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1、1 1复习题复习题第第1 1节节 颅内压增高患者的护理颅内压增高患者的护理第第2 2节节 颅脑损伤患者的护理颅脑损伤患者的护理2 2颅内压调节机制颅内压调节机制颅内压调节机制颅内压调节机制病因与发病机制病因与发病机制病因与发病机制病因与发病机制护理评估护理评估护理评估护理评估主要护理问题主要护理问题主要护理问题主要护理问题治疗要点治疗要点治疗要点治疗要点护理措施护理措施护理措施护理措施病理生理病理生理病理生理病理生理3 3颅内压调节机制颅内压调节机制成人颅腔是一个半封闭体腔，其容积固定不变。成人颅腔是一个半封闭体腔，其容积固定不变。成人颅腔是一个半封闭体腔，其容积固定不变。成人颅腔是一个半封闭
2、体腔，其容积固定不变。颅腔内容物包括颅腔内容物包括颅腔内容物包括颅腔内容物包括脑组织、血液和脑脊液脑组织、血液和脑脊液脑组织、血液和脑脊液脑组织、血液和脑脊液，三者的体，三者的体，三者的体，三者的体积与颅腔容积相适应，使颅内维持一定的压力。积与颅腔容积相适应，使颅内维持一定的压力。积与颅腔容积相适应，使颅内维持一定的压力。积与颅腔容积相适应，使颅内维持一定的压力。颅颅颅颅内压内压内压内压是指颅内容物对颅腔内壁所产生的侧压力是指颅内容物对颅腔内壁所产生的侧压力是指颅内容物对颅腔内壁所产生的侧压力是指颅内容物对颅腔内壁所产生的侧压力。通。通。通。通常以常以常以常以侧卧位腰椎穿刺侧卧位腰椎穿刺侧卧位
3、腰椎穿刺侧卧位腰椎穿刺时测得的脑脊液的压力来表示。时测得的脑脊液的压力来表示。时测得的脑脊液的压力来表示。时测得的脑脊液的压力来表示。成人正常颅内压为成人正常颅内压为成人正常颅内压为成人正常颅内压为7070 200 mm H200 mm H2 2O O（2.0 2.0 kPakPa），），），），儿儿儿儿童童童童正常颅内压为：正常颅内压为：正常颅内压为：正常颅内压为：5050 100 mm H100 mm H2 2OO（1.0 kPa1.0 kPa）。）。）。）。4 4颅腔中任何一项内容物体积和量的增加，均会颅腔中任何一项内容物体积和量的增加，均会颅腔中任何一项内容物体积和量的增加，均会颅腔中
4、任何一项内容物体积和量的增加，均会导致另两项内容物的缩减以维持正常的颅内压。这导致另两项内容物的缩减以维持正常的颅内压。这导致另两项内容物的缩减以维持正常的颅内压。这导致另两项内容物的缩减以维持正常的颅内压。这种调解作用主要依靠种调解作用主要依靠种调解作用主要依靠种调解作用主要依靠脑脊液脑脊液脑脊液脑脊液的增减来进行，其调解的增减来进行，其调解的增减来进行，其调解的增减来进行，其调解能力为能力为能力为能力为10%10%左右。当颅内容物增加或颅腔容积缩减左右。当颅内容物增加或颅腔容积缩减左右。当颅内容物增加或颅腔容积缩减左右。当颅内容物增加或颅腔容积缩减超出了代偿范围时，即产生颅内压上升，当持续
5、超超出了代偿范围时，即产生颅内压上升，当持续超超出了代偿范围时，即产生颅内压上升，当持续超超出了代偿范围时，即产生颅内压上升，当持续超过过过过200mmH200mmH2 2OO（1.96 kPa1.96 kPa）时，即为颅内压增高。时，即为颅内压增高。时，即为颅内压增高。时，即为颅内压增高。这是一种威胁生命的状况，由颅内压增高导致的脑这是一种威胁生命的状况，由颅内压增高导致的脑这是一种威胁生命的状况，由颅内压增高导致的脑这是一种威胁生命的状况，由颅内压增高导致的脑疝可致病人死亡。疝可致病人死亡。疝可致病人死亡。疝可致病人死亡。5 5（一）病因与发病机制（一）病因与发病机制（一）病因与发病机制（
6、一）病因与发病机制1颅腔内容物体积或量的增加颅腔内容物体积或量的增加 如脑组织体积增大（脑水肿）、脑脊液增多如脑组织体积增大（脑水肿）、脑脊液增多如脑组织体积增大（脑水肿）、脑脊液增多如脑组织体积增大（脑水肿）、脑脊液增多（脑积水）、颅内静脉回流受阻或过度灌注，（脑积水）、颅内静脉回流受阻或过度灌注，（脑积水）、颅内静脉回流受阻或过度灌注，（脑积水）、颅内静脉回流受阻或过度灌注，使颅内血容量增多。使颅内血容量增多。使颅内血容量增多。使颅内血容量增多。2颅内占位性病变使颅腔空间相对变小颅内占位性病变使颅腔空间相对变小 如颅内血肿、肿瘤、脑脓肿等。如颅内血肿、肿瘤、脑脓肿等。如颅内血肿、肿瘤、脑脓
