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1、中国儿童维生素A、维生素D临床应用专家共识解读临床医师最新指南培训系列课件20202020儿童早期发展关乎一生，营养健康在其中起到了关键的作用。维生素A和维生素D作为两种重要的脂溶性维生素，与儿童健康关系密切。充足的维生素A、D营养对儿童早期发展及疾病的防治具有积极的作用，缺乏和不足均会影响儿童健康。针对儿童保健医生和儿童家长对维生素A、维生素D的营养现状、缺乏原因及危害、防治措施、安全性等方面所存在的一些疑虑，中华预防医学会儿童保健分会组织国内相关专家，就上述问题结合国内外相关研究展开了充分讨论，基于现有研究成果，达成如下共识，希望对我国儿童维生素A、维生素D的临床应用提供参考。前言主要内容
2、contents52我国儿童维生素A、维生素D缺乏的原因3维生素A、维生素D缺乏对儿童健康的影响4维生素A、维生素D缺乏的防治措施5维生素A、维生素D临床应用的安全性6维生素A、维生素D临床应用常见问题1我国儿童维生素A、维生素D的营养现状我国儿童维生素A、维生素D的营养现状202020201 1正常正常边缘型缺乏边缘型缺乏缺乏缺乏血清视黄醇浓度1.05 umol/L（0.3 mg/L）0.70-1.05 umol/L（0.2-0.3 mg/L）0.7 umol/L（0.2 mg/L）正常正常不足不足缺乏缺乏血清25(OH) D浓度50 nmol/L（20 ng/mL）30-50 nmol/L
3、（12-20 ng/mL）30 nmol/L（12 ng/mL）我国儿童维生素A营养状况判定标准一、我国儿童维生素A、维生素D的营养现状l我国儿童维生素A边缘型缺乏率仍处于较高水平，是5岁以下儿童中最主要的维生素A缺乏形式。l边缘型缺乏阶段已经能够引起各种组织细胞增殖分化与代谢功能的改变，对生长发育、免疫功能和造血系统产生不良影响，临床上可表现出生长减慢生长减慢、反复感染反复感染、贫血贫血等症状，群体儿童的患病率患病率和死亡风险增加死亡风险增加。我国儿童维生素D营养状况判定标准整体整体农村农村城市城市维生素A缺乏(VAD)1.5%2.1%0.8%维生素A边缘型缺乏(MVAD)27.8%34.7
4、%21.4%总体29.3%36.8%22.2%维生素D缺乏8.9%5.3%12.5%维生素D不足43.0%42.1%44.4%总体51.9%47.4%56.9%一、我国儿童维生素A、维生素D的营养现状根据中国居民营养健康状况监测显示，我国3-5岁儿童维生素D缺乏和不足的发生率约为51.9%，其中农村为47.4%，城市为56.9%，这可能与城市儿童更少的暴露于紫外线有关。大城市、中小城市、普通农村和贫困农村儿童维生素D不足率分别为45.5%、42.5%、30.6%和47.4%。调查还发现，维生素A营养水平除了与各地区经济状况有关，还与是否服用维生素A补充剂有关。城市服用维生素A补充剂的比例约为5
5、0%，而农村地区仅有不到20%，补充意识的差别也可能是导致城乡维生素A营养水平差异的重要原因。 我国3-5岁儿童中维生素A、D缺乏率我国儿童维生素A、维生素D缺乏的原因202020202 2二、我国儿童维生素A、维生素D缺乏的原因 生长发育迅速：婴幼儿生长发育较快，对维生素A、D需求量相对较大，追赶生长、超高、超重、肥胖儿童更易出现维生素A、D缺乏。 疾病的影响：感染性疾病会导致体内维生素A、D大量丢失，还会影响营养素的吸收和利用。围生期储存不足：维生素A和类胡萝卜素都很难通过胎盘进入胎儿体内，孕期母体维生素A、D水平不足，以及早产儿、双胎儿、低出生体重儿等都容易导致维生素A、D缺乏。 营养供
