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1、血脂调整与脑卒中的预防血脂调整与脑卒中的预防复旦大学上海医学院中山医院神经内科汪 昕脑卒中在中国脑卒中在中国v MONICA 研究：我国患病率低于日本，芬兰等高发区，研究：我国患病率低于日本，芬兰等高发区，而高于大多数工业化和发展中国家，位于前列。而高于大多数工业化和发展中国家，位于前列。v v 我国脑卒中的患病率、死亡率在疾病谱中一直处于前三位。我国脑卒中的患病率、死亡率在疾病谱中一直处于前三位。v 全国脑卒中年发病率约为全国脑卒中年发病率约为110180/10万；万；年死亡率约为年死亡率约为 80120/10万万 (城市人口患病率约为城市人口患病率约为600700/10万；农村人口患病率约
2、为万；农村人口患病率约为300/10万）万）v 脑卒中是死亡的主要原因之一，超过脑卒中是死亡的主要原因之一，超过70%70%的幸存者伴不同的幸存者伴不同 程度的功能障碍程度的功能障碍(残疾残疾)。医疗卫生人员心血管病防治知识医疗卫生人员心血管病防治知识 陶寿淇，武阳丰主编陶寿淇，武阳丰主编研究背景研究背景脑卒中的年龄性别死亡率脑卒中的年龄性别死亡率(1999)(1999)来源：中国卫生统计提要来源：中国卫生统计提要 19991999研究背景研究背景北京25-74岁人群急性脑卒中标化发病率王文化，等，中华流行病学杂志王文化，等，中华流行病学杂志2001(4)：269-271研究背景研究背景卒中危
3、险性下降卒中危险性下降随访时间（年）随访时间（年）发生事件患者的比例发生事件患者的比例安慰剂安慰剂药物治疗药物治疗*危险性下降危险性下降28%(95%的可信限的可信限 17-38%)Reference:Lancet 2001;358:1033-411 12 23 34 4研究背景研究背景显著降低中风事件0.060.060.050.050.040.040.030.030.020.020.010.01Kaplan.Meier RatesKaplan.Meier Rates雷米普利雷米普利雷米普利雷米普利安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂0 0 500 1000 1500500 1000 1500 天天天天相
4、对危险性降低相对危险性降低=32%=32%(44%-16%)(44%-16%)P0.001P6 mo一级预防一级预防二级预防二级预防心脏保护研究心脏保护研究4稳定稳定 CADMIRACLAFCAPS/TexCAPS/WOSCOPSDuration of follow-up:15.0 years;26.1 years;35.4 years;4 XXyears.Randomization:2496 hCARE1/LIPID2Randomization:CARE-320 moLIPID-336 moHPS设计设计5年N=20,536例患者(3,280例有脑血管疾病，17,256例患者有其他阻塞性动脉
5、疾病或不合并脑血管疾病的糖尿病)舒降之 40 mg，或相匹配的安慰剂治疗LDL胆固醇水平平均相差1.0 mmol/L(39 mg/dL)参加参加HPSHPS病人的基线特点病人的基线特点基线血脂基线血脂(mmol/L)(mmol/L)和载脂蛋白和载脂蛋白(g/L)(g/L)治疗安排治疗安排结结 果果(10269)(10267)辛伐他汀安慰剂RR&95%CI他汀更好安慰剂更好类型290409缺血性5153出血性103134不明严重性96119致死性4251严重107155中度138189轻度6171不明(4.3%)(5.7%)25%SE 5减少444585(2P0.00001)所有卒中HPS:HP
6、S:卒中发病率卒中发病率结果结果1辛伐他汀安慰剂RR&95%CI他汀更好安慰剂更好基础特征(10269)(10267)年龄(岁)65164195(3.3%)(4.0%)65 70110154(4.5%)(6.3%)70170236(5.8%)(8.2%)性别男331453(4.3%)(5.9%)女113132(4.4%)(5.2%)所有病人444585(4.3%)(5.7%)25%SE 5减少(2P0.00001)HPS:HPS:按年龄、性别的卒中发病率按年龄、性别的卒中发病率结果结果2辛伐他汀安慰剂RR&95%CI 他汀更好安慰剂更好基础特点(10269)(10267)既往 冠心病是2653
7、47(4.0%)(5.2%)否179238(5.0%)(6.7%)既往脑血管病是169170(10.3%)(10.4%)否275415(3.2%)(4.8%)既往糖尿病是149193(5.0%)(6.5%)否295392(4.0%)(5.4%)所有病人444585(4.3%)(5.7%)25%SE 5减少(2P0.00001)HPS:HPS:按既往疾病的卒中发病率按既往疾病的卒中发病率结果结果3辛伐他汀安慰剂RR&95%CI他汀更好安慰剂更好基线特征(10269)(10267)既往冠心病是175237(2.6%)(3.5%)否115172(3.2%)(4.8%)既往脑血管病是100122(6.
