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1、功能性胃肠病的诊治一、功能性胃肠病的概述功能性胃肠病（FGIDs）以慢性、持续性或复发性的胃肠道症候群为主要表现，而临床上缺乏可解释的病理解剖学或生物化学异常。患者常出现食欲不振、早饱、腹痛、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘及排便困难等症状。胃肠道运动和感觉生理及脑-肠轴异常是产生胃肠功能障碍的基础。目前，功能性胃肠病的诊断标准为罗马标准。该标准是基于症状的诊断标准，包括28个成人FGIDs分类和17个儿童FGIDs分类。功能性胃肠病在成人分为6大类：食管（A类）；胃十二指肠（B类）；肠道（C类）；功能性腹痛综合征（FAPS）（D类）；胆道（E类）和肛门直肠（F类）。对儿童首先根据年龄范围分类新生
2、儿/幼儿（G类）和儿童/青少年（H类），然后根据症状的形式和部位进一步分类。每一类中包括几种疾病，每种疾病具有相对特异的临床特征。例如功能性肠病（C类）包括肠易激综合征（IBS）（CI类）、功能性腹胀气（C2类）、功能性便秘（C3类）和功能性腹泻（C4类），它们在解剖学上归属于小肠、结肠和直肠，因此它们的症状（如腹泻、便秘、腹胀、疼痛）可以在这些疾病中重叠出现，每种疾病也各具特异的诊断标准和治疗方法。FGIDs的症状与多方面的生理因素综合作用有关，已知的因素有：胃肠运动异常、内脏高敏感性、黏膜免疫和炎症功能的变化（包括肠道菌群的变化）、中枢神经系统（CNS）和肠神经系统（ENS）调节功能的变化
3、（受心理、社会文化因素及环境的影响）。在不同个体，甚至在同一个体的不同阶段，这些因素对疾病的影响是可变化的。二、 功能性胃肠病的发病机制虽然认为FGIDs没有结构或器质性疾病的依据，但其并不是单一的功能病。FGIDs表现出的动力感觉功能的障碍，是基于异常的神经胃肠病学基础的，即胃肠动力与感知的神经网络调节系统的异常，包括神经递质的基础。1.1 遗传易感性 遗传因素决定某些个体易患FGIDs，而环境因素使疾病得以表现出来。遗传因素影响的途径包括：抗炎因子IL-10的低表达可影响IBS患者的胃肠神经敏感性；SERT多态性可影响5-羟色胺（5-HT）神经递质的水平或者对5-HT拮抗剂的反应性；G蛋白
4、多态性可同时影响CNS和肠道相关活动； -肾上腺素受体多态性影响胃肠动力。IBS常常同时存在创伤后应激、抑郁症和焦虑症，5-HT再摄取转运体多态性对情绪障碍有影响，它可能是IBS脑-肠轴紊乱的遗传因素。1.2 早期家庭环境 FGIDs的家庭环境聚集现象并不只是由于遗传因素。孩子们效仿父母也许是发展为FGIDs的一个危险因素。事实上，父母患IBS的儿童比那些父母不患IBS的儿童更需要医疗照顾。1.3 心理社会因素 虽然心理社会因素包括在FGIDs的定义中，也不是诊断所必需的条件，但其影响患者的经历和行为，最终影响临床后果。研究概括FGIDs患者的心理社会因素的影响力为3个方面：心理应激恶化胃肠道
5、症状：心理应激可影响健康人的胃肠道功能并产生症状，对本身有功能性胃肠病的患者影响更大；心理社会因素改变了患者对疾病的体验和疾病行为，有资料表明，FGIDs患者比健康人和其他疾病患者表现出更严重的心理障碍；FGIDs可产生心理社会方面的改变：任何慢性病对个体健康的一般状况、日常功能状态、对症状控制的能力以及对日后患者在工作和家庭中地位的影响等诸方面均可造成社会心理影响，这就是所谓的健康相关的生活质量（HRQOL）。1.4胃肠运动异常 在健康人，强烈的情绪或环境剌激可以导致食管、胃、小肠和结肠动力的增加。FGIDs的特征是对应激（心理的或生理的）运动反应性明显高于正常人。这种运动反应性只是在某种程
6、度上与症状相关，并不足以解释慢性或复发性腹痛。1.5 内脏高敏感性 在许多FGIDs中，如疑似食管源性的功能性胸痛、上腹痛综合征、IBS和功能性腹痛综合征的疼痛症状与胃肠动力的关系并不密切，而内脏高敏感可解释这些疼痛症状。这些患者对肠道气囊扩张的疼痛阈值降低（内脏痛觉高敏感），甚至对正常的肠道功能状态的敏感性增高（即异常性疼痛），与内脏相对应的躯体牵涉痛的范围扩大。高敏感性和致敏作用可在神经反射的各逐步形成水平被放大，改变肠道黏膜和肠肌间神经丛受体的敏感性，发生致敏效应放大。通过中枢致敏和由于慢性反复性的内脏剌激使脊髓背角神经元的生长，使中枢感觉兴奋性增加，从而放大传入中枢神经系统的信号量。1
