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1、胸壁疾病胸壁疾病 胸外科 朱全一一 漏斗胸漏斗胸 pectus excavatum概念：胸骨连同肋骨向内向后凹陷，概念：胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈舟状或漏斗状；胸骨剑突呈舟状或漏斗状；胸骨剑突根部根部处凹处凹陷最深。陷最深。病因：1、病因尚不清楚，多数是先天性发育异常 2、第一种认为是肋软骨过度生长，将胸部向后挤压 3、第二种认为是膈肌中心腱发育过短 l压迫症状较轻者无明显症状压迫症状较轻者无明显症状l畸形严重，凹陷部压迫心、肺，活动能力受限，易上呼吸道感染易上呼吸道感染l体格体格检查：前胸壁胸骨向内凹陷、凸腹、：前胸壁胸骨向内凹陷、凸腹、驼背背l 临床表现临床表现1.漏斗胸指数（F2I）：
2、a*b*c/A*B*Cla、b、c分别为凹陷部的纵径/横径/深度lA、B、C分别为胸骨长度、胸廓横径、胸骨角至椎体的最短距离0.3重度 0.21-0.3 中度0.21手术严重程度严重程度2.胸脊间距-胸骨凹陷后缘最深处至脊柱前缘间距，7cm重度，2.5漏斗胸，3.2手术严重程度严重程度诊断诊断l胸部侧位片：下段胸骨向后凹陷，与脊胸部侧位片：下段胸骨向后凹陷，与脊柱的距离缩短柱的距离缩短 l心脏检查：心脏向左移位。心脏检查：心脏向左移位。l心电图：顺时钟转位心电图：顺时钟转位l胸部胸部CT、三维重建、三维重建治疗治疗l手术治疗手术治疗 早期手术效果较好早期手术效果较好 l适应年龄适应年龄35岁后
3、（岁后（3岁前有假性漏斗胸）岁前有假性漏斗胸）手术方法手术方法l胸骨抬举法胸骨抬举法 l胸骨翻转术胸骨翻转术l微创漏斗胸矫治（微创漏斗胸矫治（NUSS手术）手术）治疗：1、传统的漏斗胸治疗方法传统的漏斗胸治疗方法2、国际最新的漏斗胸治疗方法国际最新的漏斗胸治疗方法传统的漏斗胸治疗方法传统的漏斗胸治疗方法l胸肋抬举术l胸骨翻转术 传统手术的缺点l创伤大l出血多l手术时间长l术后恢复慢l钢针移位、弯曲、断裂可能l术后留有永久性疤痕 微创漏斗胸矫形术（NUSS手术）l在胸腔镜下进行胸骨抬举术 l只需在患儿的侧胸壁上切开1厘米切口置入胸腔镜，在两侧侧胸壁切开2厘米切口,将钢板固定在胸骨后 l手术创伤小
4、，出血少，手术时间短，术后恢复快，钢板固定稳固，前胸无切口，外形美观 l手术年龄为4-20岁，最佳手术年龄是6-12岁。鸡胸胸pectus carinatumpigeon breastl胸骨向前突出胸骨向前突出二二 鸡胸胸pectus carinatumpigeon breastl lI型型 胸骨胸骨纵切面呈切面呈Z型型l lII型型 胸骨整体向前突出胸骨整体向前突出治疗治疗l一般无需治疗一般无需治疗 l畸形重，精神负担重，美观畸形重，精神负担重，美观-手术手术l手术方法手术方法l胸骨沉降法胸骨沉降法 l胸骨翻转术胸骨翻转术l微创矫治（类似微创矫治（类似NUSS手术）手术）二二 非特异性肋软骨
5、炎非特异性肋软骨炎 Tietzes diseasel概念：概念：l肋软骨非化脓性炎症肋软骨非化脓性炎症l好发于好发于24肋软骨肋软骨l病因不明。病因不明。临床表现临床表现l症状：局部疼痛，同侧上肢活动、咳嗽症状：局部疼痛，同侧上肢活动、咳嗽或转身时疼痛加剧，自行缓解，时轻时或转身时疼痛加剧，自行缓解，时轻时重重 l体征：局部肋软骨轻度肿大隆起，局部体征：局部肋软骨轻度肿大隆起，局部压痛。压痛。诊断诊断l根据临床表现，根据临床表现，胸部胸部X线片线片 肋软骨不显影。肋软骨不显影。l 鉴别诊断：鉴别诊断：与胸内病变、肋骨结核或骨髓炎鉴与胸内病变、肋骨结核或骨髓炎鉴别。别。治疗治疗l对症治疗：对症治