8、1%)(7.5%)否190287(2.2%)(3.3%)既往糖尿病是102140(3.4%)(4.7%)否188269(2.6%)(3.7%)所有病人290409(2.8%)(4.0%)30%SE 6减少(2P0.00001w4)HPS:HPS:按既往疾病的按既往疾病的 缺血性卒中缺血性卒中结果结果4辛伐他汀安慰剂RR&95%CI他汀更好安慰剂更好基线特点(10269)(10267)既往冠心病是14591841(21.8%)(27.5%)否574744(16.1%)(20.8%)既往脑血管病是406488(24.7%)(29.8%)否16272097(18.9%)(24.3%)既往糖尿病是60
9、1748(20.2%)(25.1%)否14321837(19.6%)(25.2%)所有病人20332585(19.8%)(25.2%)24%SE 3减少(2P0.00001)HPS:HPS:按既往疾病的主要血管事件按既往疾病的主要血管事件结果结果5主要血管事件的绝对效果以及按既往脑血管病的卒中SSPPYes No 既往脑血管病既往脑血管病主要血管事件主要血管事件(%)相对减少相对减少(SE):绝对比例绝对比例/1000P-value其他事件卒中结果结果6辛伐他汀安慰剂RR&95%CI他汀更好安慰剂更好基线特点(10269)(10267)LDL 胆固醇(mmol/L)137194(4.0%)(5
10、.7%)108155(4.2%)(6.2%)199236(4.6%)(5.4%)HDL 胆固醇(mmol/L)170199(4.7%)(5.6%)115166(4.1%)(5.8%)159220(4.1%)(5.7%)所有病人444585(4.3%)(5.7%)25%SE 5减少(2P0.00001)HPS:HPS:按基线血脂的卒中发病率按基线血脂的卒中发病率结果结果7辛伐他汀辛伐他汀安慰剂安慰剂RR&95%CI他汀更好他汀更好安慰剂更好安慰剂更好基线基线特点特点(10269)(10267)舒张压舒张压(mmHg)80176239(3.9%)(5.2%)80 90131185(4.0%)(5.
11、8%)90137160(5.6%)(6.5%)收缩压收缩压(mmHg)140162189(3.6%)(4.2%)140 160121169(3.9%)(5.3%)160161226(6.1%)(8.8%)所有病人所有病人444585(4.3%)(5.7%)25%SE 5减少减少(2P0.00001)HPS:HPS:按基线血压的卒中发病率按基线血压的卒中发病率结果结果8辛伐他汀安慰剂RR&95%CI他汀更好安慰剂更好基线特点(10269)(10267)高血压治疗是223274(5.3%)(6.5%)否221311(3.6%)(5.2%)阿斯匹林是286378(4.4%)(5.8%)否158207
12、(4.2%)(5.5%)所有病人444585(4.3%)(5.7%)25%SE 5减少(2P0.00001)HPS:HPS:按高血压治疗和使用阿斯匹林卒中按高血压治疗和使用阿斯匹林卒中发病率发病率结果结果9辛伐他汀安慰剂RR&95%CI他汀更好安慰剂更好随访年(10269)(10267)187106(0.8%)(1.0%)281132(0.8%)(1.3%)382111(0.8%)(1.2%)481111(0.9%)(1.2%)5+113125(1.2%)(1.4%)所有病人444585(4.3%)(5.7%)25%SE 5减少(2P0.00001)HPS:HPS:按年卒中的发病率按年卒中的发
13、病率结果结果10随访年限随访年限安慰剂安慰剂辛伐他汀辛伐他汀效益/1000(SE)2(1)7(2)10(2)13(3)14(4)15(10)012345601234567卒中比例卒中比例HPS:HPS:按年卒中按年卒中结果结果11HPS:AdverseEvents结果结果12他汀安慰剂RR&95%CISTATIN better PLACEBO better研究GREACE917(1.1%)(2.1%)AFCAPS/TexcAPS1417(0.4%)(0.5%)Post-CABG1816(2.7%)(2.4%)GISSI2019(0.9%)(0.9%)WOSCOPS4651(1.4%)(1.5%
