《出血性疾病讲义》PPT课件.ppt

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1、出血性疾病出血性疾病正常止血机制正常止血机制正常人除大动脉出血外，一般都能自行止正常人除大动脉出血外，一般都能自行止血，生理性止血有赖于：血，生理性止血有赖于：三种因素三种因素：(1)血管血管的完整结构和正常的生理功能；的完整结构和正常的生理功能；(2)足够的足够的血小板血小板数量和其正常的功能；数量和其正常的功能；(3)正常的正常的凝血系统凝血系统（一）（一）血管壁的作用血管壁的作用1.血管的收缩，局部血粘度的血管的收缩，局部血粘度的增高：增高：内皮素（内皮素（ET）2.血小板的激活：血小板的激活：胶原暴露、胶原暴露、VWF释放释放 3.凝血系统的激活：凝血系统的激活：胶原暴露、胶原暴露、T

2、F因子释放因子释放4.注意：血管内皮注意：血管内皮细胞胞还有重有重要抗凝功能：要抗凝功能：AT、TM/PC、硫酸肝素、硫酸肝素、TFPI、NO等。等。（二）（二）血小板的作用血小板的作用血小板的主要功能是参与止血过程，血小板的主要功能是参与止血过程，由巨核细胞生成，寿命为由巨核细胞生成，寿命为711d。血小。血小板生成受到板生成受到血小板生成素（血小板生成素（TPO)和巨核和巨核细胞克隆刺激因子调节细胞克隆刺激因子调节。血小板沿着毛细血管内壁排列，维血小板沿着毛细血管内壁排列，维持其完整性。持其完整性。血小板在止血过程中的功能血小板在止血过程中的功能：(1)粘附功能粘附功能：血小板粘附在血管破

3、损处，是止血和血栓血小板粘附在血管破损处，是止血和血栓形成第一步，这项功能依赖于血小板膜形成第一步，这项功能依赖于血小板膜GPIb分子的功能，分子的功能，VWF参与参与GPIb与胶原连接；与胶原连接；(2)聚集功能聚集功能：在在Ca2存在下，通过存在下，通过GPIIbIIIa与与因子因子I联结，使血小板相互粘着，称为聚集。以上为联结，使血小板相互粘着，称为聚集。以上为血小板第一相聚集，呈可逆反应。血小板第一相聚集，呈可逆反应。(3)血小板释放功能血小板释放功能：血小板激活时血小板颗粒内容物分泌到血血小板激活时血小板颗粒内容物分泌到血浆中。浆中。释放释放ADP、ATP、TXA2、5HT。释放释放

4、血小板第血小板第3因子因子(PF3)，VWF、血小血小板球蛋白板球蛋白(TG)凝血酶敏感蛋白凝血酶敏感蛋白(TSP)等物等物质质 加速血小板聚集成为不可逆的第二相聚集，加速血小板聚集成为不可逆的第二相聚集，形成白色血栓形成白色血栓，构成初期止血作用。，构成初期止血作用。（4）促凝作用促凝作用：血小板激活后在其膜上形成血小板激活后在其膜上形成血小板因血小板因子子3，在，在Ca 2存在下，与存在下，与因子因子a，因子，因子Va形成复合物（凝血活酶）。还能吸附形成复合物（凝血活酶）。还能吸附和浓集和浓集因子因子VIII，提供血液凝固过程中，提供血液凝固过程中链锁反应的场所，起到促进凝血的作用。链锁反

5、应的场所，起到促进凝血的作用。(5)血块收缩血块收缩：血小板肌动蛋白纤维与肌球蛋白棒之血小板肌动蛋白纤维与肌球蛋白棒之间相互滑动，使血小板发生收缩，间相互滑动，使血小板发生收缩，血小血小板的收板的收缩导致整个致整个纤维蛋白网的蛋白网的紧缩，挤出细胞间隙里的挤出细胞间隙里的血清血清，血块变得致密，血块变得致密结实。结实。止血过程止血过程总结：总结：1血管壁损伤血管壁损伤，血管反射性收缩，同时血，血管反射性收缩，同时血管壁管壁胶原纤维暴露胶原纤维暴露。2血小板血小板粘附粘附于破坏血管壁，在诱导剂于破坏血管壁，在诱导剂（ADP)作用下发生作用下发生聚集聚集反应。反应。3血小板血小板分泌释放分泌释放A

6、DP等活性物质。等活性物质。4血小板进一步聚集，形成血小板进一步聚集，形成血小板血栓血小板血栓，暂时堵塞管。暂时堵塞管。5同时同时凝血机制启动凝血机制启动，形成纤维蛋白，形成纤维蛋白(血栓血栓)，进一步，进一步收缩形成血块收缩形成血块。（三）（三）凝血因子的作用凝血因子的作用生理条件下，凝血因子一般处于无活性生理条件下，凝血因子一般处于无活性状态，血管损伤后，内皮下组织暴露，立即状态，血管损伤后，内皮下组织暴露，立即从从内源和外源两条途径内源和外源两条途径启动凝血最后进入启动凝血最后进入共共同途径同途径完成血液凝固过程。完成血液凝固过程。1凝血因子凝血因子 血浆中的凝血因子是凝血反应的主体，国

