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1、肩部筋伤骨伤科学骨伤科学筋伤筋伤湖北省黄冈卫生学校湖北省黄冈卫生学校李艳生李艳生教学目的教学目的l掌握肩部扭挫伤、冈上肌腱炎、肩周炎等诊查掌握肩部扭挫伤、冈上肌腱炎、肩周炎等诊查要点要点l掌握肩部扭挫伤、冈上肌腱炎、肩周炎手法治掌握肩部扭挫伤、冈上肌腱炎、肩周炎手法治疗。疗。教学重点和难点教学重点和难点l重点重点肩部扭挫伤、冈上肌腱炎、肩周炎等肩部扭挫伤、冈上肌腱炎、肩周炎等诊查要点及手法治疗。诊查要点及手法治疗。l难点难点肩部扭挫伤、冈上肌腱炎、肩周炎的肩部扭挫伤、冈上肌腱炎、肩周炎的鉴别诊断；鉴别诊断；肩部筋伤肩部筋伤肩部筋伤肩部筋伤肩关节周围炎肩部筋伤肩关节周围炎n本病的好发年龄40至5
2、0岁之间，故又有五十肩之称，它包括了现代医学的冈上肌肌腱炎，肩峰下滑囊炎，以及肱二头肌长头肌腱炎。病因病理 l原因：气血不足，血不养筋原因：气血不足，血不养筋 肩部陈伤，外邪入侵肩部陈伤，外邪入侵 肩部骨折脱位，关节囊挫肩部骨折脱位，关节囊挫伤，血肿机化粘连伤，血肿机化粘连 上肢骨折固定过长，关节上肢骨折固定过长，关节囊挛缩，活动受限囊挛缩，活动受限病因病理 n 多因年老气虚，气血不足而致筋失濡养，血虚生痛；n 久居湿地，夜寐露肩受风而致外感风寒湿邪，客于血脉筋肉，以导致血凝不流，经脉拘急则疼痛。n 外伤筋骨或跌仆闪挫，而致筋脉受损，瘀血阻滞，经脉不通，而致筋脉失养，拘急疼痛。肩部筋伤肩周炎诊
3、断要点肩周炎诊断要点l 初起常感患肩酸痛，逐渐发展为持续性疼痛，一般昼轻夜重，夜不能寐。l 肩关节功能活动障碍。不能作梳头、脱衣、插裤袋等动作。l 日久，肩部周围可发生不同程度的肌肉萎缩，出现肩峰突起，上臂上举不便，后伸欠利等症状。肩周炎诊断要点l临床根据病理过程可分为三期：临床根据病理过程可分为三期：l1、急性期：以肩部疼痛为主，伴活动受限。急性期：以肩部疼痛为主，伴活动受限。病程约在病程约在13个月。个月。l2、粘连期：以肩关节活动严重障碍为主，而粘连期：以肩关节活动严重障碍为主，而疼痛明显减轻。病程约在疼痛明显减轻。病程约在23个月。个月。l3、缓解期：为本病的恢复期或经治疗后的治缓解期
4、：为本病的恢复期或经治疗后的治愈过程。疼痛减轻，活动功能逐步恢复。愈过程。疼痛减轻，活动功能逐步恢复。肩部筋伤肩周炎鉴别诊断 肩臂放射痛肩臂放射痛 肩部压痛肩部压痛 颈部压痛颈部压痛 肩关节活动肩关节活动颈椎病颈椎病 有有 无无 有有 良好良好肩周炎肩周炎 无无 有有 无无 差差结合X线照片、CT、MRI可确诊n 肱二头肌长头肌腱腱鞘炎，又称为肱二肱二头肌长头肌腱腱鞘炎，又称为肱二头肌长头肌腱损伤。此病是以肩前部疼痛头肌长头肌腱损伤。此病是以肩前部疼痛为主要症状的常见病，多与外伤有关，故为主要症状的常见病，多与外伤有关，故属于中医的肩部属于中医的肩部“伤筋伤筋”范畴。范畴。鉴别诊断肱二头肌长头
5、肌腱炎一、病因病机一、病因病机 （一）外伤（一）外伤 经常用力作肩关节的外展外旋经常用力作肩关节的外展外旋活动和长期从事举重、提重、投掷等动作的运活动和长期从事举重、提重、投掷等动作的运动员，使二头肌长腱在结节间沟内反复地受到动员，使二头肌长腱在结节间沟内反复地受到摩擦、牵拉、挤压等损伤刺激，使肌腱和腱鞘摩擦、牵拉、挤压等损伤刺激，使肌腱和腱鞘发生充血渗出、水肿、增厚、粘连等损伤性炎发生充血渗出、水肿、增厚、粘连等损伤性炎性反应。如病程迁延日久，肌腱发生变性，失性反应。如病程迁延日久，肌腱发生变性，失去光泽，变粗糙，变黄，腱鞘增厚，腱内积液去光泽，变粗糙，变黄，腱鞘增厚，腱内积液不能迅速吸收，
