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1、烧伤病人的护理烧伤病人的护理 了解烧伤的原因、病理生理变化了解烧伤的原因、病理生理变化 熟熟悉悉烧烧伤伤的的临临床床表表现现和和诊诊断断、处处理理原则原则 掌握烧伤病人的护理掌握烧伤病人的护理 学习目标学习目标 热力（热水、蒸汽、火焰）热力（热水、蒸汽、火焰）致伤原因致伤原因 化学物质（强酸、强碱）化学物质（强酸、强碱）电电 放射线放射线烧伤的致伤原因烧伤的致伤原因烧伤的病理生理烧伤的病理生理 休克期：休克期：伤后伤后48-72h内内分期分期 感染期：感染期：72h后后 修复期：修复期：伤后伤后5-8天始天始（一）休克期（一）休克期 大量体液渗出，大量体液渗出，2-3h最快，最快，8h达到达到
2、高峰，高峰，48h开始回开始回吸收。吸收。此期易发生低血此期易发生低血容量性休克容量性休克（二）感染期（二）感染期（48-72h后）后）皮肤生理屏障破坏皮肤生理屏障破坏创面、渗液利于细菌生长繁殖，产生毒素创面、渗液利于细菌生长繁殖，产生毒素感染感染烧伤创面脓毒症烧伤创面脓毒症（三）修复期（三）修复期 I烧伤：烧伤：3-7天自行修复天自行修复浅浅II 烧伤：烧伤：2周愈合，有色素沉着周愈合，有色素沉着深深II 烧伤：烧伤：3-4周愈合，留有瘢痕周愈合，留有瘢痕 III烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢 痕，影响功能痕，影响功能临床表现和诊断临床表现和诊断（一）烧伤面积（一）
3、烧伤面积*1.手掌法手掌法 伤员伤员本人五指并拢的本人五指并拢的手掌面积为体表总面积手掌面积为体表总面积的的1%。五指自然分开的手掌五指自然分开的手掌面积为面积为1.25%。适用于小面积烧伤的适用于小面积烧伤的评估评估。（一）烧伤面积（一）烧伤面积 2.中国新九分法中国新九分法:将人体体将人体体表面积划分为表面积划分为11个个9%,另加另加1%,构成构成100%。适用于大面积烧伤的评估。适用于大面积烧伤的评估。（二）烧伤的深度（二）烧伤的深度*三度四分法三度四分法 I烧伤烧伤 浅浅II烧伤烧伤 深深II烧伤烧伤 III烧伤烧伤I烧伤（红斑性烧伤）烧伤（红斑性烧伤）伤及皮肤表皮伤及皮肤表皮 轻度
4、红肿、皮轻度红肿、皮肤干燥无水泡、肤干燥无水泡、灼痛。灼痛。3-7天愈合，天愈合，不留瘢痕不留瘢痕浅浅II烧伤（水疱性烧伤）烧伤（水疱性烧伤）伤及真皮乳头层伤及真皮乳头层 水疱较大、疱壁水疱较大、疱壁薄、基底潮湿薄、基底潮湿、水、水肿明显、剧肿明显、剧 痛痛。2周愈合，不留瘢周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。痕，可有色素沉着。深深II烧伤烧伤 伤及真皮深层伤及真皮深层 创面水疱较小、创面水疱较小、泡壁厚、去皮后基泡壁厚、去皮后基底红白相间，可见底红白相间，可见网状血管栓塞。网状血管栓塞。感觉迟钝、有拔感觉迟钝、有拔毛痛。毛痛。3-4周痊愈，周痊愈，留有瘢痕留有瘢痕III烧伤（焦痂性烧伤）烧伤（焦
5、痂性烧伤）伤及皮肤全层、达伤及皮肤全层、达肌肉肌肉/骨骼层骨骼层 皮肤干燥、坚硬如皮肤干燥、坚硬如皮革，腊白、焦黄、皮革，腊白、焦黄、炭化成焦痂。炭化成焦痂。感觉消失感觉消失 愈合慢，愈合后疤愈合慢，愈合后疤痕增生。痕增生。（三）烧伤的严重程度（三）烧伤的严重程度根据烧伤深度与面积判断根据烧伤深度与面积判断根据烧伤深度与面积判断根据烧伤深度与面积判断轻度烧伤：轻度烧伤：轻度烧伤：轻度烧伤：IIII面积面积面积面积9%50%50%III 20%III 20%或已有严重并发症或已有严重并发症或已有严重并发症或已有严重并发症（四）吸入性损伤（四）吸入性损伤*诊断依据：诊断依据：*吸入火焰、蒸汽、浓烟