14、)CARE5276(2.5%)(3.7%)SSSS5676(2.5%)(3.4%)ASCOT89121(1.7%)(2.4%)PROSPER135131(4.7%)(4.5%)LIPID169204(3.7%)(4.5%)ALLHAT209231(4.0%)(4.5%)HPS444585(4.3%)(5.7%)所有病人12611544(3.0%)(3.6%)21%SE 4减少(2P0.00001)主要他汀试验的卒中影响主要他汀试验的卒中影响MechanismsofActionLipid lowering is not the entire answerBenefits seen in pati
15、ents with relatively normal levelsPlaque stabilizationAnticoagulant effects(fibrinogen,PAI-1)Reduces C-reactive proteinImproves cerebral vasomotor reactivityModulates brain nitric oxide systemPossible neuro-protective effect in acute strokesHPS:HPS:脑血管病人的结论脑血管病人的结论LDL胆固醇降低胆固醇降低1mmol/L(40mg/dL)减少减少5年
16、缺血年缺血性卒中四分之一，不增加脑出血的机会性卒中四分之一，不增加脑出血的机会无论年龄、性别、血脂水平、血压、使用其他药物无论年龄、性别、血脂水平、血压、使用其他药物（包括阿斯匹林）他汀治疗对卒中都有类似下降（包括阿斯匹林）他汀治疗对卒中都有类似下降无论有无冠心病，对既往有脑血管病的病人他汀可无论有无冠心病，对既往有脑血管病的病人他汀可以降低主要血管事件的危险性以降低主要血管事件的危险性脑血管病二级预防中的不足之处脑血管病二级预防中的不足之处循证医学循证医学教育不足病人的依从性商业利益保健品TCM医疗保险制度媒体误导卒中二级预防的依附率卒中二级预防的依附率危险因素预防质量指征依附率(%)抗栓治
17、疗有TIA/卒中病人出院时抗栓治疗53-80卒中单元收住卒中单元的比例18高血压接受治疗86按照指南治疗27-44高血脂接受降脂药物42按照指南治疗无资料心房纤颤接受合适抗栓药物无资料颈动脉狭窄颈动脉内膜剥脱术无资料吸烟接受戒烟建议100接受戒烟文件67戒烟病人比例0糖尿病接受胰岛素或口服降糖药物76尽管治疗血糖仍升高63-69卒中血脂干预：北京卒中血脂干预：北京UCLA Stroke PROTECT ProgramUCLA Stroke PROTECT Program全新积极医院质量改进项目，目的是通过改善全新积极医院质量改进项目，目的是通过改善使用循证医学证实的二级预防性治疗措施，减使用循
18、证医学证实的二级预防性治疗措施，减少卒中复发的机会少卒中复发的机会设计设计 聚焦于在病人出院前所有颈脑动脉粥样硬化血栓的聚焦于在病人出院前所有颈脑动脉粥样硬化血栓的病人取得病人取得4个行为学目标个行为学目标+4个药物目标个药物目标使用项目工具，包括预印医嘱、简单指南和前瞻性使用项目工具，包括预印医嘱、简单指南和前瞻性治疗监测治疗监测开始于开始于2002年，使用目前年，使用目前UCLA治疗模版治疗模版纳入和排除纳入和排除纳入标准纳入标准:诊断缺血性卒中或短暂性脑缺血发作诊断缺血性卒中或短暂性脑缺血发作参与的程度依赖于卒中的亚类和伴发的危参与的程度依赖于卒中的亚类和伴发的危险因素险因素除外标准除外标准:脑出血脑出血4 4个行为学目标个行为学目标+4 +4 个药物目标个药物目标1.抗栓药物抗栓药物2.ACE I/ARB3.他汀他汀4.硫氮类利尿剂硫氮类利尿剂5.运动教育运动教育6.饮食教育饮食教育7.戒烟戒烟 8.识别卒中预警症状识别卒中预警症状PROTECTPROTECT预试验对出院治疗的影响预试验对出院治疗的影响-Ovbiagele et al,Stroke 2003急于求成不行！急于求成不行！