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1、急性化学中毒事故急性化学中毒事故医疗救援及个人防护医疗救援及个人防护 张家港香山医院急诊科张家港香山医院急诊科 徐平徐平第一部分 医疗救治n “县级以上地方人民政府卫生行政主管部门，具体负责组织突发事件的调查、控制和医疗救医疗救治治工作。”突发公共卫生事件应急条例突发公共卫生事件应急条例n医疗救治机构n（1）省急救医疗指挥中心n（2）市、县（市、区）医疗救治机构 市、县（市、区）卫生行政部门应明确辖区内的急性职业中毒病人的医疗救治机构，市、县（市、区）医疗救治机构负责本地急性职业中毒病人的现场紧急医疗救治、病人转运和院内医疗救治等工作。江苏省急性职业中毒事件医疗卫生应急处理预案（试行）n“医疗
2、救治”：是使受害者迅速脱离事故现场，并及时进行现场急救与转送医院，同时通过调查与临床特征分析，尽早明确诊断，实施院内的进一步临床抢救和治疗。n第一阶段，伤员分检 这是指在污染区(热区)内，由经验丰富的医生迅速将伤员轻重缓急分成几类，快速转移到清洁区或半污染区进行现场急救。n第二阶段，现场急救 是指在事故清洁区(冷区）或半污染区（温区）的院前紧急救治.主要任务是，挽救生命，稳定病情、紧急洗消和快速转送。n第三阶段，院内治疗 这是指在医院ICU抢救或病房专科治疗与康复。第一阶段 伤员分检n伤员分检伤员分检 是针对突发中毒事件现场大量人员伤亡，为最有效的利用有限的医疗救助资源，获得最大群体救治效果而
3、采取的对伤员分类、提示优先处理等级的方法。n担当检伤分类的医生应当首先了解现场参加抢救医务人员的人数和处理能力总体状况，要预先对整体伤亡情况做出评估。n分类主要通过一下三个方面确定：(1)有无呼吸？呼吸频率、是否需要人工或机械协助？(2)有无脉搏？皮肤温度、按压后甲床毛细血管充盈时间是否超过2秒？(3)有无意识？意识状况如何？伤者分为四类(1)立立即即处处理理（红色）：危重患者，需要紧急处理和转运。是指出现可能影响生命的损害或指征，如窒息、严重出血、呼吸超过30次/分等。(2)延延期期处处理理（黄色）：不严重的伤害或中毒，可随后处理或转运。(3)不需需处处理理（绿色）：未中毒、无伤害或轻微中毒
4、或伤害，不需要处理和转运，有时需要观察。(4)死死亡亡/濒濒死死（黑色）：无呼吸；甲床黑、无脉搏；重度神志不清。n现场参加抢救的人员要严格按照标牌标定的优先等级对患者进行抢救。第二阶段 现场急救现场救治要点：1.切断毒源、脱离中毒现场；2.清除毒物、减少毒物吸收；3.维持生命体征；4.尽快使用特效解毒药物。要点要点1.切断毒源 脱离中毒现场（1）中毒现场如有毒物，特别是气态或液态毒物继续溢漏时，应采取措施及时切断毒源（如关闭阀门等）。同时，急救者应注意自身的安全保护。要点要点2.2.清除毒物 减少毒物吸收 n 吸入有毒气体，立即脱离中毒环境移至空气流通处，吸入新鲜空气或氧气，解开病人领扣、腰带
5、，注意保暖。n 皮肤粘膜沾染毒物立即脱去污染的衣服，用大量温水淋浇式反复冲洗。冲洗时间1530分钟。腐蚀性毒物冲洗时间要长，选用中性冲洗液体；眼睛被强酸或强碱沾染后，一定要用清水彻底冲洗，有条件时用生理盐水冲洗。n经口误服毒物，只要无禁忌证，均可于现场予催吐；也可先服牛奶或蛋清加水混合液200ml，然后加以引吐。n催吐禁忌证：1.昏迷状态、呼吸抑制；2.抽搐或惊厥未得到控制；3.已发生剧烈呕吐者。摄入腐蚀性毒物或石油蒸馏物(汽油、煤油等)等中毒是否应催吐意见尚不一致。要点要点3.3.维持生命体征n中毒者若心搏、呼吸已停止，在保持呼吸道畅通下，应迅速实施正确、有效的心肺复苏术（CPR）。心肺复苏
6、 成人 一至八岁儿童 婴儿 呼吸频率 10-12次/分 10-20次/分 10-20次/分 （一次5-6秒）（一次3-5秒）（一次3-5秒）按压频率 100次/分钟 100次/分钟 100次/分钟按压/吹气比 30:2 30:2单人 30:2单人 （单人或双人）或15:2双人 或15:2双人 -2005年11月国际心肺复苏指南要点要点4.4.尽快使用特效解毒药物 n氰化物中毒 给予吸入亚硝酸异戊酯，静脉注射3亚硝酸钠注射液，以及硫代硫酸钠。n有机磷毒物中毒 立即注射解磷注射液或苯克磷注射液等。现场急救基本设备1.维持呼吸功能：氧气、面罩、喉镜、气管插管、吸引器、气管切开包、携带式呼吸器等。2.
