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1、颈椎病的康复(一)概述：颈椎病的概念:由于颈椎间盘退变、突出，颈椎骨质增生、韧带增厚、钙化等退形性变刺激或压迫其周围的肌肉、血管神经、脊髓引起的一系列症状。发病率10%-20%,多见于中老年人，好发部位依次为C5-6、C6-7、C7-T1。病病 因因1、颈椎间盘退行性变、颈椎间盘退行性变2、损伤、损伤3、发育性椎管狭窄、发育性椎管狭窄病理：由于颈椎间盘退变椎间盘变薄椎间隙变窄韧带松弛椎间关节失稳椎体和后关节易发生过度活动使相应部位的骨膜和韧带受到不断牵拉和反复细微损伤损伤性修复骨刺形成(加上椎间盘退变和突出)导致椎间孔变窄、椎管前后径缩小神经根、脊髓、椎动脉受到压迫或交感神经受到激惹相应的临床
2、表现。(二)临床表现与诊断颈椎病的诊断必须具备三个条件颈椎病的诊断必须具备三个条件:11有颈椎病的临床表现（有比较典型的症状有颈椎病的临床表现（有比较典型的症状和和 或体征）或体征）22影像学证实颈椎间盘或椎间关节有退行影像学证实颈椎间盘或椎间关节有退行性改变性改变(颈椎不稳也为颈椎退变的表现颈椎不稳也为颈椎退变的表现)33影像学征像与临床表现有明确的因果关影像学征像与临床表现有明确的因果关系。系。n n诊断上应注意两种偏向 1、不能仅仅根据影像学征像做出颈椎病的诊断。颈椎病是一个临床概念。如果仅有X线或其他影像学检查有颈椎间关节的退变,而无临床表现,不能诊断颈椎病。以前仅称颈椎骨性关节炎以前
3、仅称颈椎骨性关节炎。因为55岁以上无症状人群中80%在放射学上有退行性改变。n n 2、也不能只根据临床表现,在没有必要的影像学检查证实相应的颈椎间盘或椎间关节退变的情况下确定诊断。因为没有颈椎退行性改变,就无颈椎病的基础。n n颈椎病的很多临床表现可以在颈椎病以外的疾颈椎病的很多临床表现可以在颈椎病以外的疾病中同样存在：病中同样存在：如上肢麻木无力可以由胸廓出口综合症、如上肢麻木无力可以由胸廓出口综合症、周围神经损伤引起；头晕也可以由脑血管疾病、周围神经损伤引起；头晕也可以由脑血管疾病、高血压、五官科疾病等引起；四肢痉挛性不全高血压、五官科疾病等引起；四肢痉挛性不全瘫可以由椎管内占位性病变、
4、肌萎缩侧索硬化瘫可以由椎管内占位性病变、肌萎缩侧索硬化症、脊髓空洞症及多发性硬化等疾病引起症、脊髓空洞症及多发性硬化等疾病引起,而而不是脊髓型颈椎病专有的临床表现。可以通过不是脊髓型颈椎病专有的临床表现。可以通过脊髓造影、脊髓造影、CTMCTM及及MRIMRI来鉴别诊断。来鉴别诊断。颈椎病的分型：分为五型神经根型脊髓型椎动脉型交感神经型混合型1、神经根型：最多见,约占60%，好发于五十岁左右。多因椎间盘向后外侧突出或椎体后外缘骨质増生,压迫或刺激了神经根,导致神经根水肿、炎症、粘连,引起一系列临床表现。1)症状：主要表现为颈肩臂痛并有神经根支配区感觉和运动障碍。颈肩痛反复发作颈部活动受限常伴有
5、上肢麻木和感觉障碍可有上肢无力和肌肉萎缩，持物不稳或失落为常见症状。脊神经受累部位个体差异脊神经前根：脊神经后根：脊神经交汇处：2)体征A、颈部僵硬,活动受限，颈部肌肉痉挛。B、压痛：颈椎脊突、横突有压痛点。C、在神经根支配区可有感觉、腱反射、肌力的改变。久后可有肌肉萎缩和EMG的改变。D、以下试验阳性:压顶试验 臂丛牵拉试验 低头试验 仰头试验3)辅检:颈椎片肌电图正常颈椎正常颈椎Xray神经根型颈椎病神经根型颈椎病 2、脊髓型是颈椎病中最重的一种类型，起病隐匿，常被漏诊和误诊。主因发育性椎管狭窄、颈椎后缘增生、椎间盘向后方突出压迫脊髓而致。症状：多多从从下下肢肢开开始始，逐逐渐渐发发展展到