7、.6 炎症 临床上约1/3的肠易激综合征或消化不良患者是在急性肠道感染后出现症状的，超过25%的急性肠道感染患者会出现类似肠易激综合征或消化不良的症状。这些患者中的确 肠黏膜炎症细胞增加和炎性因子表达增多。持续存在的炎症不仅可增加内脏敏感性，还可导致部分患者平滑肌起搏细胞Cajal间质细胞（ICC）形态的改变，以及神经肽含量或其免疫反应神经元数量的增加等，这些改变与患者症状的产生有密切关系。1.7 脑-肠轴异常 脑肠轴的双向调节：脑-肠轴使信号双向传入，将大脑的情感、认知中枢和外周的胃肠道功能状态连结起来。因此，肠外或肠道感知的信息可通过与上级中枢的联系影响胃肠道的感觉、分泌、运动和炎症反应。
8、应激和感染后FGIDs：FGIDs的一个特征是对环境剌激的运动和感觉反应性增加，同时也导致肠道对应激或诸如CRF的神经化学递质的生理反应性增强。CNS可能通过改变HPA轴对应激的反应，导致外周炎症或细胞因子活性增强。脑功能成像：正电子发射计算机断层显像技术、功能性磁共振及其他技术为研究FGIDs患者和健康人对内脏剌激反应的大脑功能提供了可能。这些研究增加了人们对CNS调节内脏疼痛和运动的了解。初步研究显示，肠易激综合征患者的皮质扣带回活化与直肠的扩张相关性高于对照者。脑肠肽：与脑-肠轴功能失调的概念相一致的治疗方法可能涉及到肠道和脑的神经肽及其受体。可能的药物包括最初的5-HT及其类似物、脑非
9、肽和阿片类激动剂、P物质、降钙素基因相关多肽、胆囊收缩素、神经肽受体、促肾上腺皮质释放激素拮抗剂等。这些神经肽依据其所在的部位对胃肠功能和行为产生整合效应。三、功能性胃肠病的治疗无论是那个国家和地区的FGIDs的治疗指南，无论是功能性消化不良、肠易激综合征，还是功能性便秘，治疗目的均是消除患者顾虑，改善或缓解症状，提高生活质量。这说明FGIDs的治疗没有终点，通过指导患者饮食管理和生活方式调整，辅助药物治疗，尽可能减少症状的复发，延长症状的缓解期。医生必须告诉患者FGIDs治疗的目的，避免患者到处求医，通过建立良好的医患关系来提高患者的满意度和治疗的依从性，从而达到减轻症状的目的。鉴于FGID
10、s的诊断和分型是以临床症状和病理生理的可能关联为依据的，分型多与异常的病理生理改变相关，所以初始治疗选择的基础是疾病分型。但目前仍建议分类处理和个体化治疗，具体为：一旦明确患者就诊的原因，就可以依据症状的严重性和性质，决定患者疾病行为的生理和心理因素以及功能损害的程度。尽管疾病的严重程度是连续性的，但可将它分为轻度、中度、重度。1.1轻度症状 症状轻微或不频繁者常会到初级医疗机构就诊，他们一般不存在明显的功能损害或心理异常，可能更多的关心这些症状会有什么问题。因此，治疗要针对以下几个方面：宣传教育：指出FGIDs是肠道对各种剌激引起的过度反应，疼痛是由于肠道痉挛或受牵拉，或肠道过于敏感，或两者
11、同时存在所致。医生应强调是生理和心理两方面因素相互作用引起了症状。安慰：医生应了解患者的担忧和顾虑，并给予相应的安慰。饮食和用药：应找出引起症状的不当饮食（如乳糖、咖啡因、高脂食物、酒精等）和药物，并尽量避免。1.2中度症状 小部分患者有中等程度症状，他们认定症状与一些特殊情况有密切关系，如饮食不当、旅游或情绪等，更容易受到心理上的困扰。对此类患者，推荐以下治疗选择：症状监测：患者可坚持记录12周症状日期记，记录症状出现的时间、严重程度以及是否存在相关因素，医生根据症状日记对治疗进行相应调整。针对特定症状的药物治疗：在症状发作且明显困扰患者或影响患者日常生活及工作的情况下，可考虑药物治疗。心理
12、治疗：可以用于情绪低落的中度胃肠道症状患者和以疼痛为主要表现的患者。心理治疗包括认知-行为治疗、放松治疗、催眠和联合治疗。1.3 重度症状 仅有小部分FGIDs患者出现重度、顽固性症状,这些患者常伴有社会心理问题，包括焦虑、抑郁或躯体化症状、人格障碍以及长期的日常活动能力下降。他们会否认社会心理因素在疾病中的作用，对心理治疗或针对肠道症状的药物往往没有反应。医生的治疗：这些患者需要与医生建立长久的联系。医生应该根据客观的观察发现情况，而非患者要求作出诊断和治疗处理；树立现实的治疗目标；提出治疗方案供患者选择，将治疗的责任转移给患者；将焦点从疾病的治疗转化为对慢性病症的调理。抗抑郁治疗：三环抗抑