7、血浆中的凝血因子是凝血反应的主体，国际凝血因子命名委员会命名的凝血因子有际凝血因子命名委员会命名的凝血因子有14种种，其中第其中第VI因子是因子是V因子的衍生物，除因子的衍生物，除IV因子外因子外其余都是其余都是蛋白质蛋白质，除因子，除因子III外，其余均存在新外，其余均存在新鲜血浆中，此外，鲜血浆中，此外，血小板第血小板第3因子因子是重要的凝是重要的凝血因子，尚有两个激肽系统的因子，即血因子，尚有两个激肽系统的因子，即激肽释激肽释放酶原放酶原(PR)和和相对分子质量高的激肽原相对分子质量高的激肽原(HMWR)。它们的生物学和分子生物学特性列于表它们的生物学和分子生物学特性列于表161。2凝血

8、因子特性凝血因子特性因子因子 同义名称同义名称 血浆血浆 合成部位合成部位 血清血清 凝血障碍性疾病凝血障碍性疾病 是否依是否依K 先天先天 获得获得 I 纤维蛋白原纤维蛋白原 有有 肝肝 无无 低无低无 重肝等重肝等 II 凝血酶原凝血酶原 有有 肝依肝依K有有 凝血酶原缺乏凝血酶原缺乏 VK缺乏、肝病缺乏、肝病 III 组织因子组织因子 组织中组织中 组织中组织中 IV 钙离子钙离子 有有 有有 V 易变因子易变因子 有有 肝肝 无无 副血友病副血友病 重肝重肝DICVII 稳定因子稳定因子 有有 肝依肝依K有有 VII缺乏症缺乏症 重肝重肝VK缺乏缺乏VIII 抗血友病因子抗血友病因子

9、有有 肝肝 无无 血友病甲血友病甲 DIC纤溶症纤溶症 I 凝血激酶成分凝血激酶成分 有有 肝依肝依K有有 血友病乙血友病乙 重肝重肝VK缺乏缺乏 斯图因子斯图因子 有有 肝依肝依K有有因子缺乏症因子缺乏症 重肝重肝VK缺乏、缺乏、DICI 凝血酶前质凝血酶前质 有有 肝肝 有有 血友病丙血友病丙 重肝重肝II 接触因子接触因子 有有 肝肝 有有II因子缺乏症因子缺乏症III 纤维蛋白纤维蛋白 有有 肝肝 无无III因子缺乏症因子缺乏症 重肝纤溶重肝纤溶 稳定因子稳定因子PR激肽释放酶原激肽释放酶原 有有 肝肝 有有HMWK 相对分子相对分子 有有 有有质量高的激肽原质量高的激肽原3凝血过程凝

10、血过程 血液由流体状态转变为凝胶状态的现血液由流体状态转变为凝胶状态的现象称为象称为血液凝固血液凝固。血液凝固是以。血液凝固是以纤维蛋纤维蛋白原转变为纤维蛋白白原转变为纤维蛋白为特征的。血液凝为特征的。血液凝固机制多用固机制多用瀑布学说瀑布学说予以解释。该学说予以解释。该学说的基本观点是：的基本观点是：“许多凝血因子在血液中均以无活性的多凝血因子在血液中均以无活性的酶原形式存在，当其中某一因子被激活后，便原形式存在，当其中某一因子被激活后，便以另一个因子以另一个因子为底物而将其激活，多个底物而将其激活，多个酶原按原按一定一定规律被激活即律被激活即产生生物放大作用，最生生物放大作用，最终导致致纤

11、维蛋白的生成和血液凝固。蛋白的生成和血液凝固。”FVII(a)血管损伤血管损伤TFTF-VIIa-Ca+表面接触表面接触FXIIFXIIaFXIFXIaHMWFIXFIXaFVIIIaFVIIICa+PL Ca+FXaFVaCa+PL FXFIIFVFgFbFXIIIaCa+FXIII外外源源凝凝血血系系统统内内源源凝凝血血系系统统FIIa凝血机制图凝血机制图(四)抗凝系统的作用抗凝系统的作用 正常情况下，当凝血因子被激活和正常情况下，当凝血因子被激活和(或或)促促凝物质进入血循环时，可激活凝血系统，最后凝物质进入血循环时，可激活凝血系统，最后使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，同时机体有抗使纤维蛋白

12、原转变为纤维蛋白，同时机体有抗凝系统调节以凝系统调节以抗衡凝血过程抗衡凝血过程，当抗凝功能减弱，当抗凝功能减弱时则会导致时则会导致血栓血栓形成形成.(1)细胞的抗凝作用细胞的抗凝作用 单核巨噬系统单核巨噬系统：吞噬进入体内的组织：吞噬进入体内的组织因子，细胞磷脂、内毒素等；因子，细胞磷脂、内毒素等；肝细胞肝细胞清除血液中被激活的因子清除血液中被激活的因子IIa、Ia、a、VIIa等。等。血管内皮细胞血管内皮细胞表面的表面的硫酸乙酰肝素和硫酸乙酰肝素和血栓调节蛋白血栓调节蛋白(TM)能分别能分别促进促进ATIII灭活凝灭活凝血酶血酶和和使凝血酶激活蛋白使凝血酶激活蛋白C(PC)，另外，另外TFP