6、到上上肢肢，出出现现麻麻木木、无无力力、软软弱弱、严严重重者者可可致致瘫瘫痪痪，大大小小便便障障碍碍，卧床不起。卧床不起。体征：肢肢体体远远端端有有不不规规则则感感觉觉障障碍碍区区,上上下下肢肢肌肌力力降降低低，肌肌张张力力增增高高,腱腱反反射射亢亢进进,病病理理征征(+),(+),病病人行走困难人行走困难,甚至不能站立。甚至不能站立。低头试验阳性 仰头试验阳性 颈部活动受限、牵拉实验、压顶实验、棘突压痛等均可不明显。辅检:1)、X线平片2)、CT或MRI椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病 1 1、发生率、发生率、发生率、发生率2%2%2 2、椎动脉受骨刺压迫、刺激引起痉挛，造成瞬间、椎动脉受骨刺压
7、迫、刺激引起痉挛，造成瞬间、椎动脉受骨刺压迫、刺激引起痉挛，造成瞬间、椎动脉受骨刺压迫、刺激引起痉挛，造成瞬间或长期血管腔变窄，椎动脉供血不足所致或长期血管腔变窄，椎动脉供血不足所致或长期血管腔变窄，椎动脉供血不足所致或长期血管腔变窄，椎动脉供血不足所致 3、临床表现有：临床表现有：（1 1）颈性眩晕：为主，旋转性、浮动性、摇）颈性眩晕：为主，旋转性、浮动性、摇晃性晃性（2 2）头痛：枕、顶部多见，为侧支血管代偿）头痛：枕、顶部多见，为侧支血管代偿性扩张所致性扩张所致（3 3）视觉障碍：突发性、短暂性失明或复视）视觉障碍：突发性、短暂性失明或复视（4 4）猝倒：头部突然旋转或伸屈时发生）猝倒：
8、头部突然旋转或伸屈时发生（5 5）低头、仰头试验阳性低头、仰头试验阳性辅检:1）X线平片：钩椎关节或小关节增生,向前突入椎间孔内。2）椎动脉造影3）TCD16岁小孩，频发猝倒，CT示右侧横突孔明显狭窄。4、交感N型：为交感N受激惹所致，可表现为交感N兴奋症状或抑制症状，而且涉及多器官、多系统。主观症状多，客观体征少。症状：1）头部：2）眼部：3）心血管系统：体征：血 压、心 率 的 改 变 ，低 头、仰 头 试验可诱发症状产生或加重。辅检：X线平片：颈椎退行性变5、混合型：上述两型以上的症状和体征同时存在。（三）治疗根据不同类型颈椎病的不同病理阶段，选择相应的治疗方案。1）卧床休息：可减少颈椎
9、负载，有利于椎间关节创伤性炎症的消退，可以减轻或消除症状。颈托、颈围领也有类似作用。2）理疗：可镇痛、消炎，减轻组织水肿、松解粘连、松弛肌肉、改善血液循环、调节自主神经功能。n n治疗项目可选择：直流电药物离子导入疗法、低频调制的中频电疗法、超短波疗法、超声波疗法、石蜡疗法、红外线、磁疗及运动疗法等。3）注射疗法：硬膜外腔封闭疗法适用于神经根型、交感型颈椎病。采用低浓度的局麻药加皮质激素，一般每周一次，23次为一疗程。4）颈椎牵引：主要适用于N根型颈椎病。牵引方式：常采用颌枕吊带牵引法（坐位或卧位），多数用连续牵引法，也可用间隙牵引法。必须掌握好牵引的三大要素：A A、牵引角度：、牵引角度：C
