（4）上呼吸道有三条轴线： 口轴线：为口腔至咽后壁的连线。 咽轴线：为咽后壁至喉的连线。 喉轴线：为喉头至气管上段的连线。因三条轴线彼此相交成夹角，所以气管插管时须调整头部
20、姿势，使三条轴线近似成一条直线。 4、准备工作 （1）操作前患者检查及评估 头颈活动度：正常头颈伸屈范围6590，头后仰不足80，可使插管困难，见于颈部病变（类风湿性关节炎等）、过度肥胖（颈粗短和高喉头等）或先天性疾病（斜颈等）。 口齿情况：正常张口后上下门齿间距可达45 cm，如张口后间距小于2.5 cm，常可妨碍喉镜置入，见于颞颌关节病变，颌面部瘢痕挛缩，颌面、舌或口内肿瘤以及先天性疾病（巨舌、小颌症等）。如有活动义齿，在麻醉前应全部取下。 张口后，舌咽部解剖结构的可视程度也常用于临床评估经口气管内插管的难易程度。拟行鼻腔插管时，需了解鼻腔通畅情况，有无鼻外伤、鼻咽部手术史，鼻中隔有无偏曲
21、，咽部有无扁桃体肿大、咽后壁脓肿等。 术前应充分了解有无气管狭窄、颈部巨大肿瘤、主动脉瘤等长期压迫气管等，因其常可使气管软骨环软化，管腔狭窄。气管创伤后也可能狭窄，均应参考X线片或CT片测量气管内径，一般应按所测内径缩小25%准备导管为宜。 咽喉部病变（肿瘤、水肿、狭窄等）对插管径路可能有阻挡，无法经声门做气管插管，需考虑做气管造口后插管。 （2）检查麻醉机和供氧条件 供氧设备（中心供氧或氧气瓶）是否正常，能充分供氧。 钠石灰有无失效。 麻醉机、呼吸机及呼吸回路有无漏气。 麻醉面罩是否合适。 吸引器、吸痰管是否备全。（3）插管用具的准备 喉镜：注意镜片大小，电源接触及亮度。常用喉镜包括各种尺寸
22、及不同式样的镜片（Macintosh或Miller）以供替换。某些特殊情况（如颈颏严重粘连等）的患者还需准备短柄喉镜。 表1. 多种喉镜 气管导管及管芯，选择管径合适的导管，并备有比选用导管大及小一号的导管各一根。一般成人用F3238，或内径78.5导管。 喷雾器应注明局麻药名称和浓度。 准备牙垫、衔接管、插管钳等。 对估计插管困难的患者，还应准备纤维光学插管器械。 非手术急症气道通气器具如经气管喷射通气、喉罩(LMA)、食管联合导管(ETC) 等。 5、常用气管内插管方法 插管可经口或鼻腔途径，采用喉镜明视或盲探插入导管，以经口腔明视插管最常用，特殊情况可通过气管造口插管，近年来又开展了光导
23、纤维气管式支气管镜引导插管和经喉罩行气管内插管等技术。 （1）经口明视插管术 将患者头部后仰，头下垫一薄枕，可加大经口腔和经喉头轴线的角度，便于显露声门，但小儿插管时应避免过度后仰。 左手持喉镜沿患者右侧口角置入镜片。 将舌体推向左侧后使镜片移至正中，镜片前行，见到悬雍垂，然后将镜片垂直地前移，直至看见会厌。 上提镜片，挑起会厌以显露声门。如用直镜片，可伸到会厌的声门侧，再将镜柄向前上方提起，即可显露。如采用弯镜片，则将镜片置于会厌舌根交界处（会厌谷），用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，声门才能得以显露。最后将导管经声门裂插入气管内，塞入牙垫后退出喉镜，妥善固定导管和牙
24、垫，接上通气设备。 插管时应注意以右手拇指、示指及中指执笔式持住导管的中上段，由右侧进入口腔，直到导管已接近喉头才将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确灵巧地将导管尖端插入声门。当借助管芯插管时，在导管尖端入声门后，可令助手小心将管芯拔出，同时操作者必须向声门方向顶住导管，以防将导管带出管芯拔出后，立即顺势将导管插入气管内，插入气管内深度成人45 cm。通过观察胸廓是否对称起伏，听诊双肺呼吸音，监测呼气末二氧化碳、氧饱和度等要素决定和调整导管插管深度，最后予以固定并再次听诊。 （2）经鼻插管术 选较大一侧的鼻孔和鼻腔滴入1%3%麻黄碱，使鼻腔黏膜血管收缩，