13、I可以阻断外源凝血途径可以阻断外源凝血途径.(2)体液抗凝作用体液抗凝作用 1.ATIII:是一种多功能的丝氨酶蛋白酶抑制剂，是一种多功能的丝氨酶蛋白酶抑制剂，在在肝素肝素的介导下，的介导下，灭活凝血酶灭活凝血酶，a、Ia、IIa这种抗凝作用占体内总抗凝血作用的这种抗凝作用占体内总抗凝血作用的75。2.蛋白蛋白C(PC)和蛋白和蛋白S(PS)是依赖维生素是依赖维生素K的抗凝蛋的抗凝蛋白，白，PC在在PS协同下，灭活协同下，灭活Va、VIIIa和激活纤溶和激活纤溶系统。系统。3.组织因子途径抑制物（组织因子途径抑制物（TFPI)：抗抗a、TF/V IIa.其他抗凝蛋白其他抗凝蛋白(2球蛋白球蛋白

14、、1抗胰蛋白酶等抗胰蛋白酶等)作作用较弱。用较弱。(五五)纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解(纤溶纤溶)系统的作用系统的作用。体内或体外的凝血块可以被溶解，这由体内或体外的凝血块可以被溶解，这由纤溶系统来完成。纤溶系统来完成。纤溶系统纤溶系统是纤维蛋白溶解系统的简称，是纤维蛋白溶解系统的简称，本系统的主要作用是溶解纤维蛋白，以本系统的主要作用是溶解纤维蛋白，以防止防止和清除血管内由于和清除血管内由于纤维蛋白沉蛋白沉积所引起的阻所引起的阻塞塞现象，有重要的生理和病理意象，有重要的生理和病理意义。1纤溶酶原纤溶酶原(PLG)及纤及纤溶酶溶酶(PL)：PLG由由A、B两条两条肽链组成，当其结构肽链组成，当其结

15、构中第中第560(精精)561（缬）肽键断裂。（缬）肽键断裂。PLG即变成有活性的即变成有活性的PL。PL能特异地水能特异地水解解Fg及及(或或)Fb，生成，生成一系列代谢产物。一系列代谢产物。2纤溶酶原激活途径和激活剂纤溶酶原激活途径和激活剂-三条途径三条途径(1)内激活途径内激活途径：指内源性凝血途径中，因子：指内源性凝血途径中，因子IIa和激肽释放酶和激肽释放酶(KK)，裂解裂解PLG，形成，形成PL过程。过程。(2)外激活途径外激活途径：组织型纤溶酶原激活物组织型纤溶酶原激活物(tPA)和尿激酶型纤溶酶原激活剂和尿激酶型纤溶酶原激活剂(uPA)裂解裂解PLG形成形成PL的过程，的过程，

16、(3)药物药物：指药物：指药物链激酶链激酶(SK)，尿激酶，尿激酶uk等，使等，使PLG转变为转变为PL过程。过程。这是是应用溶栓用溶栓药物治物治疗血栓的理血栓的理论依据。依据。3纤溶系统的抑制物纤溶系统的抑制物 纤溶酶原激活剂抑制物纤溶酶原激活剂抑制物(PAI)(内皮内皮细胞合成胞合成)出血性疾病出血性疾病概述概述概念概念出血性疾病分类出血性疾病分类出血性疾病诊断出血性疾病诊断出血性疾病治疗原则出血性疾病治疗原则出血性疾病概念出血性疾病概念 因因止血功能缺陷止血功能缺陷引起的以引起的以自自发性出性出血血或或血管血管损伤后出血不止后出血不止为特征的疾病，特征的疾病，称称为出血性疾病。出血性疾病

17、。出血性疾病的分类n n血管壁异常血管壁异常n n血小板异常血小板异常n n凝血异常凝血异常n n抗凝及纤维蛋白溶解异常抗凝及纤维蛋白溶解异常n n复合性止血机制异常复合性止血机制异常血管壁异常n n先天性或遗传性 遗传性出血性毛细血管扩张症 家族性单纯性紫癜 先天性结缔组织病（血管及其支 持组织异常）血管壁异常n n获得性感染：败血症等感染：败血症等 过敏：过敏性紫癜过敏：过敏性紫癜 化学物质、药物：药物性紫癜化学物质、药物：药物性紫癜 营养不良：营养不良：VitCVitC缺乏缺乏 代谢及内分泌障碍：代谢及内分泌障碍：DMDM、cushingcushing病病 其他：动脉硬化、体位性紫癜其他

18、：动脉硬化、体位性紫癜血小板异常n n血小板数量异常(1)血小板减少(2)血小板增多n n血小板质量异常 有关血小板的几个小知识有关血小板的几个小知识1.血小板寿命天左右血小板寿命天左右2.血小板体积血小板体积812fl3.80100109/L 血小板减少状态血小板减少状态4.4.800109/L 血小板增多症血小板增多症7.运动后和饱餐后血小板数增加运动后和饱餐后血小板数增加8.晨间比午后少晨间比午后少,高原居民比平原高高原居民比平原高血小板减少n n血小板生成减少：AA、白血病、放疗化疗后n n血小板破坏过多：ITP等n n血小板消耗过多：DICn n血小板分布异常：脾亢凝血异常n n先天