7、维持循环功能：心脏监护设备、除颤器、体外起搏器等。3.特效治疗：特效解毒药。4.对症支持治疗：输液器、液体、治疗药物。5.清除污染：携带式冲淋器、供水装置、清洗液。6.其他必需品：道尿管、采样容器、敷料、毯子、床单、塑料袋、救援人员防护用品（防护服、呼吸保护器）等。第三阶段 搬运、护送n由重到轻依次护送病人到指定医院，进一步救治。n保证搬运、运输途中安全，若处理不当会前功尽弃。n转运途中要有专业人员护送，随时观察病情变化，及时处理。注意保暖。n做好交接。第四阶段 院内治疗院内治疗急救黄金规则：院内治疗急救黄金规则：1.维持生命体征平稳；2.彻底清除毒物；3.及时使用解毒剂；4.特殊处理（透析/
8、血液灌流/换血）去除毒物；5.对症支持治疗。收集毒物鉴定标本n快速询问简要病史的同时，注意收集备作毒物鉴定的有关标本（包括残留毒物及其包装物、洗胃抽出液、血、尿等生物标本），并详细记录关键性病情变化和诊治处理措施，为尽早确诊准备依据。生命体征监护n对病情危重者均应给予生命体征的监护，有条件者应在重症监护室(ICU)进行抢救，持续监测有关的生理、生化变化参数，指导抢救，判断治疗效果。常用解毒剂常用解毒剂 3亚硝酸钠硫代硫酸钠疗法 10四、二甲基氨基苯酚硫代硫酸钠疗法（2550硫代硫酸钠2010ml静注）高铁血红蛋白还原剂 美兰（亚甲兰）12mg/kg.抗胆碱药阿托品（用药早而快，重复给药以巩固疗
9、效，要防止阿托品中毒）首次用药量：轻度中毒12mg；中度中毒25mg；重度中毒510mg。胆碱酯酶复能剂氯磷定、解磷定（对内吸磷、对硫磷、乙硫磷、甲拌磷、苯硫磷、苏化203、特普中毒疗效显）。n乙酰胺（解氟灵）15g/次 46小时 肌注（加普鲁卡因、减少局部刺激）5.甲醇、乙二醇中毒n乙醇解毒：乙醇与甲醇竞争醇脱氢酶。使其代谢产物甲醛甲酸生成减少而解毒。n10硫酸钠50100ml缓慢静脉注射，可连用23天后改量；10氯化钾1060ml加入生理盐水或葡萄糖500ml静滴（重症者每日补钾可超过10克）；硫酸钠与钡络合成硫酸钡而解毒；补充大剂量钾盐，以纠正低血钾症。n10葡萄糖酸钙或氯化钙2040m
10、l加入高渗葡萄糖液静注或静滴，使钙离子与氟络合成不溶性氟化钙而解毒。8.金属中毒的解毒、排毒剂(1)依地酸二钠钙（依地酸二钠钙（CaNa2EDTA）n用于铅、汞、锑、砷、铋、铊、铬等金属中毒、类金属中毒。n急性中毒：10葡萄糖250500ml，每天12次，静注。病情缓解后改为肌注，每天n每天肌注,用药3天停4天为一疗程。(2)二巯基丁二酸（二巯基丁二酸（DMSA）用于镉、铅、铁、汞等金属中毒;次 每天34次，口服。(3)二巯基丁二酸钠（二巯基丁二酸钠（NaDMS）用于锑、汞、铅、砷、杀虫双中毒等中毒;110 葡萄糖40ml，静注.（4）二巯基丙磺酸钠（）二巯基丙磺酸钠（Na-DMPS）用于砷、
11、汞、锑、铋、铬等金属中毒;55ml（每次5mg/kg）二/日 肌注或静注。（5）二巯基丙醇（）二巯基丙醇（BAL）用于砷、汞、铋、铊、铬、金等金属中毒；10油剂，每次二/日 肌注。血液净化疗法血液净化疗法n血液净化疗法是清除体内毒素及代谢产物的有效措施。(1)血液透析血液透析（HD）适用于清除水溶性强、不与血浆蛋白或血浆中其他成分结合的毒物。主要用于：甲酸、乙醇、乙二醇、异丙醇、乙醛、汞盐、砷、铁、钾、钡、四氯化碳、三氯乙稀及多种药物等中毒。(2)腹膜透析腹膜透析（PD）主要用于以下毒物：砷、铬、氨、溴、甲醇、乙醇、乙二醇、异丙醇、四氯化碳、三氯乙稀及多种药物等中毒。(3)血液灌流（血液灌流（