7、肿等。如颅内血肿、肿瘤、脑脓肿等。3颅腔体积小颅腔体积小 如狭颅症、颅底凹陷症等。如狭颅症、颅底凹陷症等。如狭颅症、颅底凹陷症等。如狭颅症、颅底凹陷症等。6 6（二）病理生理（二）病理生理（二）病理生理（二）病理生理 1影响颅内压增高的因素影响颅内压增高的因素(1)年龄年龄 (2)病变进展速度病变进展速度 (3)病变部位病变部位 位于颅中线和颅后窝的病变，易引起脑脊液循环通路位于颅中线和颅后窝的病变，易引起脑脊液循环通路位于颅中线和颅后窝的病变，易引起脑脊液循环通路位于颅中线和颅后窝的病变，易引起脑脊液循环通路障碍；位于颅内大静脉附近的病变，易阻塞颅内静脉回障碍；位于颅内大静脉附近的病变，易阻
8、塞颅内静脉回障碍；位于颅内大静脉附近的病变，易阻塞颅内静脉回障碍；位于颅内大静脉附近的病变，易阻塞颅内静脉回流和脑脊液吸收。流和脑脊液吸收。流和脑脊液吸收。流和脑脊液吸收。(4)伴发脑水肿的程度伴发脑水肿的程度 (5)全身性疾病全身性疾病 尿毒症、肝昏迷、毒血症、肺部感染、酸碱平衡失调尿毒症、肝昏迷、毒血症、肺部感染、酸碱平衡失调尿毒症、肝昏迷、毒血症、肺部感染、酸碱平衡失调尿毒症、肝昏迷、毒血症、肺部感染、酸碱平衡失调等都可继发脑水肿，高热会加重颅内压增高的程度。等都可继发脑水肿，高热会加重颅内压增高的程度。等都可继发脑水肿，高热会加重颅内压增高的程度。等都可继发脑水肿，高热会加重颅内压增高
9、的程度。7 72颅内压增高的后果颅内压增高的后果（1）脑组织灌注不足）脑组织灌注不足 当脑灌注压低于当脑灌注压低于当脑灌注压低于当脑灌注压低于40mmHg40mmHg时，脑血管自动调节功时，脑血管自动调节功时，脑血管自动调节功时，脑血管自动调节功能失效，脑血流急剧下降，造成脑缺血。当颅内压接能失效，脑血流急剧下降，造成脑缺血。当颅内压接能失效，脑血流急剧下降，造成脑缺血。当颅内压接能失效，脑血流急剧下降，造成脑缺血。当颅内压接近平均动脉压水平时，颅内血流几乎完全停止，病人近平均动脉压水平时，颅内血流几乎完全停止，病人近平均动脉压水平时，颅内血流几乎完全停止，病人近平均动脉压水平时，颅内血流几乎
10、完全停止，病人出现严重脑缺血状态，甚至出现脑死亡。出现严重脑缺血状态，甚至出现脑死亡。出现严重脑缺血状态，甚至出现脑死亡。出现严重脑缺血状态，甚至出现脑死亡。脑灌注压脑灌注压脑灌注压脑灌注压=（平均动脉压（平均动脉压（平均动脉压（平均动脉压-颅内压）颅内压）颅内压）颅内压）/脑血管阻力脑血管阻力脑血管阻力脑血管阻力8 8（2）脑移位和脑疝）脑移位和脑疝 由于颅内的解剖分腔，当出现某分腔的压力大于由于颅内的解剖分腔，当出现某分腔的压力大于由于颅内的解剖分腔，当出现某分腔的压力大于由于颅内的解剖分腔，当出现某分腔的压力大于邻近分腔时，脑组织从高压力区向低压力区移位，导邻近分腔时，脑组织从高压力区向
11、低压力区移位，导邻近分腔时，脑组织从高压力区向低压力区移位，导邻近分腔时，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状，称为重临床症状，称为重临床症状，称为重临床症状，称为脑疝脑疝脑疝脑疝。临床常见的脑疝主要有临床常见的脑疝主要有临
12、床常见的脑疝主要有临床常见的脑疝主要有小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝和和和和枕骨大孔枕骨大孔枕骨大孔枕骨大孔疝疝疝疝9 9（三）护理评估（三）护理评估（三）护理评估（三）护理评估健康史健康史健康史健康史身心状况身心状况身心状况身心状况治疗要点治疗要点治疗要点治疗要点主要护理问题主要护理问题主要护理问题主要护理问题护理措施护理措施护理措施护理措施11111.健康史健康史 了解有无颅脑损伤、颅内感染、脑肿瘤、了解有无颅脑损伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、颅脑畸形等疾病史；高血压、颅脑畸形等疾病史；评估病人有无其他系统疾病，有无呼吸道评估病人有无其他系统疾病，有无呼吸道梗阻、咳嗽、癫
13、痫、便秘等诱发颅内压增梗阻、咳嗽、癫痫、便秘等诱发颅内压增高的因素。高的因素。12122.身心状况身心状况（1 1）临床表现）临床表现颅高压三主征，即颅高压三主征，即颅高压三主征，即颅高压三主征，即头痛、呕吐、视神经乳头水肿头痛、呕吐、视神经乳头水肿头痛、呕吐、视神经乳头水肿头痛、呕吐、视神经乳头水肿1 1）头痛：）头痛：颅内压增高最常见的症状。早晨或晚颅内压增高最常见的症状。早晨或晚颅内压增高最常见的症状。早晨或晚颅内压增高最常见的症状。早晨或晚间较重，用力、咳嗽、弯腰或低头活动时加重间较重，用力、咳嗽、弯腰或低头活动时加重间较重，用力、咳嗽、弯腰或低头活动时加重间较重，用力、咳嗽、弯腰或低
