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1、drugs for treatment of chronic heart failure第第14章抗慢性心功能不全药章抗慢性心功能不全药学习目标学习目标n n了解慢性心功能不全的发病机制了解慢性心功能不全的发病机制n n掌握掌握强心苷强心苷强心苷强心苷类药物分类、抗慢性心功能不全的作用、类药物分类、抗慢性心功能不全的作用、作用机制、临床应用、不良反应及注意事项作用机制、临床应用、不良反应及注意事项n n熟悉血管紧张素转换酶抑制药、血管扩张药物抗慢熟悉血管紧张素转换酶抑制药、血管扩张药物抗慢性心功能不全的作用及临床应用性心功能不全的作用及临床应用n n熟悉受体激动药、磷酸二脂酶抑制药、利尿药的抗
2、熟悉受体激动药、磷酸二脂酶抑制药、利尿药的抗慢性心功能不全作用和临床应用；慢性心功能不全作用和临床应用；慢性心功能不全（充血性心力衰竭慢性心功能不全（充血性心力衰竭)Congestive heart failure(CHF)心脏疾病的终末阶段：心脏疾病的终末阶段：是由于心室重构、是由于心室重构、心肌心肌收缩和舒张功能障碍，心脏泵血功能障碍而收缩和舒张功能障碍，心脏泵血功能障碍而导致动脉系统供血不足，静脉系统导致动脉系统供血不足，静脉系统 （肺循环（肺循环和体循环）淤血的一种临床综合症；和体循环）淤血的一种临床综合症；表现：表现：呼吸短促、疲乏、外周和静脉系统的水呼吸短促、疲乏、外周和静脉系统的
3、水肿等肿等n n动动动动脉脉脉脉:供血不足供血不足供血不足供血不足Inadequate blood supply Inadequate blood supply n n静脉静脉静脉静脉:充血充血充血充血目前认为心衰发生发展机制是目前认为心衰发生发展机制是心室重塑心室重塑初始心肌损伤初始心肌损伤 负荷过重负荷过重 梗死梗死,炎症炎症 继发性介导因素继发性介导因素 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 血管紧张素血管紧张素 醛固酮、内皮素醛固酮、内皮素 心室重塑心室重塑 心肌细胞肥大心肌细胞肥大 细胞外基质变化细胞外基质变化 疾病进展疾病进展 症状症状,并发症并发症 死亡死亡 Pathophysiology
4、of CHF 强心强心强心强心 利尿利尿利尿利尿 扩张血管扩张血管扩张血管扩张血管Treatment of CHFn n初初期期都都能能改改善善临临床床症症状状，但但长长期期应应用用却却导致死亡率的增加导致死亡率的增加 n n长长期期以以来来，心心衰衰的的治治疗疗一一直直是是从从增增加加心心肌收缩力和减轻心脏负荷肌收缩力和减轻心脏负荷着手着手 长期可以防止心肌重塑的发展并降低死亡率长期可以防止心肌重塑的发展并降低死亡率长期可以防止心肌重塑的发展并降低死亡率长期可以防止心肌重塑的发展并降低死亡率 现现 代代 观观 点点:延延 缓缓 或或 防防 止止 myocardiac remodeling心肌
5、重塑的发展心肌重塑的发展Drugs for CHF分分5类类1.1.正性肌力作用药：正性肌力作用药：强心苷类强心苷类(洋地黄类洋地黄类)n n非苷类非苷类正性肌力作用药正性肌力作用药-受体激动药受体激动药(多巴多巴酚丁胺酚丁胺););磷酸二酯酶抑制药：米力农磷酸二酯酶抑制药：米力农 ：氢氯噻嗪：氢氯噻嗪 ：钙通道阻滞剂（硝苯地平）、硝酸酯类（硝：钙通道阻滞剂（硝苯地平）、硝酸酯类（硝酸甘油）、直接扩血管药酸甘油）、直接扩血管药 （肼屈嗪）（肼屈嗪）1 1-R-R阻断药阻断药(哌唑嗪哌唑嗪););DrugsforCHF分5类抑制药抑制药:血管紧张素抑制药血管紧张素抑制药：ACEIACEI（卡托普