13、郁药和5-HT再摄取抑制剂通过中枢性止痛而控制疼痛疾病，同时可缓解相关的抑郁症状。有慢性疼痛和日常功能障碍，伴抑郁、焦虑、恐慌发作的患者应考虑抗抑郁治疗。即使没有抑郁症状，这些药物对以疼痛症状为主和疼痛症状强烈者有帮助。治疗34周，如果有效，至少服用1年后再减量。转移到疼痛治疗中心：对于有严重残疾、反复疼痛的患者，应在疼痛处理中心接受多学科的综合处理。总之，FGIDs的诊断和治疗需要规范化，并且与时具进，不断更新，医务人员要在临床实践中加深体会。功能性消化不良的诊治1.定义和概念 功能性消化不良（FD）是指存在一种或多种起源于胃、十二指肠区域的消化不良症状，并且缺乏能够解释这些症状的任何器质性
14、或代谢性疾病。消化不良的症状主要包括上腹痛、上腹饱胀感、上腹烧灼感、早饱。大部分患者的症状会长期存在，尽管某个时期内症状可能缓解。从发病机制和治疗反应研究均显示，FD并非一种同质性疾病，而是一组异质性疾病的症候群。2.流行病学 每年平均有2049%的人患有消化不良症状，这个比例在世界范围内基本一致，而且近几十年来患病率没有明显变化，其中仅有小部分患者存在器质性原因，大部分患者为FD。我国在北京、上海和广州地区的流行病学资料表明，FD的患病率为18.936.9%。中青年患病率较老年人高，全球范围内除日本以外，女性患病率较男性高。3.病因及发病机制 FD的确切病因和发病机制目前尚未十分明确，胃肠动
15、力紊乱、内脏敏感性异常、自主神经功能失调、幽门螺杆菌（Hp）感染、胃肠道感染，甚至社会-精神-心理因素均与FD的发病密切相关。有研究显示，2359%的FD患者存在胃排空延迟，且与上腹饱胀、恶心、呕吐症状相关。此外，胃动力异常还可表现为胃窦动力低下、胃内食物分布异常和胃窦十二指肠协调运动异常。有研究发现，以餐后饱胀为主要症状的FD患者胃内食物在胃远端聚积，并与胃排空延迟相关，同时胃内食物分布异常与恶心和早饱症状有明显相关性。FD患者常存在内脏高敏感性，与健康对照组相比，FD患者对电子恒压器胃球囊扩张剌激的反应是上腹不适感增强、感觉阈值降低。在对十二指肠进行酸、营养和脂肪成分灌注时，FD患者胃动力
16、减弱，表现出对脂肪和高营养食物的不耐受。在自主神经功能方面，部分研究显示，FD患者存在迷走神经功能障碍。在一项研究中，迷走神经切断的FD患者，胰岛素诱导低血糖诱发的胰多肽水平低于健康对照组，提示FD患者迷走神经传入异常。目前，关于Hp感染在FD的作用存在争议，有分析显示，根除Hp对改善FD生活质量没有显著意义，没有证据显示需要对所有的Hp阳性FD患者进行Hp根除治疗，只有部分患者从中受益；一项分析显示Hp感染的HD患者仅有约20%在根除Hp后症状能得到缓解。近年来研究发现，急性胃肠炎后可引起FD，称为感染后FD（PI-FD），此类患者约占FD患者总数的20%。对PIFD随访5年后发现，大多数患
17、者仍有症状，持续发生的症状与生活质量下降、焦虑、抑郁密切相关。大约25%的急性胃肠道感染患者会发展成为IBS或消化不良的症状，这些患者的胃肠道黏膜具有炎性细胞和炎性细胞因子表达增加的现象，其黏膜的炎症与内脏高敏感性和内脏致敏相关。此外，越来越多的证据显示，消化不良与心理因素相关，FD患者常存在心理疾患，尤其是与焦虑症并存。研究结果显示，FD患者的平均抑郁症状指数显著高于健康人。但目前无法明确的是心理病理异常因素是否决定了患者就医行为、在消化不良症状群的病理生理机制中是否起关键作用、是否反映了功能性疾病和心理异常患者共同的易病因素。4.诊断与鉴别诊断4.1 FD罗马诊断标准4.1.1 诊断 消化
18、不良症状出现至少6个月，近3个月出现餐后饱胀、早饱感、上腹痛不适、上腹部烧灼感等4个症状中的1项或多项，并且无可以解释这些症状的器质性疾病的证据（包括胃镜检查）。4.1.2 分型诊断 餐后不适综合征：至少符合下列2条中的1条：a.发生在进食平常餐量后的餐后饱胀不适，每周发生数次；b.早饱感使其不能完成平常餐量的进食，每周发生数次。上腹疼痛综合征：至少符合下列4条中的1条：a.中等程度的上腹部疼痛或烧灼感，每周至少1次；b.疼痛为间断性；c.不放射或不在腹部其他区域/胸部出现；d.排便或排气后不缓解；e.不符合胆囊或0ddi括约肌功能障碍的诊断标准。支持诊断的条件有：a.疼痛可为烧灼样，但不向胸
