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四川大学本科生不在学生宿舍住宿申请表学 院：学生信息姓 名学 号年 级陪读家长姓名陪读家长电话与本人关系在外住宿地址申请不在学生宿舍住宿的理由：1、 本人因身体原因不适合在学生宿舍住宿（附医院证明）；2、 出国留学、校际交流（附相关学校接收证明等材料）；3、 休学、应征入伍等（附相关证明）。安全承诺1、 我承诺选择治安环境良好的住宿地，并已了解防火、防盗等涉及人身安全的相关知识，因在外住宿发生人身伤害由我本人负责；2、 我将严格遵守国家法律法规和学校的规章制度，不影响学习成绩，不影响参加学校及学院的集体活动；3、 家长知晓并同意在外住宿，在外住宿期间至少一位家长与我共同居住；4、 我每月以书面形式向辅导员汇报在外住宿及学习情况。以上各条我已全部阅读，并领会清楚。 学生签名： 年 月 日家长意见 家长本人签名： 年 月 日辅导员意见 辅导员签字： 年 月 日副书记意见 副书记签字、盖章： 年 月 日学生处意见 签字、盖章： 年 月 日宿管中心意见 签字、盖章： 年 月 日财务处意见 签字、盖章： 年 月 日注：此表一式四份，学院学生工作组、宿管中心、财务处、学生本人各存一份。