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1、LOGO伤口床准备伤口床准备包宏静包宏静TIME TIME 原则原则 TIME原则原则 伤口床准备的主要内容伤口床准备的主要内容23 伤口床准备的发展史伤口床准备的发展史1概述概述伤口床准备理论的提出伤口床准备理论的提出v2000年美国教授提出年美国教授提出 “创床准备创床准备”学说学说v复杂伤口即慢性伤口，多被黑色或黄色组织所覆盖，此时复杂伤口即慢性伤口，多被黑色或黄色组织所覆盖，此时宜清创处理比如：物理性清创化学性清创生物性清宜清创处理比如：物理性清创化学性清创生物性清创创v清创后，伤口进入高渗出期，应选用高吸收性敷料来渗液清创后，伤口进入高渗出期，应选用高吸收性敷料来渗液管理，比如：藻酸
2、盐亲水纤维泡沫管理，比如：藻酸盐亲水纤维泡沫v如果伤口存在感染，应积极采取全身抗感染治疗如果伤口存在感染，应积极采取全身抗感染治疗v创床准备基本完成，局部血运循环丰富，伤口进入肉芽组创床准备基本完成，局部血运循环丰富，伤口进入肉芽组织生成期织生成期 此期的伤口床准备重点强调清创、细菌负荷和湿性平衡此期的伤口床准备重点强调清创、细菌负荷和湿性平衡 个方面的内容个方面的内容年年 增加了增加了感染或感染或炎症炎症方面的内方面的内容伤口床准备容伤口床准备成为慢性伤口成为慢性伤口处理的指导性处理的指导性理论。理论。年年包括病因治疗、包括病因治疗、伤口局部处理、伤口局部处理、患者自身因素考患者自身因素考虑
3、等伤口床准备虑等伤口床准备理论的理论的关键要素，关键要素，建立了较为完善建立了较为完善的伤口床准备框的伤口床准备框架系统架系统伤口床准备理论的提出伤口床准备理论的提出 1 年由世界卫年由世界卫生组织重新生组织重新进行了编制进行了编制2 年，年，对伤口床准备对伤口床准备理论旧版的内理论旧版的内容进行了更新，容进行了更新，更加注重整体更加注重整体观念。观念。.3阐述慢性伤口分类、阐述慢性伤口分类、清创、感染控制、清创、感染控制、湿性平衡、伤口敷湿性平衡、伤口敷料选择等内容之外，料选择等内容之外，结合当前慢性伤口结合当前慢性伤口领域的研究成果介领域的研究成果介绍了慢性伤口处理绍了慢性伤口处理新的观点
4、及相关的新的观点及相关的证据支持证据支持。伤口床准备理论的提出伤口床准备理论的提出伤口床准备理论的提出伤口床准备理论的提出v伤口床准备理论是一个动态、系统、全面的伤口伤口床准备理论是一个动态、系统、全面的伤口管理方案，贯彻对导致伤口发生的全身性情况、管理方案，贯彻对导致伤口发生的全身性情况、伤口局部情况、伤口分期的系统评价，着重去除伤口局部情况、伤口分期的系统评价，着重去除伤口床的细菌性负荷，并应用敷料、生长因子、伤口床的细菌性负荷，并应用敷料、生长因子、酶类等主动创造一个相对适宜的伤口微环境，加酶类等主动创造一个相对适宜的伤口微环境，加速伤口愈合或为进一步手术治疗做准备的系列过速伤口愈合或为
5、进一步手术治疗做准备的系列过程。是临床上慢性伤口治疗指导理论。程。是临床上慢性伤口治疗指导理论。临床上常见的慢性伤口包括下肢静脉溃疡、糖尿病性溃疡、压疮、癌性伤口等。v总体原则是通过识别及清除影响伤口愈合的各种总体原则是通过识别及清除影响伤口愈合的各种因素，最终促进伤口的愈合。因素，最终促进伤口的愈合。伤口床的定义伤口床的定义v通过伤口的全面评估，可以基本判断该伤口通过伤口的全面评估，可以基本判断该伤口是否能够如期愈合。如果预期伤口能够顺利是否能够如期愈合。如果预期伤口能够顺利愈合，这种伤口成为简单伤口，使用恰当的愈合，这种伤口成为简单伤口，使用恰当的敷料常规换药即可；如果预期有各种不确定敷料