6、给不足：母乳中的维生素A、D含量不能满足婴儿体格日益增长的需要，天然食物中维生素D含量较少且紫外线照射皮肤合成维生素D会受到较多因素影响，蔬菜中的类胡萝卜素的吸收转化率较低。纯母乳喂养、辅食摄入不足更易导致维生素A、D缺乏。 药物的干扰：长期服用考来烯胺、新霉素、抗惊厥药、抗癫痫药和糖皮质激素，会对人体维生素A、D的吸收和代谢造成影响。维生素A、维生素D缺乏对儿童健康的影响202020203 3三、维生素A、维生素D缺乏对儿童健康的影响维生素A缺乏对儿童健康的危害维生素A摄入不足血液中VA水平持续下降血液中VA水平下降肝脏储存VA消耗肝脏储存VA几近耗竭不影响血浆维生素不影响血浆维生素A A水
7、平水平 MVADVADMVADMVAD阶段已经对儿童健康带来危害，阶段已经对儿童健康带来危害，应更加关注早期预防。应更加关注早期预防。MVAD组织细胞增殖分化与代谢功能的改变，对生长发育、免疫功能和造血系统产生不良影响，临床表现为生长缓慢、反复感染、贫血等，群体儿童的患病率和死亡风险增加。VAD典型临床症状，如夜盲症、干眼症、角膜溃疡、甚至失明，皮肤干燥、毛囊角化、粘膜功能障碍，体液免疫和细胞免疫的异常，是导致低龄儿童感染、死亡的重要原因之一三、维生素A、维生素D缺乏对儿童健康的影响维生素D缺乏对儿童健康的危害u 儿童青春期骨量峰值下降并明显增加成年骨质疏松的风险；u 增加呼吸道感染、肠道炎症
8、风险；u 增加过敏症和哮喘症的风险。维生素D摄入不足维生素D不足维生素D缺乏u 钙磷代谢紊乱和骨健康的损害，导致佝偻病、手足搐搦症的发生；u 增加成年期糖尿病、心脑血管疾病风险。维生素A、维生素D缺乏的防治措施202020204 4四、维生素A、维生素D缺乏的防治措施一、维生素A缺乏的预防对孕哺期母亲进行健康教育，婴幼儿每日膳食中的维生素A 摄入量应达到推荐摄入量（RNI）。提倡母乳喂养，从出生后及时添加维生素A。0101. .母乳喂养母乳喂养建议按照辅食添加原则尽早指导儿童多进食富含维生素A 的食物。维生素A 在动物性食物（如乳类、蛋类、动物内脏）、深色蔬菜和水果（南瓜、胡萝卜、西蓝花、菠菜
9、、芒果和橘子等）中含量丰富，注意调整膳食结构，适当增加这些食物的数量是预防维生素A缺乏的有效措施。0202. .辅食添加辅食添加 （1）为预防维生素A缺乏，婴儿出生后应及时需补充维生素A 1 5002 000U/d持续补充到3岁；针对高危因素可采取维生素A 补充、食物强化等策略提高维生素A 摄入量。（2）早产儿、低出生体重儿、多胞胎应在出生后补充口服维生素A制剂1 5002 000U/d，前3个月按照上限补充，3个月后可调整为下限。（3）反复呼吸道感染患儿每日应补充维生素A 2 000U/d，以促进儿童感染性疾病的恢复，同时提高免疫力，降低反复呼吸道感染发生风险。（4）慢性腹泻患儿每日应补充维
10、生素A 2 000U/d，以补充腹泻期间消耗掉的维生素A，有利于腹泻症状的恢复，降低腹泻的发生风险。（5）缺铁性贫血及铁缺乏高危风险的儿童，每日应补充维生素A 1 5002 000U/d，降低铁缺乏的发生风险，提高缺铁性贫血的治疗效果。（6）其他罹患营养不良的慢性病患儿往往与维生素A 缺乏同时存在，建议每日补充维生素A 1 5002 000U，将有助于改善患病儿童的营养状况、减少维生素A缺乏风险，改善慢性病的预后。03.03. 维生素维生素A A 补充剂补充剂四、维生素A、维生素D缺乏的防治措施二、维生素A缺乏的治疗1、维生素A缺乏症有临床维生素A缺乏的症状时，应尽早补充维生素A进行治疗，可使
11、大多数病理改变逆转或恢复。维生素A缺乏的治疗与预防补充建议类别类别治疗性补充治疗性补充预防性补充预防性补充6-60月每6个月补充一次6月5万U6-12月10万U12月-成人20万U干眼症确诊后单剂量，24h/2周各1次麻疹确诊后单剂量，24h/1次蛋白质能量营养不良确诊后单剂量，此后每日需要量HIV母亲所生新生儿48h内单剂量年龄段适宜的补充量四、维生素A、维生素D缺乏的防治措施二、维生素A缺乏的治疗2、边缘型和亚临床型维生素A缺乏 对于边缘型和亚临床维生素A缺乏儿童,可采取以下两种方法中的任何1种: l 1) 普通口服法：每日口服维生素A 1 5002000 U至血清维生素A水平达正常；l