19、性或遗传性（1 1）、血友病）、血友病A A、B B及遗传性及遗传性FXFX1 1缺乏症缺乏症（2 2）、遗传性）、遗传性 F F（凝血酶原）、（凝血酶原）、F F（易变因（易变因 子）、子）、（稳定因子）、（稳定因子）、F F缺乏症。遗传缺乏症。遗传 性性FIFI（纤维蛋白原）及（纤维蛋白原）及F F（纤维（纤维 蛋白稳蛋白稳定因子）缺乏或减少症定因子）缺乏或减少症n n获得性（1 1）、肝病性凝血障碍）、肝病性凝血障碍（2 2）、纤维素）、纤维素K K缺乏症缺乏症（3 3）、尿毒症性凝血异常）、尿毒症性凝血异常抗凝及纤维蛋白溶解异常n n主要为获得性1.肝素用量过多2.香豆素类药物过多及敌

20、鼠钠中毒3.抗F、抗体形成4.蛇咬伤、水蛭蚊伤5.溶栓药物过量复合性止血机制异常n先天性或遗传性：血管性血友病（vWD）n获得性：DIC出血性疾病的诊断病史(一一)、出血的类型、出血的类型n皮肤淤点、淤斑皮肤淤点、淤斑PC50109/Ln黏膜淤点、淤斑黏膜淤点、淤斑n皮下大片片状出血皮下大片片状出血n肌肉血肿肌肉血肿n关节出血关节出血n消化道、泌尿道出血消化道、泌尿道出血n颅内出血颅内出血PC20109/Ln创伤及手术后出血创伤及手术后出血出血的特点与疾病鉴别诊断n以皮肤及粘膜的瘀点、瘀斑为主，多提以皮肤及粘膜的瘀点、瘀斑为主，多提示示血小板性血小板性或或血管性出血血管性出血，如瘀斑隆起，如瘀

21、斑隆起，多提示为多提示为血管性血管性。n如以深部组织（肌肉关节腔）出血为主，如以深部组织（肌肉关节腔）出血为主，则提示则提示凝血因子凝血因子缺乏。缺乏。n此外，前二者往往于外伤后可即刻出血，此外，前二者往往于外伤后可即刻出血，持续时间短；后者发生缓慢，持续时间持续时间短；后者发生缓慢，持续时间长。长。血小板及血管性疾病与凝血性疾病出血的特点血小板及血管性疾病与凝血性疾病出血的特点 初期止血障碍性疾病初期止血障碍性疾病凝血异常致出血性疾病凝血异常致出血性疾病 临床特点床特点 出血诱因出血诱因 自发较多或外伤自发较多或外伤 外伤，较多自发外伤，较多自发 出血部位出血部位 皮肤粘膜，内脏较少皮肤粘膜

22、，内脏较少 内脏和肌肉内脏和肌肉 深部血肿深部血肿 少见少见 典型典型 皮下出血皮下出血 典型，小，多发典型，小，多发 常见，较大，单个出现常见，较大，单个出现 关节血肿关节血肿 罕见罕见 多见多见 性别性别 女性较多女性较多 男性多见男性多见病因病因先天性：先天性：血管性血友病，血管性血友病，血友病血友病A A；血友病；血友病B B 血小板功能障碍性疾病血小板功能障碍性疾病 其他凝血因子缺陷其他凝血因子缺陷获得性得性：特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜 DICDIC；肝病；肝病；VitKVitK缺乏缺乏 脾亢脾亢 凝血因子抑制物，抗凝治疗凝血因子抑制物，抗凝治疗家族史家族史 常染色

23、体显性或隐性遗传常染色体显性或隐性遗传 性连锁遗传性连锁遗传出血性疾病的诊断病史（二）出血诱因（二）出血诱因有药物接触史，多提示血小板性；有药物接触史，多提示血小板性；如轻伤后出血不止，多为凝血因子障碍。如轻伤后出血不止，多为凝血因子障碍。（三）家族史（三）家族史因遗传性出血疾病常有一定遗传因遗传性出血疾病常有一定遗传方式，应询问祖父母，父母及兄弟姐妹方式，应询问祖父母，父母及兄弟姐妹以及外祖父母、舅父有无类似病史及出以及外祖父母、舅父有无类似病史及出血史。血史。出凝血疾病出凝血疾病过筛试验过筛试验血小板计数血小板计数出血时间测定出血时间测定毛细血管脆性试验毛细血管脆性试验血块退缩试验血块退缩

24、试验凝血时间（试管法）（凝血时间（试管法）（CTCT）活化的部分凝血活酶时间（活化的部分凝血活酶时间（APTTAPTT）凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）凝血酶时间（凝血酶时间（TTTT）出血性疾病的诊断-实验室检查初期止血缺陷的临床特点与实验诊断初期止血缺陷的临床特点与实验诊断毛细血管毛细血管-血小板型止血缺陷。血小板型止血缺陷。n主要是由于毛细血管壁的通透性、脆性增加或血小板主要是由于毛细血管壁的通透性、脆性增加或血小板数量、质量异常所致的出血。数量、质量异常所致的出血。n以皮肤、粘膜出血为主，而肌肉、关节、内脏出血少以皮肤、粘膜出血为主，而肌肉、关节、内脏出血少见见;n损伤或手术后，

25、伤口即刻发生渗血难止，持续时间一损伤或手术后，伤口即刻发生渗血难止，持续时间一般不长；般不长；n对压迫止血有效，且血止后不易复发；对压迫止血有效，且血止后不易复发；n本型出血有遗传性，也有获得性。本型出血有遗传性，也有获得性。血小板计数血小板计数 出血时间测定出血时间测定 减少减少 正常正常外周血涂片血小板形态外周血涂片血小板形态增大增大 轻度增大轻度增大/正常正常 骨髓检查骨髓检查巨核细胞巨核细胞 减少减少 增多伴成熟障碍增多伴成熟障碍先天性无巨核先天性无巨核 ITP细胞性再障细胞性再障 脾亢脾亢骨髓衰竭骨髓衰竭 延长延长 血小板聚集试验血小板聚集试验GT vWDvWF:Ag多聚体分析多聚体