6、等致吸入火焰、蒸汽、浓烟等致吸入火焰、蒸汽、浓烟等致吸入火焰、蒸汽、浓烟等致*燃烧现场相对封闭燃烧现场相对封闭燃烧现场相对封闭燃烧现场相对封闭*口鼻周围、面、颈部有深度烧伤口鼻周围、面、颈部有深度烧伤口鼻周围、面、颈部有深度烧伤口鼻周围、面、颈部有深度烧伤*呼吸道刺激症状：声哑呼吸道刺激症状：声哑呼吸道刺激症状：声哑呼吸道刺激症状：声哑 呼吸困难、哮鸣音、咳炭末样痰呼吸困难、哮鸣音、咳炭末样痰呼吸困难、哮鸣音、咳炭末样痰呼吸困难、哮鸣音、咳炭末样痰（五）特殊类型烧伤的特点（五）特殊类型烧伤的特点1.电击伤电击伤*“入口入口”损伤比损伤比“出口出口”严重严重*“入口入口”皮肤焦裂样洞穴皮肤焦裂样
7、洞穴*出入口之间深部组织不规则进出入口之间深部组织不规则进行性坏死行性坏死*局部反应重、全身反应轻局部反应重、全身反应轻（五）特殊类型烧伤的特点（五）特殊类型烧伤的特点2.化学烧伤化学烧伤 硫酸、硝酸、盐酸、石碳酸等致硫酸、硝酸、盐酸、石碳酸等致*少见水疱少见水疱*皮革样焦痂皮革样焦痂*创面蜡白创面蜡白/青灰色青灰色*疼痛剧烈疼痛剧烈治疗原则治疗原则（一）现场救护（一）现场救护（二）创面处理（二）创面处理（三）全身治疗（三）全身治疗 遇到火烧伤、水烫伤、强硫遇到火烧伤、水烫伤、强硫酸烧伤的患者，现场如何救治酸烧伤的患者，现场如何救治？（一）现场急救（一）现场急救（一）现场急救（一）现场急救1.
8、迅速脱离致热源迅速脱离致热源 火烧伤火烧伤 水烫伤水烫伤 化学烧伤化学烧伤 奔跑、喊叫和用双手扑打火焰奔跑、喊叫和用双手扑打火焰奔跑、喊叫和用双手扑打火焰奔跑、喊叫和用双手扑打火焰？（一）现场急救（一）现场急救*1.迅速脱离致热源迅速脱离致热源2.抢救生命抢救生命3.保持呼吸道通畅：必要时气管插管保持呼吸道通畅：必要时气管插管/切开切开4.保护烧伤创面：保护烧伤创面：5.预防休克：现场输液、口服预防休克：现场输液、口服含盐含盐饮料饮料6.镇静止痛（度冷丁？）镇静止痛（度冷丁？）7.尽快转送尽快转送（二）创面处理（二）创面处理1.创面初期处理：烧伤清创创面初期处理：烧伤清创术术 *修剪毛发、指甲
9、修剪毛发、指甲 *去除创面的腐烂表皮去除创面的腐烂表皮 *用生理盐水用生理盐水/碘伏消毒、清碘伏消毒、清洗创面洗创面 *大水疱：抽液大水疱：抽液 （二）创面处理（二）创面处理1.创面初期处理：创面初期处理：烧伤清烧伤清创创术术 *修剪毛发、指甲修剪毛发、指甲 *去除创面的腐烂表皮去除创面的腐烂表皮 *用生理盐水用生理盐水/0.1%苯扎溴铵苯扎溴铵/碘伏消毒、清洗创面碘伏消毒、清洗创面 （二）创面处理（二）创面处理2.包扎疗法包扎疗法 用于四肢烧伤或用于四肢烧伤或小面积烧伤或不合作小面积烧伤或不合作者者 *涂烧伤软膏：磺胺嘧啶涂烧伤软膏：磺胺嘧啶银霜银霜/碘伏碘伏 *盖盖3cm厚的敷料厚的敷料
10、*露出肢端露出肢端 （二）创面处理（二）创面处理 3.暴露疗法暴露疗法 用于头颈部、会用于头颈部、会阴部烧伤、大面积阴部烧伤、大面积烧伤或伤后严重感烧伤或伤后严重感染者染者（二）创面处理（二）创面处理 3.暴露疗法暴露疗法 在渗出期，创面可在渗出期，创面可用药物（制菌、收敛）用药物（制菌、收敛），常用磺胺嘧啶银霜，常用磺胺嘧啶银霜，或碘伏加表皮生长因或碘伏加表皮生长因子。子。碱性纤维生长因子碱性纤维生长因子bFGF 胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子-IGF）（二）创面处理（二）创面处理 徐荣祥：徐荣祥：烧伤湿润暴露疗法（烧伤湿润暴露疗法（MEBT）和湿润烧伤膏（和湿润烧伤膏（MEBO）拟出新的
