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1、甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 概概 述述l甲状腺毒症甲状腺毒症是指血循环中是指血循环中甲状腺激素过多甲状腺激素过多，引起以神，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征亢进为主要表现的一组临床综合征分型分型 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进非甲状腺功能亢进非甲状腺功能亢进甲亢甲亢:是指是指甲状腺腺体甲状腺腺体本身本身产生甲状产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒腺激素过多而引起的甲状腺毒症症GravesGraves病病lGravesGraves病（病（GDGD），又称），又称毒性弥漫性甲毒性弥漫性甲状腺肿状腺肿或或BasedowBas
2、edow病，是一种伴有病，是一种伴有甲甲状腺激素分泌增多状腺激素分泌增多的器官特异性的器官特异性自身自身免疫性疾病。免疫性疾病。概概 述述lGDGD是甲状腺功能亢进症的是甲状腺功能亢进症的最常见病因最常见病因，约占全，约占全部甲亢的部甲亢的808085%85%。l女性显著高发女性显著高发(女女:男男=4=46 6，1)1)，高发年龄为，高发年龄为20205050岁岁l临床主要表现为临床主要表现为:甲状腺毒症甲状腺毒症弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿眼征眼征胫前粘液性水肿。胫前粘液性水肿。病因和发病机制病因和发病机制(一一)遗传遗传有显著的遗传倾向，与组织相容性复合体有显著的遗传倾向，与组织相容性复
3、合体(MHC)(MHC)基因相关基因相关(二二)自身免疫自身免疫GDGD患者的血清中存在针对甲状腺细胞患者的血清中存在针对甲状腺细胞TSHTSH受体的受体的特异性自身抗体，称为特异性自身抗体，称为TSHTSH受体抗体受体抗体(TSH(TSH receptor antibodies,TRAb)receptor antibodies,TRAb)(三三)环境因素环境因素细菌感染、性激素、应激细菌感染、性激素、应激病病 理理l甲状腺呈不同程度的弥漫性肿大。甲状腺呈不同程度的弥漫性肿大。l甲状腺滤泡上皮细胞增生甲状腺滤泡上皮细胞增生l滤泡间可见淋巴细胞浸润滤泡间可见淋巴细胞浸润lGravesGraves
4、眼病的眶后组织中有脂肪细胞浸眼病的眶后组织中有脂肪细胞浸润，纤维组织增生淋巴细胞和浆细胞浸润，纤维组织增生淋巴细胞和浆细胞浸润润临床表现临床表现甲状腺毒症甲状腺毒症甲状腺肿甲状腺肿眼征眼征单纯性突眼单纯性突眼浸润性突眼浸润性突眼胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿自身免疫体征自身免疫体征A AB BC Cl（一）甲状腺毒症（一）甲状腺毒症:高代谢症候群（分解代谢高代谢症候群（分解代谢）产热产热散热散热怕热、多汗、乏力，皮肤温暖潮怕热、多汗、乏力，皮肤温暖潮糖吸收利用糖吸收利用糖原分解糖原分解糖耐量减低糖尿病加重糖耐量减低糖尿病加重脂肪分解脂肪分解合成合成血总胆固醇血总胆固醇蛋白分解蛋白分解负氮平衡体重