6、常规换药即可；如果预期有各种不确定的因素影响伤口的愈合，这种伤口称为复杂的因素影响伤口的愈合，这种伤口称为复杂伤口。伤口。v伤口处理的目的和过程，就是将一个复杂伤伤口处理的目的和过程，就是将一个复杂伤口通过各种手段去除不利因素，转变为简单口通过各种手段去除不利因素，转变为简单的伤口，使其顺利愈合。这个过程就是伤口的伤口，使其顺利愈合。这个过程就是伤口床的准备。床的准备。伤口局部处理伤口局部处理提供相关的教育及支持提供相关的教育及支持以患者为中心的考虑以患者为中心的考虑制定个体化的护理计划制定个体化的护理计划病因处理病因处理 更新版的主要内容包括更新版的主要内容包括多学科合作提供系统性的支持多学
7、科合作提供系统性的支持伤口床准备伤口床准备理论是一个理论是一个动态、系统、动态、系统、全面的伤口全面的伤口管理方案，管理方案，包括包括6个方个方面面病因的判断及处病因的判断及处理是慢性伤口处理是慢性伤口处理的基础，也是理的基础，也是保证处理措保证处理措 施有施有效的前提效的前提。3全身性疾病全身性疾病如糖尿病、免疫性如糖尿病、免疫性疾病会阻碍伤口的疾病会阻碍伤口的愈合愈合1伤口的形成伤口的形成整体情况、周围环境、整体情况、周围环境、伤口局部都有助于我伤口局部都有助于我们明确病因们明确病因病因能否被治疗、病因能否被治疗、血供是否充足、血供是否充足、并存的医学状况药物并存的医学状况药物4伤口的愈合
8、能力伤口的愈合能力2影响伤口愈合的因素影响伤口愈合的因素包括全身性疾病、包括全身性疾病、营养状况、用药情营养状况、用药情况等况等一、病因的判断及处理一、病因的判断及处理 一、病因的判断及处理一、病因的判断及处理 1营养状况营养状况蛋白水平是反映机体营养状蛋白水平是反映机体营养状况的重要指标。当血浆蛋白况的重要指标。当血浆蛋白低于低于.时常引时常引起伤口愈合的延迟。除了血起伤口愈合的延迟。除了血浆蛋白水平，前蛋白是提示浆蛋白水平，前蛋白是提示蛋白不足更为敏感的指标，蛋白不足更为敏感的指标，反映过往反映过往 内内蛋白的水平蛋白的水平。值得注意的是。值得注意的是，研究发现，体位的不同对，研究发现，体
9、位的不同对肝源性蛋白包括白蛋白、前肝源性蛋白包括白蛋白、前蛋白、转铁蛋白的水平会有蛋白、转铁蛋白的水平会有一定程度的影响，斜卧位时一定程度的影响，斜卧位时测得的水平明显降低。测得的水平明显降低。2 药物药物患者的用药情况会改变或影患者的用药情况会改变或影响伤口的愈合过程。大量的响伤口的愈合过程。大量的激素、免疫抑制药、抑制代激素、免疫抑制药、抑制代谢类抗肿瘤药会直接干扰新谢类抗肿瘤药会直接干扰新生细胞及组织的生长。此外生细胞及组织的生长。此外有研究指出，每天摄入维生有研究指出，每天摄入维生素素 超过推荐量的超过推荐量的 时，由于维时，由于维 的代谢耗的代谢耗氧的特点将会与新生组织争氧的特点将会
