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1、肝硬化肝硬化cirrhosis of liver定义定义1主主要要内内容容病因与发病机制病因与发病机制2临床表现、相关检查临床表现、相关检查3诊断、治疗诊断、治疗4护理、健康指导护理、健康指导5一、肝硬化定义一、肝硬化定义一（多）种病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。病理特点：肝细胞变性坏死，再生结节形成，结缔组织增生，假小叶形成。临床主要表现：肝功能损害、门静脉高压、晚期严重并发症。二、二、病因和发病机制病因和发病机制1.1.病因：病因：病毒性肝炎病毒性肝炎 我国目前感染率发病率最高、危害最大的传染病。甲、戊型肝炎为急性肝炎。乙、丙、丁型主要为慢性肝炎，且可发展为肝硬化和肝细胞癌。二、二、病因和
2、发病机制病因和发病机制1.病因：酒精中毒乙醇80g/d,10年饮酒导致肝超微结构损伤，肝纤维化和肝硬化 二、二、病因和发病机制病因和发病机制1.病因：肝血吸虫病发病机理：虫卵沉积于肝引起虫卵肉芽肿导致纤维化早期：肝肿大，表面可见粟粒状黄色颗粒，为虫卵结节。晚期：门静脉周围纤维化、门静脉阻塞门腔静脉侧枝循环开放脾充血巨脾脾功能亢进二、二、病因和发病机制病因和发病机制 1.1.病因病因（其他）（其他）胆汁淤积胆汁淤积循环障碍循环障碍工业毒物或药物工业毒物或药物营养失调、遗传和代谢性疾病营养失调、遗传和代谢性疾病原因不明原因不明二、二、病因和发病机制病因和发病机制肝脏血液循环紊乱，肝细胞营养障碍肝脏
3、血液循环紊乱，肝细胞营养障碍门静脉高压门静脉高压肝功能损害肝功能损害肝细胞变性坏死，结节再生，肝细胞变性坏死，结节再生，结缔组织增生，假小叶形成结缔组织增生，假小叶形成病病 因因门门静静脉脉高高压压门门静静脉脉回回流流受受阻阻胃肠、脾静脉回流受阻胃肠、脾静脉回流受阻肠壁、肠系膜毛细血管压上升肠壁、肠系膜毛细血管压上升门静脉与腔静脉之间的吻合支开通门静脉与腔静脉之间的吻合支开通胃肠、脾淤血胃肠、脾淤血毛细血管通透性增加，水电解质、血浆毛细血管通透性增加，水电解质、血浆蛋白渗出蛋白渗出部分门静脉血流绕过肝脏直接回心部分门静脉血流绕过肝脏直接回心雌雄激素比例失调雌雄激素比例失调肾上腺糖皮质激素减少肾
4、上腺糖皮质激素减少醛固酮和抗利尿激素增多醛固酮和抗利尿激素增多低蛋白血症，低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低出血倾向出血倾向黄疸黄疸肝肝功功能能损损害害肝脏灭活激素肝脏灭活激素功能减弱功能减弱肝脏合成白蛋白减少肝脏合成白蛋白减少肝脏合成凝血因子减少肝脏合成凝血因子减少肝内胆色素代谢障碍肝内胆色素代谢障碍三、临床表现：三、临床表现：代偿期代偿期早期症状：乏力、腹胀、消化不良、轻微腹泻常规检查：肝脾轻度肿大，转氨酶正常或轻度异常追问病史：肝炎史或饮酒史代偿期：症状轻微，无特异性代偿期：症状轻微，无特异性三、临床表现：三、临床表现：肝功能失代偿肝功能失代偿期期肝功能损害门静脉高压两大临
