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1、临床实用酸碱平衡失调的判断临床实用酸碱平衡失调的判断东方肝胆外科医院东方肝胆外科医院俞俞 卫卫 锋锋酸与碱的定义酸与碱的定义 质子理论质子理论 酸：能释及酸：能释及H H+的物质，释放的物质，释放H H+越多则酸性越高。越多则酸性越高。碱：能接受碱：能接受H H+的物质，接受的物质，接受H H+越多则碱性越高。越多则碱性越高。酸酸(A)(A)碱碱(B(B-)+)+质子质子(H(H+)（共轭酸碱对（共轭酸碱对 所公认的学说）所公认的学说）Henderson-HasselbalchHenderson-Hasselbalch公式公式 PH=PH=pkpk+logHCO+logHCO3 3-/PCOP
2、CO2 2pk：是指溶液中溶质的解离常数（k）的负对数。pk：是CO2的溶解系数0.03 mmol/L。PaCO2HCO3-：正常是24mmol/LHenderson-HasselbalchHenderson-Hasselbalch公式公式 1.只要维持只要维持 HCOHCO3 3-/PaCOPaCO2 2为为20/1,20/1,PHPH可维持正常。可维持正常。2.2.HCOHCO3 3-取决于机体代谢状态，称为代谢分量，由肾调取决于机体代谢状态，称为代谢分量，由肾调 节。节。PaCOPaCO2 2取决于机体呼吸状态，称为呼吸分量，由肺取决于机体呼吸状态，称为呼吸分量，由肺调节。调节。故又称为
3、肺故又称为肺-肾相关或代谢分量肾相关或代谢分量-呼吸分量相关呼吸分量相关方程式。方程式。3.3.现现代代血血气气分分析析可可提提供供很很多多参参数数，但但实实际际上上直直接接测测得得的参数仅为的参数仅为PHPH与与PCOPCO2 2两项两项，其余均由该公式推算而得。，其余均由该公式推算而得。各类酸碱失衡的代偿调节各类酸碱失衡的代偿调节1.代谢性酸中毒代谢性酸中毒：HCOHCO3 3-20 20 HCOHCO3 3-20 20 PCO PCO2 2 1 1 PCO PCO2 2 1 1 代偿的结果代偿的结果 HCOHCO3 3-、PCO PCO2 2均低。均低。2.代谢性硷中毒代谢性硷中毒：HC
4、OHCO3 3-20 20 HCOHCO3 3-20 20 PCO PCO2 2 1 1 PCO PCO2 2 1 1 代偿的结果代偿的结果 HCOHCO3 3-、PCO PCO2 2均高。均高。=各类酸碱失衡的代偿调节各类酸碱失衡的代偿调节3.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒:HCOHCO3 3-20 HCO 20 HCO3 3-20 20 PCO PCO2 2 1 1 PCO PCO2 2 1 1 代偿的结果代偿的结果 HCOHCO3 3-、PCO PCO2 2均高。均高。4.呼吸性硷中毒呼吸性硷中毒:HCOHCO3 3-20 HCO 20 HCO3 3-20 20 PCO PCO2 2 1 1
5、PCO PCO2 2 1 1 代偿的结果代偿的结果 HCOHCO3 3-、PCO PCO2 2均低。均低。=酸碱失常的命名酸碱失常的命名1.酸血症（酸血症（AcidemiaAcidemia）和碱血症（和碱血症（AlkalmiaAlkalmia）pHpH2.酸中毒（酸中毒（AcidosisAcidosis）和碱中毒（和碱中毒（AlkalosisAlkalosis）3.高碱血症（高碱血症（HyperbasemiaHyperbasemia）和低碱血症和低碱血症(HypobasemiaHypobasemia）HCOHCO3 3-4.高高COCO2 2血症（血症（HypercapniaHypercapn
6、ia）和低和低COCO2 2血症（血症（HypocapniaHypocapnia）COCO2 2酸碱失衡的判断酸碱失衡的判断酸碱指标的测定值酸碱指标的测定值1.酸碱度酸碱度(PH):PH):血液中血液中H H+浓度的负对数浓度的负对数,正常值正常值7.35-7.457.35-7.45。7.45 7.45为碱血症为碱血症;7.357.35为酸血症。为酸血症。2.PHPH非呼非呼(PHPHNRNR):):血标本用血标本用4040mmHgmmHg的的COCO2 2平衡后的平衡后的PHPH。无呼吸影响，只代表代谢性酸碱失衡。无呼吸影响，只代表代谢性酸碱失衡。酸碱指标的测定值酸碱指标的测定值3.标准碳酸