19、骨后传导；b.疼痛常因进食诱发或缓解，但也发生在空腹状态；c.可同时存在餐后不适综合征。4.2鉴别诊断4.2.1 对消化不良的患者应该慎重下FD的诊断，美国胃肠病学会2005年功能性消化不良诊治指南提出不能通过症状区分功能性消化不良与器质性消化不良，许多研究结果也提示功能性消化不良与器质性消化不良及其他消化道功能性疾病在症状上难以区分。4.2.2消化道功能性疾病发病上存在重叠，FD患者还可同时存在肠易激综合征（IBS）和胃食管反流病（GRED），因此，应仔细明确症状来源的部位和症状特点，以与其他功能性胃肠病进行鉴别。4.2.3 为防止仅根据症状诊断功能性疾病而可能会漏诊严重的器质性疾病，罗马标
20、准指出，一旦出现年龄大于45岁、吞咽困难、消瘦、黑便、黄疸、贫血等一系列报警症状，建议首选胃镜检查，并进行常规幽门螺杆菌活检。5.诊治流程根据我国胃肠动力学组制定的FD诊疗指南提出的诊治流程，建议按照如下流程对FD进行诊治。5.1 是否出现报警症状 当患者出现报警症状时应该先做内镜、超声、生化、免疫检查，排除器质性消化不良。解除报警症状后，可以考虑功能性消化不良诊断。5.2 症状是否与进餐相关 餐后症状减轻者，按照酸相关性消化不良处理，首先给予2周抑酸药物治疗，有效者可认为是酸相关性消化不良，无效者需要进一步检查。餐后出现症状或症状加重者，按照动力障碍相关性消化不良处理，首先给予2周促动力药治
21、疗，有效者可认为是动力障碍相关性消化不良，无效者需要进一步检查。5.3 经验治疗无效的处理 经验治疗无效的FD患者应做进一步相关检查，包括胃排空、胃电图、电子恒压器、心理量表测试，以了解患者的胃动力、胃内脏敏感性、胃肠平滑肌电生理过程、心理疾患等，从而进行相应的个体化治疗。6.治疗6.1药物治疗 FD的药物多种多样，使用最多的主要还是促动力及抑/抗酸药，建议临床上根据我国功能性消化不良治疗指南用药，对于单药治疗反应差的患者，进一步检查明确FD诊断后可采取联合治疗、综合治疗及个体化治疗。6.1.1促动力剂 多巴胺受体拮抗剂：甲氧氯普胺具有多巴胺D2受体拮抗和5-HT3受体拮抗作用，可增强胃动力，
22、但应注意其心血管不良反应及椎体外系反应。多潘立酮是选择性外周多巴胺D2受体拮抗剂，能增加胃窦和十二指肠运动，协调幽门收缩、促进胃排空，并能使胃肠壁张力恢复正常，改善FD患者上腹不适、早饱、腹胀等症状。因其不透过血脑屏障，很少出现中枢症状，临床上应用广泛。5-HT受体激动剂：莫沙必利通过激动5-HT4受体而促进胆碱能神经元释放乙酰胆碱，增加胃肠蠕动。因其较少发生心血管系统不良反应，目前应用于FD的一线治疗。6.1.2 抑/抗酸药物 抑酸药物是目前最广泛应用于临床治疗FD上腹疼痛症状的药物，分为H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂两大类。常用的H2受体拮抗剂包括西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁。质子泵抑制剂抑
23、制胃酸分泌效果整体上强于H2受体拮抗剂。抗酸剂如硫糖铝、氢氧化铝等因其中和胃酸的作用，可以缓解一部分因胃酸过多而引起的FD症状。一项Cochrane荟萃分析纳入了7项安慰剂随机对照临床试验，显示PPI疗效明显优于安慰剂。6.1.3 根除幽门螺杆菌 根除Hp治疗FD的效果目前尚存在争议，但仍有20%的患者根除Hp治疗后症状能得到缓解。所以对于Hp感染的FD患者，我国大部分学者的意见是在常规抑酸、促动力药治疗无效的情况下，考虑对FD患者行根除Hp治疗。6.1.4抗抑郁药 常规治疗效果欠佳、心理测试结果显示焦虑抑郁倾向的FD患者可试用。常用的有三环类抗抑郁药如阿替林，5-HT再摄取抑制剂（SS-RI
24、）类抗抑郁药如帕罗西汀等。此类药使用宜从小剂量开始，注意药物的不良反应。SSRI对治疗FD有潜在的作用，可通过提高5-HT的释放，不仅作用于中枢神经系统，还作用于肠丛神经系统，使胃底松弛。5-HT2、5-HT3受体拮抗剂也已用于FD治疗。6.1.5潜在的治疗药物 胃底舒张剂：胃底舒张功能受损是FD的一项重要机制，很多药物已经显示了潜在的治疗作用。舒马曲坦、5-HT1激动剂能舒张近端胃，可增加胃对于食物的容受性，降低对胃扩张的感觉，缓解症状，是一种增加FD患者胃容受性的有效药物。该药可引起冠状动脉痉挛、疲倦等不良反应，临床应用要慎重。替加色罗、5-HT4部分激动剂也可松弛胃底，其松弛胃底的作用与