5、床表现两大临床表现失代偿期：肝功能损害表现失代偿期：肝功能损害表现1.全身症状和体征肝病面容继发性肾上腺皮质功能，黑色素消瘦乏力、营养不良摄入，能量合成低热致热性激素灭活失代偿期：肝功能损害表现失代偿期：肝功能损害表现2.消化道症状纳差、腹胀、厌油、腹泻胃肠瘀血水肿分泌吸收障碍肠道菌群失调腹水形成黄疸（身、目、尿）失代偿期：肝功能损害表现失代偿期：肝功能损害表现3.出血倾向和贫血鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠出血4.内分泌失调雌激素、雄激素，肾上腺糖皮质激素醛固酮，抗利尿激素失代偿期：肝功能损害表现失代偿期：肝功能损害表现失代偿期：门静脉高压症状失代偿期：门静脉高压症状（1）脾大（2）侧支循
6、环建立和开放（3）腹水特征性表现特征性表现最显著的症最显著的症状状（1）脾大）脾大脾瘀血轻中度大巨脾脾功能亢进（外周血三系减少）（2）侧支循环形成食管下段静脉丛曲张。途径是门静脉胃冠状静脉食管静脉丛奇静脉上腔静脉。直肠静脉（痔静脉）丛曲张。途径是门静脉肠系膜下静脉痔静脉髂内静脉下腔静脉。脐周及腹壁静脉曲张。门静脉脐静脉脐周静脉网腹壁上、下静脉上、下腔静脉。（2）侧支循环形成）侧支循环形成（3）腹水）腹水腹部隆起、甚至脐疝腹胀，行走困难，呼吸受限、心悸叩诊：移动性浊音漏出液腹水形成原因腹水形成原因腹水腹水门静脉压门静脉压力力低蛋白血低蛋白血症症肾小球滤过肾小球滤过率下降率下降继发性醛固继发性醛固
7、酮增多酮增多肝淋巴液生肝淋巴液生成过多成过多抗利尿激素抗利尿激素增多增多肝脏情况肝脏情况早期：肝脏增大、光滑、中等硬度晚期：肝脏缩小、结节状、坚硬无压痛三、临床表现：并发症三、临床表现：并发症1.上消化道出血：最常见表现：呕血、黑便，可致失血性休克、肝性脑病，死亡率高原因：食管胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变、PepticUlcer三、临床表现：并发症三、临床表现：并发症2.感染：感染部位：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道 自发性腹膜炎：腹腔内无脏器穿孔的急性腹膜细菌性感染 发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减3.肝性脑病：死亡原因4.原发性肝癌：肝脏快速增大持续性肝区疼痛腹水多、血性发热三、临床表现：并发
8、症三、临床表现：并发症5.肝肾综合症（功能性肾衰）特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症6.肝肺综合征特征：严重肝病、肺血管扩张低氧血症、呼吸困难三、临床表现：并发症三、临床表现：并发症7.电解质、酸碱平衡紊乱低钠：摄入不足、利尿、放腹水。低钾、低氯、代碱：摄入不足、呕吐、腹泻、利尿四、辅助检查四、辅助检查1.血、尿常规血、尿常规2.肝功能肝功能3.免疫功能免疫功能4.腹水检查腹水检查5.其他：影象学检查、纤维内镜检查、腹腔其他：影象学检查、纤维内镜检查、腹腔镜检查镜检查五、诊断要点五、诊断要点根据：根据：1.1.病史病史2.2.肝功能减退、门静脉高压的临床表现肝功能减退、门
9、静脉高压的临床表现3.3.肝脏触诊肝脏触诊 质地坚硬，结节感质地坚硬，结节感4.4.肝功能检查等肝功能检查等 六、治疗要点六、治疗要点目的与原则目的与原则代偿期：加强病因及一般治疗，代偿期：加强病因及一般治疗，缓解病情，延长代偿期缓解病情，延长代偿期失代偿期：对症治疗，失代偿期：对症治疗，改善肝功能，处理并发症改善肝功能，处理并发症六、治疗要点六、治疗要点1.一般治疗：无特效病原治疗。注意休息、饮食，避免损肝药物，辅以适当药物。六、治疗要点六、治疗要点2.药物治疗降酶：五味子制剂，甘草甜素，垂盆草。护肝：还原型谷胱甘肽（TADTAD），硫普罗宁（凯西莱）退黄：茵枝黄，胆维他等。疏通微循环：丹参