5、减轻负氮平衡体重减轻全身各系统症状全身各系统症状临床表现临床表现l（一）甲状腺毒症（一）甲状腺毒症（T3/T4T3/T4）:全身各系统症状：全身各系统症状：CNSCNS：手，舌，眼睑的细颤手，舌，眼睑的细颤 神经过敏，多言好动，紧张忧虑神经过敏，多言好动，紧张忧虑 有时有幻想，甚而表现为亚躁狂症或精神分裂症。有时有幻想，甚而表现为亚躁狂症或精神分裂症。心血管系统：心血管系统：心悸、胸闷、气短，严重有甲亢性心脏病；心悸、胸闷、气短，严重有甲亢性心脏病；体征体征心动过速心动过速 心尖区第一心音亢进心尖区第一心音亢进 心率失常：心率失常：房颤房颤 心脏增大心脏增大 脉压差增大，有时出现周围血管征脉压
6、差增大，有时出现周围血管征临床表现临床表现l（一）甲状腺毒症（一）甲状腺毒症:全身各系统症状：全身各系统症状：消化系统消化系统：食欲亢进，多有消瘦食欲亢进，多有消瘦 排便次数增多排便次数增多 重者可有肝大和肝功能异常重者可有肝大和肝功能异常肌肉骨骼系统：肌肉骨骼系统：甲亢合并周期性麻痹甲亢合并周期性麻痹:$机制：低机制：低K K$诱因：剧烈运动诱因：剧烈运动/高碳水化合物高碳水化合物/打打RIRI$表现：下肢肌肉软弱无力表现：下肢肌肉软弱无力甲亢性肌病，肌无力，可致骨质疏松甲亢性肌病，肌无力，可致骨质疏松 临床表现临床表现l（一）甲状腺毒症（一）甲状腺毒症:全身各系统症状：全身各系统症状：生殖
7、系统：生殖系统：女性月经减少，或闭经；女性月经减少，或闭经；男性阳痿，偶有乳腺发育男性阳痿，偶有乳腺发育造血系统：造血系统：周围血淋巴细胞绝对值和百分比以及单核细胞增多，周围血淋巴细胞绝对值和百分比以及单核细胞增多，但细胞总数偏低。血容量增大，可伴贫血，或紫癜、但细胞总数偏低。血容量增大，可伴贫血，或紫癜、血小板寿命缩短。甲亢导致贫血血小板寿命缩短。甲亢导致贫血临床表现临床表现精神、神经精神、神经消化系统消化系统运动系统运动系统生殖系统生殖系统造血系统造血系统心血管系统心血管系统神经过敏神经过敏、易怒、失眠易怒、失眠手、舌细震颤手、舌细震颤心悸、心律失常心悸、心律失常SBP DBP 脉压脉压多
8、食、易饥多食、易饥大便次数增多大便次数增多肢带肌群无力肢带肌群无力低钾型周期性麻痹低钾型周期性麻痹月经减少或闭经月经减少或闭经男性阳痿、乳房发育男性阳痿、乳房发育白细胞总数白细胞总数淋巴、单核细胞淋巴、单核细胞l（二）甲状腺肿（二）甲状腺肿:弥漫性对称性肿大弥漫性对称性肿大,随吞咽活动随吞咽活动（肿大与病情不平行肿大与病情不平行）扪及震颤，闻及杂音扪及震颤，闻及杂音请思考：与单纯性甲状腺肿大区别请思考：与单纯性甲状腺肿大区别临床表现临床表现 l(三三)眼征眼征:单纯性突眼单纯性突眼 病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关高有关浸润性眼征浸润性眼征 病
9、因与眶周组织的自身免疫炎症反应有关。病因与眶周组织的自身免疫炎症反应有关。临床表现临床表现单纯性突眼单纯性突眼交感兴奋及交感兴奋及TH的的B肾肾上腺素能样作用致眼上腺素能样作用致眼外肌和提上睑肌张力外肌和提上睑肌张力增高有关。增高有关。浸润性突眼浸润性突眼因眶内软组织肿胀、因眶内软组织肿胀、增生和眼肌明显病变增生和眼肌明显病变所致。症状明显，预所致。症状明显，预后差，可导致失明。后差，可导致失明。l（四（四)胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿临床表现临床表现2424胫前黏液性水肿(3)特殊类型特殊类型l甲状腺危象：甲状腺危象：机制：机制：THTH突然升高突然升高诱因：感染、手术、创伤、精神刺激等诱因
10、：感染、手术、创伤、精神刺激等临床表现临床表现:高热、高热、大汗、大汗、心动过速心动过速(140(140次次/分以上分以上)、烦躁、焦虑、烦躁、焦虑不安、澹妄、恶心、呕吐、腹泻，严重患者可有心衰，不安、澹妄、恶心、呕吐、腹泻，严重患者可有心衰，休克及昏迷等。休克及昏迷等。特殊类型特殊类型l甲状腺毒症性心脏病甲状腺毒症性心脏病：心律失常：心律失常：房颤房颤最常见最常见心衰：心衰：高排性高排性缺血性缺血性甲亢好转后甲心病好转甲亢好转后甲心病好转l淡漠型甲亢：淡漠型甲亢：高代谢综合征、眼征和甲状腺肿均不明显高代谢综合征、眼征和甲状腺肿均不明显主要表现：明显消瘦（易误诊主要表现：明显消瘦（易误诊CaC