25、增加鼻腔容积，并可减少出血。 麻醉诱导后首先用棉棒浸石蜡油或其它滑润剂，试探鼻腔，尽可能清除鼻垢，再经鼻插入较口腔插管细的涂有滑润剂的气管导管，方向与面部垂直，导管通过后鼻孔后进入咽部时有减压感，再用喉镜显露声门。用喉镜显露声门的方法及要领与经口明视插管相同。显露声门后，左手稳固地握住镜柄，同时右手将导管继续向声门方向推进。当导管达会厌上方时通过改变头位或旋转导管改变导管尖端方向抵达声门，也可利用插管钳经口腔夹住导管的前端，将导管送入声门。此时应避免用插管钳夹持气管套囊，以免套囊破损漏成功后导管可直接用胶布固定在患者的鼻面部。判断插管深度方法同经口明视插管。（3）经鼻盲探插管术 先用麻黄碱滴鼻
26、，使局部血管收缩，用喷雾器将表面麻醉药于患者吸气时，向两侧鼻孔喷入，每隔12 min一次，共34次，约1 ml。 然后环甲膜穿刺注入或经喉麻管向气管内喷入1% 丁卡因或2%利多卡因12 ml，待12 min麻醉完善后开始插管。 患者仰卧，头尽量后仰，鼻孔朝上，右手持涂抹过滑润剂的导管与面部呈垂直方向插入鼻孔，沿鼻底部出后鼻孔至咽腔。 左手托住患者枕部，右手持导管，用耳倾听呼吸音，依据导管内呼吸气流声的强弱，判断导管斜口端与声门之间的位置和距离。导管内不断呼出气体表示插管方向正确，趁患者吸气声门开大时，将导管缓缓推入声门，即有屏气咳嗽或导管内仍有较强呼吸音。如遇气流中断，应退管调整头位或左手按压
27、喉结，重插。如导管向前推进受阻，导管可能偏向喉头两侧，需将颈部微向前屈再试插。如导管虽能推进，但呼出气流消失，为插入食管的表现，应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起或可对准声门利于插入。 有时经一侧鼻腔插管失败，改由另一侧鼻腔或可顺利插入。 如采用浅麻醉下插管，必须保留足够潮气量，依据呼出气流来判断导管前端对准声门的位置，诱导前也应用麻黄碱滴鼻，以避免鼻腔黏膜出血。 6、气管内插管注意事项 （1）气管导管的选择应按患者年龄、性别、身材大小等决定。选择导管的大小以能容易通过声门裂为好，太粗或暴力插入时易致喉、气管损伤，太细则不利于呼吸气体交换。（2）插管操作必须轻柔，喉头应暴露良好，
28、视野清楚，防止损伤。（3）导管插入气管后，应检查两肺呼吸音是否正常，防止误入支气管，然后固定导管，防止滑脱，并同时吸引气管内分泌物，以期检查导管是否通畅，有无扭曲。（4）麻醉维持期应严密观察呼吸 ，检查钠石灰效果，防止二氧化碳蓄积。（5）钠石灰应按使用说明按时更换。（6）气管导管套囊内充气要适度，术者应一边注气充盈套囊，经呼吸囊加压呼吸并倾听口腔内有无气流逸出，一般以恰好封闭导管与气管壁间隙为度，切勿盲目注射大量空气而造成气管壁受压缺血坏死。囊内压一般不高于4 kPa（30mmHg）。长时间留置气管导管时，需46小时做一次短时间放气。（7）插入深度也须注意，成人一般为45cm，多数气管导管前端
29、均有一圈粗黑色标记。将此标记置入声门内即可。置入过深可使导管滑入一侧支气管，造成通气不良和一侧肺不张；而置入过浅不仅可以造成术中导管滑出气管等意外情况，还可能造成充气套囊压迫行走于甲状软骨板内侧的喉返神经，发生术后声嘶等并发症。7、气管拔管注意事项 拔除气管或支气管导管，操作虽较简单，但必须考虑拔管的时机、方法、程序，防止拔管后发生误吸、喉痉挛和通气不足等不良后果。 （1）首先分析麻醉全程中使用的镇静、镇痛、肌松药的情况，包括应用次数、总量和距离术毕的时间。（2）自主呼吸恢复，循环稳定，潮气量、每分通气量、脉搏氧饱和度属正常范围，咳嗽反射、吞咽反射恢复正常，呼唤有反应能睁眼，最好能完成指令性动
