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1、重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗概概 论论 急性胰腺炎不仅是胰腺的局部炎症病急性胰腺炎不仅是胰腺的局部炎症病变，而且是涉及多个脏器的全身性疾病。变，而且是涉及多个脏器的全身性疾病。病病 因因 1、梗阻因素、梗阻因素 2、过量饮酒、过量饮酒 3、暴饮暴食、暴饮暴食 4、高脂血症、高脂血症 5、高钙血症、高钙血症 6、创伤、创伤 7、胰腺缺血、胰腺缺血 8、其他、其他 总之，总之，Vater 壶腹部的梗阻引起胆汁反壶腹部的梗阻引起胆汁反流进入胰管内和各种原因造成的胰液分泌增流进入胰管内和各种原因造成的胰液分泌增多或排出障碍是导致急性胰腺炎的主要病因多或排出障碍是导致急性胰腺炎的主要病因
2、发病机制与病理生理发病机制与病理生理 目前，急性胰腺炎的发病机制尚未被充目前，急性胰腺炎的发病机制尚未被充分地阐述清楚。分地阐述清楚。1、共同通道学说、共同通道学说 2、胰外分泌亢进胰管梗阻学说、胰外分泌亢进胰管梗阻学说 3、十二指肠逆流学说、十二指肠逆流学说 胰蛋白酶原被激活变成活性很强的胰蛋白酶胰蛋白酶原被激活变成活性很强的胰蛋白酶继而激活多种胰酶造成组织损害继而激活多种胰酶造成组织损害:磷脂酶磷脂酶 溶血磷脂溶血磷脂 组织坏死组织坏死胶原酶胶原酶 损伤血管损伤血管 引起出血引起出血脂肪酶脂肪酶 胰周脂肪坏死胰周脂肪坏死 脂肪酸与钙离子脂肪酸与钙离子 结合结合 皂化斑形成皂化斑形成 血钙血
3、钙 降低、降低、面肌、手足抽搐面肌、手足抽搐弹力纤维酶弹力纤维酶 胰腺小叶间血管坏死性炎症或胰腺小叶间血管坏死性炎症或 栓塞栓塞 胰腺缺血坏死胰腺缺血坏死病理分型病理分型1、急性水肿性胰腺炎：属轻型病变。、急性水肿性胰腺炎：属轻型病变。2、急性出血性坏死性胰腺炎：广泛胰腺坏、急性出血性坏死性胰腺炎：广泛胰腺坏 死，合并细菌感染，死亡率高。死，合并细菌感染，死亡率高。SAP的诊断及严重程度判断的诊断及严重程度判断 SAP是指是指AP伴有脏器功能障碍，或出现坏死、伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。SAP可有（可有（级）
4、或无脏器功能障碍（级）或无脏器功能障碍（级），局部级），局部并发症包括急性胰腺假性囊肿、急性液体积聚、胰并发症包括急性胰腺假性囊肿、急性液体积聚、胰腺及胰周组织坏死及胰腺脓肿。腺及胰周组织坏死及胰腺脓肿。另外，有约另外，有约25%的的SAP病例在病程早期，病例在病程早期，即出现难以控制的多器官功能衰竭，临床缺乏即出现难以控制的多器官功能衰竭，临床缺乏有效治疗手段，死亡率高达有效治疗手段，死亡率高达 30-60%，多数学，多数学者称此者称此SAP为暴发性胰腺炎（为暴发性胰腺炎（Fulminant acute pancreatitis,FAP）。）。FAPFAP有以下临床特点：有以下临床特点：病情
5、发展迅猛，呈进行性发生的肺、心血管及肾病情发展迅猛，呈进行性发生的肺、心血管及肾等多器官功能障碍；等多器官功能障碍；早期出现难以纠正的低氧血症早期出现难以纠正的低氧血症;腹腔室隔综合征（腹腔室隔综合征（Abdominal compartment Abdominal compartment syndrome,ACSsyndrome,ACS）发生率高；）发生率高；后期胰腺感染等并发症发生率高；后期胰腺感染等并发症发生率高；胰腺损害胰腺损害CTCT评分高；评分高；预后差，早期死亡率高。预后差，早期死亡率高。临床表现临床表现1.1.腹痛：中上腹腹痛，向腰背部放射腹痛：中上腹腹痛，向腰背部放射2.2.恶