25、西沙必利相似。但一项为期12周的期临床试验发现，替加色罗未显示出其疗效优于安慰剂。NO水平降低可引起胃容受性舒张功能障碍，临床上表现为早饱，硝酸甘油在试验中已经证实可以松弛胃底。但在目前的临床研究并未显示硝酸甘油能够明显缓解消化不良症状。CCK拮抗剂：CCK1受体拮抗剂右氯谷胺可以明显增加胃的容受性和顺应性，减轻十二指肠灌注诱发的消化不良症状。6.2生物反馈治疗6.2.1胃电起搏治疗 Cajal间质细胞是公认的胃起搏细胞，位于胃体大弯侧中、上1/3区域的纵形肌和环形肌之间。在起搏区域，Cajal细胞把电节率传给平滑肌细胞，引起胃蠕动收缩。胃肠起搏治疗可模拟胃肠起搏节率产生电信号，促进胃蠕动，从
26、而改善FD症状。此外，植入体内的胃电剌激治疗虽然不能加快胃的排空，但可以明显改善胃轻瘫患者的消化不良症状，提示胃电剌激对迷走传入神经有作用。在患者症状持续存在的情况下，这类治疗值得考虑。6.2.2针灸、电针治疗 国内研究结果显示，电针剌激内关穴、足三里穴能够改善FD患者症状、自主神经功能及心理焦虑抑郁状态。电针治疗对FD患者症状及生活质量有显著改善，且针灸治疗在提高患者生活质量方面优于伊托必利。7.预后德国学者对3001例FD患者进行了为期2年的调查，结果表明，FD患者的生活质量明显降低；随访1年后，75%的患者生活质量恢复正常，表明多数FD患者预后良好。 慢性便秘的诊治随着饮食结构、疾病谱的
27、变化和心理社会因素等影响，慢性便秘（CC）发病率逐渐增高，成为消化科常见病。我国北京、天津和西安地区对60岁以上老年人调查表明，慢性便秘发病率为7.320.39%。而北京地区对1870岁的成年人进行的一项随机、分层、分级调查表明，慢性便秘发病率为6.07%。1.慢性便秘的概念和分类 慢性便秘依据病因可分为慢性器质性便秘及慢性功能性便秘。慢性器质性便秘是继发于胃肠道疾病或累及消化道的全身系统性疾病。其常见的原因有：肠管器质性病变，如肿瘤、炎症或其他原因引起的肠腔狭窄或梗阻；直肠、肛门器质性病变，如直肠内脱垂、痔病、直肠前膨出、耻骨直肠肌肥厚及盆底病等；肠管平滑肌或肌神经系统病变；结肠神经肌肉病变
28、，如假性肠梗阻、先天性巨结肠及直肠等；内分泌或代谢性疾病，如糖尿病肠病、甲状腺功能低下及甲状旁腺疾病等；神经系统疾病，如中枢性脑疾患、多发性硬化症、脊髓损伤及周围神经病变等；精神心理障碍；药物性因素，如使用阿片类药物、精神类药物、钙通道拮抗剂、抗胆碱能药、多巴胺能药物等。功能性便秘是指缺乏器质性病因，没有结构异常或代谢障碍，又排除肠易激综合征的慢性便秘。罗马诊断标准如下：必须符合以下2项或2项以上：a至少25%的排便感到费力；b至少25%的排便为干球状粪便或硬便；c至少25%的排便有不尽感；d.至少25%的排便有肛门直肠梗阻感/阻塞感；e.至少有25%的排便需要手法帮助（如用手指助便、盆底支持
29、）；f.便次3次/周。在不使用泻剂时很少出现稀便。没有足够的证据诊断IBS。诊断之前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准。根据不同的生理病理基础，功能性便秘进一步分为慢性传输型（STC）、排便障碍型（即出口梗阻型便秘，OOC）以及混合型（MIX）。各型的症状有一定的特征。慢性传输型便秘是较常见的类型，约占总患病率的45.5%。而排便障碍型便秘是与肛门括约肌功能失调、盆底肌不协调收缩和直肠对排便反射感阈值异常有关。混合型具备上述两者特点。2.功能性便秘的诊断和评估 符合功能性便秘诊断标准的便秘患者，仍应详细询问病史，注意器质性疾病和加重便秘的因素：有无提示器质性便秘的报警症状，如便
30、血、贫血、消瘦、发热、黑便及腹痛等；注意询问有无糖尿病、帕金森病及肿瘤等原发病史；有无应用导致便秘的药物；有无不良生活习惯，精神心理状态如何等。评价便秘的病理生理机制和明确分型需要相关检查。胃肠传输试验（GITT）确定便秘类型的简易方法。检查的主要目的在于观察标志物的分布，提示慢传输型或00C，而不是确定需要多少时间将标志物排出。肛门直肠测压（ARM）：可检测肛门括约肌收缩压和用力排便时的松弛压，有无肛门直肠抑制反射出现，评估直肠的感知功能和顺应性等。气囊排出试验（BET）可反映肛门直肠对排出气囊的能力，作为有无排出障碍的筛选试验，对阳性患者需要做进一步检查。但排出气囊和排出粪便的意义尚不尽一