6、疗：止痛药止痛药、痛点封闭、痛点封闭l手术治疗：手术治疗：症状较重或不能排除肿瘤，考虑手术症状较重或不能排除肿瘤，考虑手术三三 胸壁结核胸壁结核 tuberculosis of chest walll概念：是胸壁软组织、肋骨或胸骨结核概念：是胸壁软组织、肋骨或胸骨结核杆菌感染而形成的脓肿或慢性窦道杆菌感染而形成的脓肿或慢性窦道l多发与多发与20-40岁岁病理病理l结核蔓延至胸壁的主要途径：结核蔓延至胸壁的主要途径：l 1、淋巴径路：肺或胸膜结核通过淋巴系、淋巴径路：肺或胸膜结核通过淋巴系统至胸壁淋巴结，引起干酪样变，破溃统至胸壁淋巴结，引起干酪样变，破溃至胸壁其他组织，形成结核性脓肿。是至胸壁
7、其他组织，形成结核性脓肿。是胸壁结核最多见的一种发生径路。胸壁结核最多见的一种发生径路。病理病理l2、直接播散：靠近脏层胸膜的肺结核或、直接播散：靠近脏层胸膜的肺结核或胸膜结核直接蔓延至胸壁各层组织。胸胸膜结核直接蔓延至胸壁各层组织。胸壁结核与原发病灶相通或通过窦道相通。壁结核与原发病灶相通或通过窦道相通。3、血行转移：结核菌经血液循环至肋骨、血行转移：结核菌经血液循环至肋骨或胸骨骨髓腔，引起结核性骨髓炎，穿或胸骨骨髓腔，引起结核性骨髓炎，穿破骨皮质形成脓肿或窦道。破骨皮质形成脓肿或窦道。病理病理l好发于腋后线前方第好发于腋后线前方第3-7肋骨部肋骨部l哑铃状脓肿：深部的胸壁结核脓肿，穿哑铃状
8、脓肿：深部的胸壁结核脓肿，穿过肋间组织达皮下组织，肋间形成较细过肋间组织达皮下组织，肋间形成较细的窦道，而在肋间肌的内外各形成一个的窦道，而在肋间肌的内外各形成一个较大的脓腔，状如哑铃。较大的脓腔，状如哑铃。l 脓肿逐渐增大，侵及皮下，皮肤破溃，脓肿逐渐增大，侵及皮下，皮肤破溃，形成窦道或溃疡。形成窦道或溃疡。l l后胸壁后胸壁形成侧胸壁或脊柱盘脓肿形成侧胸壁或脊柱盘脓肿临床表现临床表现l胸壁结核全身症状多不明显。原发结核胸壁结核全身症状多不明显。原发结核病变尚有活动，可有结核中毒症状。病变尚有活动，可有结核中毒症状。l胸部有无痛肿块，或先有肿块而后破溃胸部有无痛肿块，或先有肿块而后破溃形成窦
9、道。形成窦道。l冷脓肿：局部不红、不热、不痛。冷脓肿：局部不红、不热、不痛。l合并化脓性感染时伴急性炎症的局部表合并化脓性感染时伴急性炎症的局部表现及全身反应现及全身反应诊断诊断l诊断依据病史、临床表现、胸部诊断依据病史、临床表现、胸部X线检查线检查l胸壁无痛性肿块，局部有波动或轻压痛，胸壁无痛性肿块，局部有波动或轻压痛，或肿块穿破皮肤形成经久不愈的窦道或肿块穿破皮肤形成经久不愈的窦道首先考虑胸壁结核首先考虑胸壁结核 l穿刺活检：穿刺活检：无臭味脓液或干样物质无臭味脓液或干样物质-避避免形成免形成瘘管。瘘管。l 鉴别诊断：化脓性骨髓炎鉴别诊断：化脓性骨髓炎治疗治疗l全身治疗：休息、营养、抗结核
