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1、精选优质文档-倾情为你奉上如病情转入慢性期，已形成死骨，但全身症状好转，局部肿胀基本消退，死骨清除术亦不急于进行，因新生儿或婴幼儿上颌骨骨壁较薄，骨质松软，死骨片均较小，往往可随脓液从瘘孔排出而自愈。如果牙胚受炎症侵及而坏死，不能从瘘管排出时，可略扩大创口取出坏死牙胚，但未感染的牙胚要尽量保留。如死骨较大不能排出，手术摘除时也要尽量保守，仅摘除已分离的死骨，否则会加重颌骨破坏，影响颌骨发育，遗留颌面及牙颌系统畸形或咬合功能紊乱。新生儿上颌骨骨髓炎治愈后，面部及眶周遗留的瘢痕畸形，可待适当时机进行二期整复手术。放射性颌骨骨髓炎（一）概念头颈部恶性肿瘤应用放射治疗已日趋普及，由射线引起的放射性颌骨
2、坏死及其继发的放射性颌骨骨髓炎也有增多趋势。电离辐射对人的损伤程度与照射时间、照射剂量有关，同时人体不同组织对辐射的耐受剂量也有明显的差异。生长中的骨及软骨对辐射比成人相同组织更敏感。一般认为成人骨是相当耐辐射的组织。在现代所用高能量放疗中，很少产生骨坏死。但受照射后的骨变得易受创伤，易受感染，且再生能力低下。因此在头颈部肿瘤患者选用放射治疗时，应充分考虑其发生的可能性及采取避免和减少其发生的相应措施。（二）病因放射线能对恶性肿瘤细胞的分裂起到抑制作用，但也能对正常组织产生损害作用。关于放射性坏死的原因多年来一直崇尚血管栓塞学说。研究证实，骨组织经辐射后的实质组织受损的同时血管因辐射也发生一系
3、列形态及功能上的变化。照射后早期的形态变化可见因血管内膜肿胀而发生血供减少；晚期则因管壁增厚或内皮细胞增生突向管腔造成血管狭窄或闭塞，导致血供锐减或终止，引起局部营养障碍。但近年有研究证实，骨细胞的损害要远比血管损害早，从而对血管栓塞学说提出异议。应当说放射性骨损害与血管损害应是互为因果，互有关联的。颌骨，尤其是下颌骨主要为密质骨，含钙量高，吸收射线量大。因此在头颈部恶性肿瘤给予根治性照射时有发生无菌性坏死的可能。在此基础上，如口腔卫生不佳、牙源性感染以及损伤或施行拔牙手术等，均可导致继发感染，颌骨骨面外露，形成放射性颌骨坏死（骨髓炎）。放射性颌骨坏死（骨髓炎）的发生与射线种类、个体耐受性、照
4、射方式、局部防护，特别是放射剂量或分次照射方案等均有一定关系。口腔组织对射线平均耐受量为68周内给予6080Gy。（三）临床表现与诊断要点放射性颌骨坏死病程发展缓慢，往往在放射治疗后，数月乃至十余年始出现症状。发病初期呈持续性针刺样剧痛，由于放疗引起黏膜或皮肤溃疡，致牙槽骨、颌骨骨面外露，呈黑褐色；继发感染后在露出骨面的部位长期溢脓，经久治而不愈。病变发生于下颌支时，因肌萎缩及纤维化，可出现明显的牙关紧闭。放射后的颌骨破骨细胞与成骨细胞的再生能力低下，致死骨分离的速度非常缓慢，因此，死骨与正常骨常常界限不清。口腔及颌面部软组织，同样受到放射线损害，局部血运有不同程度障碍，故极易因感染而造成组织
5、坏死，形成口腔和面颊部的洞穿缺损畸形。放射性颌骨坏死病程长，患者全身呈慢性消耗性衰竭，常表现为消瘦及贫血。（四）治疗原则放射性颌骨坏死与化脓性骨髓炎不同，虽已形成死骨，却无明显界限，而且是慢性进行性发展。因此，治疗应考虑全身及局部两个方面。1.全身治疗：应用抗菌药物控制感染。疼痛剧烈时，对症给予镇痛剂。同时应积极增强营养，必要时给予输血、高压氧等治疗，以待死骨分离。2.局部治疗：放射性颌骨坏死的死骨在未分离前，为控制感染，每天应使用低浓度过氧化氢或抗生素液进行冲洗。对已露出的死骨，可用骨钳分次逐步咬除，以减轻对局部软组织的刺激。外科手术将已分离后的死骨予以摘除，但必须将健康侧骨端残留病灶彻底消
