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1、上消化道出血上消化道出血 upper gastrointestinal hemorrhage 病例示教病例示教 目目 的的1.1.如何诊断上消化道出血如何诊断上消化道出血2.2.出血量的估计出血量的估计3.3.出血是否停止的判断出血是否停止的判断4.4.上消化道出血的病因诊断上消化道出血的病因诊断病情特点病情特点男性，男性，5151岁。岁。症状：反复腹胀、黄疸症状：反复腹胀、黄疸1818年，呕血、黑便年，呕血、黑便4 4年，再发年，再发2 2小时。多次住院胃镜检查诊断食小时。多次住院胃镜检查诊断食道胃底静脉曲张破裂，肝硬化失代偿期。道胃底静脉曲张破裂，肝硬化失代偿期。本次出血以呕鲜血为主，含血
2、凝块，总量本次出血以呕鲜血为主，含血凝块，总量约约800ml,800ml,排柏油样便。伴头昏、乏力、心排柏油样便。伴头昏、乏力、心悸、出冷汗，无晕厥。无黄疸，鼻衄。悸、出冷汗，无晕厥。无黄疸，鼻衄。体征：体征：T 36.2,P 140T 36.2,P 140次次/分，分，Bp 122/80 Bp 122/80 mmHgmmHg，皮肤、粘膜及甲床轻微苍白，左锁骨，皮肤、粘膜及甲床轻微苍白，左锁骨上淋巴结无肿大，腹软，脐周轻压痛，未触上淋巴结无肿大，腹软，脐周轻压痛，未触及包块，肝不大，脾左肋下及包块，肝不大，脾左肋下5cm5cm，移动性浊音，移动性浊音（），肠鸣音活跃。（），肠鸣音活跃。辅查：辅
3、查：HbHb 88 g/L 88 g/L，TcTc 4210 42109 9/L/L，WBC WBC 5.8105.8109 9/L/L。粪便：粪便：OBOB（）病情特点病情特点初步诊断初步诊断 上消化道出血上消化道出血？上消化道出血的诊断思路上消化道出血的诊断思路4.4.什么原因引起的出血？什么原因引起的出血？2.2.出血量是多少出血量是多少?3.3.现在是否还在出血？现在是否还在出血？1.是上消化道出血吗？是上消化道出血吗？上消化道出血上消化道出血包括哪些部位包括哪些部位的出血？的出血？上消化道出血上消化道出血临床表现临床表现：呕血和呕血和/或黑便或黑便 胃液、呕吐胃液、呕吐物物/大便大便
4、OBOB阳性阳性周围循环周围循环血容量不血容量不足表现足表现发热发热BUNBUN Hb Hb上消化道出血上消化道出血血容量不血容量不足表现足表现大便大便 柏油样柏油样呕呕 血血黑黑 便便HbHb大便大便 OBOB（）（）.某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入胃腔。被吞入胃腔。哪些情况易误诊为哪些情况易误诊为上消化道出血上消化道出血？.服某些药物服某些药物(如铁剂、铋剂等如铁剂、铋剂等)和和食物食物(如动物血等如动物血等)引起粪便发黑。引起粪便发黑。.下消化道出血（高位小肠）。下消化道出血（高位小肠）。1.1.诊断诊断 上消化道出血上消化道出血 1.1.呕血和呕
5、血和/或黑便的量、色、频率或黑便的量、色、频率 2.2.有无周围循环衰竭征象有无周围循环衰竭征象 成人消化道出血：成人消化道出血：5 510ml10ml（每日）（每日）OB(+)OB(+)50 50 100ml 100ml（每日）（每日）黑便黑便 250-300ml(250-300ml(胃腔储积血量胃腔储积血量)呕血呕血 400ml(400ml(一次出血量一次出血量)无全身症状无全身症状 400-500ml(400-500ml(一次出血量一次出血量)全身症状全身症状 1000ml(1000ml(短时间内短时间内)休克休克2.2.出血量是多少出血量是多少?休克指数脉率休克指数脉率/收缩压（收缩压
6、（mmHg）正常。正常。休克指数休克指数1，失血量约，失血量约 1000ml;休克指数，失血量约休克指数，失血量约 1500ml休克指数休克指数2，失血量约，失血量约 2000ml3.3.现在是否还在出血？现在是否还在出血？Hb Hb 呕血、呕血、黑便黑便 休克休克有无改有无改善善 BUNBUN 肠鸣肠鸣音音 胃液胃液的的 颜色颜色出血未停止出血未停止反复呕吐鲜血反复呕吐鲜血血容量不足表现先改善，再恶化。血容量不足表现先改善，再恶化。肠鸣音活跃肠鸣音活跃 Gastric Gastric CarcinomaCarcinoma Esophagogastric Esophagogastric Var
7、icesVarices4.4.什么原因引起的出血？什么原因引起的出血？常常见见原原因因 Acute erosive-Acute erosive-hemorrhagic hemorrhagic gastritisgastritis规律性上腹痛规律性上腹痛饮酒或饮酒或NSAIDsNSAIDs服用史服用史不规律上腹痛不规律上腹痛消瘦消瘦肝炎肝炎/酗酒史肝酗酒史肝病与门脉高压病与门脉高压 Peptic UlcerPeptic Ulcer急诊胃镜急诊胃镜（出血后（出血后24-48h24-48h之内）之内）怎么确诊？怎么确诊？首选及确诊方法首选及确诊方法可以作急可以作急诊内内镜检查吗？A:A:心率心率12
8、0120次次/分分,收缩压收缩压 90mmHg90mmHgB:B:血红蛋白血红蛋白 70g/L70g/L危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。心电、血压监护。C:C:神志清楚神志清楚D:D:无重要器官（心、肺、脑等）功能衰竭无重要器官（心、肺、脑等）功能衰竭正常食道和胃底正常食道和胃底胃窦部胃窦部十二指肠球部十二指肠球部食管曲张静脉结扎术上消化道钡餐（2007-04）：食管胃底静脉曲食管胃底静脉曲张确确 诊诊 上消化道上消化道 出血出血病因：食管静脉曲张破裂病因：食管静脉曲张破裂其他诊断：其他诊断：1.1.肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期 2 2.
9、失血性贫血（中度）失血性贫血（中度）大大小小 结结上消化道出血的判定上消化道出血的判定估计出血量估计出血量有无活动出血有无活动出血明确病因明确病因思考思考题1.1.上消化道出血预后不良的高危因上消化道出血预后不良的高危因素有哪些？素有哪些？2.2.上消化道大出血的首要处理措施上消化道大出血的首要处理措施是什么？是什么？3.3.紧急输血的指征有哪些？紧急输血的指征有哪些？参考参考书籍籍1.1.叶任高，陆再英主编叶任高，陆再英主编.内科学内科学.第六版第六版.北京：北京：人民卫生出版社，人民卫生出版社，480-488.480-488.2.2.于皆平等主编于皆平等主编.实用消化病学实用消化病学.第二版第二版.北京：北京：科学出版社科学出版社.2007.2007：374-390374-390