10、治疗。全身治疗：休息、营养、抗结核治疗。有活动性结核时不可进行手术治疗。有活动性结核时不可进行手术治疗。l未合并细菌感染未合并细菌感染禁忌切开引流禁忌切开引流l合并合并化脓性感染化脓性感染时时-可可先切开引流，再行先切开引流，再行病灶清除术病灶清除术。l l部分部分-穿刺排脓后注入链霉素穿刺排脓后注入链霉素治疗治疗l手术治疗：手术治疗：-胸壁结核病灶清除术胸壁结核病灶清除术l1、切除病变的皮肤及窦道口、切除病变的皮肤及窦道口l2、彻底清除脓肿、肉芽组织及窦道、彻底清除脓肿、肉芽组织及窦道l -切开所有窦道切开所有窦道l3、周围肌肉瓣填塞，封闭残腔、周围肌肉瓣填塞，封闭残腔l4、放置引流，加压包
11、扎、放置引流，加压包扎 四四 胸壁肿瘤胸壁肿瘤 neoplasm of chest walll概念：胸廓深部软组织、肌、骨骼、血概念：胸廓深部软组织、肌、骨骼、血管神经的肿瘤。管神经的肿瘤。l 分类：良性、恶性分类：良性、恶性 原发性、继发性原发性、继发性 l原发性胸壁恶性肿瘤以肉瘤多见，良性原发性胸壁恶性肿瘤以肉瘤多见，良性以脂肪瘤、纤维瘤、神经纤维瘤、骨纤以脂肪瘤、纤维瘤、神经纤维瘤、骨纤维瘤为常见。维瘤为常见。临床表现临床表现l胸壁肿瘤早期多无症状。胸壁肿瘤早期多无症状。l最主要症状：胸壁包块最主要症状：胸壁包块和和局部疼痛局部疼痛l生长迅速、边缘不清、疼痛多为恶性肿生长迅速、边缘不清、
12、疼痛多为恶性肿瘤。瘤。临床表现临床表现诊断诊断l诊断依据病史、症状、肿块的性质、胸诊断依据病史、症状、肿块的性质、胸部部X线片、胸部线片、胸部CT检查、活检检查、活检。治疗治疗l手术切除手术切除 易复发的良性肿瘤如纤维瘤、易复发的良性肿瘤如纤维瘤、软骨瘤等适当扩大切除范围。软骨瘤等适当扩大切除范围。l恶性肿瘤应做胸壁整块切除，包括肌层、恶性肿瘤应做胸壁整块切除，包括肌层、骨骼、肋间组织、壁胸膜和局部淋巴结。骨骼、肋间组织、壁胸膜和局部淋巴结。l胸壁大缺损需重建胸壁大缺损需重建 l恶性联合放疗、化疗。恶性联合放疗、化疗。脓脓 胸胸Empyema 脓胸：胸膜腔内的化脓性感染脓胸：胸膜腔内的化脓性感
13、染 按病理按病理发展展过程分程分为：急性和慢性。：急性和慢性。n n按致病菌分：化按致病菌分：化脓性、性、结核性和特异病原核性和特异病原性性脓胸。胸。n n按波及范按波及范围分：全分：全脓胸和局限性胸和局限性脓胸胸。脓胸分类3病因病因l肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌多见l金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌 l 结核杆菌、真菌 少见l厌氧菌-腐败性脓胸4.感染途径：感染途径：l l肺部感染直接扩散至胸膜腔l l胸部开放伤、肺、气管、食管伤l l邻近感染灶扩散，如纵隔感染、膈下脓肿 l l败血症、脓毒血症：细菌经血循环到胸腔l l手术污染胸膜腔l l其它渗出期渗出期（急性期）脓脓稀薄稀薄白白细细胞和胞和纤
14、纤维维蛋白蛋白浆浆液性液性纤维纤维化化脓脓期期（急性期）粘稠粘稠脓细脓细胞和胞和纤纤维维蛋白蛋白脓脓性性机化期机化期（慢性期）毛毛细细血管及炎性血管及炎性细细胞形成肉芽胞形成肉芽组织组织纤维纤维蛋白沉蛋白沉着机化着机化纤维纤维板板5.病理病理不同的阶段决定不同的治疗方案二、急性二、急性脓胸胸急性脓胸l临床表现及诊断：1、急性炎症+胸膜腔积液 2、胸腔穿刺抽出脓液(确诊)1.临床表床表现和和诊断断l l发热 脉快脉快 气促气促l l 胸痛胸痛 乏力乏力 食欲差食欲差l l咳嗽咳嗽 咳痰咳痰 胸胸闷l l 患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，叩叩诊浊音音，纵隔健移，纵隔健移