14、头活动时加重2 2）呕吐：）呕吐：呕吐呈喷射性，与进食无关呕吐呈喷射性，与进食无关呕吐呈喷射性，与进食无关呕吐呈喷射性，与进食无关3 3）视神经乳头水肿：）视神经乳头水肿：为颅内压增高的重要的客为颅内压增高的重要的客为颅内压增高的重要的客为颅内压增高的重要的客观体征。表现为视神经乳头充血，边缘模糊不清，观体征。表现为视神经乳头充血，边缘模糊不清，观体征。表现为视神经乳头充血，边缘模糊不清，观体征。表现为视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张。中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张。中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张。中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张。13134）意识障碍及生命体
15、征变化）意识障碍及生命体征变化库欣（库欣（库欣（库欣（CushingCushingCushingCushing）反应）反应）反应）反应 ：早期生命体征变化为血压升高、脉搏徐缓、呼早期生命体征变化为血压升高、脉搏徐缓、呼早期生命体征变化为血压升高、脉搏徐缓、呼早期生命体征变化为血压升高、脉搏徐缓、呼吸深慢，晚期则血压下降、脉搏细速、呼吸浅吸深慢，晚期则血压下降、脉搏细速、呼吸浅吸深慢，晚期则血压下降、脉搏细速、呼吸浅吸深慢，晚期则血压下降、脉搏细速、呼吸浅促或不规则、体温升高，甚至呼吸停止。促或不规则、体温升高，甚至呼吸停止。促或不规则、体温升高，甚至呼吸停止。促或不规则、体温升高，甚至呼吸停止
16、。5）其他症状：）其他症状：一侧或双侧展神经麻痹、复视、猝倒、头皮静一侧或双侧展神经麻痹、复视、猝倒、头皮静一侧或双侧展神经麻痹、复视、猝倒、头皮静一侧或双侧展神经麻痹、复视、猝倒、头皮静脉怒张。小儿病人可出现头颅增大、颅缝增宽脉怒张。小儿病人可出现头颅增大、颅缝增宽脉怒张。小儿病人可出现头颅增大、颅缝增宽脉怒张。小儿病人可出现头颅增大、颅缝增宽或分裂、前囟饱满隆起；头颅叩诊时呈破罐声，或分裂、前囟饱满隆起；头颅叩诊时呈破罐声，或分裂、前囟饱满隆起；头颅叩诊时呈破罐声，或分裂、前囟饱满隆起；头颅叩诊时呈破罐声，伴有头皮和额眶部浅静脉怒张。伴有头皮和额眶部浅静脉怒张。伴有头皮和额眶部浅静脉怒张。
17、伴有头皮和额眶部浅静脉怒张。1414（2）心理状况）心理状况 3辅助检查辅助检查 （1）CT和和MR：（2）头颅）头颅X线摄片：线摄片：（3）脑血管造影：）脑血管造影：（4）腰椎穿刺：）腰椎穿刺：1515（四）治疗要点（四）治疗要点 1.1.一般处理一般处理 密切观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及密切观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及密切观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及密切观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温的变化体温的变化体温的变化体温的变化防止误吸防止误吸防止误吸防止误吸必要时气管切开术必要时气管切开术必要时气管切开术必要时气管切开术吸氧吸氧吸氧吸氧2.2.病因治疗病因治疗 必要时手术
18、处理。必要时手术处理。16163.3.降低颅内压力降低颅内压力 脱水剂和利尿剂以减轻脑水肿。脱水剂和利尿剂以减轻脑水肿。脱水剂和利尿剂以减轻脑水肿。脱水剂和利尿剂以减轻脑水肿。激素激素激素激素辅助过度换气或给氧辅助过度换气或给氧辅助过度换气或给氧辅助过度换气或给氧冬眠低温疗法或亚低温疗法冬眠低温疗法或亚低温疗法冬眠低温疗法或亚低温疗法冬眠低温疗法或亚低温疗法脑脊液体外引流脑脊液体外引流脑脊液体外引流脑脊液体外引流4.4.对症治疗对症治疗 1717（五）主要护理问题（五）主要护理问题头痛、体液失衡、潜在的并发症等。头痛、体液失衡、潜在的并发症等。1818（六）护理措施（六）护理措施（六）护理措施
19、（六）护理措施 1.1.一般护理一般护理（1 1）体位：）体位：平卧位或抬高床头平卧位或抬高床头平卧位或抬高床头平卧位或抬高床头1515151520202020（2 2）给氧：）给氧：（3 3）饮食与补液：）饮食与补液：（4 4）生活护理：）生活护理：（五）主要护理问题（五）主要护理问题头痛、体液失衡、潜在的并发症等。头痛、体液失衡、潜在的并发症等。20202.病情观察病情观察（1）意识状态：）意识状态：传统意识障碍分级法传统意识障碍分级法:分为意识清楚、意识模糊、浅昏迷（半昏迷）、昏分为意识清楚、意识模糊、浅昏迷（半昏迷）、昏分为意识清楚、意识模糊、浅昏迷（半昏迷）、昏分为意识清楚、意识模糊
