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1、胃大部切除术胃大部切除术Subtotal Gastrectomy黄山市首康医院外科黄山市首康医院外科 汪峰汪峰内容概要内容概要1.胃的解剖胃的解剖2.胃大部切除术胃大部切除术3.术后并发症及防治术后并发症及防治胃胃的的位位置置分分布布及及韧韧带带胃的网膜及韧带胃的网膜及韧带l l大网膜大网膜大网膜大网膜l l小网膜小网膜小网膜小网膜l l胃脾韧带胃脾韧带胃脾韧带胃脾韧带l l胃胰韧带胃胰韧带胃胰韧带胃胰韧带l l胃膈韧带胃膈韧带胃膈韧带胃膈韧带l l肝胃韧带与肝十二指肠韧带肝胃韧带与肝十二指肠韧带肝胃韧带与肝十二指肠韧带肝胃韧带与肝十二指肠韧带 l l胃结肠韧带胃结肠韧带胃结肠韧带胃结肠韧带
2、胃的解剖胃的解剖胃的解剖胃的毗邻胃的毗邻 胃血管后面观胃血管后面观 胃胃床床 胃胃的的断断面面 l l胃左动脉胃左动脉l l胃右动脉胃右动脉l l胃网膜左动脉胃网膜左动脉l l胃网膜右动脉胃网膜右动脉l l胃后动脉胃后动脉l l胃短动脉胃短动脉胃的动脉胃的动脉 胃胃血血管管前前面面观观胃左动脉胃左动脉胃右动脉胃右动脉胃网膜胃网膜左动脉左动脉胃网膜胃网膜右动脉右动脉脾动脉脾动脉腹腔干腹腔干肝总动脉肝总动脉胃的静脉胃的静脉 胃左静脉胃左静脉胃右静脉胃右静脉胃网膜左静脉胃网膜左静脉胃网膜右静脉胃网膜右静脉胃短静脉胃短静脉胃后静脉胃后静脉 胃血管前面观胃血管前面观胃的淋巴引流胃的淋巴引流胃周淋巴结分组
3、胃周淋巴结分组4sa:胃短血管旁4sb:胃网膜左血管旁4d:胃网膜右血管旁8a:肝总动脉前8p:肝总动脉后11p:近端脾动脉旁11d:远端脾动脉旁12a:肝动脉旁12p:门静脉后12b:胆总管旁胃胃的的神神经经 胃大部切除术胃大部切除术 胃底部的腺胃底部的腺体约有体约有50%是壁细胞是壁细胞胃体部的腺体胃体部的腺体几乎几乎100%是由是由壁细胞构成壁细胞构成胃小弯侧的一胃小弯侧的一条狭窄区约有条狭窄区约有75%为壁细胞为壁细胞幽门部几乎不含幽门部几乎不含（01%）壁细胞）壁细胞 胃的壁细胞分布存在以上胃的壁细胞分布存在以上规律，因此溃疡时需要切除胃规律，因此溃疡时需要切除胃远端的远端的75%左
4、右。但我国大量左右。但我国大量手术经验证明，国人与外国人手术经验证明，国人与外国人不同，即使是十二指肠溃疡，不同，即使是十二指肠溃疡，只要切除只要切除60%即可，术后不会即可，术后不会导致溃疡复发。导致溃疡复发。胃胃溃溃疡疡的的形形态态 胃溃疡的好发位置胃溃疡的好发位置 胃大部切除术胃大部切除术 Gastrectomy 手术指征：手术指征：1.顽固性十二指肠溃疡2.慢性胃溃疡3.消化形溃疡合并大量、持续或再次出血4.消化形溃疡合并瘢痕性幽门梗阻5.消化形溃疡合并急性穿孔l l切除范围切除范围：胃的远侧：胃的远侧2/33/42/33/4，包括胃体的大部、整个，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部
5、分十二指肠球部。吻合口一般要求胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。吻合口一般要求34cm34cml l切除后消化道重建的三种术式切除后消化道重建的三种术式：毕毕式吻合：残胃直接与十二指肠吻合；式吻合：残胃直接与十二指肠吻合；毕毕式吻合：将残留胃和近端空肠吻合，十二指肠残端缝式吻合：将残留胃和近端空肠吻合，十二指肠残端缝合；合；胃空肠胃空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术：距吻合术：距TreitzTreitz韧带韧带1015cm1015cm切断空切断空肠，远端空肠与残胃吻合，近端空肠与远端空肠吻合（距肠，远端空肠与残胃吻合，近端空肠与远端空肠吻合（距胃空肠吻合口胃空肠吻合口4050cm40