6、心、呕吐恶心、呕吐3.3.腹胀腹胀4.4.腹膜炎体征腹膜炎体征5.5.其他：全身症状、发热、休克其他：全身症状、发热、休克6.Grey Turners sign,Cullensign,DIC6.Grey Turners sign,Cullensign,DIC 皂化斑皂化斑:胰脂肪酶胰脂肪酶 脂肪脂肪 水解水解 脂肪酸脂肪酸 +甘油甘油 脂肪酸脂肪酸 +血中钙血中钙 脂肪酸钙脂肪酸钙 血钙血钙 辅助检查辅助检查1 1.实验室检查：实验室检查：（1）胰酶测定胰酶测定 血淀粉酶测定：血淀粉酶测定：500U/dl(500U/dl(正常值正常值40180U/dl)40180U/dl)尿淀粉酶测定；尿淀粉
7、酶测定；血清脂肪酶测定：是诊断急性胰腺炎较客观的血清脂肪酶测定：是诊断急性胰腺炎较客观的指标。指标。（2 2）其他项目：）其他项目：a.a.实验室常规检查实验室常规检查 b.b.腹腔穿刺腹腔穿刺 c.c.实验室特殊检查实验室特殊检查 2 放射影像学诊断放射影像学诊断（1）胸部）胸部X线片线片（2）腹部平片）腹部平片（3）腹部）腹部B超超（4）增强）增强CT扫描：可以确诊扫描：可以确诊（5）MRI正常胰腺CT平扫 胰腺体、尾部胆囊肝右叶脾肠管下腔静脉膈脚腹主动脉 静脉注入造影剂后，正常胰腺CT对比增强扫描胆囊肝右叶下腔静脉胰体胰尾脾肾肠管脾静脉急性渗出性胰腺炎CT平扫胰腺胃胆囊肝右肾下腔静脉腹主
8、动脉肾前筋膜增厚左肾脾急性胰腺炎的治疗原则急性胰腺炎的治疗原则 2002年年2月月国国际际胰胰腺腺病病学学会会（IAP）针针对对急急性性胰胰腺腺炎炎的的治治疗疗，集集中中了了多多国国专专家家，对对已已发发表表的的有有关关文文献献，采采用用循循证证医医学学的的方方法法，做做了了多多回回合合的的讨讨论论、总总结结，最最后后制制定定发发表表了了急急性性胰胰腺腺炎炎外外科科处处理理指指南南。共共有有11条条建建议议，按按循循证证分分级级，第第2条条为为A级级，其余其余10条均为条均为B级。级。1.轻型急性胰腺炎不是胰腺外科手术的指征。轻型急性胰腺炎不是胰腺外科手术的指征。2.预防性广谱抗菌素的应用能降
9、低预防性广谱抗菌素的应用能降低CT证实的坏死性证实的坏死性胰腺炎的感染率，但可能不提高生存率。胰腺炎的感染率，但可能不提高生存率。3.伴有脓毒综合征的病人应当进行细针穿刺细菌学伴有脓毒综合征的病人应当进行细针穿刺细菌学检查（检查（FNAB），以鉴别胰腺坏死感染与否。），以鉴别胰腺坏死感染与否。4.伴有全身感染症状和体征的感染性胰腺坏死使外伴有全身感染症状和体征的感染性胰腺坏死使外科干预的指征，包括手术和影像学引导下的引流。科干预的指征，包括手术和影像学引导下的引流。5.无菌性胰腺坏死（无菌性胰腺坏死（FNAB阴性）的病人应当非手术阴性）的病人应当非手术治疗，只有特定的病人才选择手术治疗。治疗，
10、只有特定的病人才选择手术治疗。6.除非有特殊指征，不推荐发病除非有特殊指征，不推荐发病14天内早期手术天内早期手术。7.外科手术和不同形式的介入操作，宜选用最大外科手术和不同形式的介入操作，宜选用最大限度保存器官的术式，包括清创和坏死组织清除，限度保存器官的术式，包括清创和坏死组织清除，结合术后最大程度的排出腹膜后坏死和渗出。结合术后最大程度的排出腹膜后坏死和渗出。8.胆石性急性胰腺炎应当施行胆囊切除术，以防胆石性急性胰腺炎应当施行胆囊切除术，以防再次发作。、再次发作。、9.轻型胆石性胰腺炎的胆囊切除术应在病情痊愈轻型胆石性胰腺炎的胆囊切除术应在病情痊愈时完成，手术最好在同次住院期间进行。时完