10、1-40;C5-615;C6-7C1-40;C5-615;C6-720;C7-T12520;C7-T125 B B、牵引重量：一般以、牵引重量：一般以4kg4kg开始，逐渐增加至体开始，逐渐增加至体重的重的1/81/121/81/12。一般不超过。一般不超过20kg20kg。C C、牵引时间：每次、牵引时间：每次10-3010-30分钟，每日分钟，每日1-21-2次，次，20-20-3030次为一疗程。次为一疗程。5）手法治疗。推拿：手法轻柔，以颈、肩、背部的揉、拿、捏、推等手法为主，勿轻易做颈部拔伸、推扳等动作。关节松动术：手法主要有拔伸牵引、旋转、松动脊突和横突等。6）中医疗法：推拿、正骨
11、疗法，针灸疗法；其它(小针刀、火罐、中药外敷等）7）药物疗法8）运动疗法（P197）适用于各型颈椎病的症状缓解期和术后恢复期。9）手术治疗适应症：脊髓型且脊髓受压明显者。适应症：脊髓型且脊髓受压明显者。术后石膏围领固定术后石膏围领固定6868周。周。10）日常生活活动的指导：A枕头与睡眠的姿势B工作姿势C注意颈部保暖、避免过劳。D避免颈部长时间处在一个固定的姿势。腰椎间盘突出症的康复一、概述概念：腰椎间盘突出症是指腰部椎间盘的纤维环破裂，其内的髓核连同残存的纤维环和覆盖其上的后纵韧带向椎管内突出，压迫附近的脊神经根或马尾神经，产生症状。L4-5、L5-S1突出占90%以上，年龄20-50岁多见
12、，可以单节段或多节段发病。二、病因与病理病因：1）椎间盘退形性变是基本因素2）损伤3）遗传因素4）妊娠病理：弯腰负重是最易发生椎间盘突出的体位。？腰45、腰5骶1两个椎间盘最易发生突出（约占90%以上）。为什么？腰45、腰5骶1两个椎间盘是承受压力最大，也是弯腰活动最多的部位，最易发生突出（约占90%以上）。不同姿势的腰椎间盘压力变化神经根受压后发生水肿，继而产生无菌性炎症，引起周围纤维组织的增生和粘连。初期时神经根受激惹，出现该神经根支配区的放射性疼痛、感觉过敏、腱反射亢进等症状；以后部分神经纤维丧失功能，则出现多数椎间盘突出只压迫一条N根，产生单侧症状。三、临床表现与诊断1、主要症狀：为腰
13、腿痛，其特点如下：1）多数病人（约70%）有外伤史2）腰腿痛出现顺序3）部位4）急性发作时疼痛常较剧烈2、主要体佂：11）局部压痛）局部压痛22）直腿抬高试验和加强试验（）直腿抬高试验和加强试验（+）33）脊柱姿势的改变）脊柱姿势的改变44）腰部活动受限）腰部活动受限55）感觉、肌力和腱反射的改变）感觉、肌力和腱反射的改变LL4 4N N根受压：根受压：LL5 5N N根受压：根受压：SS1 1N N根受压：根受压：3、辅检：1）X线2）腰椎CT或MRI3）肌电图检查4)脊髓造影 X线片线片X线片：间接征象提示及鉴别诊断线片：间接征象提示及鉴别诊断w wX照片可能提示椎间隙变窄。重要的是排除其
14、他严重疾病。特特 殊殊 检检 查：查：CT和和MRI CT和和MRI：直接诊断作用直接诊断作用X线造影：线造影：有创检查，可直接显示有无突有创检查，可直接显示有无突出及突出程度，适于多节段发病的出及突出程度，适于多节段发病的诊断诊断4、诊断：、诊断：症状、体征、影象学检查三症状、体征、影象学检查三结合。不可过分依赖影象学检查结合。不可过分依赖影象学检查n注意：注意：中老年患者的腰腿疼痛要注意排除肿瘤等中老年患者的腰腿疼痛要注意排除肿瘤等不良病变，特别是部分患者因为肿瘤刺激坐骨不良病变，特别是部分患者因为肿瘤刺激坐骨神经产生的下肢阵发性疼痛，有比较典型的坐神经产生的下肢阵发性疼痛，有比较典型的坐