31、致。排粪造影（BD）是在X线下动态观察排便过程中肛门和直肠功能的变化，可发现盆底功能障碍、会阴下垂综合征，并对于诊断肠套叠、直肠黏膜脱垂、阴道直肠突出等有一定意义。3.功能性便秘的治疗 功能性便秘的治疗目标是有效通便，合理用药，维持疗效。对患者进行健康教育以改变不良的生活方式，是治疗的重要部分。事实上，这是对大多数患者的主要治疗措施。生活方式的改变包括适当的体育活动，增加液体和食物纤维的摄入，餐后利用胃结肠反射排便等。仔细排除引起便秘的病理性因素后，应对患者做充分解释，使其消除疑虑、确立信心，增加治疗过程中的依从性。心理治疗可以使慢性便秘患者的精神症状明显减少，进而改善肠道症状。同时，适当地使
32、用缓泻剂很重要。3.1 临床常用的几种缓泻剂3.1.1 容积型泻剂 容积型泻剂又称膨松剂，主要含有纤维素和欧车前的各种制剂，如小麦麸皮、玉米麸皮、魔芋、甲基纤维素和车前子制剂等。其服用后因吸水而增加容积，轻度刺激肠蠕动；抵达结肠后被肠道内细菌酵解，增加肠内渗透压和因阻止肠内水分被吸收，从而增强了导泻作用。服后一天至数天起作用，无全身作用，可长期使用，尤在低膳食纤维、妊娠期及撒退刺激性泻剂时应用为宜。服用时注意多饮水。肠狭窄及梗阻者慎用。3.1.2渗透性泻剂 该类泻剂用后在肠内形成高渗性环境，吸收大量水分，迅速增加容积，加强对肠黏膜的刺激，增强肠管蠕动，促使排便。其代表药物聚乙二醇（PEG）由氧
33、化乙烯聚合而成，不被酵解或细菌分解，当其相对分子量增加至3000以上时，肠道内吸收量几乎为零。其与氢键之间能携带大量水分，增加容积并软化粪便。PEG的双盲对照研究表明，与安慰剂相比，该药能增加排便次数，降低大便硬度和排便费力程度，口服泻剂和灌肠次数均少于安慰剂组。3.1.3 刺激性泻剂 这类药物能直接刺激肠上皮细胞、神经和平滑肌细胞而促进分泌。二苯甲烷衍生物，包括酚酞、比沙可啶和匹可硫酸钠，其本身或其体内代谢产物能刺激肠壁，引起肠蠕动增强而排便。酚酞是这类药物最早的代表，口服后在肠内形成可溶性钠盐，刺激结肠黏膜，促进蠕动，并能阻止肠液被肠壁吸收而起导泻作用。但酚酞可引起固定药疹、蛋白丢失性肠病
34、及出血倾向等不良反应。由于存在致癌可能和毒性反应，酚酞已经退出市场。蓖麻油口服后在十二指肠分解成蓖麻油酸刺激小肠，改变小肠内水分的吸收和小肠运动功能。不良反应包括腹部痉挛和养分吸收障碍等。蒽醌类植物性泻剂包括芦荟、番泻叶和大黄等。植物性泻剂确实有明确的药理作用，且便宜，取自天然。药物中含有的蒽醌苷类在肠道内被细菌分解为蒽醌。蒽醌能增加肠道蠕动，起效时间大概为612小时。此类药物的问题是细菌在结肠内把药物降解为蒽酮，蒽酮刺激前列腺素的合成，影响炎症的进程。其代谢物可以被吸收而进入肠肝循环，服用后大部分堆积在肾脏，难以被排泄和消除。此外，蒽酮也有很强的细胞毒性，可能导致泻剂性结肠炎，并损害肠壁神经
35、丛，导致电解质紊乱和结肠黑变病（MC）。滥用刺激性泻剂，尤其是含蒽醌类泻剂，容易产生依赖性和耐药性，引起泻剂性便秘。泻剂性便秘是结肠慢传输型便秘的一种类型，是指长期服用泻剂导致结肠运动功能紊乱，不能自行排便，需依赖泻剂维持排便功能的一种疾病，也称泻剂依赖性便秘或泻剂性结肠炎。泻剂性便秘的原因是肠壁内的神经细胞受到泻剂造成的腹泻刺激，用降低肠壁应激性来调节，以对抗腹泻而保持人体的正常生理。一旦停药，单靠肠道食物残渣的刺激不足以恢复排便功能，成为恶性循环。因此，长期服用泻剂可造成肠道对药物的依赖性，尤其对于脏器功能减弱的老年人更易发生。因此，不主张将刺激性泻剂作为治疗慢性便秘的常用药物。仅限制在必
36、要时间断使用，帮助清除远端结肠中的积粪。3.1.4润滑性通便药 此类药包括液状石蜡、甘油和多库酯钠等。液状石蜡有软化粪便的作用，适用于避免排便用力的患者，例如年老体弱，或伴有高血压、心力衰竭、动脉瘤以及痔、疝、肛瘘等患者，但易发生脂质吸入性肺炎和肛周渗漏。长期使用液状石蜡会导致脂溶性维生素缺乏，影响胡萝卜素、钙及磷的吸收。甘油制剂如开塞露对于通便疗效是基于其刺激肠道和软化粪便，尤其是对感觉阈值增高的出口梗阻性便秘有效。3.1.5促肠动力药 主要针对慢性传输型便秘有效，包括拟副交感药（氨甲酰甲胆碱、新斯的明）、与5-HT4受体有关的制剂、胃动素激动剂红霉素、CCK受体阻滞剂氯谷胺，以及动力/促分
37、泌剂（米索前列醇）、秋小仙碱及神经营养因子（NT-3）等。这些药物从不同环节通过促进肠动力治疗便秘。3.1.6 微生态制剂 主要有培菲康（粪链球菌、乳酸杆菌、双岐杆菌）、整肠生（地衣芽胞杆菌）和乳酸菌素片等。益生菌在体内代谢会产生多种有机酸，使肠道pH下降，调节肠道正常蠕动，同时可促进食物残渣排泄，中和结肠内粪便长期停留所产生的毒素，减少水分的吸收，改善粪便的成分及缩短粪便在远端结肠、直肠内滞留的时间，有利于粪便由直肠进入肛门，对缓解便秘和腹胀均有一定的作用。而且活菌制剂不通过全身吸收，较少引起不良反应，因而用来长期通便是较安全的。3.2根据便秘类型选择药物和其他治疗方案3.2.1慢传输型便秘