6、50cm）术前准备术前准备1.1.伴有幽门梗阻病人，应在术前伴有幽门梗阻病人，应在术前伴有幽门梗阻病人，应在术前伴有幽门梗阻病人，应在术前3535天开始每晚用温天开始每晚用温天开始每晚用温天开始每晚用温生理盐水洗胃，并纠正水电解质平衡。生理盐水洗胃，并纠正水电解质平衡。生理盐水洗胃，并纠正水电解质平衡。生理盐水洗胃，并纠正水电解质平衡。2.2.伴有大出血患者，应先抗休克，最好将血压提升伴有大出血患者，应先抗休克，最好将血压提升伴有大出血患者，应先抗休克，最好将血压提升伴有大出血患者，应先抗休克，最好将血压提升至至至至90/70mmHg90/70mmHg以上后再行手术。以上后再行手术。以上后再行
7、手术。以上后再行手术。3.3.伴有严重贫血的病人，术前应输血，以纠正贫血。伴有严重贫血的病人，术前应输血，以纠正贫血。伴有严重贫血的病人，术前应输血，以纠正贫血。伴有严重贫血的病人，术前应输血，以纠正贫血。4.4.腹膜炎患者，术前应使用抗生素。腹膜炎患者，术前应使用抗生素。腹膜炎患者，术前应使用抗生素。腹膜炎患者，术前应使用抗生素。5.5.术前术前术前术前3030分放置胃管。分放置胃管。分放置胃管。分放置胃管。麻醉：连续硬膜外阻滞麻醉或麻醉：连续硬膜外阻滞麻醉或 气管内插管全身麻醉。气管内插管全身麻醉。体位：仰卧位体位：仰卧位术式：术式：由由于于胃胃肠肠道道重重建建方方式式不不同分三类：同分三
8、类：1.Billroth1.Billroth式式：18811881年年。胃胃残残端端直直接接与与十十二二指肠吻合指肠吻合 2.Billroth2.Billroth式式：18851885年。胃残端与空肠吻合年。胃残端与空肠吻合 3.3.胃胃空空肠肠Roux-en-YRoux-en-Y吻吻合术合术 Billroth式式又又因因吻吻合合口口的的全全口口或或半半口口、位位于于结结肠肠前前或或结结肠肠后后、输输入入段段对对大大弯弯或或小小弯弯而而分分很很多多术术式式。常常用用的有：的有：Hofmeister 法：结肠后，输入段对法：结肠后，输入段对 小弯，半口吻合小弯，半口吻合 Polya 法：结肠后，
9、输入段对法：结肠后，输入段对 小弯，全口吻合小弯，全口吻合Moynihan 法：结肠前，输入段对法：结肠前，输入段对 大弯，全口吻合大弯，全口吻合 V.Eiselsberg 法：结肠前，输入段对法：结肠前，输入段对 小弯，半口吻合小弯，半口吻合 几几种种术术式式介介绍绍 各种术式的评价各种术式的评价1Billroth式式：优优点点：操操作作简简单单。吻吻合合后后胃胃肠肠道道接接近近于于正正常常解解剖剖生生理理状状态态，术术后后胃胃肠肠道道功功能能紊乱等并发症较少。紊乱等并发症较少。缺缺点点：如如果果十十二二指指肠肠有有炎炎症症、瘢瘢痕痕、粘粘连连时时，操操作作技技术术常常有有困困难难。切切除除
10、的的范范围有一定限制，术后易复发。围有一定限制，术后易复发。适适应应症症：主主要要适适用用于于胃胃溃溃疡疡及及早早期期胃胃癌。癌。2Billroth式式：优优点点：能能够够切切除除足足够够的的胃胃，而而吻吻合合口口张张力力不不致致过过大大，术术后后溃溃疡疡复复发发率率较较低低。术术后后食食物物不不再再通通过过十十二二指指肠肠所所以以即即使使是是未未能能切切除除的的十十二指肠溃疡也能愈合。二指肠溃疡也能愈合。缺缺点点：操操作作较较毕毕式式复复杂杂，吻吻合合后后改改变变了了正正常常的的解解剖剖生生理理关关系系，术术后后发发生生胃胃肠肠道道功功能能紊乱等并发症较多。紊乱等并发症较多。适适应应症症：各
11、各种种情情况况的的胃胃、十十二二指指肠肠溃溃疡疡，特别是十二指肠溃疡。特别是十二指肠溃疡。3胃空肠胃空肠Roux-en-Y吻合术吻合术：优优点点：防防止止术术后后胆胆胰胰液液流流入入残残胃胃，减减少少反反流性胃炎发生。流性胃炎发生。手术步骤手术步骤切切口口 切切断断胃胃及及十十二二指指肠肠缝缝合合关关闭闭胃胃小小弯弯侧侧 吻吻合合胃胃及及十十二二指指肠肠的的后后壁壁浆浆肌肌层层 粘粘膜膜下下止止血血 吻吻合合胃胃及及十十二二指指肠肠的的后后壁壁全全层层 吻吻吻吻合合合合胃胃胃胃及及及及十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠的的的的前前前前壁壁壁壁全全全全层层层层及及及及浆浆浆浆肌肌肌肌层层层层 加加