11、a）、心悸、乏力、震颤、）、心悸、乏力、震颤、头晕、昏厥、头晕、昏厥、房颤房颤(易误为冠心易误为冠心)和肌病，和肌病，神经质或神志神经质或神志淡漠淡漠、腹泻、厌食、腹泻、厌食实验室检查实验室检查lTT4TT4、TT3TT3、FT4FT4、FT3FT3lTSH TSH ：反映甲状腺功能：反映甲状腺功能最敏感最敏感的指标。的指标。l131131I I摄取率：摄取率：甲亢甲亢131131 I I摄取率增高摄取率增高非甲亢减低非甲亢减低lTSHTSH受体抗体受体抗体(TRAb)(TRAb)lTSHTSH受体刺激抗体受体刺激抗体(TSAb)(TSAb)诊诊 断断l诊断的程序是诊断的程序是:甲状腺毒症的诊
12、断甲状腺毒症的诊断:TSH.T3.T4;:TSH.T3.T4;甲亢的诊断甲亢的诊断;甲亢的原因，如甲亢的原因，如GDGD、结节性毒性甲状腺肿、甲、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等。状腺自主高功能腺瘤等。l(一一)甲亢的诊断甲亢的诊断高代谢症状和体征高代谢症状和体征;甲状腺肿大甲状腺肿大;血清血清TT4TT4、FT4FT4增高，增高，TSHTSH减低。减低。具备以上三项诊断即可成立。具备以上三项诊断即可成立。诊诊 断断l(二二)GD)GD的诊断的诊断甲亢诊断确立甲亢诊断确立;甲状腺弥漫性肿大甲状腺弥漫性肿大(触诊和触诊和B B超证实超证实)眼球突出和其他浸润性眼征眼球突出和其他浸润性眼
13、征;胫前粘液性水肿。胫前粘液性水肿。TRAbTRAb，TSAb,TSAb,，TPOAb,TgAbTPOAb,TgAb阳性。阳性。以上标准中，以上标准中，项为诊断必备条件，项为诊断必备条件，项为诊项为诊断辅助条件。断辅助条件。诊诊 断断治治 疗疗l抗甲状腺药物抗甲状腺药物(ATD)(ATD)：抑制合成抑制合成l131131 I Il手术治疗手术治疗破坏甲状腺破坏甲状腺减少合成减少合成抗甲状腺药物抗甲状腺药物 硫脲类硫脲类 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶PTUPTU 甲硫氧嘧啶甲硫氧嘧啶 咪唑类咪唑类 甲巰咪唑甲巰咪唑 卡巴咪唑卡巴咪唑抗甲状腺药物抗甲状腺药物lATDATD：基础治疗：基础治疗l适应症：适应
14、症：病情轻、中度患者病情轻、中度患者甲状腺轻、中度肿大甲状腺轻、中度肿大年龄年龄2020岁岁孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者手术前和手术前和131131I I治疗前的准备治疗前的准备手术后复发且不适宜手术后复发且不适宜131131 I I治疗者。治疗者。抗甲状腺药物抗甲状腺药物l不良反应：不良反应：粒细胞减少：粒细胞减少：WBCWBC3.0109/L,N3.0109/L停药停药皮疹皮疹中毒性肝病中毒性肝病:l停药指标：停药指标：临床症状和体征消失临床症状和体征消失ATDATD维持治疗维持治疗18-2418-24m m下述指标预示甲亢可能治愈下述指
