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1、G和GM试验对于侵袭性肺真菌病的诊断价值 侵袭性曲霉可以说是在ICU重症病房中的霸主，来拿那些资深的ICU牛人对之也是谨慎不已。因为纵然有各种高大上的抗真菌药，但价格昂贵却让很多病人头痛不已。能够早期发现预防更符合病人的利益。看看这些实验会有什么新的亮点？侵袭性曲霉病（IA）发病率逐年增加，病死率高。早期诊断治疗能提高生存率。但IA的早期诊断困难。半乳甘露聚糖（GM）是曲霉细胞壁的组成成分，随着曲霉菌丝的生长被释放到菌体外。1995年Stynen等首先报道了应用双夹心酶联免疫吸附法检测血清中GM抗原，其敏感度高，确定了该方法对IA的诊断价值。由Bio-Rad公司研制的单克隆抗体双夹心酵素免疫分
2、析的检测方法于2003年通过美国食品药品监督管理局的审核，在世界各地推广应用。目前临床检测血清和经支气管镜肺泡灌洗液（BALF）中的GM以帮助筛查具有IA高危因素的病人和临床疑似病人，为早期诊断IA提供了帮助。血清GM检测血液系统恶性肿瘤和干细胞移植患者IA高发。在其诊断中，血清GM具有较高的敏感性和特异性。多数研究发现这两个指标均为90%左右。针对儿童患者的研究也发现类似结果。而2006年发表的一项荟萃分析纳入了27个随机对照研究（限于血液系统恶性肿瘤，骨髓移植和实体器官移植患者），发现确诊和临床诊断患者，GM诊断的敏感性为61%，特异性93%。该研究还发现，GM检测对诊断血液系统恶性肿瘤和
3、骨髓移植患者并发IA的敏感性和特异性显著高于实体器官移植患者。由此可见，GM对不同免疫状态人群的诊断效力不同。血清GM在判断粒缺发热患者“经验性抗真菌治疗”时机中也发挥重要作用。2011年发表的一项前瞻性研究，采用外周血GM和胸部HRCT结合的方法判断粒缺发热患者抗真菌治疗的时机，使经验性抗真菌治疗的比例减少了14%；且采用该方法筛选不影响患者的12周生存率。 2013年，柳叶刀发表的多中心、开放性、平行、随机队列研究，将“外周血GM+PCR”（122例患者）与“培养+组织学”的诊断方式（118例患者）进行比较，发现“外周血GM+PCR”的诊断标准显著降低经验性抗真菌治疗的比例，且不影响患者的
4、短期生存率。血清GM还可以帮助判断免疫缺陷病人IA的疗效和预后。2008年，美国学者荟萃分析发现，血清GM是血液系统恶性肿瘤患者IA预后的预测因子，当折点值分别为0.5、1.0和1.5时，与预后的相关系数分别为0.80、0.87和0.9。2009年Cancer发表的针对粒缺患者的研究发现，GM阳性的IA患者，以“GM转阴（折点0.5）持续2周”作为“治疗成功”判断指标，所获得的治疗成功率与临床实际治疗成功率在抗真菌治疗6周时完全符合。2011年，CID发表的一项研究也发现，以“GM转阴（折点0.5）持续2周”为治疗成功判断标准，与EORTC/MSG指南中的治疗成功标准有惊人符合率。2010年，
5、JCM发表的研究发现，抗真菌治疗前的GM值，及治疗1周后的GM值下降程度是IA患者预后的独立预测因子。 2012年，发表在JCM的研究认为，IA患者抗真菌治疗后2周内的GM值变化，可以直接反映疗效；基础GM阳性的IA患者，治疗后1周，GM下降超过35%的患者提示抗真菌治疗效果较好；基础GM阴性的IA患者，治疗后2周内出现GM阳性，提示疗效和预后差。血清GM对非粒缺、非血液系统恶性肿瘤及非骨髓移植IA患者的诊断价值相对来说要低一些。韩国学者研究发现：其诊断敏感性仅23%，特异性76%，阳性预测值仅1.6%。芬兰学者的研究也发现在无IA风险的患者中，GM检测的诊断价值极低。血清GM对慢性肺曲霉病（
6、CNPA）的诊断价值也较低。血清GM检测折点界定经历了一个较长的过程，总的趋势是折点在逐渐调低，以提高诊断敏感性。自从2003年美国FDA批准将血清GM的折点界定为0.5后，包括我国在内，临床上多采用这一标准。BALF-GM对IPA的诊断价值BALF-GM诊断血液系统恶性肿瘤及干细胞移植患者侵袭性肺曲霉病（IPA）具有良好的敏感性和特异性。2007年，CJM发表的对非肺脏实体器官移植患者IPA的研究发现，BALF-GM诊断敏感性和特异性均接近100% （折点 1.0），且优于血清GM和BALF真菌培养，阴性预测值达100%，但阳性预测值较低（41.7%）。2009年CID发表的针对血液系统恶性
7、肿瘤的IPA患者的研究发现，其诊断敏感性和特异性均超过90% （折点 1.0）。2010年Chest荟萃分析结果显示，BALF-GM诊断IPA的敏感性和特异性均90%左右，与BALF-PCR联合可以提高诊断的敏感性和特异性。对于BALF-GM在非严重免疫缺陷的IPA患者诊断中的作用，目前的研究不多。美国2007年一项小样本研究结果显示BALF-GM诊断的敏感性100%，特异性88% （折点 1.0）；相对应的血清GM，折点值0.5时，敏感性60%，特异性91%，折点值1.0时，敏感性40%，特异性91.7%。BALF-GM的折点目前还没有统一。多数研究将其界定在0.5和1.5之间。由于留取BA
8、LF标本的操作过程尚未标准化，这给界定折点带来了困难。另外，GM检测依然存在一些问题。如静脉滴注哌拉西林他唑巴坦等-内酰胺类抗生素会导致血清GM和BALF-GM假阳性；经验性或预防性抗真菌治疗、增加灌洗液容量，均会导致BALF-GM诊断敏感性降低，甚至出现假阴性结果；食用可能含有GM 的牛奶等高蛋白食物能导致假阳性结果。因此，GM 检测仍旧需要临床及影像学表现等结合起来判断。总之，对于严重免疫缺陷的病人来说，血清和BALF的GM检测均是早期诊断IA的有效手段。对于高危病人或疑似IA的病人，可每周两次血清GM动态监测。另外，血清GM动态监测对于判断疗效及预后具有重要作用。但是对非严重免疫缺陷患者来说，GM诊断效力还有待进一步研究。