10、与新生组织争夺养分，大量维生素夺养分，大量维生素 摄入摄入将明显影响伤口的氧供，使将明显影响伤口的氧供，使伤口的愈合受到影响。伤口的愈合受到影响。3 判断伤口是否有足够的血供判断伤口是否有足够的血供 血供充足与否将直接影响伤口的生长，并有助于血供充足与否将直接影响伤口的生长，并有助于提示患者是否伴随有脉管系统功能不足。对于下提示患者是否伴随有脉管系统功能不足。对于下肢或足部溃疡伤口，血供的判断尤为重要，足背肢或足部溃疡伤口，血供的判断尤为重要，足背动脉搏动是否存在及强弱程度、局部皮肤的颜色动脉搏动是否存在及强弱程度、局部皮肤的颜色及温度、毛发情况等否有助于判断是否存在缺血及温度、毛发情况等否有
11、助于判断是否存在缺血的症状。当动脉搏动可触及时提示局部压力在的症状。当动脉搏动可触及时提示局部压力在 （.）或以上，不可触及时则需要通过超声多普勒检查或以上，不可触及时则需要通过超声多普勒检查测量出踝肱比值（）以判断局部的血流测量出踝肱比值（）以判断局部的血流情况，情况，。一、病因的判断及处理一、病因的判断及处理 病因可以被纠正、血供充足、不存在影响伤口愈合病因可以被纠正、血供充足、不存在影响伤口愈合的内外因素的一类伤口的内外因素的一类伤口可愈性伤口可愈性伤口维持性伤口维持性伤口难愈性伤口难愈性伤口一、病因的判断及处理一、病因的判断及处理具有恢复能力的伤口，但由于患者未坚持遵照治疗方案或具有恢
12、复能力的伤口，但由于患者未坚持遵照治疗方案或当地医疗系统限制患者获取适当的资源，导致伤口处于未当地医疗系统限制患者获取适当的资源，导致伤口处于未愈合的阶段愈合的阶段指即使采取适当的治疗也不太可能愈合的伤口，指即使采取适当的治疗也不太可能愈合的伤口，原因可能是脉管系统功能不全、患者存在无法缓原因可能是脉管系统功能不全、患者存在无法缓解的基础病因或者有妨碍伤口愈合的伴发的医学解的基础病因或者有妨碍伤口愈合的伴发的医学状况或伴随用药状况或伴随用药4评评估估伤伤口口的的愈愈合合能能力力 判断伤口的愈合能力的判断伤口的愈合能力的 个关键指标个关键指标 伤口预后伤口预后 治疗病因治疗病因 血液供应血液供应
13、 并存医学状况药物并存医学状况药物v可愈性可愈性 是是 充足不阻碍愈合充足不阻碍愈合v维持性维持性 否否 不充足可能阻碍愈合不充足可能阻碍愈合v难愈性难愈性 否否 通常不充足通常不充足 阻碍愈合阻碍愈合一、病因的判断及处理一、病因的判断及处理 评估伤口的愈合速度评估伤口的愈合速度理想的愈合速度是指伤口在理想的愈合速度是指伤口在 周内缩小，周内缩小，周周内愈合。正常情况下，可愈性伤口按照理想的愈合速度进内愈合。正常情况下，可愈性伤口按照理想的愈合速度进行，当慢于理想速度时则应分析是否存在导致伤口愈合停行，当慢于理想速度时则应分析是否存在导致伤口愈合停滞或静止的因素，伤口的愈合能力是否受到影响。滞
14、或静止的因素，伤口的愈合能力是否受到影响。周内伤口缩小周内伤口缩小 提示伤口具有愈合的能力，提示伤口具有愈合的能力，并进一步建议当经过充分的伤口床准备后创面仍然没有愈并进一步建议当经过充分的伤口床准备后创面仍然没有愈合的迹象时应该重新评估伤口的类型及采用包括植皮、生合的迹象时应该重新评估伤口的类型及采用包括植皮、生物制剂、辅助治疗等更高级的治疗方案。应明确的是，伤物制剂、辅助治疗等更高级的治疗方案。应明确的是，伤口愈合并非是伤口处理唯一的目标，对于难愈性伤口或维口愈合并非是伤口处理唯一的目标，对于难愈性伤口或维持性伤口，尤其癌性伤口的终末期患者而言，减轻疼痛、持性伤口，尤其癌性伤口的终末期患者