12、2)大剂量突击法：1年内口服维生素A 2次，每次1020万U，间隔6个月，在此期间不应再摄入其他维生素A制剂。四、维生素A、维生素D缺乏的防治措施三、维生素D缺乏的预防建议尽早带婴儿到户外活动，逐步达到每天12h，以散射光为好，裸露皮肤，无玻璃阻挡；6个月以下的婴儿应避免在阳光下直晒；儿童户外活动时要注意防晒，以防皮肤灼伤。0101. .户外活动户外活动指导儿童多进食含钙丰富的食品，如乳类、奶制品、豆制品、海产品等。0202. .膳食摄入膳食摄入（1）为预防佝偻病，建议新生儿出生后应尽早开始补充维生素D，每日400800U，以预防维生素D缺乏及不足，保证婴幼儿生长发育所需。针对高危因素可采取主
13、动阳光照射、维生素D补充、食物强化等策略提高维生素D 摄入量。（2）自出生1周开始，早产儿、低出生体重儿、多胎儿口服维生素D制剂800U/d，3个月后改用口服维生素D制剂400U/d；如果用早产儿配方奶粉者可口服维生素D制剂400U/d。（3）反复呼吸道感染的患儿，维生素D 能够有效促进患儿免疫功能的提高，减少呼吸道感染的发生次数，促进呼吸道感染症状的恢复。建议反复呼吸道感染患儿每日应补充维生素D 400800U/d，以促进疾病恢复，免疫力提高，降低反复呼吸道感染发生风险。03.03.维生素维生素D D制剂制剂（4）建议腹泻病程期间，儿童应补充维生D 400800U/d，以补充腹泻期间消耗掉的
14、维生素D，有利于腹泻症状的恢复，降低腹泻的发生风险。（5）建议存在缺铁性贫血及铁缺乏高危风险的儿童，每日应补充维生素D400800U/d，降低铁缺乏的发生风险，提高缺铁性贫血的治疗效果。（6）营养不良等慢性疾病的儿童易罹患维生素D缺乏的风险且病情严重程度与维生素D缺乏程度呈正相关。建议每日补充维生素D400800U，将有助于改善患病儿童的营养状况、减少维生素D缺乏风险，改善慢性病的预后。03.03.维生素维生素D D制剂制剂四、维生素A、维生素D缺乏的防治措施三、维生素D缺乏的预防早产儿、低出生体重儿、巨大儿、户外活动少以及生长过快的儿童在用维生素D制剂同时，根据膳食钙摄入情况酌情补充钙剂，达
15、到营养素推荐量要求。04.04. 其他其他情况情况四、维生素A、维生素D缺乏的防治措施四、维生素D缺乏的治疗1、维生素D制剂的补充符合维生素D缺乏性佝偻病诊断标准的可采用以下治疗:u 在剂量上，可予每日疗法或大剂量冲击疗法；在剂型上，可选用口服法或肌肉注射法；治疗原则以口服为主，口服法比肌肉注射法可更快提高25(OH)D水平。维生素D 2 000 U/d为最小治疗剂量，强调同时补钙疗程至少3个月。u 口服困难或腹泻等影响吸收时，可肌肉注射维生素D制剂1530万U一次，并停用其它维生素D制剂1个月，用药1个月后应随访。肌肉干预用药一般只使用一次，如症状、体征均无改善时应考虑其他疾病引起的佝偻病，
16、需做进一步检查或转诊。肌注给药方法不宜应用于新生儿。任何一种疗法之后都需要持续补充预防剂量的维生素D。四、维生素A、维生素D缺乏的防治措施四、维生素D缺乏的治疗维生素D缺乏性佝偻病的维生素D治疗剂量（U）年龄（月）年龄（月）每日剂量每日剂量单次剂量单次剂量每日维持剂量每日维持剂量250 nmol/L，伴有高钙尿和低甲状旁腺素，称维生素D中毒症(vita-min D toxicity)。2. 维生素D中毒的原因1)家长未能充分了解维生素D制剂的正确用量及疔程，给儿童长期过量服用。婴幼儿每天摄入25万U，连续数周或数月，可引起中毒。2)未经诊断就给予大剂量突击治疗。3)部分患儿对维生素D敏感，每天