6、利）（卡托普利）、ATIIATII受体阻断剂（氯沙坦受体阻断剂（氯沙坦);醛固酮拮抗醛固酮拮抗药药(螺类脂螺类脂)受体阻滞药受体阻滞药:美托洛尔美托洛尔;比索洛尔等比索洛尔等正性肌力药正性肌力药一一.强强心苷心苷Part I cardiac glycoside分分类类 n nDrugs Drugs 洋地黄洋地黄洋地黄洋地黄 digitalisdigitalis ：慢效：慢效：慢效：慢效地高辛地高辛地高辛地高辛 digoxindigoxin ：中效：中效：中效：中效西地兰西地兰西地兰西地兰 cedilanidcedilanid ：速效：速效：速效：速效具有相似的具有相似的药药理学作用理学作用 强
7、心苷强心苷=苷元苷元（配基）（配基）糖糖分布分布分布分布：血浆蛋白结合率不同：血浆蛋白结合率不同n n洋地黄毒苷可达洋地黄毒苷可达97%97%n n地高辛结合量可达地高辛结合量可达25%25%n n毒毛花苷毒毛花苷K K和西地兰仅有和西地兰仅有5%5%（了解）（了解）n nBiotransformation：肝药酶肝药酶 n nExcretion:Excretion:l l洋地黄毒苷主要以代谢物形式从肾排出 l l约有26%进入肝肠循环 l l地高辛主要经肾小球滤过和肾小管分泌排出 （了解）（了解）加快心肌收缩速度加快心肌收缩速度加快心肌收缩速度加快心肌收缩速度 减低衰竭心脏的耗氧量减低衰竭心
8、脏的耗氧量减低衰竭心脏的耗氧量减低衰竭心脏的耗氧量增加衰竭心脏的排血量增加衰竭心脏的排血量增加衰竭心脏的排血量增加衰竭心脏的排血量2.2.负负负负性性性性频频频频率作用率作用率作用率作用 NegtiveNegtive frequency frequency 增加心增加心增加心增加心输输输输出量，迷走神出量，迷走神出量，迷走神出量，迷走神经兴奋经兴奋经兴奋经兴奋,心率减慢心率减慢心率减慢心率减慢 【药理【药理Action】（掌握）（掌握）衰竭心肌心输出量衰竭心肌心输出量衰竭心肌心输出量衰竭心肌心输出量衰心衰心衰心衰心衰心衰心 心收缩力心收缩力心收缩力心收缩力心收缩力心收缩力 心输出心输出心输出心
9、输出心输出心输出 交感交感交感交感交感交感张张张张张张力力力力力力 外阻外阻外阻外阻外阻外阻 恶性循环，恶性循环，恶性循环，恶性循环，恶性循环，恶性循环，COCOCO进一步减少进一步减少进一步减少进一步减少进一步减少进一步减少 强心苷强心苷 负负性性传导传导作用作用 Negtive conduction小剂量小剂量 Low dose Low dose：迷走神经兴奋所致的房室传导系统抑制迷走神经兴奋所致的房室传导系统抑制 治疗房颤及房扑、室上性阵发性心动过速的药理治疗房颤及房扑、室上性阵发性心动过速的药理基础。基础。中毒中毒剂剂量或大量或大剂剂量量 intoxicating dose：抑制房室传
10、导，引起部分或完全房室传导阻滞。抑制房室传导，引起部分或完全房室传导阻滞。抑制房室传导，引起部分或完全房室传导阻滞。抑制房室传导，引起部分或完全房室传导阻滞。n n抑制心肌细胞抑制心肌细胞抑制心肌细胞抑制心肌细胞 Na+-K+-ATP Na+-K+-ATP n n结结结结果果果果:增加心肌增加心肌增加心肌增加心肌细细细细胞的胞的胞的胞的Ca2+Ca2+内流内流内流内流,脂各种心律脂各种心律脂各种心律脂各种心律失常的产生失常的产生失常的产生失常的产生;强心苷中毒机制强心苷中毒机制1 心力衰竭心力衰竭CHF：疗效较好：低心输出量型心衰。疗效较好：低心输出量型心衰。疗效较差：高心输出量型心衰。疗效较