15、而言，减轻疼痛、减少细菌负荷及敷料更换的速度、提高生活质量可能是更减少细菌负荷及敷料更换的速度、提高生活质量可能是更为现实及有价值的目标。为现实及有价值的目标。一、病因的判断及处理一、病因的判断及处理二、制定个体化的护理方案：二、制定个体化的护理方案：个体化护理方案的制订必须综合考虑包括个体的身体、个体化护理方案的制订必须综合考虑包括个体的身体、心理、社会需要，有无并发症、生活质量、支持系统、心理、社会需要，有无并发症、生活质量、支持系统、可利用的资源、个人的意愿等在内的多个因素。可利用的资源、个人的意愿等在内的多个因素。伤口护理计划必须综合最佳的可利用科学证据、临床专伤口护理计划必须综合最佳
16、的可利用科学证据、临床专家意见、患者意愿三个基本的要素。必须以多专业、家意见、患者意愿三个基本的要素。必须以多专业、个体化、患者为中心相结合的护理理念指导伤口的护个体化、患者为中心相结合的护理理念指导伤口的护理过程。理过程。伤口处理计划应以书面形式制定，并作为长期健康照护伤口处理计划应以书面形式制定，并作为长期健康照护记录的一部分。同时定期评估并随着患者的健康状况记录的一部分。同时定期评估并随着患者的健康状况的变化随时更新的变化随时更新。三、以患者为中心的考虑三、以患者为中心的考虑v伤口的处理不仅仅着眼于伤口本身，伤口所伴随伤口的处理不仅仅着眼于伤口本身，伤口所伴随的疼痛、渗液、臭味等一系列症
17、状不同程度地对的疼痛、渗液、臭味等一系列症状不同程度地对患者的日常生活及心理状况产生影响。患者是否患者的日常生活及心理状况产生影响。患者是否存在吸烟等影响伤口愈合的不良嗜好，患者可利存在吸烟等影响伤口愈合的不良嗜好，患者可利用的医疗卫生资源情况及经济状况包括家庭收入用的医疗卫生资源情况及经济状况包括家庭收入及医疗付费方式，这些个体化的问题都会直接或及医疗付费方式，这些个体化的问题都会直接或间接地影响伤口的愈合乃至患者的康复，应给予间接地影响伤口的愈合乃至患者的康复，应给予重视。重视。四、提供相关的教育及支持四、提供相关的教育及支持v慢性伤口的处理仅仅靠伤口护士单方面的努力是不够的，慢性伤口的处
18、理仅仅靠伤口护士单方面的努力是不够的，患者的支持及配合再加上合理的治疗方案往往会取得事半患者的支持及配合再加上合理的治疗方案往往会取得事半功倍的效果。通过与患者建立治疗性的医患关系功倍的效果。通过与患者建立治疗性的医患关系，患者参，患者参与，由医护提供支持，能大大提高患者治疗的依从性。并与，由医护提供支持，能大大提高患者治疗的依从性。并且由于充分考虑患者的意见使得治疗方案更具个体性。进且由于充分考虑患者的意见使得治疗方案更具个体性。进行相关宣教时应充分考虑患者的知识水平，根据其文化程行相关宣教时应充分考虑患者的知识水平，根据其文化程度使用浅显易懂的语言告知患者疾病及伤口的知识，指导度使用浅显易
19、懂的语言告知患者疾病及伤口的知识，指导患者识别及报告提示伤口恶化的症状，如渗液量增加、疼患者识别及报告提示伤口恶化的症状，如渗液量增加、疼痛加剧，尤其对难愈性伤口及维持性伤口，特别是对于返痛加剧，尤其对难愈性伤口及维持性伤口，特别是对于返回居家环境后伤口仍未完全愈合及存在复发风险的患者，回居家环境后伤口仍未完全愈合及存在复发风险的患者，指导家属及患者识别伤口的变化，以利于及时接受治疗。指导家属及患者识别伤口的变化，以利于及时接受治疗。18五、五、TIME TIME 原则原则The(TIME)acronym outlines the framework principles The(TIME)a