20、、浅昏迷（半昏迷）、昏迷和深昏迷五个阶段或级别迷和深昏迷五个阶段或级别迷和深昏迷五个阶段或级别迷和深昏迷五个阶段或级别格拉斯哥（格拉斯哥（格拉斯哥（格拉斯哥（GlasgowGlasgow）昏迷评分法）昏迷评分法）昏迷评分法）昏迷评分法最高分为最高分为最高分为最高分为1515分，表示意识清楚；分，表示意识清楚；分，表示意识清楚；分，表示意识清楚；8 8分以下为昏迷，分以下为昏迷，分以下为昏迷，分以下为昏迷，最低最低最低最低3 3分分分分。格拉斯哥昏迷计分表格拉斯哥昏迷计分表格拉斯哥昏迷计分表格拉斯哥昏迷计分表传统意识障碍分级法传统意识障碍分级法传统意识障碍分级法传统意识障碍分级法2121（2）瞳
21、孔：）瞳孔：（3）生命体征改变：）生命体征改变：（4）神经系体征：）神经系体征：（5）其他：）其他：3.防止颅内压骤升的护理防止颅内压骤升的护理（1）休息：）休息：（2）保持呼吸道通畅：）保持呼吸道通畅：（3）避免剧烈咳嗽或便秘：）避免剧烈咳嗽或便秘：（4）及时控制癫痫发作：）及时控制癫痫发作：22223.对症处理对症处理（1）高热：）高热：物理降温，必要时冬眠疗法。物理降温，必要时冬眠疗法。物理降温，必要时冬眠疗法。物理降温，必要时冬眠疗法。（2）躁动：）躁动：（3）头痛：）头痛：适当应用止痛剂，禁用吗啡和哌替啶适当应用止痛剂，禁用吗啡和哌替啶适当应用止痛剂，禁用吗啡和哌替啶适当应用止痛剂，
22、禁用吗啡和哌替啶（4）呕吐：）呕吐：及时清理呼吸道，呕吐时将头转向一侧以免误吸及时清理呼吸道，呕吐时将头转向一侧以免误吸及时清理呼吸道，呕吐时将头转向一侧以免误吸及时清理呼吸道，呕吐时将头转向一侧以免误吸 （5）尿潴留：）尿潴留：（6）外伤性癫痫：）外伤性癫痫：23235脱水治疗的护理脱水治疗的护理 甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇6.激素治疗的护理激素治疗的护理 7.冬眠低温疗法的护理冬眠低温疗法的护理（1 1）安置于单人房间，光线宜暗，室温）安置于单人房间，光线宜暗，室温）安置于单人房间，光线宜暗，室温）安置于单人房间，光线宜暗，室温18182020。2424（2 2）给冬眠药物半小时后，方可加用
23、物理降温措）给冬眠药物半小时后，方可加用物理降温措）给冬眠药物半小时后，方可加用物理降温措）给冬眠药物半小时后，方可加用物理降温措施。降低温度以每小时下降施。降低温度以每小时下降施。降低温度以每小时下降施。降低温度以每小时下降11为宜，达到肛为宜，达到肛为宜，达到肛为宜，达到肛温温温温32323434即可。冬眠低温治疗结束后，先即可。冬眠低温治疗结束后，先即可。冬眠低温治疗结束后，先即可。冬眠低温治疗结束后，先停止物理降温，然后停冬眠药物，注意保暖，停止物理降温，然后停冬眠药物，注意保暖，停止物理降温，然后停冬眠药物，注意保暖，停止物理降温，然后停冬眠药物，注意保暖，让体温自然回升。让体温自然
24、回升。让体温自然回升。让体温自然回升。（3 3）密切观察意识、瞳孔、生命体征和神经系统）密切观察意识、瞳孔、生命体征和神经系统）密切观察意识、瞳孔、生命体征和神经系统）密切观察意识、瞳孔、生命体征和神经系统征象征象征象征象（4 4）液体输入量每日不宜超过）液体输入量每日不宜超过）液体输入量每日不宜超过）液体输入量每日不宜超过1500ml1500ml，鼻饲饮食，鼻饲饮食，鼻饲饮食，鼻饲饮食温度应与当时体温相同。温度应与当时体温相同。温度应与当时体温相同。温度应与当时体温相同。（5 5）预防肺部、泌尿系感染，防止冻伤和压疮。）预防肺部、泌尿系感染，防止冻伤和压疮。）预防肺部、泌尿系感染，防止冻伤和
25、压疮。）预防肺部、泌尿系感染，防止冻伤和压疮。25258脑脊液外引流的护理脑脊液外引流的护理（1 1）严格无菌操作，妥善固定引流管并确保通畅，）严格无菌操作，妥善固定引流管并确保通畅，）严格无菌操作，妥善固定引流管并确保通畅，）严格无菌操作，妥善固定引流管并确保通畅，每日更换引流袋。每日更换引流袋。每日更换引流袋。每日更换引流袋。（2 2）引流高度一般为）引流高度一般为）引流高度一般为）引流高度一般为101015cm15cm，每日引流量，每日引流量，每日引流量，每日引流量500ml500ml，护士应观察并记录脑脊液的性状和数，护士应观察并记录脑脊液的性状和数，护士应观察并记录脑脊液的性状和数，
26、护士应观察并记录脑脊液的性状和数量，发现异常及时报告医师处理。量，发现异常及时报告医师处理。量，发现异常及时报告医师处理。量，发现异常及时报告医师处理。（3 3）引流时间不宜过长，一般不超过）引流时间不宜过长，一般不超过）引流时间不宜过长，一般不超过）引流时间不宜过长，一般不超过7 7天。天。天。天。（4 4）拔管前应夹管或抬高引流袋，观察病人是否）拔管前应夹管或抬高引流袋，观察病人是否）拔管前应夹管或抬高引流袋，观察病人是否）拔管前应夹管或抬高引流袋，观察病人是否有颅内压增高症状有颅内压增高症状有颅内压增高症状有颅内压增高症状。26269脑疝的急救和护理脑疝的急救和护理（1 1）遵医嘱快速静