11、烧伤补液公式拟出新的烧伤补液公式l 其原理之一就是应用其原理之一就是应用MEBO给创面创给创面创造一个近似的生理环境造一个近似的生理环境,使残存的皮肤细使残存的皮肤细胞增生繁殖胞增生繁殖;又诱导原位干细胞再生又诱导原位干细胞再生;更主更主要的是使要的是使“休克细胞休克细胞”复活，促进创面的复活，促进创面的愈合愈合（二）创面处理（二）创面处理4.去痂去痂 主要用于主要用于III度烧伤病人度烧伤病人 切痂：切除烧伤组织达深筋膜切痂：切除烧伤组织达深筋膜 削痂：削除坏死组织至健康组织平面削痂：削除坏死组织至健康组织平面 （二）创面处理（二）创面处理 关于去痂关于去痂 60年代：年代：“保痂为主保痂为
12、主”70年代：早期去痂（多在伤后年代：早期去痂（多在伤后4-7天）天）解放军第解放军第304医院：首创休克期切痂医院：首创休克期切痂 （伤后（伤后48小时内）小时内）（二）创面处理（二）创面处理5.植皮植皮 来源：自体皮来源：自体皮/异体皮异体皮 方法：大张自体皮移植方法：大张自体皮移植 皮片皮片/网状自体皮移植网状自体皮移植 大张异体皮开洞嵌入自体皮大张异体皮开洞嵌入自体皮 （“中国法中国法”）自体微粒皮（自体微粒皮（1mm2）植皮）植皮（二）创面处理（二）创面处理6.水疗水疗 常用于大面积烧伤残余创面和常用于大面积烧伤残余创面和脱痂后创面感染：促进创面愈合，脱痂后创面感染：促进创面愈合，引
13、流脓液引流脓液（三）全身治疗（三）全身治疗*1.防治低血容量性休克防治低血容量性休克 液体疗法液体疗法2.防止感染防止感染 1.液体疗法：根据烧伤面积和体重算液体疗法：根据烧伤面积和体重算 （1）补液量的计算）补液量的计算 伤后第一个伤后第一个24小时：小时：（+）面积）面积kg 1.5+2000 （小儿，婴儿为（小儿，婴儿为2）伤后伤后8小时：输总量的一半小时：输总量的一半伤后第二个伤后第二个24小时输液总量：小时输液总量：伤后第一个伤后第一个24小时的一半小时的一半+生生理要量理要量（2）液体总类）液体总类 晶：胶晶：胶 为为 2:1（特重烧伤（特重烧伤1：1）晶体：平衡盐溶液、生理盐水晶
14、体：平衡盐溶液、生理盐水 胶体：胶体：血浆、白蛋白、全血血浆、白蛋白、全血 血浆代用品等血浆代用品等 生理需要量：生理需要量：5%GS或或10%GS 例：某成年男性，体重例：某成年男性，体重60kg，当日，当日上午不慎被火烧伤，检查时面、胸腹部、上午不慎被火烧伤，检查时面、胸腹部、右上肢、双下肢均被广泛烫伤（右上肢、双下肢均被广泛烫伤（、）、左上肢）、左上肢烧伤面积约为烧伤面积约为2%。问伤后第问伤后第1个个24小时补液总量是多少？小时补液总量是多少？液体应如何分配？液体应如何分配？例：某成年男性，体重例：某成年男性，体重60kg60kg，I烧伤面积为烧伤面积为10%10%，为为30%30%，
15、III为为15%，总的烧伤面积为多少？，总的烧伤面积为多少？伤后伤后第第1 1个个2424补液总量？补液总量？特重度烧伤病人特重度烧伤病人 （面积（面积50%，20%）补液改进公式：补液改进公式：面积面积kg（）（）+2000徐荣祥：徐荣祥：烧伤湿润暴露疗法（烧伤湿润暴露疗法（MEBT）和湿润烧伤膏（和湿润烧伤膏（MEBO）休克期每日补液量（休克期每日补液量（ml）生理需要量（生理需要量（ml）+烧伤面积（烧伤面积（%）1mlkg每小时、公斤体重尿量（每小时、公斤体重尿量（ml/h/kg）“南京公式南京公式”：适用于适用于战时或成批或成批烧伤成人患者成人患者 第一个第一个24小小时补液量液量为