6、除干净，否则仍有病变再发的可能。目前，多数人主张，如果已经确定为放射性颌骨坏死，不必等待死骨完全分离，应在健康骨质范围内施行死骨切除术，可收到预防病变扩大的效果。遗留的组织缺损，可待二期整复，也可采用吻合血管的复合组织瓣行即刻整复。口腔黏膜与皮肤被放射线累及部分，根据局部具体条件，在切除颌骨的同时也可一并切除，以免术后创口不愈合。术后还应继续加强全身支持疗法。（五）预防放射性颌骨坏死预防的关键在于，根据肿瘤对放射线敏感度及放疗在综合治疗中的地位，确定选择指征。在放射源、照射方式、分子照射方案以及剂量选择等方面全面安排治疗计划，其中剂量的正确掌握又是最主要的因素。放射治疗前即应估计到有可能发生放
7、射性颌骨坏死的可能性，因此应采取相应的预防措施。1.放疗前准备工作：放疗前应常规行牙周洁治，注意口腔卫生。对口腔内可引起感染的病灶牙要进行处理：对仍能保留的龋齿、牙周炎等病牙应先予治疗；对无法治愈的病牙应予以拔除。放射前应去除口腔内已有的金属义齿；活动义齿需在放射疗程终止，经过一段时期后再行佩戴，以免造成黏膜损伤。2.放疗过程中，口腔内发现溃疡时，可局部涂抗生素软膏并加强口腔护理，以防发生感染。局部应用氟化物有预防放射后继发性龋的效果。对非照射区应用屏障物予以隔离保护。3.放疗后一旦发生牙源性炎症，必须进行手术或拔牙时，应尽量减少手术损伤；术前、术后均应使用有效的抗生素，以避免可能发生的继发感
8、染。由于颌骨已经坏死，即使采取上述措施，有时也很难完全避免不发生感染，或使潜伏的感染爆发出来，因此，放疗前对病牙的处理远胜于术后发生牙病再行处理，对这一点应有充足的认识。4.随着数字科学、影像医学以及放射源、放疗器材等的发展和进步，近年来出现了肿瘤“精确”放疗的概念。因其采用了精确的固位、定位、立体定向和三维计算的方法，可以使肿瘤得到更准确的照射，并避开或减少对正常组织的损伤。与常规放疗相比，其放射性颌骨坏死发生的几率，将大大降低，应是今后预防该病发生的最好的措施。面部疖痈（一）概念面部皮肤是人体毛囊及皮脂腺、汗腺最丰富的部位之一，又是人体暴露部分，接触外界尘土、污物、细菌机会多，也易招致损伤
9、，因此而引起的单一毛囊及其附件的急性化脓性炎症称疖，其病变局限于皮肤浅层组织。相邻多数毛囊及其附件同时发生急性化脓性炎症者称痈，其病变波及皮肤深层毛囊间组织时，可沿筋膜浅面扩散波及皮下脂肪层，造成较大范围的炎性浸润或组织坏死。（二）临床表现疖初起为皮肤上出现红、肿、痛的小硬结，成锥形隆起，有触痛；随即硬结顶部出现黄白色脓头，周围为红色硬盘，患者自觉局部发痒、烧灼感及跳痛，以后脓头破溃，排除少许脓液后疼痛减轻，炎症逐渐消退，创口自行愈合。病程中除引流区淋巴结可伴肿胀外，一般无明显全身症状。疖若处理不当，可促使炎症扩散。位于上、下唇及鼻部的疖因其位于颜面部“危险三角区”，感染可骤然恶化，局部红、肿