26、分析瑞氏托霉素辅瑞氏托霉素辅因子试验因子试验二项聚集波缺如二项聚集波缺如服用阿斯匹林服用阿斯匹林血小板释放障碍血小板释放障碍无纤维蛋白血症无纤维蛋白血症 初期止血障碍的实验诊断初期止血障碍的实验诊断出血性疾病的诊断-实验室检查n二期止血缺陷的实验诊断：二期止血缺陷的实验诊断：也称凝血障碍也称凝血障碍-抗凝物质型止血缺陷，抗凝物质型止血缺陷，n主要是由于凝血因子缺乏或抗凝物质增主要是由于凝血因子缺乏或抗凝物质增多所引起的出血。多所引起的出血。二期止血缺陷的临床表现n以肌肉、关节和内脏出血为主，也可伴以肌肉、关节和内脏出血为主，也可伴皮肤、粘膜出血；皮肤、粘膜出血；n小手术或创伤当时出血可能不明显

27、，但小手术或创伤当时出血可能不明显，但事后出血严重；事后出血严重；n出血持续时间较长；出血持续时间较长；n局部压迫止血和药物止血效果差，但输局部压迫止血和药物止血效果差，但输血或输血浆制品有显效；血或输血浆制品有显效；n本型出血有遗传性，也有获得性。本型出血有遗传性，也有获得性。部分凝血活酶时间（部分凝血活酶时间（APTT）凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）APTT延长延长 PT延长延长 APTT，PT延长延长FVIII，FIX，FXI测定测定 FVIII FIX 正常正常 HA HB FXI缺乏缺乏 FVII测定测定FII，FV，FX纤维蛋白原缺乏纤维蛋白原缺乏凝血酶时间凝血酶时间 正常正常

28、 异常异常FII，FV，FX 纤维蛋白原测定纤维蛋白原测定 正常正常 异常异常 异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症 低纤维蛋白原血症低纤维蛋白原血症先天性凝血异常的实验诊断先天性凝血异常的实验诊断常见出血性疾病的临床鉴别 血管性血小板性凝血障碍性n性别 女性多见 女性多见 多为男性n家族史 较少见 罕见 多见n紫癜 常见 多见 罕见n大片瘀斑 罕见 多见 可见n血肿 罕见 可见 常见n关节 罕见 多见 多见n内脏 偶见 常见 常见n眼底 罕见 常见 少见n月经 少见 多见 少见n手术外伤 少见 可见 多见筛选试验试试 验验 项项目目血血管管壁壁异常异常血血小小板板异常异常内内源源性性凝凝血血

29、功功能能异异常常外外源源性性凝凝血血功功能能异异常常纤维蛋白纤维蛋白生成障碍生成障碍出血时间出血时间正正 常常/延延长长延长延长正常正常正常束臂试验束臂试验阴阴 性性/阳阳性性阳性阳性正常正常正常血小板血小板正常正正 常常/正常正常正常血块回缩血块回缩正常不良不良正常正常正常CT*正常正常延长延长正常正常正常正常/延长延长APTT正常正常延长延长正常正常正常正常/延长延长PT正常正常正常正常/延延长长延长延长正常正常/延长延长TT正常正常正常正常延长延长 特殊试验特殊试验蛋白质分子水平蛋白质分子水平：蛋白质结构分析、氨基酸测序DNADNA分子水平分子水平：遗传性疾病基因变化、基因多态性检查诊断

30、步骤诊断步骤原则：原则：先常先常见后罕后罕见、先普通后特殊、先易后、先普通后特殊、先易后难。步步骤：1.是否是否为出血性疾病。出血性疾病。2.大致区分血管、血小板、凝血大致区分血管、血小板、凝血 功能因功能因素（素（筛选试验）。）。3.判断是数量异常或功能缺陷（确判断是数量异常或功能缺陷（确诊试验）4.先天或后天？（家系先天或后天？（家系调查、特殊、特殊检查）5.基因分子生物学基因分子生物学检查进一步确定病因一步确定病因和和发病机制病机制出血性疾病的防治出血性疾病的防治病因防治病因防治 主要适用于主要适用于获得性疾病得性疾病 基础疾病的治疗：基础疾病的治疗：治疗感染、肝、肾疾病、免治疗感染、肝

31、、肾疾病、免疫疾病等疫疾病等避免接触、使用可能加重出血的物质和药物：避免接触、使用可能加重出血的物质和药物：阿司匹林、消炎痛、阿司匹林、消炎痛、华法林、肝素。法林、肝素。出血性疾病的防治出血性疾病的防治止血治疗止血治疗补充血小板或相关凝血因子：补充血小板或相关凝血因子：血小板血小板悬液、新液、新鲜冰冰冻血血浆、纤维蛋白原、凝血蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉原复合物、冷沉淀、淀、冻干人干人VIIIVIII因子。因子。止血止血药物物作用于血管作用于血管：维生素生素C C、安、安络血、芦丁等血、芦丁等促进止血因子释放促进止血因子释放：去氨加去氨加压素素促进凝血因子合成促进凝血因子合成：维生素生素K K