6、产生纤维性渗出而使肌腱和腱不能迅速吸收，产生纤维性渗出而使肌腱和腱鞘发生粘连，形成狭窄性腱鞘炎。鞘发生粘连，形成狭窄性腱鞘炎。鉴别诊断肱二头肌长头肌腱炎（二）解剖上的原因（二）解剖上的原因 肱二头肌腱长头细长，肱二头肌腱长头细长，起于肩胛骨的盂上粗隆，经肩关节上方关起于肩胛骨的盂上粗隆，经肩关节上方关节囊内，至狭窄的结节间沟内滑动，肌腱节囊内，至狭窄的结节间沟内滑动，肌腱自起点到肌腹之间经过一段曲折径路，在自起点到肌腹之间经过一段曲折径路，在肩关节旋转、旋前、旋后、外展、后伸时，肩关节旋转、旋前、旋后、外展、后伸时，肌腱受到不间断的牵拉、摩擦易受损伤而肌腱受到不间断的牵拉、摩擦易受损伤而导致肌
7、腱腱鞘炎。导致肌腱腱鞘炎。鉴别诊断肱二头肌长头肌腱炎（三）退行性变（三）退行性变 当肩外展外旋时，肱二头肌腱在结节间当肩外展外旋时，肱二头肌腱在结节间沟鞘内滑动幅度最大。随着年龄的增大，沟鞘内滑动幅度最大。随着年龄的增大，尤其是尤其是4040岁以上的中老年人，筋骨组织逐岁以上的中老年人，筋骨组织逐渐发生退变，是结节间沟槽内粗糙、变窄，渐发生退变，是结节间沟槽内粗糙、变窄，肌腱腱鞘弹性、光泽减退，变粗，增厚等肌腱腱鞘弹性、光泽减退，变粗，增厚等改变，从而影响肌腱在鞘内的滑动，加剧改变，从而影响肌腱在鞘内的滑动，加剧肌腱与腱鞘之间的摩擦，逐渐导致肌腱腱肌腱与腱鞘之间的摩擦，逐渐导致肌腱腱鞘炎的发生
8、。鞘炎的发生。鉴别诊断肱二头肌长头肌腱炎二、临床表现二、临床表现（一）症状（一）症状 患者多见于举重、投掷、体操、排球患者多见于举重、投掷、体操、排球等肩部活动多，负担重者，或有急性损伤的病史。等肩部活动多，负担重者，或有急性损伤的病史。慢性发作病人多见于慢性发作病人多见于4040岁以上的中老年人，开始岁以上的中老年人，开始患者感到肩部有不适及酸胀感，继之肩部出现患者感到肩部有不适及酸胀感，继之肩部出现疼痛，逐渐加重。疼痛部位多在肩前部或整个肩疼痛，逐渐加重。疼痛部位多在肩前部或整个肩部，活动时疼痛加重，尤其以肩关节外展外旋位部，活动时疼痛加重，尤其以肩关节外展外旋位作肘关节伸屈活动则疼痛更为
9、明显。随着疼痛的作肘关节伸屈活动则疼痛更为明显。随着疼痛的加重和时间的迁延，逐渐肩关节活动功能障碍。加重和时间的迁延，逐渐肩关节活动功能障碍。鉴别诊断肱二头肌长头肌腱炎（二）体征：（二）体征：1 1、病人肩关节多呈内收内旋位，肩关节活动受限。、病人肩关节多呈内收内旋位，肩关节活动受限。2 2、活动时疼痛，尤其上肢做外展、上举并向后作反、活动时疼痛，尤其上肢做外展、上举并向后作反弓动作或外展外旋位作肘关节伸屈活动时，疼痛加弓动作或外展外旋位作肘关节伸屈活动时，疼痛加剧。剧。3 3、结节间沟处有明显压痛，同时在肩外展外旋位作、结节间沟处有明显压痛，同时在肩外展外旋位作肘关节伸屈活动时，在结节间沟处
10、有摩擦感。肘关节伸屈活动时，在结节间沟处有摩擦感。4 4、部分患者上肢外展、部分患者上肢外展9090度位。沿肢体纵轴方向作旋度位。沿肢体纵轴方向作旋转活动时，可听到响声。若用手指压迫结节间沟处转活动时，可听到响声。若用手指压迫结节间沟处则响声不再出现，为狭窄性腱鞘炎的典型体征。则响声不再出现，为狭窄性腱鞘炎的典型体征。鉴别诊断肱二头肌长头肌腱炎（三）特殊检查（三）特殊检查 1.1.抗阻力试验：患者肘关节用力屈曲；医者手指抗阻力试验：患者肘关节用力屈曲；医者手指握住患者腕部，对抗用力，使患者肘关节伸直。握住患者腕部，对抗用力，使患者肘关节伸直。若再伸肘时患者出现疼痛加剧，为抗阻力试验阳若再伸肘时