27、脉注射）遵医嘱快速静脉注射）遵医嘱快速静脉注射）遵医嘱快速静脉注射20%20%甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇250ml250ml，留置，留置，留置，留置导尿管观察尿量。导尿管观察尿量。导尿管观察尿量。导尿管观察尿量。（2 2）保持呼吸道通畅并给氧，呼吸功能障碍者，）保持呼吸道通畅并给氧，呼吸功能障碍者，）保持呼吸道通畅并给氧，呼吸功能障碍者，）保持呼吸道通畅并给氧，呼吸功能障碍者，应气管插管行人工辅助通气。应气管插管行人工辅助通气。应气管插管行人工辅助通气。应气管插管行人工辅助通气。（3 3）做好紧急手术的准备。）做好紧急手术的准备。）做好紧急手术的准备。）做好紧急手术的准备。（4 4）密切观察病人
28、的呼吸、心跳、意识和瞳孔的）密切观察病人的呼吸、心跳、意识和瞳孔的）密切观察病人的呼吸、心跳、意识和瞳孔的）密切观察病人的呼吸、心跳、意识和瞳孔的变化变化变化变化。10心理护理心理护理 2727（七）健康教育（七）健康教育1心理指导心理指导 向病人及家属讲明疾病的性质、严重程度、治疗措向病人及家属讲明疾病的性质、严重程度、治疗措向病人及家属讲明疾病的性质、严重程度、治疗措向病人及家属讲明疾病的性质、严重程度、治疗措施及疾病预后等，消除对脑功能恢复的忧虑，增强施及疾病预后等，消除对脑功能恢复的忧虑，增强施及疾病预后等，消除对脑功能恢复的忧虑，增强施及疾病预后等，消除对脑功能恢复的忧虑，增强病人及
29、家属治疗疾病的勇气和信心。病人及家属治疗疾病的勇气和信心。病人及家属治疗疾病的勇气和信心。病人及家属治疗疾病的勇气和信心。2康复训练康复训练 术后遗留语言、运动或智力障碍者，经积极康复训术后遗留语言、运动或智力障碍者，经积极康复训术后遗留语言、运动或智力障碍者，经积极康复训术后遗留语言、运动或智力障碍者，经积极康复训练仍有恢复的可能。应根据病人的情况制定康复计练仍有恢复的可能。应根据病人的情况制定康复计练仍有恢复的可能。应根据病人的情况制定康复计练仍有恢复的可能。应根据病人的情况制定康复计划，尽早地进行语言、运动等康复训练，以改善生划，尽早地进行语言、运动等康复训练，以改善生划，尽早地进行语言
30、、运动等康复训练，以改善生划，尽早地进行语言、运动等康复训练，以改善生活自理能力和社会适应能力。活自理能力和社会适应能力。活自理能力和社会适应能力。活自理能力和社会适应能力。案例启迪案例启迪案例启迪案例启迪2828案例启迪案例启迪 男，男，男，男，45454545岁，岁，岁，岁，3 3 3 3天前因车祸伤及头部，头痛、呕吐逐渐加重，天前因车祸伤及头部，头痛、呕吐逐渐加重，天前因车祸伤及头部，头痛、呕吐逐渐加重，天前因车祸伤及头部，头痛、呕吐逐渐加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查体发现病人已呈昏迷状态，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查体发现病人已呈昏迷状态，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查体发现病
31、人已呈昏迷状态，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查体发现病人已呈昏迷状态，左侧瞳孔散大，对光反应消失，右侧肢体瘫痪，呼吸、血压不左侧瞳孔散大，对光反应消失，右侧肢体瘫痪，呼吸、血压不左侧瞳孔散大，对光反应消失，右侧肢体瘫痪，呼吸、血压不左侧瞳孔散大，对光反应消失，右侧肢体瘫痪，呼吸、血压不稳。稳。稳。稳。最后的考虑是：伤后病人已存在颅内压缓慢增高，由于用最后的考虑是：伤后病人已存在颅内压缓慢增高，由于用最后的考虑是：伤后病人已存在颅内压缓慢增高，由于用最后的考虑是：伤后病人已存在颅内压缓慢增高，由于用力咳嗽，致使颅内压力骤升，出现瞳孔变化，意识障碍，肢体力咳嗽，致使颅内压力骤升，出现瞳孔变化，意识
32、障碍，肢体力咳嗽，致使颅内压力骤升，出现瞳孔变化，意识障碍，肢体力咳嗽，致使颅内压力骤升，出现瞳孔变化，意识障碍，肢体瘫痪以及生命体征改变，确定是发生了左侧小脑幕切迹疝。瘫痪以及生命体征改变，确定是发生了左侧小脑幕切迹疝。瘫痪以及生命体征改变，确定是发生了左侧小脑幕切迹疝。瘫痪以及生命体征改变，确定是发生了左侧小脑幕切迹疝。2929一、头皮损伤一、头皮损伤二、颅骨骨折病人的护理二、颅骨骨折病人的护理三、脑损伤病人的护理三、脑损伤病人的护理P P1241243030头皮头皮头皮头皮分为分为分为分为皮肤、皮下组织、帽状腱膜、帽状皮肤、皮下组织、帽状腱膜、帽状皮肤、皮下组织、帽状腱膜、帽状皮肤、皮下