7、氢盐标准碳酸氢盐(SB)SB)：指指血血浆浆在在标标准准条条件件下下(38(38，PaCOPaCO2 2 40mmHg40mmHg，血血红红蛋蛋白白完完全全氧氧合合)所测得的碳酸氢根所测得的碳酸氢根HCOHCO3 3-值，正常值，正常22-27(24)22-27(24)mmolmmol/L/L。反映体内反映体内HCOHCO3 3-储量多少，是代谢性酸碱失衡的定量指标。储量多少，是代谢性酸碱失衡的定量指标。4.实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐(AB)AB)：血血 浆浆 中中 实实 测测 HCOHCO3 3-含含 量量，即即 血血 气气 报报 告告 中中 HCOHCO3 3-。正正 常常 22-22-27
8、(24)27(24)mmolmmol/L/L，受受代代谢谢与与呼呼吸吸双双重重影影响响。ABABSB SB 正正常常；ABABSBSB两两者者均均高高，失失代代偿偿代代硷硷；ABABSB SB 呼呼酸酸；ABABSBSB两两者者均均低低，失失代代偿偿代代酸；酸；ABABSB SB 呼硷。呼硷。酸碱指标的测定值酸碱指标的测定值5.缓冲硷缓冲硷(BB)BB)：指指体体内内缓缓冲冲的的总总硷硷量量，包包括括开开放放性性缓缓冲冲阴阴离离子子(HCO3-)HCO3-)及及非非开开放放性性缓缓冲冲阴阴离离子子(血血浆浆蛋蛋白白，血血红红蛋蛋白白、磷酸盐等磷酸盐等)。正常正常45-5445-54mmolmm
9、ol/L/L，平均平均5050mol/Lmol/L 呼呼吸吸性性酸酸碱碱失失衡衡时时，开开放放性性阴阴离离子子增增减减与与非非开开放放性性缓缓冲冲阴阴离离子子增增减减方方向向相相反反，量量相相等等，故故BBBB不不变变，即即呼吸对之无影响。呼吸对之无影响。酸碱指标的测定值酸碱指标的测定值6.剩余碱剩余碱(BE)BE)：温度温度37-3837-38，COCO2 2分压为分压为4040mmHgmmHg的标准条件下，的标准条件下，滴定血标本，使滴定血标本，使PHPH恢复正常恢复正常(7.40)(7.40)所需碱或酸的量，所需碱或酸的量，需酸为正值，需碱为负值。正常值为需酸为正值，需碱为负值。正常值为
10、3(0)3(0)mmolmmol/L/L。全血全血BE(BE(BEBEb b)受受HbHb影响，需用实测影响，需用实测HbHb校正。细胞外液校正。细胞外液BE(BE(BEBEecfecf,SBE),SBE)相对比较稳定，相对比较稳定，SBESBE为为Hb5-6%Hb5-6%时时BEBE的校的校 正值。正值。酸碱指标的测定值酸碱指标的测定值7.二氧化碳结合力二氧化碳结合力(COCO2 2CP):CP):静静脉脉血血，于于室室温温分分离离出出血血浆浆，用用正正常常人人肺肺泡泡气气(COCO2 2分压分压4040mmHg)mmHg)平衡后测得血浆平衡后测得血浆COCO2 2含量。含量。正正常常为为5
11、0-7050-70VolVol%5(58%)%5(58%)，23-31mmol/L(27mmol/L)23-31mmol/L(27mmol/L)表示来自碳酸氢盐及碳酸的表示来自碳酸氢盐及碳酸的COCO2 2量。量。总总之之，上上述述指指标标中中，SBSB、BBBB、BEBE之之值值仅仅受受代代谢谢因因素素的的影影响响，PaCO2PaCO2，AB-SBAB-SB仅仅受受呼呼吸吸因因素素的的影影响响，而而PHPH、ABAB、COCO2 2CPCP受呼吸代谢双重因素的影响。受呼吸代谢双重因素的影响。酸碱失衡综合判断内容及步骤酸碱失衡综合判断内容及步骤酸碱失衡综合判断内容及步骤酸碱失衡综合判断内容及步
12、骤酸酸碱碱失失衡衡是是一一个个较较为为复复杂杂的的问问题题，血血气气分分析析对对酸酸碱碱失失衡衡的的判判断断无无疑疑是是重重要要的的，然然而而单单靠靠一一张张血血气气报报告告单单上上的的酸酸碱碱指指标标测测定定值值，是是难难免免发发生生判判断断错错误误的的，为为了了提提高可靠性，结合有关资料综合判断是必要的。高可靠性，结合有关资料综合判断是必要的。根据病史推断酸碱失衡根据病史推断酸碱失衡根据体征推断酸碱失衡根据体征推断酸碱失衡根据化验检查推断酸碱失衡根据化验检查推断酸碱失衡根据化验检查推断酸碱失衡根据化验检查推断酸碱失衡A.A.分分析析常常规规检检验验资资料料(如如血血尿尿素素氮氮、肌肌酐酐、