15、骨神经痛，骨神经痛，CTCT或或MRIMRI也可有椎间盘突出的报告，也可有椎间盘突出的报告，临床上易误诊为腰椎间盘突出症，使患者丧失临床上易误诊为腰椎间盘突出症，使患者丧失或延误正确的治疗。或延误正确的治疗。高度重视每位患者，综合分析病史、症状、高度重视每位患者，综合分析病史、症状、体征与各种仪器检查结果是正确诊断的前提，体征与各种仪器检查结果是正确诊断的前提，医师应该具备过硬的临床基本功。医师应该具备过硬的临床基本功。60岁、女性患者因左下肢阵发性疼痛一年余，在多家医院诊断为腰椎间盘突出症。在详细询问病史与针对性体查后，否定了腰椎间盘突出症诊断，后经CT检查证实为左大腿后方软组织肿瘤。鉴别诊
16、断鉴别诊断(一一)与腰痛为主要表现疾病的鉴别与腰痛为主要表现疾病的鉴别 l、腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤、腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤 2、第、第3腰椎横突综合征腰椎横突综合征 第第3腰椎横突尖端压痛，无坐骨神经损腰椎横突尖端压痛，无坐骨神经损害，局部封闭疗效好害，局部封闭疗效好 3椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症 4腰椎结核或肿瘤腰椎结核或肿瘤 均依赖影像学检查均依赖影像学检查(二二)与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别 1神经根及马尾肿瘤：神经根及马尾肿瘤：进行性发展，椎弓根距离及椎间孔距离进行性发展，椎弓根距离及椎间孔距离增大增大 2椎管狭窄症
17、：椎管狭窄症：神经源性间歇性跛行，影像学检查神经源性间歇性跛行，影像学检查(三三)与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别 1梨状肌综合征梨状肌综合征 神经定位体征（神经定位体征（）梨状肌强直性收缩（）梨状肌强直性收缩（）2盆腔疾病盆腔疾病 四、康复治疗对初次发病且病程短的病人病程虽长但症状、体征较轻的病人青壮年病人及体质好的病人应首先康复治疗。1、完全卧硬板床休息2、牵引：是非手术治疗腰椎间盘突出症的首选方法。根据牵引重量和牵引的持续时间分为慢速牵引和快速牵引。慢速牵引的不良反应比快速牵引少。作用：牵引方法：牵引重量：牵引时间：3、理疗：常用的有直流电离子导入疗法、低
18、频调制的中频电疗法、超短波疗法、超声波疗法、石蜡疗法、红外线等。4、按摩、经皮阻滞疗法：经皮肤将药物注射到疼痛部位，阻断疼痛传导，以减轻或消除疼痛的方法。腰突症常用骶管裂孔注射阻滞疗法。、手术治疗：对少数病例因反复发作频繁或症状较重而且久治无效，应考虑手术治疗。中央型突出压迫马尾N者（主要出现大、小便障碍，鞍区感觉异常）或病程中突然出现严重垂足者均需及早手术。、康复训练预预 防防n n减少积累性损伤减少积累性损伤减少积累性损伤减少积累性损伤n n注意坐姿，定时伸腰注意坐姿，定时伸腰注意坐姿，定时伸腰注意坐姿，定时伸腰n n佩带腰围，加强锻炼佩带腰围，加强锻炼佩带腰围，加强锻炼佩带腰围，加强锻炼