32、系列系列抗纤溶药物抗纤溶药物：氨基己酸、氨甲氨基己酸、氨甲环酸酸局部止血药物局部止血药物：凝血凝血酶、巴曲、巴曲酶、明胶海明胶海绵因子因子VIII输注剂量输注剂量轻度关节积血、深部血肿者：因子轻度关节积血、深部血肿者：因子VIII活性应提高到活性应提高到1530，需输注，需输注1015U/kg（因子（因子VIII 1个单位相当于正常血个单位相当于正常血浆浆1ml所含的浓度）所含的浓度）严重关节积血和深部血肿：因子严重关节积血和深部血肿：因子VIII活活性应提高到性应提高到4050，需输注，需输注1525U/kg；需作大手术者：因子需作大手术者：因子VIII活性应提高到活性应提高到6070以上，

33、需输注以上，需输注3050U/kg。因子因子VIII剂量计算公式剂量计算公式需输注因子需输注因子VIII剂量（剂量（U）预期达到浓度）预期达到浓度（U/ml）X 40ml/kg X 病人体重（病人体重（kg）。）。要使要使60kg重的重型血友病甲患者血浆因子重的重型血友病甲患者血浆因子VIII活性提高到活性提高到50，需输注因子，需输注因子VIII剂量剂量1200（U）。）。因子因子VIII在循环中的半衰期约在循环中的半衰期约1012h，应输，应输注注23次次/d。促进血小板生成药物：促进血小板生成药物：TPOTPO、IL-11IL-11局部处理：局部处理：加加压包扎、固定及手包扎、固定及手术

34、结扎血管扎血管其他治疗其他治疗基因治疗基因治疗：某些某些遗传性疾病性疾病血浆置换：血浆置换：ITP/TTPITP/TTP去除去除相关致病因素相关致病因素手术治疗：手术治疗：血血肿清除、关清除、关节成型、置成型、置换抗凝及抗血小板：抗凝及抗血小板：用于消耗性出血性疾病用于消耗性出血性疾病中医中药中医中药附：附：出凝血实验室检查项目出凝血实验室检查项目一、血管壁检测血管壁检测(一一)毛细血管抵力试验毛细血管抵力试验(CRT)又称：毛细血管脆又称：毛细血管脆性试验或束臂试验。性试验或束臂试验。参考值：参考值：5cm直径圆圈内新出血点的数目直径圆圈内新出血点的数目,男男5个，女及儿童个，女及儿童10个

35、个 临床意义临床意义:毛细血管抵抗力下降即脆性毛细血管抵抗力下降即脆性 见于见于(1)血管壁结构和功能缺陷血管壁结构和功能缺陷 (2)血小板质和量异常血小板质和量异常 (3)血管性血友病血管性血友病 方方 法法 血压计袖带血压计袖带上臂加压上臂加压8min 8min 在前臂直径在前臂直径5cm 5cm 圆圈内计数出血点圆圈内计数出血点(收缩压收缩压+舒张压舒张压)2)2二二、血小板检测血小板检测(一一)血小板计数血小板计数(PC或或PLT)参考值参考值：(100300)109L 临床意义临床意义：1血小板减小：血小板减小：100109L称血小板减小。称血小板减小。(1)生成障碍：生成障碍：AA

36、、AL，放射线损伤，巨幼，放射线损伤，巨幼细胞性贫血等。细胞性贫血等。(2)破坏或消耗增多：破坏或消耗增多：ITP、SLE、DIC、TTP等。等。(3)分布异常：如脾肿大分布异常：如脾肿大(肝硬化肝硬化)，血液受到稀，血液受到稀释。释。2血小板增多血小板增多：血小板数：血小板数400109L，称血小，称血小板增多。板增多。(1)原发性增多：见于骨髓增殖性疾病。原发性增多：见于骨髓增殖性疾病。(2)反应性增多：见于急或慢性炎症，急性溶反应性增多：见于急或慢性炎症，急性溶 血、某些癌症患者。血、某些癌症患者。(二二)血小板平均容积和血小板分布宽度测定血小板平均容积和血小板分布宽度测定血小板平均容积

37、血小板平均容积(MPV)代表单个血小板的平均容代表单个血小板的平均容积。积。血小板分布宽度血小板分布宽度(PDW)表示血液中血小板大小的离表示血液中血小板大小的离散度。散度。参考值参考值：MPV为为711fl，PDW为为1517。临床意义临床意义 1MPV增加增加：(1)血小板破坏增加而骨髓代偿功能良血小板破坏增加而骨髓代偿功能良 好者好者 (2)造血功能抑制解除后，造血功能抑制解除后，MPV增加是增加是 造血功能恢复的首要表现造血功能恢复的首要表现 MPV减低减低：(1)骨髓造血功能不良，血小板生成减少骨髓造血功能不良，血小板生成减少 (2)有半数白血病患者有半数白血病患者MPV下降下降 (

38、3)MPV随血小板数而持续下降，是骨髓随血小板数而持续下降，是骨髓 造血功能衰竭的指标之一造血功能衰竭的指标之一 2PDW：可反映血液内血小板容积大小的离散度，用：可反映血液内血小板容积大小的离散度，用 所测单个血小板容积大小的变易系数加以表所测单个血小板容积大小的变易系数加以表 示，示，PDW减小说明均一性高，减小说明均一性高，PDW增高表明增高表明 血小板大小悬殊。血小板大小悬殊。(三三)血小板相关免疫球蛋白测定血小板相关免疫球蛋白测定：(PAIg：PAIg G、M、A)参考值参考值：PAIgG 07血小板血小板 PAIgm 07ng/107血小板血小板 PAIgA 02ng/107血小板