30、作再考虑拔管。（3）有条件应测血气作参考。（4）拔管前先将气管内、口、鼻、咽喉部存留的分泌物吸引干净气管内吸引的时间一般每次不宜超过10s，否则可导致低氧，可按间歇吸引、轮换吸氧的方式进行。一般拔管，应先将吸引管前端略越出导管前端斜口，注意避免刺激患者呛咳，放入后将吸引管与气管导管一同徐徐拔出也可在患者呼气时拔除气管导管。（5）在过浅麻醉下拔管，偶尔可发生因喉痉挛而将导管夹紧，不能顺利拔管的情况。为避免造成严重的喉损伤，可先充分供氧，等待喉松弛后再拔管，必要时可给氯琥珀胆碱0.5mg/kg，过度通气数次后拔管，然后立即用面罩控制呼吸，直到肌松作用消失。（6）其它特殊情况麻醉仍较深，咳嗽、吞咽反
31、射尚未恢复，必须先设法减浅麻醉，估计药物代谢时间已超过，可考虑用催醒药或肌松拮抗药，待诸反射恢复后再行拔管。（7）饱食患者需谨防拔管后误吸，必须等待患者完全清醒后，采取侧卧头低体位拔管。（8）颜面、口腔、鼻腔手术后如存在张口困难或呼吸道肿胀，也应等待患者完全清醒后再慎重拔管。（9）对颈部手术，尤其是甲状腺切除术或高位食管手术，有喉返神经损伤或气管萎陷可能者，拔管前宜先置入喉镜在明视下将导管慢慢退出声门，一旦出现呼吸困难，应立即重新插入导管。（10）导管拔出后的一段时间内，喉头反射仍迟钝，故应继续吸尽口咽腔内的分泌物，并将头部转向一侧，防止呕吐误吸。也可能出现短暂的喉痉挛，应予吸氧，同时要密切观
32、察呼吸道是否通畅，皮肤、黏膜色泽是否红润，通气量是否足够，脉搏氧饱和度是否正常，血压、脉搏是否平稳等，拔管后必须观察10 min以上，全麻患者 (神经外科部分患者不包括在内) 最好清醒并且呼吸、循环稳定，才可送回病房。（二）微创气管切开气管切开术作为一种解除气道梗阻的有效措施，广泛应用于急救复苏和围手术期的气道管理。在无法维持通气和或气管内插管困难的情况下，快速切开气管可在短时间内进行供氧，以确保气道通畅。近年来引进国内的微创气管切开术，通过穿刺、引导、扩张来施行气管切开，无需损伤气管软骨环，创伤性小，可以单人独立操作，安全性能与传统手术无差别。 1、操作方法 体位：患者仰卧，肩下垫一薄枕，头
33、部后仰。定位：选择第23或第34气管软骨环间。切开：用刀横行切开皮肤，长11.5cm，深达皮下组织。穿刺：在切口处插入穿刺针至气管内，有落空感、回抽空气可帮助确认。置入导丝：将钢丝通过穿刺针插入气管内，至一定深度后（约10cm）拔出穿刺针并留置钢丝。锥形扩张器扩张：沿钢丝插入扩张器，稍用力向下旋转，在气管软骨环间作初步扩张。扩张钳扩张：沿钢丝插入特制扩张钳，经前次扩张口到达气管内，并稍用力张开钳臂，在软骨环间作进一步的横向扩张，长度同皮肤切口。 置入气管切开套管：经钢丝引导插入带有导管芯的气管切开导管，就位后拨出导管。完成后，按常规方法如两肺听诊、呼气末二氧化碳监测等确认导管位置，固定。2、适
34、应证和禁忌证 （1）适应症：在需要长期机械通气或困难气道的病例中都可采用该方法。（2）禁忌症：颈部血管畸形，巨大甲状腺肿物，胸骨后甲状腺肿，气管食管瘘，胸膜顶位置异常等。 3、临床应用 微创气管切开术操作简便迅速、成功率高，创伤小、患者痛苦少，术后遗留瘢痕小，与传统气管切开术比较，该方法的近期并发症，如出血、感染、皮下气肿以及气胸等情况，或远期并发症，如气道狭窄、瘢痕等，均无显著差别。因此临床应用前景更加广阔。 本节课首先简介了人工气道的概念、分类以及适应症和禁忌症，重点介绍5种常见非确定性紧急人工气道技术：手法开放气道、口咽和鼻咽通气管、面罩加简易呼吸器、喉罩以及气管食管联合通气管；两种常见的确定性紧急人工气道技术：气管内插管技术和微创气管切开。本课件帮助学员掌握各种方法的操作手法、适应症和禁忌症，以及临床应用中的注意事项，以便提高建立人工气道的临床实践技能水平。 专心-专注-专业