15、l l 呼吸音减弱呼吸音减弱或消失或消失2.辅助助检查l lX线 胸部可见大片致密阴影，纵隔健侧移位，斜形弧线形阴影，可有气液平。l lB超 胸腔 可见液暗区 定位穿刺l l血常规 白细胞増高l l 胸腔穿刺抽出脓液可以确诊l l 脓液涂片 培养+药敏 3.治治疗原原则：l原则：原则：l1、控制感染。、控制感染。选择有效抗生素，根据药敏及时调整选择有效抗生素，根据药敏及时调整l2、彻底排净脓液，使肺早日复张。、彻底排净脓液，使肺早日复张。l3、支持治疗。、支持治疗。高蛋白饮食，纠正贫血，提高免疫急性脓胸l治疗原则：1、全身支持治疗 2、控制感染：足量、有效抗生素 3、排净脓液，使肺尽快复张 4
16、、处理原发病4.治治疗方法方法l 胸腔穿刺术l l 胸腔闭式引流术l l 早期脓胸廓清术 -胸腔镜、开胸三、慢性脓胸三、慢性脓胸 1.原因：原因：l l急性期引流不及时l l异物存留l l伴有支气管胸膜瘘或食管瘘l l特发性感染l l邻近组织慢性感染三、慢性脓胸三、慢性脓胸 l l特征是脏壁层胸膜纤维性增厚。严重影特征是脏壁层胸膜纤维性增厚。严重影响肺功能。响肺功能。2.临床表床表现和和诊断断l慢性全身中毒症状：长期低度热、消瘦、食欲减退、贫血低、蛋白血症 l气促、咳嗽、咯脓痰 l肋间隙变窄、胸廓塌陷l 呼吸运动弱，叩浊，呼吸音减弱/消失l气管、纵隔向患侧移位l 杵状指（趾）l 穿刺抽脓确诊
17、l造影检查了解窦道、脓腔l CT检查明确脓腔范围箭箭头头处处可可见见纤纤维维板板形形成成3.治治疗原原则：原则：原则：1、改善营养、改善营养2、去除致病原因，消除感染，闭合脓腔、去除致病原因，消除感染，闭合脓腔3、尽力使受压的肺复张，、尽力使受压的肺复张，保存和保存和恢复肺功能恢复肺功能4.治治疗方法：方法：1、加强加强营养营养支持支持2、脓腔、脓腔引流引流3、手术治疗手术治疗4.治治疗方法方法：l l改改进引流手引流手术 l l胸膜胸膜纤维板剥除板剥除术l l 胸廓成形胸廓成形术l l 胸膜肺切除胸膜肺切除术 5.治治疗进展展：l l肌瓣移植填塞手术 l l大网膜移植术l l 电视胸腔镜手术
18、（video-assisted thoracic surgery,VATS）六、胸膜六、胸膜肿瘤瘤l l继发性l l原发性l l 胸膜纤维瘤l l 恶性胸膜间皮瘤 1、胸膜、胸膜纤维瘤瘤l l起源于胸膜间皮层下间隙的间叶细胞l l良性胸膜纤维瘤l l 多发生于脏层胸膜，有蒂l l 常伴有肥大性肺性骨关节病、低血糖l l 肿块呈圆形或分叶状l l 手术治疗 1、胸膜、胸膜纤维瘤瘤l l恶性胸膜纤维瘤l l低血糖多见l l 手术治疗 2、弥漫性、弥漫性恶性胸膜性胸膜间皮瘤皮瘤l l恶性度极高l l多发与65岁以上，40岁以下l l与接触石棉有关 2、弥漫性、弥漫性恶性胸膜性胸膜间皮瘤皮瘤l l沿胸膜表面生长l l多发扁平结节l l可侵犯肺，形成结节性肿块l l淋巴结、血行转移2、弥漫性、弥漫性恶性胸膜性胸膜间皮瘤皮瘤2、弥漫性、弥漫性恶性胸膜性胸膜间皮瘤皮瘤2、弥漫性、弥漫性恶性胸膜性胸膜间皮瘤皮瘤2、弥漫性、弥漫性恶性胸膜性胸膜间皮瘤皮瘤l l上皮型l l肉瘤样型（纤维型）l l混合型l l电镜弯曲的微绒毛2、弥漫性、弥漫性恶性胸膜性胸膜间皮瘤皮瘤l l咳嗽、胸痛、气短、消瘦l l胸膜明显增厚、结节样块影l l血性胸腔积液l l胸膜穿刺活检l l胸腔镜探查2、弥漫性、弥漫性恶性胸膜性胸膜间皮瘤皮瘤l l早期 胸膜切除、胸膜外全肺切除l l化疗l l放疗