39、血小板 PAC3 012ng/107血小板血小板 临床意义临床意义：1 见于见于ITP，SLE，MM，输血后紫，输血后紫癜，药物免疫性血小板减少性紫癜，恶性淋巴瘤，慢癜，药物免疫性血小板减少性紫癜，恶性淋巴瘤，慢性活动性肝炎。性活动性肝炎。2观察病情：经治疗后观察病情：经治疗后，复发后，复发后。三、三、凝血因子检测凝血因子检测(一一)活化部分凝血活酶时间测定活化部分凝血活酶时间测定(APTT)原理原理：参考值参考值：手工法：手工法3243秒，较正常对照秒，较正常对照 值延长值延长10s以上为异常。以上为异常。临床意义临床意义 1延长：见于延长：见于 (1)因子因子VIII、I、I明显减少明显减

40、少(活性活性 20)，如，如甲、乙、丙型血友病甲、乙、丙型血友病 （2）凝血酶凝血酶重度减少：如严重的肝损害，阻塞性黄重度减少：如严重的肝损害，阻塞性黄疸，新生儿出血等疸，新生儿出血等 (3)纤维蛋白原纤维蛋白原严重减少：如先天性纤维蛋白原缺乏严重减少：如先天性纤维蛋白原缺乏症，严重肝损伤等症，严重肝损伤等 (4)应用肝素、双香豆素应用肝素、双香豆素等抗凝药物时等抗凝药物时 (5)纤溶亢进使纤维蛋白原降至纤溶亢进使纤维蛋白原降至12gL以下或生成以下或生成大量大量FDP时时 (6)循环中有抗凝物质：如抗因子循环中有抗凝物质：如抗因子VIII或或I抗体，痕抗体，痕疮抗凝物质等。疮抗凝物质等。2缩

41、短缩短：(1)高凝状态：如高凝状态：如DIC的高凝血期，促凝的高凝血期，促凝物质进入血流以及凝血因子的活性增高等物质进入血流以及凝血因子的活性增高等 (2)血栓性疾病：如心梗，脑血管病，深血栓性疾病：如心梗，脑血管病，深静脉血栓等。静脉血栓等。(二)血浆凝血酶原时间测定血浆凝血酶原时间测定(PT)参考值参考值：1113秒秒，应测正常对照值，病人测，应测正常对照值，病人测 定值超过正常对照值定值超过正常对照值3秒秒以上为异常。以上为异常。凝血酶原比值凝血酶原比值（PTR）：）：即被检血浆的凝血酶原即被检血浆的凝血酶原时间（时间（S）/正常血浆的凝血酶原时间（正常血浆的凝血酶原时间（S），参），参

42、考值。考值。国际标准化比值国际标准化比值（INR）：）：即即PTRISI，参考值，参考值。ISI为国际敏感度指标。为国际敏感度指标。临床意义临床意义 1PT延长：延长：见于先天性凝血因子见于先天性凝血因子I、II、V、VII、缺乏缺乏 后天性凝血因子缺乏：如后天性凝血因子缺乏：如严重肝病、严重肝病、Vitk缺乏、缺乏、纤溶亢进、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂、异常凝血酶原增加、口服抗凝剂、异常凝血酶原增加等。等。2PT缩短：见于缩短：见于高凝状态，如高凝状态，如DIC早期、心梗早期、心梗。(三)纠正试验纠正试验：是在病人标本中分别加入含不同凝是在病人标本中分别加入含不同凝血因子的纠正物血因子的纠

43、正物(新鲜血浆、正常血清，新鲜血浆、正常血清，吸附血浆吸附血浆)后，观察能否纠正其异常，可后，观察能否纠正其异常，可以推断是何种凝血因子异常，为诊断和以推断是何种凝血因子异常，为诊断和补充所缺乏的凝血因子提供依据。补充所缺乏的凝血因子提供依据。1纠正试剂纠正试剂(即纠正物即纠正物)(1)新鲜血浆：提供新鲜血浆：提供VIII、I、I、II (2)吸附血浆：经吸附血浆：经BaSO4处理后，提供处理后，提供 VIII、I、II (3)正常血清：提供正常血清：提供 I、I、II2纠正试验及其结果解释。纠正试验及其结果解释。纠正试剂纠正试剂因子因子VIII缺乏缺乏 因子因子I缺乏缺乏 因子因子I缺缺乏乏

44、新鲜血浆新鲜血浆 能纠正能纠正能纠正能纠正能纠正能纠正正常血清正常血清 不能纠正不能纠正 能纠正能纠正能纠正能纠正吸附血浆吸附血浆 能纠正能纠正 不能纠正不能纠正 能纠正能纠正(四)血浆纤维蛋白原测定血浆纤维蛋白原测定参考值参考值：24g/L临床意义临床意义 1 见于糖尿病，急性心梗，感染，见于糖尿病，急性心梗，感染，MM等。等。2 见于见于DIC，原发性纤溶征，重，原发性纤溶征，重症肝炎和肝硬化等。症肝炎和肝硬化等。(五五)凝血酶凝固时间凝血酶凝固时间(TT)：当纤维蛋白原明显减少或有：当纤维蛋白原明显减少或有 结构异常，或循环中有抗凝物结构异常，或循环中有抗凝物 质时，本试验时间延长。质时