33、组织、帽状腱膜、帽状腱膜下层和颅骨外骨膜腱膜下层和颅骨外骨膜腱膜下层和颅骨外骨膜腱膜下层和颅骨外骨膜5 5层，其中皮肤、皮下层，其中皮肤、皮下层，其中皮肤、皮下层，其中皮肤、皮下组织和帽状腱膜层紧密结合在一起，临床上组织和帽状腱膜层紧密结合在一起，临床上组织和帽状腱膜层紧密结合在一起，临床上组织和帽状腱膜层紧密结合在一起，临床上可同时发生损伤，因此常被看作是一层。可同时发生损伤，因此常被看作是一层。可同时发生损伤，因此常被看作是一层。可同时发生损伤，因此常被看作是一层。头皮损伤是最常见的颅脑损伤，包括头皮损伤是最常见的颅脑损伤，包括头皮损伤是最常见的颅脑损伤，包括头皮损伤是最常见的颅脑损伤，包
34、括头皮血头皮血头皮血头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤。一、头皮损伤一、头皮损伤一、头皮损伤一、头皮损伤3131（一）病因和病理（一）病因和病理1头皮血肿头皮血肿（1）皮下血肿：）皮下血肿：血肿位于头皮和帽状腱膜之间，范围局限，体积血肿位于头皮和帽状腱膜之间，范围局限，体积血肿位于头皮和帽状腱膜之间，范围局限，体积血肿位于头皮和帽状腱膜之间，范围局限，体积较小较小较小较小（2）帽状腱膜下血肿：）帽状腱膜下血肿：位于帽状腱膜和骨膜之间，易向各个方向扩散，位于帽状腱膜和骨膜之间，易向各个方向扩散，位于帽状腱膜和骨膜之间，易向各个方
35、向扩散，位于帽状腱膜和骨膜之间，易向各个方向扩散，严重时可扩散至整个头部严重时可扩散至整个头部严重时可扩散至整个头部严重时可扩散至整个头部（3）骨膜下血肿：）骨膜下血肿：位于骨膜和颅骨外板之间，血肿局限在某一颅骨位于骨膜和颅骨外板之间，血肿局限在某一颅骨位于骨膜和颅骨外板之间，血肿局限在某一颅骨位于骨膜和颅骨外板之间，血肿局限在某一颅骨范围内范围内范围内范围内32322头皮裂伤头皮裂伤 多为锐器切割、刺伤或钝器打击引起。多为锐器切割、刺伤或钝器打击引起。多为锐器切割、刺伤或钝器打击引起。多为锐器切割、刺伤或钝器打击引起。3头皮撕脱伤头皮撕脱伤 多见于女性，因发辫受机械力牵扯，使大块头皮自多见于
36、女性，因发辫受机械力牵扯，使大块头皮自多见于女性，因发辫受机械力牵扯，使大块头皮自多见于女性，因发辫受机械力牵扯，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致，可因急帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致，可因急帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致，可因急帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致，可因急性失血、剧烈疼痛引起休克。性失血、剧烈疼痛引起休克。性失血、剧烈疼痛引起休克。性失血、剧烈疼痛引起休克。头皮裂伤头皮裂伤头皮裂伤头皮裂伤（钝器伤）（钝器伤）（钝器伤）（钝器伤）头皮裂伤头皮裂伤头皮裂伤头皮裂伤（锐器伤）（锐器伤）（锐器伤）（锐器伤）3333（二）护理评估（二）护理评估1健康史健康史
37、 2身体状况身体状况（1）头皮血肿：）头皮血肿：（2）头皮裂伤：）头皮裂伤：（3）头皮撕脱伤：）头皮撕脱伤：2.心理状态心理状态 3辅助检查辅助检查 CTCT、MRIMRI3434（三）治疗要点（三）治疗要点1.血肿及伤口治疗血肿及伤口治疗（1）头皮血肿：）头皮血肿：小血肿无需处理，小血肿无需处理，小血肿无需处理，小血肿无需处理，1 12 2周可自行吸收周可自行吸收周可自行吸收周可自行吸收巨大血肿穿刺抽血，加压包扎巨大血肿穿刺抽血，加压包扎巨大血肿穿刺抽血，加压包扎巨大血肿穿刺抽血，加压包扎（2）头皮裂伤：）头皮裂伤：伤后伤后伤后伤后2424小时内清创缝合小时内清创缝合小时内清创缝合小时内清创
38、缝合（3）头皮撕脱伤：）头皮撕脱伤：抗感染、抗休克、植皮抗感染、抗休克、植皮抗感染、抗休克、植皮抗感染、抗休克、植皮2防治休克防治休克 3预防感染预防感染 3535（四）主要护理问题（四）主要护理问题焦虑和恐惧、疼痛、组织灌流不足、组织焦虑和恐惧、疼痛、组织灌流不足、组织完整性受损、知识缺乏和潜在的并发症。完整性受损、知识缺乏和潜在的并发症。3636（五）护理措施（五）护理措施1病情观察病情观察 密切监测血压、脉搏、呼吸、尿量和神志变化密切监测血压、脉搏、呼吸、尿量和神志变化密切监测血压、脉搏、呼吸、尿量和神志变化密切监测血压、脉搏、呼吸、尿量和神志变化2伤口护理伤口护理 观察创面敷料有无脱落