38、 通过改变生活方式和调整饮食后症状仍不能缓解的患者，适当地使用容积性通便药是有好处的。临床首选膨松剂和渗透性泻剂。对于多数患者来说，乳果糖和PEG制剂是比较安全，并且是较有效的选择。对于严重的便秘，可选用大剂量PEG、乳果糖或联合促动力药和微生态制剂治疗，疗效更佳。3.2.2 排便障碍型便秘 对于盆底肌群在排便中的不协调活动，目前提倡盆底训练来恢复排便生理。生物反馈疗法是一种生物行为疗法，通过电子工程技术把一些不能或不易被人体感知的生理和病理活动，转化为声音、图像等可被感知或易被感知的信息，利用生物反馈机制，让患者根据其观察到的自身生理活动信息来调整生理活动，以达到治疗的目的。一项无对照研究证
39、明其疗效超过70%；另一项随机对照试验证明该疗法生效后，疗效至少能持续2年以上。因此，只要病例选择得当，该疗效尚可，且无明显不良反应。但该疗法常在23周后才能起效，故应与患者充分沟通，争取合作，以取得较好疗效。3.2.3 手术治疗 慢性便秘的手术治疗指征严格，如患有严重的结肠无力症，且小肠动力和肛门直肠功能正常，所有非手术治疗无效时，可考虑结肠切除术。但功能性便秘患者少有发展到结肠无力需要手术切除结肠。对肛门直肠排便障碍的患者手术治疗效果常不满意。但患者继发直肠脱垂、套叠等，加重排便困难，非手术治疗无效时，则需手术治疗纠正结构异常。由于功能性便秘患者常有精神心理障碍，故手术须谨慎。4.功能性便
40、秘诊治展望近年来在功能性便秘的发病机制，包括对肠神经系统、肠神经递质、受体以及脑-肠轴调控异常已经有了进一步的认识。临床实践中医生和患者对功能性便秘的不同理解、病理生理异常和症状相关性尚待进一步研究，现有诊断方法仍存在局限性，诊治效果尚欠满意。今后需要规范功能性便秘的诊治程序；开发新药；进一步发展和研究非药物治疗如生物反馈、认知疗法等；进一步得到循证医学证据。胃食管反流病的诊治胃食管反流病（GERD）是指胃、十二指肠内容物反流到食管引起反酸、胃灼痛等症状和食管黏膜的损害，以及口、咽、喉、气道等食管以外组织的损害。本病在西方国家较为常见，患病率为1020%。我国北京、上海对GERD症状的流行病学
41、调查研究显示，GERD的患病率为5.77%，低于欧美国家。但近年来随着我国国民生活方式和饮食结构的西化，该病的发病率有上升趋势。目前临床上根据内镜下表现，将GERD分为3个亚型：非糜烂性反流病（NERD）、反流性食管炎（RE）及Barrett食管（BE）。RE是指内镜下可见食管远段的鳞状上皮被柱状上皮取代。目前认为NERD、RE、BE是3个相对独立的疾病，因为尚无证据表明NERD会发展为RE，并进一步发展为BE。1.临床表现本病的临床表现不一，包括反流症、食管刺激、食管外刺激、并发症及重叠症状。反流是指胃内容物向咽喉部或口腔方向流动的感觉。其中反酸多见，也包括胆汁等非酸性物质。食管刺激症状包括
42、胃灼热、胸痛、吞咽痛等反流物引起的食管刺激症状。胃灼热和反流是患者就诊的主要症状，但在老年人因食管外症状就诊的比例增加。食管外刺激症状包括：咳嗽、气喘、反复发作的肺炎及肺纤维化。上述的出现是由于胃内容物反流到气管、肺脏引起的。Raiha等报导在老年GERD患者中，在约有60%患者有呼吸道症状。严重的反流性食管炎患者可发生食管狭窄、吞咽困难，而患者反酸、胃灼热的症状不明显。GERD和功能性消化不良有重叠症状，如餐后早饱、上腹痛。另外，在老年GERD患者中可出现食欲减退、体重减轻，需与消化道恶性肿瘤鉴别。2.发病机制及损伤因素GERD的发病机制是防御性机制削弱及食管清除酸能力下降，主要变化为食管括
43、约肌压力（LESP）降低、一过性下食管括约肌松弛（TLESR）过度和合并食管裂孔疝等。主要损伤因素为过多的胃内容物，主要是胃酸反流入食管引起食管黏膜损伤，胆汁和消化酶也可对食管黏膜造成损伤。此外，食管内脏高敏感性的存在，使酸暴露于正常情况下仍有GERD症状出现。3.GERD的诊断3.1 根据GERD症状群作出诊断 临床上如患者有典型的胃灼热和反流症状，并使患者感到不适，不管是否合并食管外症状，就可以考虑GERD，而无需依赖其他检查手段。因此，症状调查问卷通过让患者症状自评，包括严重程度及频度，可为诊断GERD提供有力证据。其中最为常用的是RDQ，此问卷是以记录胃灼热、反酸、非心源性胸痛、反食4