10、、痛范围增大，伴发蜂窝组织炎或演变成痈，甚至并发海绵窦血栓性静脉炎、败血症或脓毒血症。痈好发于唇部（唇痈），上唇多于下唇，男性多于女性。感染的范围和组织坏死的深度均较疖严重并伴剧烈的疼痛。当多数毛囊、皮脂腺及其周围组织发生急性炎症与坏死时，可形成迅速扩大的红色炎性浸润块。感染可波及皮下筋膜层及肌组织。初期肿胀的唇部皮肤与黏膜上出现多数的黄白色脓头，破溃后溢出脓血样分泌物，脓头周围组织亦有坏死，坏死组织溶解排出后，可形成多数蜂窝状腔洞。继之，腔洞之间皮肤、黏膜或皮下组织亦可发生坏死，致使整个痈的病变区上层组织呈紫红色，痈周围和深部的组织则呈浸润性水肿。唇痈患者因唇部极度肿胀、疼痛、张口受限而致进
11、食、言语困难。局部区域淋巴结肿大、压痛。全身中毒症状明显，白细胞计数及中性白细胞比例升高。（三）并发症在口腔颌面部感染中面部疖痈最易发生全身并发症。这是由于疖痈的病原菌毒力较强，上唇与鼻部“危险三角区”内的静脉又常无瓣膜，颜面表情肌和唇部的生理性运动易使感染扩散等因素所致。（四）治疗面部疖痈的治疗应局部与全身治疗相结合。在炎症早期，无显著全身症状时应以局部治疗为主，同时选择必要的药物治疗。局部治疗宜保守，避免损伤，严禁挤压、挑刺、热敷或用苯酚、硝酸银烧灼，以防感染扩散。唇痈还应限制唇部活动。疖初起时可用2%碘酊涂擦局部，每日1次，保持局部清洁。痈的局部治疗宜用高渗盐水或含抗生素的盐水纱布局部持
12、续湿敷，可促进早期痈的局限、软化和穿破。在急性炎症得到制、局部肿胀局限、并已形成明显的皮下脓肿而又久不溃破时，才可考虑在脓肿表面中心、皮肤变薄的区域作保守性的切开，引出脓液，切忌分离脓腔。已溃破或切开引流后，局部仍应以高渗盐水纱布持续湿敷，可收良好的提脓效果，但已脓污的盐水纱布应及时更换，湿敷一般应持续到脓液消失、创面趋于平复为止。过早停止湿敷，可因脓道阻塞而使病情反复加重。有时，脓栓一时难以排出，可试用镊子轻轻帮助钳出，但对未分离的脓栓或坏死组织切不可勉强牵拉，以防撕伤促使感染扩散。对面部疖伴有局部蜂窝组织炎和面痈患者应全身给抗菌药物，最好从脓头处取脓作细菌培养及药敏试验，以供正确选用抗生素
13、。疑有败血症者应反复作血细菌培养，根据结果选择用药。如致病菌一时未能确定，可暂时选用对金黄色葡萄球菌敏感的药物，如青霉素、新型青霉素、头孢菌素族及红霉素等，广谱抗生素也可应用，联合用药效果可能更好。重症患者应加强全身支持疗法，包括：卧床休息，加强营养，输液或小量输血。出现中毒性休克时，应积极采取综合措施，并尽快纠正循环衰竭所出现的低血压。患者昏迷或伴严重肺部并发症时，呼吸道分泌物多，咳嗽反射差，宜行气管切开术以利分泌物的抽吸及改善缺氧状态。临床出现全身并发症时，应与其他相关科室合作共同进行抢救。面颈部的淋巴结炎面颈部有丰富的淋巴组织，它能将口腔、颌面部的淋巴回流汇集到所属的区域淋巴结内，最后经过颈深淋巴结及颈淋巴干进入颈内静脉。淋巴结有过滤与吞噬进入淋巴液中的微生物、颗粒物质（如尘埃、异物、含铁血黄素）与细胞（肿瘤细胞等）的功能，还有破坏毒素的作用，因此，它是防御炎症侵袭和阻止肿瘤细胞扩散的重要屏障。口腔颌面部的许多疾病，特别是炎症和肿瘤，常出现相应引流淋巴结的肿大，因而熟悉淋巴引流的解剖对各部位发生淋巴结肿大的诊断有重要意义。颌面部淋巴结炎与口腔及牙源性感染的关系密切，故主要表现为下颌下、颏下及颈深上群淋巴结炎，有时也可见到颊部、耳前、耳后淋巴结炎。来源：金樟教育集团医考事业部专心-专注-专业