11、患者出现疼痛加剧，为抗阻力试验阳性。提示肱二头肌长头腱鞘炎。性。提示肱二头肌长头腱鞘炎。2.2.肩关节内旋试验：让患者主动作肩极度内旋活肩关节内旋试验：让患者主动作肩极度内旋活动，即在屈肘位，前臂置于背后，引起肩痛者为动，即在屈肘位，前臂置于背后，引起肩痛者为阳性。提示肱二头肌长头腱鞘炎。阳性。提示肱二头肌长头腱鞘炎。鉴别诊断肱二头肌长头肌腱炎 本病是以喙突部疼痛、压痛、肿胀、本病是以喙突部疼痛、压痛、肿胀、活动（高举、外展、外旋、后伸）障碍活动（高举、外展、外旋、后伸）障碍为主症的一种常见病。属于祖国医学为主症的一种常见病。属于祖国医学“肩部伤筋肩部伤筋”之范畴。之范畴。鉴别诊断肱二头肌短头
12、肌腱损伤一、病因病机一、病因病机（一）喙突、盂上粗隆、二腹肌相交点的三（一）喙突、盂上粗隆、二腹肌相交点的三点连线构成的三角形，在上臂后伸和外展时点连线构成的三角形，在上臂后伸和外展时肱二头肌短头及其肌腹为锐角三角形的长边，肱二头肌短头及其肌腹为锐角三角形的长边，承受较大的牵伸，同时承担的舒缩功能大于承受较大的牵伸，同时承担的舒缩功能大于长头。故在日常生活中间外展、后伸动作时，长头。故在日常生活中间外展、后伸动作时，短头肌腱犹如弓旋绷紧，又无腱鞘、韧带的短头肌腱犹如弓旋绷紧，又无腱鞘、韧带的保护，最容易受到暴力的牵拉损伤。保护，最容易受到暴力的牵拉损伤。鉴别诊断肱二头肌短头肌腱损伤（二）退行性
13、变（二）退行性变 由于喙突附着点附近经常牵扯和在小结节由于喙突附着点附近经常牵扯和在小结节周围反复摩擦，引起微细损伤而出现无菌周围反复摩擦，引起微细损伤而出现无菌性炎症反应，局部充血、渗出、肿胀、增性炎症反应，局部充血、渗出、肿胀、增生、机化、粘连等一系列创伤性炎性反应，生、机化、粘连等一系列创伤性炎性反应，使肌肉肿胀、变硬、挛缩、粘连而出现临使肌肉肿胀、变硬、挛缩、粘连而出现临床症状。床症状。鉴别诊断肱二头肌短头肌腱损伤二、临床表现二、临床表现（一）症状：（一）症状：1 1、患者多有肩部急慢性损伤史，伤后出现、患者多有肩部急慢性损伤史，伤后出现肩部疼痛、功能障碍和肌肉萎缩。肩部疼痛、功能障碍
14、和肌肉萎缩。2 2、患者自觉肩部喙突处疼痛，也可蔓延到、患者自觉肩部喙突处疼痛，也可蔓延到全肩部、上背部疼痛。全肩部、上背部疼痛。鉴别诊断肱二头肌短头肌腱损伤3 3、肩关节外展后伸活动时疼痛加剧，内、肩关节外展后伸活动时疼痛加剧，内收、内旋位时疼痛可以缓解。随着疼痛收、内旋位时疼痛可以缓解。随着疼痛的发展，肩关节逐渐僵硬，活动功能障的发展，肩关节逐渐僵硬，活动功能障碍，表现为肩臂上举、外展、后伸及旋碍，表现为肩臂上举、外展、后伸及旋转功能受限。转功能受限。4 4、最后随着、最后随着“凝肩凝肩”出现，出现，疼痛逐渐减疼痛逐渐减轻，但肩部及上臂的肌肉明显萎缩。轻，但肩部及上臂的肌肉明显萎缩。鉴别诊
15、断肱二头肌短头肌腱损伤（二）体征：二）体征：1 1、急性患者肩关节多呈内收、内旋位。、急性患者肩关节多呈内收、内旋位。2 2、肩关节活动功能受限，尤以外展、后伸、肩关节活动功能受限，尤以外展、后伸、旋转为明显。旋转为明显。鉴别诊断肱二头肌短头肌腱损伤3 3、喙突处有明显压痛，慢性病人可触及短腱、喙突处有明显压痛，慢性病人可触及短腱增粗变硬。增粗变硬。4 4、特殊体征为二头肌短头肌腱抗阻力试验，、特殊体征为二头肌短头肌腱抗阻力试验，患者坐位，患肢屈肘，肩外展患者坐位，患肢屈肘，肩外展9090度，后伸度，后伸4040度。术者一手握住前臂远端腕部，另一度。术者一手握住前臂远端腕部，另一手拇指压于喙突