13、血血糖糖血血酮酮体体等生化检查及尿酸碱度测定等等生化检查及尿酸碱度测定等)B.B.分析血电解质检查的资料：分析血电解质检查的资料：（1 1）HCOHCO3 3-(或或COCO2 2CP)CP)如如，考虑代碱或代偿性呼酸，考虑代碱或代偿性呼酸 如如，考虑代酸或代偿性呼硷，考虑代酸或代偿性呼硷 （2 2）K K+如如，考虑酸血症，考虑酸血症 如如，考虑硷血症，考虑硷血症 （3 3）ClCl-如如，考虑高血氯性代酸或代偿性呼硷，考虑高血氯性代酸或代偿性呼硷 如如，考虑代硷或代偿性呼酸，考虑代硷或代偿性呼酸根据酸碱测定值判断酸碱失衡根据酸碱测定值判断酸碱失衡首先核实血气报告单上的酸碱数据是否有误：首先
14、核实血气报告单上的酸碱数据是否有误：如如果果报报告告单单上上PHPH、PaCOPaCO2 2、HCOHCO3 3-数数据据无无误误，则则它它们们符符合合下下面面经经KassirerKassirer等等修修改改的的Henderson-Henderson-HesselbalchHesselbalch公公式式，否则其中至少有一项是错误的，其中否则其中至少有一项是错误的，其中HCOHCO3 3-是易错。是易错。PHPH与与H+H+对照表：对照表：H+H+158 126 100 79 63 50 40 32 25 20 158 126 100 79 63 50 40 32 25 20 SiggaardS
15、iggaard-Andersen-Andersen直线图直线图判断酸碱失衡的原发因素判断酸碱失衡的原发因素 因机体对酸碱失衡的代偿性变化总是跟不上原发因机体对酸碱失衡的代偿性变化总是跟不上原发性变化，故原发性指标的实测值偏离正常值较继发因性变化，故原发性指标的实测值偏离正常值较继发因素素(或称代偿因素或称代偿因素)为远。为远。PaCOPaCO2 20.6=HCO0.6=HCO3 3-时成立时成立)2 2、HCO HCO3 3-上述较大的一侧为原发指标上述较大的一侧为原发指标 2 2、HCO HCO3 3-上述较小的一侧为原发指标上述较小的一侧为原发指标 c.c.如如PaCOPaCO2 2 HC
16、O HCO3 3-呼酸呼酸+代酸代酸 PaCOPaCO2 2 HCO HCO3 3-呼碱呼碱+代碱代碱判断是代偿还是合并判断是代偿还是合并(一一)应用酸碱失衡代偿预计公式判断：应用酸碱失衡代偿预计公式判断：失衡类型失衡类型 代偿预计值公式代偿预计值公式 代偿时间代偿时间 代偿限值代偿限值代酸代酸 PaCOPaCO2 2=40-(24-HCO=40-(24-HCO3 3-)1.22 12-24hr 10mmHg)1.22 12-24hr 10mmHg代硷代硷 PaCOPaCO2 2=40+(HCO=40+(HCO3 3-24)0.95 12-24hr 55mmHg-24)0.95 12-24hr
17、 55mmHg 急性急性 HCOHCO3 3-=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)0.071.25 -40)0.071.25 几分钟几分钟 30 30mmolmmol/L/L 慢性慢性 HCOHCO3 3-=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)0.43 3-5-40)0.43 3-5天天 45 45mmolmmol/L/L 急性急性 HCOHCO3 3-=24-(40-PaCO=24-(40-PaCO2 2).22.5 .22.5 几分钟几分钟 18 18mmolmmol/L/L 慢性慢性 HCOHCO3 3-=24-(40-PaCO=24-(40-PaCO2 2)0
18、.52.5 2-5)0.52.5 2-5天天 12-15 12-15mmolmmol/L/L 呼呼酸酸 呼呼碱碱判断是代偿还是合并判断是代偿还是合并(二二)a.a.如如实实测测值值恰恰在在相相关关失失衡衡的的代代偿偿预预计计值值范范围围内内，则为代偿性单纯型失衡。则为代偿性单纯型失衡。b.b.呼呼酸酸时时HCO3-HCO3-的的实实测测值值或或代代硷硷时时PaCO2PaCO2的的实实测测值值高于预计代偿值的高值，则为呼酸合并代硷。高于预计代偿值的高值，则为呼酸合并代硷。c.c.呼呼硷硷时时HCO3-HCO3-的的实实测测值值或或代代酸酸时时PaCO2PaCO2的的实实测测值值低于预计代偿值的低