11、成，手术最好在同次住院期间进行。10.重症胆石性胰腺炎的胆囊切除术应延期进行，重症胆石性胰腺炎的胆囊切除术应延期进行，要求炎性反应消退和临床康复。要求炎性反应消退和临床康复。11.对全身条件不适宜手术的病人，为降低胆石性对全身条件不适宜手术的病人，为降低胆石性胰腺炎复发的危险，胰腺炎复发的危险，EST是胆囊切除术的替代选择，是胆囊切除术的替代选择，然而，理论上存在将感染带入无菌性胰腺坏死的危然而，理论上存在将感染带入无菌性胰腺坏死的危险。险。急性期的治疗急性期的治疗 原则上胰腺炎发病原则上胰腺炎发病14日内均不行手术治日内均不行手术治疗，但出现下列情况时应考虑手术治疗。疗，但出现下列情况时应考
12、虑手术治疗。1.大量渗出，大量渗出时可行腹腔置管引流，或经大量渗出，大量渗出时可行腹腔置管引流，或经腹腔镜冲洗引流；腹腔镜冲洗引流；2.伴有局部感染，病情进一步加重；伴有局部感染，病情进一步加重；3.腹腔室隔综合征，严重的应行腹腔减压；腹腔室隔综合征，严重的应行腹腔减压；4.明确的胆源性胰腺炎早期行明确的胆源性胰腺炎早期行EST。(一一)基础治疗基础治疗 1.支持治疗支持治疗 (1)补充血容量、血液动力学监测、纠正水电补充血容量、血液动力学监测、纠正水电解质紊乱解质紊乱 (2)纠正低氧血症纠正低氧血症 (3)营养支持营养支持 (4)预防感染预防感染 2.镇痛镇痛3.抑制胰腺外分泌抑制胰腺外分泌
13、 4.胰酶抑制剂胰酶抑制剂 5.早期促进胃肠功能的恢复早期促进胃肠功能的恢复 6.早期血滤早期血滤 7.糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用 8.缓解腹腔高压缓解腹腔高压(二二)早期确定继发性胰腺感染早期确定继发性胰腺感染 继发性胰腺感染包括感染性胰腺坏死及胰腺脓继发性胰腺感染包括感染性胰腺坏死及胰腺脓肿，特别是感染性胰腺坏死常伴全身生理紊乱，死肿，特别是感染性胰腺坏死常伴全身生理紊乱，死亡率高，诊断可先行动态亡率高，诊断可先行动态CT检查，若有气泡即可诊检查，若有气泡即可诊断感染，如无气泡临床上又疑有胰腺继发感染者，断感染，如无气泡临床上又疑有胰腺继发感染者，行行CT引导下细针穿刺可早期诊断胰腺
14、感染，此法既引导下细针穿刺可早期诊断胰腺感染，此法既操作简单，又安全可靠，是早期诊断胰腺感染最可操作简单，又安全可靠，是早期诊断胰腺感染最可靠的方法靠的方法。后期（发病后期（发病14日后）并发症的治疗日后）并发症的治疗 1.急性液体积聚的治疗急性液体积聚的治疗 1).无菌性的液体积聚一般会自行吸收不需要特无菌性的液体积聚一般会自行吸收不需要特 殊治疗，经皮穿刺引流或者手术引流液体积聚都殊治疗，经皮穿刺引流或者手术引流液体积聚都 是没有必要的，反而有可能导致感染；是没有必要的，反而有可能导致感染；2).感染性液体积聚可行经皮创刺引流及抗生素感染性液体积聚可行经皮创刺引流及抗生素 治疗。治疗。2.
15、胆源性胰腺炎的治疗胆源性胰腺炎的治疗 对于胆源性胰腺炎早期应行对于胆源性胰腺炎早期应行EST 3.无菌和感染性胰腺坏死的治疗无菌和感染性胰腺坏死的治疗 外科在处理胰腺坏死和胰周坏死是有争论的外科在处理胰腺坏死和胰周坏死是有争论的 1).无菌性胰腺坏死多不主张手术治疗；无菌性胰腺坏死多不主张手术治疗；2).感染性胰腺坏死的治疗也是有争论的，传统及感染性胰腺坏死的治疗也是有争论的，传统及非传统的治疗方法各有其优缺点。非传统的治疗方法各有其优缺点。传统的干预方式包括：传统的干预方式包括：1).有计划的清除坏死组织；有计划的清除坏死组织；2).坏死组织清除可以是开放式的也可以是封闭坏死组织清除可以是开