16、处，嘱患者作屈肘活动。手拇指压于喙突处，嘱患者作屈肘活动。术者在腕部的手与患者对抗牵引，此时喙术者在腕部的手与患者对抗牵引，此时喙突处有明显压痛，或压痛加重者为阳性。突处有明显压痛，或压痛加重者为阳性。鉴别诊断肱二头肌短头肌腱损伤肩部筋伤肩周炎治疗要点理筋手法介绍拨动三角肌拨动三角肌拨动冈上肌、拨动冈上肌、胸肌胸肌按摩肩三点、按摩肩三点、旋臂旋臂被动肩内收、被动肩内收、外展外展被动肩前屈、被动肩前屈、后伸后伸手法治疗 n 治则：松解粘连，滑利关节。n 临床上一部分冻肩患者不经治疗慢慢的自愈，仅遗留轻度功能障碍。大部分患者必须经过有效的治疗后方能痊愈。对初期患者，疼痛较轻的，先用轻柔的手法在局部
17、治疗，以止痛解痉、疏筋活络。晚期患者疼痛已减，须用稍重手法，如扳、拔伸、摇等手法并配合肩关节各功能的被动活动。手法治疗 n手法：按、揉、滚、一指禅推、摇、扳、拔伸、搓、擦等手法。取穴：n肩髃n肩髎n肩贞n肩井n天宗n曲池n手三里n外关n合谷 肩井手法操作 1、患者仰卧位或坐位，医者立于患侧，用滚法或一指禅推法施于肩内俞处（结节间沟处）三角肌前束，同时做上肢外展活动和旋内、旋外运动。手法操作 n2、医者一手握患肢肘部，另一手在肩外侧和腑后部用滚法施于小圆肌、冈下肌，配合按揉肩部穴位，同时使上肢被动外展，内收。手法操作 n 3、医 者 站于后，在颈部及肩胛部施滚法或一指禅推法于肩内俞、肩髃、肩髎、
18、肩胛提肌等处，同时，拿肩井、秉风、天宗等穴。配合患肢上举，后弯等被动运动，然后用摇、搓、抖肩部作为结束手法。注意事项n 在推拿治疗时用力要轻柔，尤其对该病的早期（疼痛期）不宜用重手法操作，同时要求患者在治疗的同时配合适当的肩部功能锻炼；原则上要求患者持之以恒，循序渐进。肩部功能锻炼 可根据患者的具体情况，选择下列方法。1 双手高举锻炼法n 2 弯腰摇肩法n 3 体后拉手法n 4 外旋锻炼法n 5 甩手锻炼法n 6 双肩内收、外展运动法 1 双手高举锻炼法 患者面对墙壁，用双手或单手沿墙壁缓缓向上爬动，使上肢尽量高举，然后再缓慢向下回到原处，反复数次，以耐受为度.n 2 弯腰摇肩法 弯腰伸臂，作
19、肩关节环转摇动，动作幅度由小到大，由慢渐快。n 3 体后拉手法 双手后伸，由健侧手拉住患侧腕部，渐渐向上拉动，反复进行。n 4 外旋锻炼法 患者背靠墙而立，双手握拳屈肘，两臂外旋，尽量使拳背碰到墙壁，反复数次。n 5 双肩内收、外展运动 双手交叉置于颈后部，肩关节尽量内收、外展运动，反复数次。n 6 甩手锻炼法 患者站立位，作肩关节前伸、后伸及内收、外展运动，动作幅度由小到大，反复进行。肩部筋伤肩部筋伤冈上肌腱炎解剖特点解剖特点l冈上肌起于肩胛骨冈上窝，从肩峰下通过，止冈上肌起于肩胛骨冈上窝，从肩峰下通过，止于肱骨大结节的外上方。于肱骨大结节的外上方。l肩峰与冈上肌腱之间有肩峰下滑囊相隔，以减肩峰与冈上肌腱之间有肩峰下滑囊相隔，以减轻两者之间的摩擦。轻两者之间的摩擦。冈上肌腱炎肩部筋伤肩部伤筋中年退变慢性劳损炎症改变肌腱粗糙钙化断裂压痛点肩部筋伤冈上肌腱炎肩部逐渐疼痛外展至60120时疼痛严重可被动上举（与肩周炎区别）肱骨大结节或肩后部压痛X线可见局部钙化影理筋手法（急性期轻，慢性期重）药物治疗（外敷、熏洗、内服）水针疗法（慢性期）固定练功（急性期）