17、服用维生素D 4000U，经13月后也可能出现中毒症状。五、维生素A、维生素D临床应用的安全性3.维生素D中毒的表现及诊断（1）维生素D中毒表现早期症状是食欲减退，甚至厌食、烦躁、哭闹，多有低热。也可有多汗、恶心、呕吐、腹泻或便秘，逐渐出现烦渴、尿频、夜尿多，偶有脱水和酸中毒，年龄较大的患儿可诉头痛，血压可升高或下降，心脏可闻及收缩期杂音，心电图ST段可升高，可有轻度贫血。严重病例可出现精神抑郁、肌张力低下、运动失调、甚至昏迷惊厥、肾功能衰竭。尿比重低而固定，尿蛋白阳性，也可有管型。长期慢性中毒可致骨骼、肾、血管皮肤出现相应的钙化，影响体格和智力发育，严重者可因肾功能衰竭而致死亡。孕早期维生素
18、D中毒可致胎儿畸形。（2）维生素D中毒的诊断 其诊断主要是根据有过量用维生素D病史，高血钙、高血磷、高钙尿症及低甲状旁腺素血症。X线检查可见长骨干骺端钙化带增宽(1 mm)致密，骨干皮质增厚，骨质疏松或骨硬化，颅骨增厚，呈现环形密度增深带，重症时大脑、心、肾、大血管、皮肤有钙化灶时，可出现氮质血症，肾脏B超示肾萎缩。五、维生素A、维生素D临床应用的安全性4.维生素D中毒的治疗维生素D过量中毒即应停服维生素D，如血钙过高应限制钙的摄入，包括减少富含钙的食物摄入，加速钙的排泄，口服氢氧化铝或依地酸二钠减少肠钙的吸收，使钙从肠道排出，口服泼尼松抑制肠内钙结合蛋白的生成而降低肠钙的吸收；亦可试用降钙素
19、，注意保持水、电解质的平衡。5.维生素D中毒的预防服用维生素D制剂应注意避免长期、大剂量使用，如需采取大剂量突击治疗，需监测血清25(OH)D水平。维生素A、维生素D临床应用常见问题202020206 6六、维生素A、维生素D临床应用常见问题（一）维生素A的补充方式1)提高饮食多样化来增加维生素A的获取途径，如富含维生素A的动物性食物或含胡萝卜素较多的深色蔬菜;2)食用维生素A强化食物或调味品，如维生素A强化的农作物以及强化饼干、牛奶等;3)辅助营养补充剂，如微量营养索粉、营养包;六、维生素A、维生素D临床应用常见问题（一）维生素A的补充方式4)每日/每周服用维生素A补充剂等方式。小年龄段儿童
20、是预防维生素A缺乏的主要对象。若要长期改善儿童维生素A缺乏的状态，儿童膳食营养平衡是至关重要的。以上补充方式的效果要优于传统的大剂量补充方式，而且有效地降低了大剂量补充带来的安全风险。我国学龄前儿童边缘型维生素A缺乏患病率约为30% 40%，即使无典型临床症状的维生素A缺乏也应尽早进行维生素A的补充治疗，建议每日服用维生素A 1 5002 000 U至血清维生素A水平正常。六、维生素A、维生素D临床应用常见问题（二）晒太阳与补充维生素D阳光照射是维生素D水平的最重要决定因素，阳光照射为人类提供了90%以上的维生素D。多晒太阳是预防维生素D缺乏及维生素D缺乏性佝偻病的简便、有效措施，应广泛宣传、
21、大力推广。提倡夏秋季节多晒太阳，主动接受阳光照射，这是防治维生素D缺乏的简便有效措施。对于儿童，晒太阳的时间逐渐增多，平均户外活动时间可在12h/d，6个月以下的婴儿应避免阳光直射。即使充分暴露在阳光下，儿童也无法在深秋、冬季和早春期间在皮肤中合成足够的维生素D。因此，在这段时间内，只有通过前一个夏季积累的内源性储备或外源性补充才能维持足够的维生素D营养状况，补充安全剂量的维生素D仍是有效预防儿童维生素D缺乏的主要方式。六、维生素A、维生素D临床应用常见问题（三）我国儿童采取维生素A、维生素D同补的现状随着维生素A干预策略的开展，典型的维生素A缺乏已经得到了有效的控制和改善，但边缘型维生素A缺
22、乏的问题在我国依然严峻，影响着儿童生长发育和健康。维生素A补充计划仍然是具有显著成本效益的合适的干预方法。维生素D缺乏的防治依然是我国不容忽视的公共卫生问题，也是儿科医疗保健工作者的重要任务。维生素A和维生素D同为脂溶性维生素，选择剂量合理的维生素A、维生素D同补的制剂是方便、经济的预防干预措施。维生素A和维生素D作为脂溶性维生素的代表，在受体层面也存在着密切的联系，9-顺式-视黄酸可以促进维生素D受体-类视黄醇X受体的异二聚体与维生素D反应元件的结合，使维生素D更好地发挥生物学活性，在免疫功能、骨骼发育、预防贫血等诸多方面具有共同作用。因此，维生素A、维生素D同补的方式具有合理性，适合目前我国儿童现状。