11、差：高心输出量型心衰。不不宜宜使使用用：心心肌肌外外机机械械因因素素所所致致心心衰衰；肥肥厚型心肌病；急性心肌梗死所致左心衰。厚型心肌病；急性心肌梗死所致左心衰。2.心律失常：心律失常：房颤、房扑、阵发性室上性心动过速。房颤、房扑、阵发性室上性心动过速。【临临床床应应用用 Use】n n强心苷安全范围小，临床有效量已达中毒量的60%，且缺乏中毒的早期指标不良反不良反应应 Adverse reaction毒性反应毒性反应1 1 胃肠道反应：早期症状，需注意鉴别胃肠道反应：早期症状，需注意鉴别直接兴奋延脑催吐化学感应区所致直接兴奋延脑催吐化学感应区所致 2 2 神经系统反应：中毒先兆神经系统反应：
12、中毒先兆头痛、头晕、黄、绿视等。头痛、头晕、黄、绿视等。头痛、头晕、黄、绿视等。头痛、头晕、黄、绿视等。3 3 心脏毒性：心脏毒性：心律失常心律失常 最严重的毒性反最严重的毒性反应应：室性早搏室性早搏 、房室传导阻滞房室传导阻滞 、室性室性心动过缓心动过缓 n n预预防防 Prevention l l注意纠正电解质紊乱注意纠正电解质紊乱注意纠正电解质紊乱注意纠正电解质紊乱 低血钾低血钾低血钾低血钾 hypopotassemiahypopotassemia：早期早期补钾补钾，防止低，防止低 钾钾 低血镁低血镁低血镁低血镁 hyptohypto-magnesiummagnesium 高血钙高血钙高
13、血钙高血钙 hypercalcemiahypercalcemia中毒的防治中毒的防治n n病理状病理状态态pathologicstate 急性心肌梗死，严重器质性心脏病等急性心肌梗死，严重器质性心脏病等急性心肌梗死，严重器质性心脏病等急性心肌梗死，严重器质性心脏病等 强心苷敏感性增高易致中毒症状出现强心苷敏感性增高易致中毒症状出现强心苷敏感性增高易致中毒症状出现强心苷敏感性增高易致中毒症状出现 n n高高龄龄人群人群 aged people 老年人身体肌肉少，老年人肾功减退老年人身体肌肉少，老年人肾功减退老年人身体肌肉少，老年人肾功减退老年人身体肌肉少，老年人肾功减退，n n药药物物监测监测
14、medicineMonitoring 地地地地高高高高辛辛辛辛高高高高于于于于3 3 3 3ng/mlng/mlng/mlng/ml，洋洋洋洋地地地地黄黄黄黄毒毒毒毒苷苷苷苷高高高高于于于于45454545ng/mlng/mlng/mlng/ml认为中毒认为中毒认为中毒认为中毒及时诊断和停药是治疗的关键及时诊断和停药是治疗的关键 快速性心律失常：快速性心律失常：可口服或静脉滴注氯化钾可口服或静脉滴注氯化钾 苯妥英钠苯妥英钠 利多卡因利多卡因 治疗治疗 Cure n n缓慢性心律失常缓慢性心律失常 阿托品阿托品 n n特异性拮抗剂特异性拮抗剂 可用地高辛抗体片段（可用地高辛抗体片段（FabFab