45、，本试验时间延长。参考值参考值：1618s TT延长见于延长见于 (1)患者血循环中患者血循环中ATIII活性明显增高。活性明显增高。(2)肝素样物质增多：见于严重肝脏病、胰腺病及肝素样物质增多：见于严重肝脏病、胰腺病及过敏性体质等。过敏性体质等。(3)FDP，如，如DIC时。时。(4)纤维蛋白原少于纤维蛋白原少于750mg/L或有异常纤维蛋白时。或有异常纤维蛋白时。(5)异常球蛋白异常球蛋白，如，如MM患者。患者。四、生理性抗凝蛋白和病理性生理性抗凝蛋白和病理性抗凝物质检测抗凝物质检测(一)血浆抗凝血酶血浆抗凝血酶III活性测定活性测定(ATIII：A)反色底物法：反色底物法：参考值参考值：

46、.意义意义：1 见于血友病、白血病和见于血友病、白血病和AA等的急性出血等的急性出血期以及口服抗凝药物治疗过程中。期以及口服抗凝药物治疗过程中。2 见于先天性和获得性见于先天性和获得性ATIII缺乏症，后缺乏症，后者见于血栓前状态、血栓性疾病、者见于血栓前状态、血栓性疾病、DIC和肝脏疾病和肝脏疾病等。等。五、纤溶活性检测纤溶活性检测(一)血浆纤维蛋白血浆纤维蛋白(原原)降解产物测定（降解产物测定（FDP）。）。参考值参考值：5 mg/L。意义意义：见于原发性纤溶症、见于原发性纤溶症、DIC、恶性肿瘤、恶性肿瘤、MM、肺梗塞等。、肺梗塞等。(二二)血浆血浆D二聚体测定二聚体测定：原理原理：参考

47、值参考值：乳胶凝集法为阴性：乳胶凝集法为阴性 ELISA法为法为 200ug/L 意义意义：继发性纤溶症：继发性纤溶症(如如DIC)为阳性或为阳性或，而，而 原发性纤溶症为阴性或不升高，此是两原发性纤溶症为阴性或不升高，此是两 者鉴别的重要指标。者鉴别的重要指标。但是，本试验在血栓形成和临床出血时也但是，本试验在血栓形成和临床出血时也可出现阳性。可出现阳性。1原发性纤溶症：原发性纤溶症：由于由于 纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物(tPA,uPA)增多增多 纤溶酶活性增强纤溶酶活性增强 降解纤维蛋白原和多种凝血因子降解纤维蛋白原和多种凝血因子 血浆水平及其活性血浆水平及其活性 常见于：常见于：(1)

48、引起引起tPA、uPA或活性增强的疾病，或活性增强的疾病，如如胰腺、前列腺、甲状腺等手术或过度挤压时胰腺、前列腺、甲状腺等手术或过度挤压时。(2)引起纤溶抑制物引起纤溶抑制物(API1、aPI)或活或活性减低的疾病如性减低的疾病如严重肝病、恶性肿瘤严重肝病、恶性肿瘤等。等。2继发性纤溶症继发性纤溶症：主要继发于：主要继发于DIC。六、检测项目的选择和应用检测项目的选择和应用血栓与止血的检测，对一些病诊断，鉴血栓与止血的检测，对一些病诊断，鉴别诊断、病情、疗效观察和预后判断，也用于别诊断、病情、疗效观察和预后判断，也用于抗血栓栓治疗的监测。抗血栓栓治疗的监测。一般将一般将CRT和血小板计数做为观

49、察血小和血小板计数做为观察血小板血管壁有无异常的指标，把板血管壁有无异常的指标，把APTT(或或CT)、PT和纤维蛋白原定量和纤维蛋白原定量(或或TT)做为观察凝血功做为观察凝血功能的指标。能的指标。七、抗栓治疗的监测抗栓治疗的监测用抗栓药物预用抗栓药物预防血栓形成或溶解防血栓形成或溶解血栓，过量血栓，过量出血，出血，不足不足达不到预期达不到预期疗效，必须作实验疗效，必须作实验室检测。室检测。1普通肝素普通肝素(uFH)和低分子量肝素和低分子量肝素(LMWH)监测：监测：(1)uFH：APTT为首选监测指标，为首选监测指标，APTT维维持在正常对照值的持在正常对照值的倍倍.(2)LMWH：可选

50、用：可选用a抑制试验。抑制试验。以上都需测以上都需测Plat，使其维持在正常范围，使其维持在正常范围内，若低于内，若低于100109L，需暂停药，由于肝素，需暂停药，由于肝素依赖依赖ATIII，使其维持在，使其维持在80120为宜。为宜。2口服抗凝剂的监测口服抗凝剂的监测：出血率为出血率为7.1%20.5%可选用血浆凝血酶原时间比率可选用血浆凝血酶原时间比率PTR作为作为监测指标，使其维持在监测指标，使其维持在为佳，若为佳，若PTR其其出血并发率增加出血并发率增加22，若时其出血并发率仅，若时其出血并发率仅为为4，目前目前WHO推荐用国际标准化比率推荐用国际标准化比率INR为为首选，中国人首选