20、cronym outlines the framework principles 字母缩写理解伤口管理原则的框架：字母缩写理解伤口管理原则的框架：T =Tissue management T =Tissue management 软组织的处理（清创）软组织的处理（清创）I =Infection or inflammation control I =Infection or inflammation control 控制感染或炎症控制感染或炎症M =Moisture Balance M =Moisture Balance 湿润平衡湿润平衡E =Edge of Wound E =Edge of W
21、ound 伤口边缘伤口边缘（By 2002 WCET meeting）评估非存活组织和伤口特性评估非存活组织和伤口特性1 伤口清创是基本的处理原则伤口清创是基本的处理原则2只有将坏死组织和腐肉清除干净，只有将坏死组织和腐肉清除干净，才会使肉芽组织顺利生长。才会使肉芽组织顺利生长。3 3T=T=软组织的处理软组织的处理2022/10/26局部伤口评估的内容局部伤口评估的内容1.判别伤口的类型：以伤口受伤的原因2.伤口的位置3.伤口的大小及深度4.渗出液：量、性质、颜色及气味5.伤口外观（基底）6.伤口周围皮肤情况7.疼痛8.伤口有无感染T=T=软组织的处理软组织的处理T=T=软组织的处理软组织的
22、处理（Tissue Management Tissue Management）清创方法清创方法:外科清创或锐利刀片外科清创或锐利刀片 手术室手术室 外科医生外科医生 保守的外科清创保守的外科清创 门诊换药室门诊换药室 清创不彻底清创不彻底 酶酶使用酶制剂促进坏死组织、血块和纤使用酶制剂促进坏死组织、血块和纤维组织溶解维组织溶解 自溶清创自溶清创使用水合或保湿敷料水合使用水合或保湿敷料水合 机械清创机械清创干或湿的敷料，加压冲洗干或湿的敷料，加压冲洗 化学性清创化学性清创含碘产品含碘产品 生物生物/寄生虫清创寄生虫清创虫卵治疗虫卵治疗v临床中经常根据患者及伤口的情况，选择一种或两种清创的方式协同
23、进行。如当患者身体条件差，不宜接受外科清创时，可以采取保守的外科清创或机械清创后，再选择水凝胶敷料进行自溶性清创，即能达到迅速清创的目的，又能保证彻底清创的效果。T=T=软组织的处理软组织的处理23I=I=感染感染/炎症的控制炎症的控制伤口内细菌侵害的程度可分为伤口内细菌侵害的程度可分为:细菌数量的增加细菌数量的增加=临床感染体征的增加临床感染体征的增加细菌数量细菌数量污染污染污染污染/定定定定植植植植严重定严重定严重定严重定植植植植/局部局部局部局部感染感染感染感染感染感染感染感染 脓肿、渗出、蜂窝组织炎、坏疽脓肿、渗出、蜂窝组织炎、坏疽组织塌陷、红肿加重、分泌物增多组织塌陷、红肿加重、分泌