15、）二。非苷类正性肌力作用药-受体激动药;多巴酚丁胺多巴酚丁胺 激动激动1 1-受体，正性肌力、降低外周阻力作受体，正性肌力、降低外周阻力作用，但可增加心率，应严格控制剂量和适应用，但可增加心率，应严格控制剂量和适应症，血压下降者不宜用；症，血压下降者不宜用；主要用于强心苷类治疗效果不好的严重心功能主要用于强心苷类治疗效果不好的严重心功能不全者；不全者；磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂米力农米力农 milrinone milrinone提高心肌提高心肌cAMPcAMP，促进钙离子内流，增强，促进钙离子内流，增强收缩力收缩力短期静脉给药治疗急性心力衰竭短期静脉给药治疗急性心力衰竭2 2节节.RAA
16、S.RAAS抑制药抑制药:血管紧张素抑制药血管紧张素抑制药PartIII:ACEIP100页心衰时，肾血流量心衰时，肾血流量，肾素、血管紧肾素、血管紧张素水平张素水平，RAASRAAS被激活被激活致水、钠潴致水、钠潴留留加重水肿、外周血管阻力加重水肿、外周血管阻力心衰心衰加重加重 ACE-I类药物治疗心类药物治疗心衰基础 全部心衰患者，包括心功能全部心衰患者，包括心功能I I 级、无症状级、无症状性心衰，均需应用性心衰，均需应用ACE-IACE-I，除非有禁忌症，除非有禁忌症或不能耐受，且需无限期的终生使用或不能耐受，且需无限期的终生使用 ACEI能延缓心室重塑、使死亡的危险能延缓心室重塑、使
17、死亡的危险性下降性下降24%。临床临床Use of ACEIn n所有心衰均应使用所有心衰均应使用ACEIACEI，除非有禁忌症或，除非有禁忌症或不能耐受不能耐受 n n常用于常用于CHFCHF，不能用于抢救，不能用于抢救AHF AHF n n应是无限期终生用药应是无限期终生用药 n n可降低心衰患者的死亡率可降低心衰患者的死亡率n n禁忌症：肾脏疾病伴肾功能衰竭等禁忌症：肾脏疾病伴肾功能衰竭等在心衰病人中在心衰病人中RAAS RAAS 活性活性，使，使ATIIATII形成形成，ATIIATII对心脏可产生对心脏可产生 许多不利许多不利II受体受体(A A1)1)阻滞剂阻滞剂心衰时应用心衰时应
18、用ATIIATII受体阻断剂的受体阻断剂的机理机理血管阻力血管阻力 血容量血容量 促细胞生长与增生促细胞生长与增生n n氯沙坦（科素亚）氯沙坦（科素亚）n n缬沙坦（代文）缬沙坦（代文）n n伊贝沙坦（安博维）伊贝沙坦（安博维）n n坎贝沙坦坎贝沙坦 n n替米沙坦（美卡素）替米沙坦（美卡素）常用常用A1拮抗剂拮抗剂利尿剂利尿剂 diureticagent在心衰的不同阶段，有不同程度的水、在心衰的不同阶段，有不同程度的水、钠潴留，所以应用利尿剂可减轻水肿，钠潴留，所以应用利尿剂可减轻水肿，改善心功能改善心功能治疗基础治疗基础n n仅适用于水、钠潴留的心衰患者，一旦水、仅适用于水、钠潴留的心衰患者，一旦水、钠潴留消除即应停用，不必长期应用钠潴留消除即应停用，不必长期应用 n n保钾利尿剂保钾利尿剂+排钾利尿剂并用排钾利尿剂并用 螺内螺内酯酯+HCT+HCT（或速尿）（或速尿）氨苯蝶定氨苯蝶定+HCT+HCT（或速尿）（或速尿）Use血管扩张药血管扩张药(P101)n n-受体阻滞药受体阻滞药受体阻滞药受体阻滞药:美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔;比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔(P101)思考题作业思考题作业类药物分类、抗慢性心功能不全的作用、作用机制、临床应用、不良反应及注意事项有哪些?n n简述血管紧张素转换酶抑制药及血管扩张药物抗慢性心功能不全的作用及临床应用