16、：烧伤面面积1001000(ml)（三）全身治疗（三）全身治疗1.防治低血容量性休克防治低血容量性休克 液体疗法液体疗法2.防止感染防止感染感染期感染期（48-72h后）后）烧伤死亡病例中，烧伤死亡病例中，50%-60%死死于烧伤感染。于烧伤感染。2.防止感染的主要措施防止感染的主要措施（1）及时纠正休克）及时纠正休克（2）正确处理创面）正确处理创面（3）合理使用抗生素）合理使用抗生素（4）加强支持治疗）加强支持治疗 烧伤死亡病例中，烧伤死亡病例中，50%-60%死于烧伤感染。死于烧伤感染。护理护理护理评估护理评估（一）伤后评估（一）伤后评估1.受伤史受伤史 原因（热源）、时间、现场、原因（热
17、源）、时间、现场、有无合并伤等有无合并伤等2.伤情伤情（1）休克期）休克期*呼吸功能评估呼吸功能评估*血容量评估血容量评估*烧伤面积和深度烧伤面积和深度*伤情分类伤情分类 呼吸功能评估呼吸功能评估 检查和确定呼吸道有无吸入性烧伤检查和确定呼吸道有无吸入性烧伤 方法：与伤员交谈、观察方法：与伤员交谈、观察 血气分析血气分析 支纤镜支纤镜 （1）休克期）休克期*呼吸功能评估呼吸功能评估*血容量评估血容量评估*烧伤面积和深度烧伤面积和深度*伤情分类伤情分类血容量评估血容量评估（有无血容量不足）（有无血容量不足）*尿量尿量：少尿：少尿*意识意识：障碍：障碍*口渴口渴*血压血压：下降：下降*脉搏脉搏：细
18、弱：细弱*皮肤颜色皮肤颜色：发绀：发绀其他？其他？CVPCVP、PCWPPCWP（1）休克期）休克期*呼吸功能评估呼吸功能评估*血容量评估血容量评估*烧伤面积和深度烧伤面积和深度*伤情分类：按烧伤的严重程度伤情分类：按烧伤的严重程度（2）感染期）感染期*1 1）创面和全身感染）创面和全身感染 *创面恶化创面恶化 *意识障碍意识障碍 *寒战、高热或体温不升寒战、高热或体温不升 *脉搏、心率加快血压下降脉搏、心率加快血压下降 *血培养阳性血培养阳性 *血象改变血象改变 （2）感染期）感染期2 2）消化道并发症）消化道并发症 应激性溃疡应激性溃疡 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 出血性胃炎出血性胃炎 急性
19、胃扩张急性胃扩张 （3）修复期）修复期1 1）营养状况）营养状况2 2）运动功能）运动功能3 3）疤痕）疤痕3.3.心理和社会支持状况心理和社会支持状况（1 1）认知程度）认知程度（2 2）心理承受程度）心理承受程度（3 3）家属心理状态）家属心理状态护理诊断护理诊断/问题问题1.有窒息的危险：与吸入性烧伤有关有窒息的危险：与吸入性烧伤有关2.体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关3.组织灌注量改变：与烧伤后体液丢失、组织灌注量改变：与烧伤后体液丢失、循环血容量不足有关循环血容量不足有关4.皮肤完整性受损：与烧伤和长期卧床有皮肤完整性受损：与烧伤和长期卧床有关关5
