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1、LOGO广东省放射学会广东省放射学会心胸学组病例讨论心胸学组病例讨论病例提供：广州医学院第一附属医院放射学教研室病例提供：广州医学院第一附属医院放射学教研室2012年12月病例四病例四v女性，43 岁。v患者于1月前无明显诱因下出现咳嗽，活动后明显，无伴咳痰、气促，无胸闷胸痛，无咯血，无畏寒发热，患者于当地医院就诊，予“中药”（具体不详）治疗后，症状无明显缓解，其后患者咳嗽逐渐加重，伴咳少许白稀痰，并出现活动后气促，遂前往当地医院就诊，行CT检查等拟诊为：双肺感染，于“左氧氟沙星，他唑乙林”抗感染治疗2周，并于治疗过程中出现发热，最高体温达38C，1天后才退热。患者于13/10复查胸部CT：肺
2、部感染无明显改变，遂来我院就诊。患者自起病以来，精神睡眠可，体重无明显变化。实验室检查实验室检查v真菌培养+药敏：无真菌生长v血WBC正常，嗜酸粒细胞数升高v抗链球菌溶血素O：123Iu/ml（参考值200 Iu/ml）;vC-反应蛋白：（参考值0-0.6 mg/dl）v类风湿因子：11.3 Iu/ml（参考值20 Iu/ml）v肺肿瘤五项：非小C肺癌相关抗原：（），神经元特异性烯醇化酶：（），CEA：（0-5），CA125：（0-35），（0-25）v总蛋白：53g/l（65-80），白蛋白：25g/l（35-55）v 血沉：64mm/1H（0-20）。胸片胸片肺窗肺窗肺窗肺窗薄层薄层薄层薄
3、层平扫平扫平扫平扫增强增强增强增强增强前后增强前后CT值值病理：病理：v（右下）送检肺组织细支气管官腔及肺泡腔内见肉芽组织息肉形成，大量的泡沫细胞，肺泡间隔增宽，纤维组织增生，大量的淋巴细胞浸润，有淋巴小结节形成，未见血管炎，未见结核及真菌；组织改变为肺间质性病变，考虑为隐源性机化性肺炎。v隐源性机化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia，COP)是指病因不明的机化性肺炎。由于很多临床医师对本病缺乏认识，极易引起误诊。v隐源性机化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia，COP)属于特发性间质性肺炎(IIPs)中的一种类型，在特
4、发性间质性肺炎中，COP 的发病率排在第3 位。COP 是1983 年Davison 等首先提出的一种临床病理综合征。1985 年Epler 等将同样的病变定义为“闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎”(bronchiolitis obliterans pneumonia，BOOP)。有时也称“特发性闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎”(idiopathicBOOP，iBOOP)，因此COP 与iBOOP 实为同一概念。ATS/ERS 2002 年的共识中，正式将其命名为COP。v。COP的诊断须遵循“临床-影像-病理诊断”(clinical-radiologicpathologic diagnosis，C
5、RP)。即对临床、影像、病理等资料进行综合分析，并排除其他可能导致机化性肺炎的原因如恶性肿瘤、感染、过敏性肺炎、胶原血管病、结核、风湿、某些药物的使用等，才能诊断COP。COP 的的临床特点床特点:v发病原因尚不明确，由于多数患者发病时有流感样症状，推测可能与感染有关。发病年龄多见于50 60 岁，平均55 岁，无性别差异，与吸烟无关。大多数亚急性起病，病程多在3 个月以内。临床表现缺乏特异性，最常见的临床症状为程度不同的干咳和呼吸困难。影像学特点影像学特点:vCOP 的影像学表现多种多样，以肺实变和磨玻璃样变最常见。磨玻璃样变分布特征不具有特异性，而肺实变多具有沿支气管血管束或胸膜下分布的特
6、点。李惠萍等总结25 例COP 的影象学改变，认为有“五多一少”特点，即v多态性;多发性;多变性;v多复发性;多双肺受累;蜂窝肺少见。v本患者胸部CT 主要表现为双肺多发大小不等的片团影，及散在的磨玻璃影vCOP 的病理特点可概括为肺泡内、肺泡管、呼吸性细支气管及终末细支气管腔内有息肉样肉芽组织形成。病理诊断对明确诊断COP 非常重要，目前肺活检取得病理诊断是确诊COP 的唯一途径，在ATS/ERS 2002 年的共识中提到，特发性间质性肺炎各型的明确诊断依赖于电视胸腔镜(VATS)或开胸肺活检，有两种情况可通过经皮肺穿刺或TBLB 而不需要开胸就能诊断，一为急性间质性肺炎(AIP)，另一种为
7、COP。vCOP 的预后良好，死亡病例多为治疗效果不佳的晚期诊断病例。因此，早期诊断尤为重要，这需要临床医生掌握COP 的“临床-病理-影像”特点，对疑诊患者尽早进行TBLB，做到早期诊断，及时给予治疗，这对改善病人的预 后是至关重要的。鉴别诊断：断：v慢性嗜酸性粒细胞肺炎:实变影一般位于肺v上野,也可位于下野,COP 患者还可表现有结节影及肺间质病变,穿刺活检确诊;v 细支气管肺泡癌:变影一般无规律,肺间质病变少见,常伴有纵隔淋巴结肿大;v 寻常型间质性肺炎:蜂窝样变,肺体积缩小;v 肺炎:临床症状较重,实变影分布无规律;v 肺梗死:多发肺梗死位于肺基底部周边区域,有血栓栓塞易感因素。遇到患者具有下列特点遇到患者具有下列特点时可高度提示可高度提示COP:v(1)以流感样症状亚急性起病,临床有呼吸困难、持续性干咳、发热、体重减轻。v(2)肺部有爆裂音(crackles),无杵状指。v(3)胸片呈游走性斑片状影(或呈弥漫性网状、结节状影)。v4)多种抗生素治疗时病情呈进行性加重,并除外肺结核、支原体和真菌等肺部感染。v(5)患者一般状况好而肺部影像表现相对重,病程23 个月病灶不吸收,以肺炎延迟吸收也不好解释。v(6)患者无大量使用激素、免疫抑制剂的病史或免疫功能受损,起病初胸部影像即表现为多段多叶的肺部阴影。case1LOGO