24、物增多渗出物气味、疼痛、腐肉坏死组织渗出物气味、疼痛、腐肉坏死组织白细胞计数改变、发热、菌血症白细胞计数改变、发热、菌血症C-反应蛋白反应蛋白I=I=感染感染/炎症的控制炎症的控制感染伤口的处理感染伤口的处理：遵守严格的无菌操作是基本要素：遵守严格的无菌操作是基本要素1.1.一期愈合的感染伤口：通过拆除缝线和适当的伤口引流，一期愈合的感染伤口：通过拆除缝线和适当的伤口引流，快速引流出分泌物，促进伤口愈合。快速引流出分泌物，促进伤口愈合。2.2.二期愈合的感染伤口：开放死腔伤口，消除异物和感染二期愈合的感染伤口：开放死腔伤口，消除异物和感染源。源。3.3.做好伤口细菌培养及血培养做好伤口细菌培养
25、及血培养4.4.合理使用合理使用抗生素抗生素：溶血性链球菌感染一定要进行全身治：溶血性链球菌感染一定要进行全身治疗。骨骼和肌腱暴露的全身预防抗生素治疗疗。骨骼和肌腱暴露的全身预防抗生素治疗5.5.选择抗菌选择抗菌敷料敷料：银离子敷料。：银离子敷料。I=I=感染感染/炎症的控制炎症的控制26M=M=湿润平衡湿润平衡（Moisture Balance Moisture Balance）v慢性伤口的过多渗出液会干扰重要的细胞介质慢性伤口的过多渗出液会干扰重要的细胞介质（如生长因子）的正常活动（如生长因子）的正常活动v处理的目标在于：促进伤口的湿润平衡，选择适处理的目标在于：促进伤口的湿润平衡，选择适
26、合的敷料合的敷料1627吸收饱和或敷料粘性过强吸收饱和或敷料粘性过强停留在伤口上的问题停留在伤口上的问题v伤口浸渍伤口浸渍v敷料渗漏敷料渗漏v损害周围正常皮肤损害周围正常皮肤M=M=湿润平衡湿润平衡（Moisture Balance Moisture Balance）28E=E=伤口边缘伤口边缘（Edge of wound Edge of wound）v伤口干燥时，伤口边缘的上皮化和再修复就会迟缓，伤口边缘伤口干燥时，伤口边缘的上皮化和再修复就会迟缓，伤口边缘就会出现坏死组织和结痂。就会出现坏死组织和结痂。v肉芽过度增生肉芽过度增生也会影响上皮化。需要去除诱发因素（最常也会影响上皮化。需要去除
27、诱发因素（最常见的是菌群失衡或创伤）见的是菌群失衡或创伤）v变钝或破坏的创缘可能提示菌群失衡。变钝或破坏的创缘可能提示菌群失衡。1729康惠尔山康惠尔山黑色期黑色期黄色期黄色期红色期红色期粉色期粉色期渗出液渗出液伤口分期伤口分期清除坏死组织清除坏死组织吸收渗出液，促进肉芽生长吸收渗出液，促进肉芽生长抗感染抗感染促进上皮爬行促进上皮爬行TIME六、提供系统性的支持六、提供系统性的支持慢性伤口的治疗及护理固然非常重要，但更值得关注的是患者慢性伤口的治疗及护理固然非常重要，但更值得关注的是患者出院后的居家康复及预防复发，特别是对于基础疾病控制不良、出院后的居家康复及预防复发，特别是对于基础疾病控制不
28、良、遵医行为较差、自我护理及语言表达存在缺陷的慢性病及老年遵医行为较差、自我护理及语言表达存在缺陷的慢性病及老年患者，预防伤口的复发及恶化更为重要。伤口护理的延续服务患者，预防伤口的复发及恶化更为重要。伤口护理的延续服务仅仅靠伤口治疗师单方面的力量是远远不够的，必须协同职业仅仅靠伤口治疗师单方面的力量是远远不够的，必须协同职业治疗师、物理治疗师、足部护理师、营养师、社区护士、社会治疗师、物理治疗师、足部护理师、营养师、社区护士、社会工作者等多学科相互协作，形成以家庭为中心、医院及社区相工作者等多学科相互协作，形成以家庭为中心、医院及社区相配合的支持系统，以实现更为早期的伤口干预及更为有效的延配合的支持系统，以实现更为早期的伤口干预及更为有效的延续护理。续护理。LOGO