10、，右旋糖酐六、治疗要点六、治疗要点3.腹水治疗基本治疗：卧床休息、增加营养、加强支持治疗限制水钠利尿剂：联用、缓慢螺内酯（安体舒通）：呋塞米（速尿）螺内酯（安体舒通）：呋塞米（速尿）=100mg=100mg：40mg40mg 最大剂量：最大剂量：400mg/d 400mg/d：160mg/d160mg/d提高胶体渗透压：白蛋白，白蛋白，vdvd推注速尿推注速尿腹水浓缩回输：有感染的腹水不可回输！减少腹水生成和增加其去路六、治疗要点六、治疗要点4.手术治疗：分流、断流、脾切除肝移植病病案案男，45岁，乏力，纳差半年，近2月出现腹胀，进行性加重，体重无明显减轻。体查：面色黎黑、形体消瘦，巩膜轻度黄
11、染，胸前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），双下肢无水肿。nB超示肝脏缩小，脾中度肿大，腹腔大量积液。n胃镜检查：食道胃底静脉曲张，呈串珠状、有红色征n既往乙肝病史10年。n该患者病史特点有哪些？还需进行哪些相关检查？n可能的护理诊断是什么？依据是什么？如何护理？七、护理七、护理护理诊断护理诊断1.1.营养失调 低于机体需要量 与肝硬化引起食欲减退、消化吸收障碍有关2.2.体液过多 与钠水潴留有关3.3.活动无耐力 与肝功能减退，大量腹水有关4.4.有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、水肿、皮肤瘙痒、长期卧床有关5.5.潜在并发症 上消化道出血、肝性脑病6.6.有感染的危险 与机体抵抗力下降
12、有关7.7.焦虑 与担心疾病预后、经济负担有关七、护理七、护理护理措施及依据护理措施及依据1.1.营养失调 低于机体需要量 1)1)饮食护理2)2)营养支持3)3)营养状况监测饮食护理饮食护理1.原则：“三高一低”，根据病情调整高热量、高蛋白、多维生素、低脂蛋白质：保证摄入量：1-1.5g/Kgd蛋白质来源：植物蛋白、动物蛋白 血氨升高时应限制或禁食蛋白质禁酒饮食护理饮食护理2.有腹水者：低盐或无盐饮食限盐：1.2-2g/d限水：1000mL/d500mL/d饮食护理饮食护理3.食管静脉曲张者：避免损伤曲张静脉：食物软、细、滑2.2.体液过多体液过多 与钠水潴留有关与钠水潴留有关1)多卧床休息
13、，尽量平卧位，大量腹水取半卧位2)避免腹内压骤增3)限制水钠摄入4)缓慢利尿，体重减轻不超过0.5Kg/d5)腹腔穿刺放水6)监测：腹水消长（腹围、体重）、电解质、尿量、神志7)保护皮肤八、健康指导八、健康指导1.疾病知识心理调适、饮食调理、预防感染2.休息与活动3.皮肤保护4.用药指导5.照顾者指导关心病人、及早识别病情变化预 后思考题思考题肝硬化患者胃镜提示食管静脉曲张，护士应掌握的最重要的情况是。肝硬化的最常见并发症是，晚期肝硬化最严重的并发症是。肝硬化腹水患者的腹水性质是 。下列哪项不是肝硬化患者代偿期的表现（）A间歇性乏力、食欲减退B肝功能轻度异常C少量腹水D脾大E肝脏轻度肿大肝硬化患者放腹水一般不会引起（）A肝昏迷B促进腹水生长C腹腔继发感染D蛋白质丧失、电解质紊乱E上消化道出血