39、、有无渗血观察创面敷料有无脱落、有无渗血观察创面敷料有无脱落、有无渗血观察创面敷料有无脱落、有无渗血注意保持敷料清洁和干燥注意保持敷料清洁和干燥注意保持敷料清洁和干燥注意保持敷料清洁和干燥3预防感染预防感染 严格无菌操作严格无菌操作严格无菌操作严格无菌操作常规应用抗生素常规应用抗生素常规应用抗生素常规应用抗生素4心理护理心理护理 3737颅骨骨折颅骨骨折是指颅骨受直接和间接暴力作用所致是指颅骨受直接和间接暴力作用所致颅骨骨质结构和形状改变颅骨骨质结构和形状改变，常合并脑损伤。，常合并脑损伤。按骨折部位分为按骨折部位分为按骨折部位分为按骨折部位分为颅盖骨折颅盖骨折颅盖骨折颅盖骨折和和和和颅底骨折
40、颅底骨折颅底骨折颅底骨折按骨折形态分为按骨折形态分为按骨折形态分为按骨折形态分为线形骨折线形骨折线形骨折线形骨折、凹陷性骨折凹陷性骨折凹陷性骨折凹陷性骨折、粉碎性骨粉碎性骨粉碎性骨粉碎性骨折折折折和和和和穿透性骨折穿透性骨折穿透性骨折穿透性骨折 按骨折是否与外界相通分为按骨折是否与外界相通分为按骨折是否与外界相通分为按骨折是否与外界相通分为开放性折开放性折开放性折开放性折和和和和闭合性骨折闭合性骨折闭合性骨折闭合性骨折二、颅骨骨折二、颅骨骨折二、颅骨骨折二、颅骨骨折3838（一）病因和病理（一）病因和病理1.颅盖骨折颅盖骨折 （1）线形骨折：）线形骨折：（2）凹陷性骨折：）凹陷性骨折：2.颅底
41、骨折颅底骨折 间接暴力间接暴力间接暴力间接暴力多为线形骨折多为线形骨折多为线形骨折多为线形骨折颅前窝骨折、颅中窝骨折和颅后窝骨折颅前窝骨折、颅中窝骨折和颅后窝骨折颅前窝骨折、颅中窝骨折和颅后窝骨折颅前窝骨折、颅中窝骨折和颅后窝骨折3939（二）（二）护理评估护理评估1.健康史健康史 2.身心状况身心状况（1）颅盖骨折：）颅盖骨折：（2）颅底骨折：）颅底骨折：主要表现为主要表现为主要表现为主要表现为迟发性皮下和粘膜下瘀血斑迟发性皮下和粘膜下瘀血斑迟发性皮下和粘膜下瘀血斑迟发性皮下和粘膜下瘀血斑、脑脊液外漏脑脊液外漏脑脊液外漏脑脊液外漏和和和和颅神经损伤颅神经损伤颅神经损伤颅神经损伤三个方面三个方
42、面三个方面三个方面（3）心理状态：）心理状态：三种颅底骨折的临床特征三种颅底骨折的临床特征3.辅助检查辅助检查（1）颅骨）颅骨X线平片：线平片：（2）CT检查：检查：4040三种颅底骨折的临床特征三种颅底骨折的临床特征(1)(1)颅前窝颅前窝颅前窝颅前窝 骨折骨折骨折骨折(2)(2)颅中窝颅中窝颅中窝颅中窝 骨折骨折骨折骨折(3)(3)颅后窝颅后窝颅后窝颅后窝 骨折骨折骨折骨折皮下瘀斑皮下瘀斑皮下瘀斑皮下瘀斑“熊猫眼熊猫眼熊猫眼熊猫眼”、“兔眼兔眼兔眼兔眼”征征征征乳突部皮下和乳突部皮下和乳突部皮下和乳突部皮下和咽粘膜下瘀血咽粘膜下瘀血咽粘膜下瘀血咽粘膜下瘀血斑斑斑斑乳突部及枕下乳突部及枕下乳
43、突部及枕下乳突部及枕下区皮下瘀血斑区皮下瘀血斑区皮下瘀血斑区皮下瘀血斑CSFCSF漏漏漏漏CSFCSF鼻漏鼻漏鼻漏鼻漏CSFCSF鼻漏鼻漏鼻漏鼻漏或耳漏或耳漏或耳漏或耳漏颅神经损伤颅神经损伤颅神经损伤颅神经损伤可合并嗅神经、可合并嗅神经、可合并嗅神经、可合并嗅神经、视神经损伤视神经损伤视神经损伤视神经损伤常合并面神经、常合并面神经、常合并面神经、常合并面神经、听神经损伤听神经损伤听神经损伤听神经损伤偶有合并舌咽神偶有合并舌咽神偶有合并舌咽神偶有合并舌咽神经、迷走神经损经、迷走神经损经、迷走神经损经、迷走神经损伤伤伤伤4141（三）治疗要点（三）治疗要点1.颅盖骨折颅盖骨折 （1）单纯线形骨折：
44、）单纯线形骨折：（2）凹陷性骨折：）凹陷性骨折：2.颅底骨折颅底骨折 本身无需特殊治疗，预防颅内感染。本身无需特殊治疗，预防颅内感染。本身无需特殊治疗，预防颅内感染。本身无需特殊治疗，预防颅内感染。脑脊液漏多在脑脊液漏多在脑脊液漏多在脑脊液漏多在1 12 2周自行愈合，超过周自行愈合，超过周自行愈合，超过周自行愈合，超过1 1个月个月个月个月仍有漏液者，可考虑行手术治疗仍有漏液者，可考虑行手术治疗仍有漏液者，可考虑行手术治疗仍有漏液者，可考虑行手术治疗 凹陷骨折清除术凹陷骨折清除术手术清除嵌入脑内的碎骨片手术清除嵌入脑内的碎骨片4242（四）主要护理问题（四）主要护理问题焦虑和恐惧、疼痛、感知