19、值，则为呼硷合并代酸。低于预计代偿值的低值，则为呼硷合并代酸。d.d.呼呼酸酸时时HCO3-HCO3-与与代代硷硷时时PaCO2PaCO2高高于于代代偿偿限限值值，肯肯定为两者合并。定为两者合并。(代偿有限度的代偿有限度的)e.e.呼呼碱碱时时HCO3-HCO3-与与代代酸酸时时PaCO2PaCO2低低于于代代偿偿限限值值，肯肯定为两者合并。定为两者合并。呼吸性酸碱失衡急慢性的判断呼吸性酸碱失衡急慢性的判断 急性：急性：PH=PH(PH=PH(正常正常)-()-(PaCOPaCO2 2A-PaCOA-PaCO2 2B)0.008 (A)B)0.008 (A)慢性：慢性：PH=PH(PH=PH(
20、正常正常)-()-(PaCOPaCO2 2A-PaCOA-PaCO2 2B)0.003 (B)B)0.003 (B)*PH(*PH(正常正常)=7.4 )=7.4 PaCOPaCO2 2A A实测值，实测值，PaCOPaCO2 2B B为正常值为正常值4040mmHgmmHg a.a.代入代入A A式，实测式，实测PHPH与预计与预计PHPH相等，为急性呼酸相等，为急性呼酸 b.b.代入代入B B式，实测式，实测PHPH与预计与预计PHPH相等，为慢性呼酸相等，为慢性呼酸 c.c.分分别别代代入入A A、B B式式，实实测测PHPH在在式式预预计计值值之之间间，则则为为 急性向慢性转变。急性向
21、慢性转变。代偿带图判断法代偿带图判断法肾代偿肺图：横坐标为肾代偿肺图：横坐标为PaCOPaCO2 2，纵座标为纵座标为HCOHCO3 3-、BEBE肺代偿肾图：横坐标为肺代偿肾图：横坐标为HCOHCO3 3-、BEBE，纵坐标为纵坐标为PaCOPaCO2 2混合代偿图：肾代肺，肺代肾画于一图。混合代偿图：肾代肺，肺代肾画于一图。所所谓谓代代偿偿带带的的95%95%可可信信限限，就就是是说说某某一一种种单单纯纯失失衡衡的的正正常常代代偿偿值值范范图图，其其95%95%都都已已包包括括在在相相应应的的代代偿偿带带的的宽宽度度内了。内了。肺代偿肾图肺代偿肾图 肺代偿肾图肺代偿肾图 肾代偿肺图肾代偿肺
22、图 肾代偿肺图肾代偿肺图 综合综合酸碱图酸碱图 例一例一:pH=7.23;PaCOpH=7.23;PaCO2 2=16.1;HCO=16.1;HCO3 3-(1)H(1)H+=24 PaCO=24 PaCO2 2 HCO HCO3 3-时时 H H+=50;=50;时时 H H+=63;=63;故 H H+=53.67=53.67，pH pH在在7.2-7.37.2-7.3之间。之间。(2)(2)PaCOPaCO2 2 HCO HCO3 3-故故PaCOPaCO2 20.6 0.6 HCOHCO3 3-PaCO PaCO2 2 HCOHCO3 3-HCO HCO3 3-更低，代酸为原发。更低，
23、代酸为原发。(3)PaCOPaCO2 2=40-(24-HCO=40-(24-HCO3 3-)1.22)1.22 =40-(24-7.2)1.22 =40-(24-7.2)1.22 实际测定实际测定PaCOPaCO2 2为为16.116.1低于代偿预计值低值低于代偿预计值低值,故诊断为故诊断为代酸合并呼碱代酸合并呼碱。例二：例二：pH=7.41;PaCOpH=7.41;PaCO2 2=49;HCO=49;HCO3 3-=30=30(1)H(1)H+=24 PaCO=24 PaCO2 2 HCO HCO3 3-30 30 时时 H H+=40;=40;时时 H H+=32;=32;故 H H+时，时，pHpH在在7.4-7.57.4-7.5之间。之间。(2)(2)PaCOPaCO2 2 HCO HCO3 3-=30=30 故故PaCOPaCO2 2 0.6 0.6 HCOHCO3 3-代碱为原发。代碱为原发。(3)PaCOPaCO2 2=40-(HCO=40-(HCO3 3-24)0.95-24)0.95 =40-(30-24)0.95 =40-(30-24)0.95 实际测定实际测定PaCOPaCO2 2为为4949mmHgmmHg正好在此预计值范正好在此预计值范围之内围之内,故诊断为故诊断为代碱代偿性高代碱代偿性高COCO2 2血症血症。致致 谢谢!