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1、精选优质文档-倾情为你奉上老年人生活满意度调查问卷第一部分：您的基本信息1.您的性别 单选题 必答题男女2.您的年龄 单选题 必答题54岁及以下5559岁6064岁65岁及以上3.您的婚姻状况 单选题 必答题已婚 单身离异丧偶4.您的个人月收入 单选题 必答题999元及以下10001999元20002999元30003999元4000元及以上5.您的主要收入来源 单选题 必答题子女资助租房收入股票投资创业收入国家补贴零工工资6.您现在的月收入是否可以负担您的月开销金额 单选题 必答题完全可以，留有富余刚好可以，没有困难有时可以，有时不可以，略有困难入不敷出，生活拮据7.您的医疗费用承担者 单选
2、题 必答题社区子女自己新农合8.您觉得对政府对自己的住房补助怎么评价 单选题 必答题很不错不错不好很不好第二部分：您的生活状况及满意度1.您认为自己的老年生活过的如何 单选题 必答题很幸福幸福不幸福很不幸福2.您对目前的生活状况满意吗 单选题 必答题很满意满意不满意很不满意3.您的身体状况如何 单选题 必答题非常好还可以不好非常不好3.您主要的生活困境是什么 单选题 必答题生活空虚身体不佳经济不足夫妻不和邻里不和亲子疏远4.您对自己目前的居住环境感觉怎么样 单选题 必答题很满意满意不满意很不满意5.您对社区的环境满意吗？ 单选题 必答题非常满意比较满意不大满意很不满意不关心6.如果您生病了怎么
3、办 单选题 必答题只要有病就去医院大病去医院就医，小病去小诊所只是在家吃点药听之任之7.您生病时一般谁陪您去看病(多选题) 多选题 必答题老伴子女邻居或朋友亲戚社区干部自己去8.您们家庭成员之间的感情如何 单选题 必答题非常和睦，其乐融融比较和睦不太好很不好9.您目前参加的文化娱乐活动方式是(多选题) 多选题 必答题电脑上网看电视听广播社区服务看书看报下棋打牌文艺活动书法、绘画、摄影 栽花种草逛商店外出旅游 其他10.您同意社区应该多举办关于老年人的活动 单选题 必答题非常同意比较同意不同意不关心11.如果您有心事会向谁诉说(多选题) 多选题 必答题老伴子女邻居亲戚社区工作者没有可以诉说的人1
4、2.您希望的养老方式是 单选题 必答题自己或夫妻俩自己料理与子女同住住养老院请家政保姆照料其他13.如果您想入住养老院，您能承受的费用水平是每人每月为 单选题 必答题2000元左右1500元左右1000元左右500元左右无法承受伙食费以外的住宿等费用14.如果您想入住养老院而经济上有困难，子女能对您提供帮助吗 单选题 必答题能有心愿但子女经济条件不够子女有经济条件但不愿意15.今年街道社区派人来探望过您吗 单选题 必答题有无16.您愿意和子女住在一起吗 单选题 必答题愿意不愿意住房小，分不开无所谓17.您是否觉得自己所做的事多半是单调乏味的 单选题 必答题是不是18.您觉得生活中经常会遇到令自己开心的事吗 单选题 必答题会不会19.您是否觉得自己在家的权威不如年轻时重要 单选题 必答题是不是20.您是否为自己年老而烦恼 单选题 必答题是不是21.你是否认为自己因年老会受到家庭或社会的歧视 单选题 必答题是不是22.您对现在社会给予老年人的关注程度满意吗？ 单选题 必答题非常满意比较满意不太满意非常不满意专心-专注-专业