44、个症状的频率及程度的积分作为诊断的依据。我国上海、北京、广州等地10家医院多中心研究表明，以RDQ分值12为临界值，对GERD诊断阳性符合率达88.07%，阴性符合率为68.42%，敏感度为94.12%，特异度为50.00%，表明RDQ调查是诊断GERD的良好筛选试验。3.2 胃镜检查 我国胃食管反流病共识意见将内镜检查列为GRED常规首选检查手段。内镜结合病理活检有利于明确病变性质，排除器质性病变。目前胃镜检查仍为RE诊断的金标准。国内外对RE有不同的诊断标准，目前公认的是洛杉矶分级：A级：食管黏膜有一个或几个黏膜损伤，长度5mm，且不融合；C级：至少1处有2条黏膜损伤相互融合，但不到环周的
45、75%；D级：融合成全周的黏膜损伤。NERD缺乏内镜检查的客观表现，多采用放大染色内镜（MCE）诊断微小病变，如食管下段黏膜血管纹理改变、黏膜变脆及呈绒毛状等。透射电镜可显示NERD远端食管黏膜组织的上皮细胞间隙增宽。MCE对于如何有效地监测、发现Barrett食管、不典型增生和早期癌变有很大帮助，目前运用最多的是亚甲蓝染色。MCE对BE的发现和分类是一个有力的辅助，尤其是在短节段BE，MCE能使内镜医师仅通过少量的定点活检，甚至不活检就确定肠上皮化生、不典型增生或癌变是否存在。另外，荧光内镜、共聚焦内镜、窄光谱成像技术、食管内胶囊内镜等的应用，为GERD的诊断提供了很大帮助，但目前缺乏相应诊
46、断标准。3.3诊断性治疗 对拟诊患者怀疑反流相关的食管外症状患者，尤其是上消化道内镜检查阴性时，可采用诊断性治疗。诊断性治疗（PPI试验）建议用标准量的PPI，2次/日，疗程12周。观察反酸、胃灼热等症状是否缓解。PPI试验已经证实是行之有效的方法，尤其适用于社区医院。试验性诊断对典型症状的GERD和以非心源性胸痛为主要表现的GERD患者敏感性分别为80%和78%。PPI试验不仅有助于诊断GERD，同时启动了治疗。但需要注意该试验阴性时可能的情况：抑酸不充分，酸以外因素诱发症状或不是反流引起的症状。3.4 胃食管反流证据的检查3.4.1 食管pH检测和阻抗检测（pH+MII）24小时食管pH监
47、测能详细显示酸反流、昼夜酸反流规律、酸反流与症状的关系以及对治疗的反应，使治疗个体化。24小时食管pH监测可用于有食管外症状的GERD患者。该检查对GERD诊断的特异性为8590%，但敏感性仅为60%。在RE患者中的阳性率为75%，NERD患者的阳性率为45%，可见食管pH监测NERD阳性率的检出较RE低，提示食管pH监测不作为NERD诊断的金标准。多导阻抗检测是近年来发展的检测GERD新技术，由于液态食团可以降低阻抗，气体可以使阻抗增加。吞咽液体产生顺行的阻抗降低波形，而液体反流产生逆行的阻抗降低波形。由于pH检测只能判断pH4的酸反流，对于中性或碱性食物的反流无法检出。12%未经治疗的NE
48、RD患者存在与非酸反流相关的症状，在这些患者中应用pH+MII监测可减少漏诊。另外，MII也可以检测一过性食管下括约肌松弛，这是GERD重要的发病机制之一。3.4.2 食管压力测定 经鼻将测压导管插入食管，测定上食管括约肌UES压力、下食管括约肌LES压力、食管体部动力功能的检查技术。虽然该检查不能直接反映胃食管反流，但能反映胃食管连接处的屏障功能。在GERD患者中，食管测压能显示LESP低下，一过性LES松弛，尤其是松弛后蠕动压低下以及食管蠕动收缩波幅低下或消失，这些都是胃食管反流病的发病机制。因此，食管测压能帮助评估食管功能，尤其是治疗困难者。3.4.3 食管胆红素反流监测（Bilitec
49、2000） 胆汁是十二指肠内容物的重要成分，其中含有的胆红素是胆汁中主要的色素成分，在453mm处有特殊的吸收高峰，可间接表明食管暴露于十二指肠内容物的情况。Bilitec2000是一种便携式光纤分光光度计，是目前对食管反流到食管内的胆汁进行监测的最常用的仪器。酸性环境下（pH3.5）胆红素由单体变为异构二聚体，其吸收光谱波长亦由453mm变为400mm，此时，记录仪会评估实际胆汁反流量。Xu等研究发现在NERD患者中，有20%存在独立的十二指肠胃食管反流。3.4.4 电子恒压器检测内脏敏感性 电子恒压器通过一个电子反馈装置来改变气囊内的气体量以维持气囊内的恒压状态。当囊内压力升高时，气泵开始抽气，当囊内压力下