15、标预示甲亢可能治愈:甲状腺肿明显缩小甲状腺肿明显缩小;TSAb(TSAb(或或TRAb)TRAb)转为阴性。转为阴性。131131I I治疗治疗l机制：机制：131131I I后释放出后释放出B B射线，射线，甲状腺摄取，甲状腺摄取，破破坏甲状腺组织细胞坏甲状腺组织细胞l欧美国家治疗成人甲亢的首选疗法欧美国家治疗成人甲亢的首选疗法l禁忌证禁忌证:妊娠和哺乳期妇女妊娠和哺乳期妇女l并发症：甲状腺功能减退并发症：甲状腺功能减退131131I I治疗治疗l适应症：适应症：成人成人GravesGraves甲亢伴甲状腺肿大甲亢伴甲状腺肿大度以上度以上;ATDATD/手术治疗失败手术治疗失败甲状腺毒症心脏
16、病或甲亢伴其他病因的心脏甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他病因的心脏甲亢合并白细胞和甲亢合并白细胞和(或或)血小板减少或全血细胞血小板减少或全血细胞减少减少;老年甲亢老年甲亢;甲亢合并糖尿病甲亢合并糖尿病;毒性多结节性甲状腺肿毒性多结节性甲状腺肿;自主功能性甲状腺结节合并甲亢。自主功能性甲状腺结节合并甲亢。手术治疗手术治疗l适应证：适应证：中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者或不能坚持服药者;甲状腺肿大显著，有压迫症状甲状腺肿大显著，有压迫症状;胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿;多结节性甲状腺肿伴甲亢。多结节性甲状腺肿伴甲亢。l禁忌症：禁忌症：
17、伴严重伴严重GravesGraves眼病眼病;合并较重心脏、肝、肾疾病，不能耐受手术合并较重心脏、肝、肾疾病，不能耐受手术;妊娠初妊娠初3 3个月和第个月和第6 6个月以后。个月以后。l 手术方式：手术方式：甲状腺次全切除术甲状腺次全切除术主要并发症主要并发症 甲状旁腺功能减退症甲状旁腺功能减退症 喉返神经损伤喉返神经损伤手术治疗手术治疗甲状腺危象的治疗甲状腺危象的治疗去除诱因。去除诱因。抑制合成抑制合成:首选首选PTUPTU抑制释放抑制释放:服服PTU 1PTU 1小时后再加用小时后再加用复方碘复方碘口服溶口服溶液液5 5滴、每滴、每8 8小时一次，或碘化钠小时一次，或碘化钠1.0g1.0g
18、加人加人1010GNS IV gttGNS IV gtt心得安心得安氢化可的松氢化可的松腹膜透析、血液透析或血浆置换腹膜透析、血液透析或血浆置换降温降温:高热者予物理降温，避免用水杨酸类药物高热者予物理降温，避免用水杨酸类药物其他支持治疗。其他支持治疗。甲心病的治疗甲心病的治疗l立即给予足量抗甲状腺药物，立即给予足量抗甲状腺药物，控制甲状控制甲状腺功能至正常。腺功能至正常。l131 I131 I治疗治疗l心动过速心动过速 B B受体阻断药受体阻断药 l充血性心力衰竭充血性心力衰竭l心房纤颤心房纤颤 普萘洛尔和普萘洛尔和(或或)洋地黄、电洋地黄、电转律转律l 1.1.轻度轻度畏光畏光:戴有色眼镜
19、戴有色眼镜;角膜异物感角膜异物感:人工泪液人工泪液;保护角膜保护角膜:夜间遮盖夜间遮盖;眶周水肿眶周水肿:抬高床头抬高床头;轻度复视轻度复视:棱镜矫正棱镜矫正;强制性戒烟强制性戒烟;有效控制甲亢是基础性治疗有效控制甲亢是基础性治疗糖皮质激素糖皮质激素放射治疗放射治疗眶减压手术眶减压手术控制甲亢控制甲亢Graves眼病的治疗眼病的治疗l2.2.中度和重度中度和重度l糖皮质激素糖皮质激素l放射治疗放射治疗l眶减压手术眶减压手术l控制甲亢控制甲亢妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗l妊娠时可以给予妊娠时可以给予ATDATD治疗治疗 首选首选PTUPTUl哺乳期的哺乳期的ATDATD治疗治疗 首选首选PTUPTU胫骨前黏液性水肿治疗胫骨前黏液性水肿治疗 l轻度无需特殊治疗轻度无需特殊治疗,应争取早日治疗应争取早日治疗l局部使用激素局部使用激素l口服泼尼松或环磷酰胺等口服泼尼松或环磷酰胺等