12、固固胃胃和和十十二二指指肠肠的的交交角角处处 关关闭闭十十二二指指肠肠残残端端 横横结结肠肠系系膜膜开开窗窗 将将空空肠肠由由系系膜膜窗窗拉拉出出 胃胃空空肠肠吻吻合合 关关闭闭横横结结肠肠系系膜膜窗窗 术术中中注注意意事事项项 术术后后常常见见并并发发症症l l术后胃出血l l十二指肠残端破裂l l胃肠吻合口破裂或瘘l l术后梗阻l l倾倒综合征l l碱性反流性胃炎l l吻合口溃疡l l营养性并发症l l残胃癌 1、术后胃出血、术后胃出血l l一般胃手术后24小时出血不超过300ml。若发生于术后24小时内，多系术中止血不确切所致；若发生于术后46天，多系吻合口黏膜坏死所致；若发生于术后10
13、20天，多系缝线处感染或黏膜下脓肿腐蚀血管所致。l l大多数病例采用非手术疗法即可止血，保守治疗无效的大出血需再次手术止血。2、十二指肠残端破裂、十二指肠残端破裂l l表现酷似溃疡穿孔，如腹膜炎、腹腔感染明显者需立即手术治疗，可根据术中情况行破裂口修补、十二指肠造口及腹腔置管引流术。3、胃肠吻合口破裂或瘘、胃肠吻合口破裂或瘘l l多发生于术后57天，发生腹膜炎者应立即手术修补。如无腹膜炎，引流通畅者应加强腹腔引流、胃肠减压、营养支持治疗，促其愈合。4、术后梗阻、术后梗阻输入袢梗阻输入袢梗阻：又分为急性完全性输入袢梗阻和慢：又分为急性完全性输入袢梗阻和慢性不完全性输入袢梗阻。急性性不完全性输入袢
14、梗阻。急性完全性输入袢完全性输入袢梗阻梗阻病情严重，属急性闭袢式梗阻，可发生肠段坏死病情严重，属急性闭袢式梗阻，可发生肠段坏死穿孔，需立即手术治疗。穿孔，需立即手术治疗。慢性不完全性输入袢慢性不完全性输入袢梗梗阻，症状长期不能自行缓解时，可手术。阻，症状长期不能自行缓解时，可手术。吻合口梗阻吻合口梗阻：包括机械性梗阻，确诊后需手术，：包括机械性梗阻，确诊后需手术，若为吻合口过小需重做较大的胃空肠吻合口。若为吻合口过小需重做较大的胃空肠吻合口。胃排空胃排空障碍（胃瘫）障碍（胃瘫），较多见，保守治疗，切忌，较多见，保守治疗，切忌再次手术。再次手术。输出袢梗阻输出袢梗阻：X X线钡餐确诊后，如不能自
15、行缓解，线钡餐确诊后，如不能自行缓解，应立即手术。应立即手术。5、倾倒综合征、倾倒综合征l l早期倾倒综合征多在进食后30分钟以内发生，是由于高渗性食物过快进入空肠，将大量细胞外液吸入肠腔，使循环血容量骤减所致，表现为心悸、恶心、呕吐、乏力、出汗、腹泻等。低血糖综合征又称晚期倾倒综合征，是由于食物过快进入空肠，血糖一时性增高，致胰岛素分泌增多而发生反应性低血糖所致。6、碱性反流性胃炎、碱性反流性胃炎l l多见于毕式吻合术后，临床表现三联征：剑突下持续性烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻。严重时应手术治疗，重新选择吻合术式。7、吻合口溃疡、吻合口溃疡l l常于术后2年内发病，其部位多为吻合口附近的空肠
16、侧，症状与原来溃疡相似，疼痛更剧烈，易出血，宜手术治疗。8、营养性并发症、营养性并发症营养不足，体重减轻营养不足，体重减轻：应针对病因，调节饮食，：应针对病因，调节饮食，进营养食物进营养食物 。贫血贫血：与食物中缺铁、低酸、铁吸收障碍有关，：与食物中缺铁、低酸、铁吸收障碍有关，可给予铁剂治疗；胃大部切除术后也可发生巨幼可给予铁剂治疗；胃大部切除术后也可发生巨幼细胞贫血，原因为维生素细胞贫血，原因为维生素B B1212、叶酸吸收不良，需、叶酸吸收不良，需肌注补充。肌注补充。腹泻与脂肪泻腹泻与脂肪泻：系胃排空过快，小肠蠕动加强，：系胃排空过快，小肠蠕动加强，消化与吸收不良所致，可进少渣易消化高蛋白饮消化与吸收不良所致，可进少渣易消化高蛋白饮食，应用考来烯胺（消胆胺）。食，应用考来烯胺（消胆胺）。骨骨病病：多发生于术后：多发生于术后510510年，女性多见，可分为年，女性多见，可分为隐性骨质软化、骨质疏松和混合型，治疗主要是隐性骨质软化、骨质疏松和混合型，治疗主要是补充钙和维生素补充钙和维生素D D。9、残胃癌、残胃癌l l指因胃良性病变行胃大部切除术至少5年后发生在残胃的原发性癌，需再次手术做根治性切除。谢谢