45、改变、知识缺乏焦虑和恐惧、疼痛、感知改变、知识缺乏及潜在的并发症等。及潜在的并发症等。4343（五）护理措施（五）护理措施1.一般护理一般护理 （1）体位：）体位：有脑脊液漏者取头高半卧位有脑脊液漏者取头高半卧位（2）饮食：）饮食：（3）吸氧：）吸氧：2病情观察病情观察 密切观察病人意识、瞳孔、生命体征、颅密切观察病人意识、瞳孔、生命体征、颅内压增高症状和肢体活动等情况内压增高症状和肢体活动等情况44443.脑脊液漏者的护理脑脊液漏者的护理（1 1）保持外耳道、鼻腔和口腔清洁）保持外耳道、鼻腔和口腔清洁）保持外耳道、鼻腔和口腔清洁）保持外耳道、鼻腔和口腔清洁（2 2）取头高位休息，促进漏口封闭
46、）取头高位休息，促进漏口封闭）取头高位休息，促进漏口封闭）取头高位休息，促进漏口封闭（3 3）严禁从鼻腔吸痰和放置胃管，禁止耳鼻滴药、冲）严禁从鼻腔吸痰和放置胃管，禁止耳鼻滴药、冲）严禁从鼻腔吸痰和放置胃管，禁止耳鼻滴药、冲）严禁从鼻腔吸痰和放置胃管，禁止耳鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌腰穿洗和堵塞，禁忌腰穿洗和堵塞，禁忌腰穿洗和堵塞，禁忌腰穿（4 4）避免咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕，及时治疗便秘，防）避免咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕，及时治疗便秘，防）避免咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕，及时治疗便秘，防）避免咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕，及时治疗便秘，防止用力排便止用力排便止用力排便止用力排便（5 5）观察和记录脑脊液流出量）观
47、察和记录脑脊液流出量）观察和记录脑脊液流出量）观察和记录脑脊液流出量4.预防感染：预防感染：5.协助病人做好辅助检查，明确诊断。协助病人做好辅助检查，明确诊断。6.心理护理心理护理 4545（六）健康教育（六）健康教育1.指导病人如何摆放体位，减轻临床症状。指导病人如何摆放体位，减轻临床症状。2.告知颅骨缺损病人如何保护头部，防止出现告知颅骨缺损病人如何保护头部，防止出现外伤性癫痫，半年后应作颅骨成形术。外伤性癫痫，半年后应作颅骨成形术。3.加强安全生产教育，减少意外损伤。加强安全生产教育，减少意外损伤。4646脑损伤脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管及脑神经是指脑膜、脑组织、脑血管及脑神经的损伤
48、。的损伤。根据伤后脑组织是否与外界相通，分为根据伤后脑组织是否与外界相通，分为开放开放性性和和闭合性闭合性脑损伤；脑损伤；根据病理改变的先后，分为根据病理改变的先后，分为原发性脑损伤原发性脑损伤和和继发性脑损伤继发性脑损伤。原发性脑损伤原发性脑损伤是指暴力作用于头部后立即出是指暴力作用于头部后立即出现的脑损伤，包括脑震荡和脑挫裂伤；现的脑损伤，包括脑震荡和脑挫裂伤；继发性脑损伤继发性脑损伤是指受伤一段时间后出现的脑是指受伤一段时间后出现的脑受损病变，包括脑水肿和颅内血肿等。受损病变，包括脑水肿和颅内血肿等。三、脑损伤三、脑损伤三、脑损伤三、脑损伤4747（一）病因和病理（一）病因和病理 开放性
49、脑损伤开放性脑损伤 闭合性脑损伤闭合性脑损伤 接触力接触力 惯性力：惯性力：对冲伤对冲伤对冲伤对冲伤 484849491.健康史健康史 详详细细了了解解受受伤伤过过程程，如如暴暴力力的的性性质质、大大小小、方向、速度和身体状况；方向、速度和身体状况；评评估估病病人人伤伤后后有有无无意意识识障障碍碍及及程程度度和和持持续续时时间，有无间，有无中间清醒期中间清醒期、逆行性遗忘逆行性遗忘；有有无无恶恶心心、呕呕吐吐、头头痛痛等等症症状状，有有无无口口鼻鼻耳耳流血和流血和脑脊液外漏脑脊液外漏；了解现场急救情况。了解现场急救情况。（二）护理评估（二）护理评估50502.身体状况身体状况（1）脑震荡：）脑
50、震荡：是指头部受伤后出现的短暂性脑功能障碍，是指头部受伤后出现的短暂性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。见神经组织结构紊乱。5151意识障碍意识障碍昏迷一般昏迷一般昏迷一般昏迷一般不超过不超过不超过不超过3030分钟分钟分钟分钟逆行性遗忘逆行性遗忘植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱:心悸、气短、面色苍白、多汗、情绪不稳定，注意力心悸、气短、面色苍白、多汗、情绪不稳定，注意力心悸、气短、面色苍白、多汗、情绪不稳定，注意力心悸、气短、面色苍白、多汗、情绪不稳定，注意力不集中、记忆力下降等不集中、记忆力下降等不集中、记忆力下降等不集