16、放式的也可以是封闭式的；式的；3).坏死组织清除及持续的灌洗。坏死组织清除及持续的灌洗。非传统的干预方式包括：非传统的干预方式包括：1).单纯的抗生素治疗；单纯的抗生素治疗；2).经皮穿刺引流加抗生素治疗；经皮穿刺引流加抗生素治疗；3).抗生素治疗加微创外科治疗；抗生素治疗加微创外科治疗；4).抗生素治疗加外科引流但不清创。抗生素治疗加外科引流但不清创。4.假性囊肿的治疗假性囊肿的治疗 假性囊肿包括真假性囊肿包括真-假性囊肿、假假性囊肿、假-假性囊肿、死假性囊肿、死骨样骨样-假性囊肿。真假性囊肿。真-假性囊肿多需要观察假性囊肿多需要观察8周之后，周之后，如果有增大的趋势需要手术治疗。假如果有增
17、大的趋势需要手术治疗。假-假性囊肿多数假性囊肿多数能自行吸收。死骨样能自行吸收。死骨样-假性囊肿因含有大量的坏死组假性囊肿因含有大量的坏死组织，有继发感染的可能，一般宜早期手术引流。织，有继发感染的可能，一般宜早期手术引流。5.脓肿的治疗脓肿的治疗 脓肿可先行穿刺置管引流，引流脓肿可先行穿刺置管引流，引流 不畅者或伴不畅者或伴有大量坏死组织应行手术引流。有大量坏死组织应行手术引流。6.假性动脉瘤的治疗假性动脉瘤的治疗 动脉瘤的破裂方式主要有胃肠内破裂、腹腔动脉瘤的破裂方式主要有胃肠内破裂、腹腔内破裂、腹膜后破裂和囊腔内破裂四种方式，动脉内破裂、腹膜后破裂和囊腔内破裂四种方式，动脉瘤破裂的患者很
18、难自行止血，血管造影栓塞是最可瘤破裂的患者很难自行止血，血管造影栓塞是最可行的治疗方式，常采用行的治疗方式，常采用“二二”店栓塞法，对于假性店栓塞法，对于假性动脉瘤位于胰头部位，这种治疗方式是非常合适的；动脉瘤位于胰头部位，这种治疗方式是非常合适的；对于假性动脉瘤位于胰尾的病人，行远端胰腺切除对于假性动脉瘤位于胰尾的病人，行远端胰腺切除是比较恰当的。是比较恰当的。7.胰腺腹水和胰性胸膜瘘的处理胰腺腹水和胰性胸膜瘘的处理 当胰液通过破裂的假性囊肿或者破裂的胰管进当胰液通过破裂的假性囊肿或者破裂的胰管进入到腹腔时，就可产生胰性腹水，腹水里淀粉酶升入到腹腔时，就可产生胰性腹水，腹水里淀粉酶升高一般即
19、可诊断，大约高一般即可诊断，大约50-60%的病人通过禁食、胃的病人通过禁食、胃肠减压、抑制胰腺分泌等非手术治疗可在肠减压、抑制胰腺分泌等非手术治疗可在2-3周内治周内治愈，持续或复发性的腹水可通过内镜治疗。愈，持续或复发性的腹水可通过内镜治疗。8.胃肠道瘘的治疗胃肠道瘘的治疗 小肠、十二指肠、胃、胆道、结肠脾曲胃肠道小肠、十二指肠、胃、胆道、结肠脾曲胃肠道瘘偶尔也有部分可以自行闭合，其它原因引起的瘘瘘偶尔也有部分可以自行闭合，其它原因引起的瘘需手术治疗。需手术治疗。9.胰腺炎导致的脾静脉栓塞的治疗胰腺炎导致的脾静脉栓塞的治疗 由于胰腺和脾静脉的毗邻关系，在重症胰腺炎由于胰腺和脾静脉的毗邻关系
20、，在重症胰腺炎时会发生脾静脉的栓塞，大部分病人在早期并没有时会发生脾静脉的栓塞，大部分病人在早期并没有症状，但是它可以导致胃食道静脉曲张，当淤曲的症状，但是它可以导致胃食道静脉曲张，当淤曲的静脉破裂出血时，脾切除是确实有效的治疗方式，静脉破裂出血时，脾切除是确实有效的治疗方式，但是由于出血的发生率低于但是由于出血的发生率低于10%，预防性的脾切除，预防性的脾切除是没有必要的。是没有必要的。手术适应症及术式选择手术适应症及术式选择手术适应症：手术适应症：a.a.诊断不明确诊断不明确b.b.继发胰腺感染继发胰腺感染c.c.合并胆道疾病合并胆道疾病d.d.非手术治疗无效非手术治疗无效 （1 1）继发性胰腺感染的手术治疗）继发性胰腺感染的手术治疗 a.a.剖腹清除坏死组织，术后灌洗引流剖腹清除坏死组织，术后灌洗引流 b.b.剖腹清除坏死组织，创口敞开引流剖腹清除坏死组织，创口敞开引流（2 2）胆源性胰腺炎的处理）胆源性胰腺炎的处理