12、HP）：甲醇、乙醇、苯酚及有机磷农药；对毒鼠强、氟乙酰胺的疗效比HD好。(4)血浆置换（血浆置换（PE）：能把与血浆蛋白结合的毒物排除，如百草枯、洋地黄等（价格昂贵）。第二部分第二部分 个体防护技术个体防护技术一、概念n个体防护装置个体防护装置是指为了保护突发公共卫生事件处置现场工作人员免受化学、生物与放射性污染危害而设计的服装、眼罩、手套和呼吸器，以阻断现场环境中有害物质侵害的装置。日常工作中穿着的工作服和口罩无防护现场有害因素的功能。二、个体防护装置的组成：上衣、裤子、围裙、帽子。防护服的选择 评估现场环境（毒物种类、浓度、需要时间等情）；选择出可能用的防护服或防护材料；对候选的防护服在现
13、场条件下测试；选择出最适合的防护服。n主要是和半面型过滤式呼吸防护器和防护口罩联合使用，也可以单独使用。n主要是针对具有刺激性和腐蚀性气体、蒸汽的环境。n对粉尘、放射性尘埃及空气传播病原体环境，也有一定的隔绝作用。n明确可能要接触的化学物种类和浓度，对可能对手带来的危害及其严重性/程度进行判断。危害可以是物理性(例如：热力、震荡)、化学性(例如：处理腐蚀性物质或刺激性物质)或生物性(例如：接触可经血液传染的病原体)，也可以是混合危害(例如：处理高温的腐蚀性物质)。不同材料手套适用性丁腈橡丁腈橡胶胶氯丁橡氯丁橡胶胶聚乙烯聚乙烯醇醇聚氯乙聚氯乙烯烯天然橡天然橡胶胶氯丁橡氯丁橡胶胶/天然天然橡胶混橡
14、胶混合物合物苯苯不能用不能用不能用不能用适合适合不能用不能用不能用不能用不能用不能用丙酮丙酮不能用不能用可用可用不能用不能用不能用不能用可用可用可用可用二硫化碳二硫化碳可用可用不能用不能用适合适合不能用不能用不能用不能用不能用不能用煤油煤油适合适合可用可用适合适合可用可用不能用不能用不能用不能用酚酚不能用不能用可用可用可用可用适合适合可用可用可用可用甲醇甲醇可用可用适合适合不能用不能用适合适合可用可用可用可用松节油松节油适合适合不能用不能用适合适合不能用不能用不能用不能用不能用不能用 n防护靴要对酸碱和腐蚀性物质有一定的抵御性。呼吸防护用品的种类空气过滤式空气过滤式供气式供气式随弃式随弃式可更
15、换式可更换式全面型全面型动力送风式动力送风式(PAPR)长管供气型长管供气型(半面式或全面式半面式或全面式)携气式携气式(SCBA)半半面面型型呼吸防护用品选择程序呼吸防护用品选择程序GB/T 18664-2002识别有害物测量时间加权值OEL及最高暴露值暴露情况是否未知A不使用过滤式只用SCBA是是浓度是否 大于1000倍TLV？否浓度是否 大于10倍TLV？否浓度是否大于TLV？否使用供气式全面型或头盔或头罩面具，或使用带有过滤棉的PAPR。是大气是否缺氧（氧气浓度18）？否浓度是否大于100倍TLV？否浓度是否大于IDLH？否是不使用过滤式只用SCBA使用带有适当过滤棉的全面型面具是使用
16、带有适当过滤棉的半面型面具是是不需要配戴口罩,浓度大于0.5TLV时建议戴口罩否气密性检查方法2.吸气定期检查n日常使用：每次使用前，清洗过程中n对紧急情况下使用：每月检查，或每次使用前后；n逃生用：进入工作场所之前。三、应急响应中个人防护三、应急响应中个人防护PPEA级级PPEn防护对象：防护高蒸气压、可经皮肤吸收，或致癌和高毒性化学物；极有可能发生高浓度液体泼溅、接触、浸润和蒸气暴露；接触未知化学物（纯品或混合物）；有害物浓度达到IDLH浓度，缺氧。B级级PPE防护对象：种类确知的气态毒性化学物质，皮肤吸收或呼吸道危害，达到IDLH浓度，缺氧。C级级PPE空气过滤式呼吸防护用品：选择性空气过滤。防护对象：非皮肤吸收有毒物，毒物种类和浓度已知，非IDLH浓度，不缺氧；A级 B级C级污染降解区污染降解区污染降解污染降解区控制线区控制线出入关卡出入关卡风向风向排水系统排水系统排除区控排除区控制线制线危险排除作业区危险排除作业区指挥部指挥部人员集结地人员集结地人员集结地人员集结地支援区支援区公众人群控制线公众人群控制线穿脱流程：n穿戴1.首先戴呼吸防护器；n顺序n鼻夹，气密性n脱卸1.眼罩，放入消毒液中2.手套，主要手不能摸到手套的外壁3.防护服，内面朝外