20、.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与烧伤后营与烧伤后营养物质大量消耗有关养物质大量消耗有关6.自我形象紊乱：与烧伤后毁容肢残及功自我形象紊乱：与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关能障碍有关护理措施护理措施*烧伤病房的消毒隔离要求烧伤病房的消毒隔离要求（一）吸入性损伤的护理（一）吸入性损伤的护理1.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅*鼓励伤员深呼吸、鼓励伤员深呼吸、用力咳嗽及咳痰用力咳嗽及咳痰*及时清理口鼻分泌及时清理口鼻分泌物物*可应用支纤镜可应用支纤镜/气道气道灌洗灌洗*必要时行气管切开必要时行气管切开2.吸氧：氧浓度吸氧：氧浓度40%，CO中毒高中毒高 浓度吸氧，降低浓度吸氧，降低H
21、bCO3.掌握输液速度掌握输液速度,防止急性肺水肿防止急性肺水肿 4.监测呼吸功能监测呼吸功能（一）吸入性损伤的护理（一）吸入性损伤的护理2.吸氧：氧浓度吸氧：氧浓度40%，CO中毒高中毒高 浓度吸氧，降低浓度吸氧，降低HbCO3.掌握输液速度掌握输液速度,防止急性肺水肿防止急性肺水肿 4.监测呼吸功能监测呼吸功能（一）吸入性损伤的护理（一）吸入性损伤的护理（二）休克期的护理（二）休克期的护理1.严密观察病情严密观察病情 生命体征生命体征 血氧饱和度血氧饱和度 尿量、尿比重、尿量、尿比重、pH 血生化血生化 CVP、PCWP（二）休克期的护理（二）休克期的护理2.液体疗法的护理液体疗法的护理
22、观察指标：尿量观察指标：尿量/小时小时 成人：成人：30ml/小时小时 儿童：儿童：20ml/小时小时 婴幼儿：婴幼儿：10ml/小时小时50ml/小时小时30ml/小时小时 20ml/小时小时（二）休克期的护理（二）休克期的护理2.液体疗法的护理液体疗法的护理 输液顺序输液顺序:先晶后胶先晶后胶 先盐后糖先盐后糖 先快后慢先快后慢 早期补碱早期补碱 液体疗法有效的指标液体疗法有效的指标:神志清醒神志清醒 收缩压收缩压90-100mmHg 脉率脉率100次次/分分 CVP 6-12cmH2O PCWP18mmHg 成人尿量成人尿量30-70ml/h （儿童（儿童20-50ml/h，1ml/kg
23、/h 血清电解质水平正常血清电解质水平正常 伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等 （三）创面的护理（三）创面的护理1.包扎疗法的护理包扎疗法的护理2.暴露疗法的护理暴露疗法的护理1.包扎疗法的护理包扎疗法的护理（1）抬高肢体）抬高肢体（2）观察肢端血循环）观察肢端血循环（3）保持敷料干燥）保持敷料干燥 （1）保持室内合适的）保持室内合适的温（温（28-32）、湿度）、湿度(70%)（2）保持创面的干燥）保持创面的干燥2.暴露疗法的护理暴露疗法的护理（3）约束肢体）约束肢体2.暴露疗法的护理暴露疗法的护理（4）环形焦痂）环形焦痂 观察呼吸和肢端血运观察呼吸和肢端血运2.暴
24、露疗法的护理暴露疗法的护理（5）定时翻身）定时翻身 1次次/4-6小时小时2.暴露疗法的护理暴露疗法的护理翻身床翻身床（四）感染的护理（四）感染的护理1.严格消毒隔离制度严格消毒隔离制度2.严密观察病情，严密观察病情，早期发现烧伤脓毒症早期发现烧伤脓毒症3.口腔护理和会阴护理口腔护理和会阴护理4.加强各种治疗性导管护理加强各种治疗性导管护理5.细菌培养细菌培养6.加强营养加强营养 （五）心理护理（五）心理护理（六）疼痛护理（六）疼痛护理 1.非药物非药物 2.药物药物（七）康复期护理（七）康复期护理1.营养护理营养护理2.康复护理康复护理2.康复护理康复护理（1）维持功能体位）维持功能体位1.康复护理康复护理（2）鼓励患者进行肢体及关节活）鼓励患者进行肢体及关节活动动（3）早期下床活动）早期下床活动（4）防止紫）防止紫外线照射外线照射（5）防止搔痒抓伤）防止搔痒抓伤