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1、 小小 儿儿 腹腹 泻泻 病病DiarrheaDiarrhea 第第7版版张某，男，1岁；生长发育正常；因重型腹泻病并重度脱水住院治疗。请给出第一日补液方案。第第7版版概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、床上主要是腹泻和
2、呕吐，严重病例伴有脱水、床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。电解质和酸碱平衡紊乱。电解质和酸碱平衡紊乱。电解质和酸碱平衡紊乱。年龄：年龄：年龄：年龄：6 6个月个月个月个月22岁岁岁岁 1 1岁者约占岁者约占岁者约占岁者约占50%50%。季节：四季均可发病，病毒性季节：四季均可发病，病毒性季节：四季均可发病，病毒性季节：四季均可发病，病毒性秋末、春初，秋末、春初，秋末、春初，秋末、春初，细菌性细菌性细菌性细菌性夏季，非感染性腹泻夏季，非感染性腹泻夏季，非感染性腹泻夏季，非感染性腹泻 各季节。各季节。各季节。各季节。第第7版版临床表现临床表现 第第7版版临床分期临床分期
3、按病程分类：按病程分类：按病程分类：按病程分类：n n急性腹泻：连续病程急性腹泻：连续病程急性腹泻：连续病程急性腹泻：连续病程2 2周周周周n n迁延性腹泻：迁延性腹泻：迁延性腹泻：迁延性腹泻：2 2周至周至周至周至2 2个月个月个月个月n n慢性腹泻：慢性腹泻：慢性腹泻：慢性腹泻：2 2个月个月个月个月 第第7版版临床分型临床分型1)1)1)1)按脱水程度分型：按脱水程度分型：按脱水程度分型：按脱水程度分型：轻型轻型轻型轻型(轻度轻度轻度轻度)、中型、中型、中型、中型(中度中度中度中度)和重型和重型和重型和重型(重度重度重度重度)。(2)(2)(2)(2)按脱水性质分型按脱水性质分型按脱水性
4、质分型按脱水性质分型:低渗性脱水、等渗性脱水和高渗性脱水三型。低渗性脱水、等渗性脱水和高渗性脱水三型。低渗性脱水、等渗性脱水和高渗性脱水三型。低渗性脱水、等渗性脱水和高渗性脱水三型。第第7版版轻型腹泻：常由饮食因素和肠道外感染所致。轻型腹泻：常由饮食因素和肠道外感染所致。消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便，黄消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便，黄消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便，黄消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸。呕吐少见，腹痛轻微。便检色或黄绿色，味酸。呕吐少见，腹痛轻微。便检色或黄绿色，味酸。呕吐少见，腹痛轻微。便检色或黄绿色，味酸。呕吐少见，腹痛轻
5、微。便检有大量脂肪球。有大量脂肪球。有大量脂肪球。有大量脂肪球。全身中毒症状：无。全身中毒症状：无。全身中毒症状：无。全身中毒症状：无。脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无。脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无。脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无。脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无。第第7版版重型腹泻：消化道症状重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状全身中毒症状+脱水脱水及电解质紊乱及电解质紊乱 消化道症状：腹泻加重，有时可有粘液血样便，消化道症状：腹泻加重，有时可有粘液血样便，消化道症状：腹泻加重，有时可有粘液血样便，消化道症状：腹泻加重，有时可有粘液血样便，呕吐明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀。呕
6、吐明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀。呕吐明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀。呕吐明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀。全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安,意识朦胧意识朦胧意识朦胧意识朦胧甚至昏迷。甚至昏迷。甚至昏迷。甚至昏迷。明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。第第7版版脱水脱水 DehydrationDehydration由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入
7、量不足，使体液由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。体液渗透压变化，导致不同性质脱水。体液渗透压变化，导致不同性质脱水。体液渗透压变化，导致不同性质脱水。按脱水程度分：轻、中、重度脱水按脱水程
8、度分：轻、中、重度脱水按脱水程度分：轻、中、重度脱水按脱水程度分：轻、中、重度脱水按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。第第7版版婴幼儿脱水判定标准：婴幼儿脱水判定标准：皮肤粘膜干燥程度皮肤粘膜干燥程度皮肤粘膜干燥程度皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性皮肤弹性皮肤弹性皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度前囟眼窝凹陷程度前囟眼窝凹陷程度前囟眼窝凹陷程度末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体
9、温、尿量）尿量）尿量）尿量）第第7版版口唇干燥、皲裂口唇干燥、皲裂 第第7版版脱水程度及表现脱水程度及表现轻度轻度轻度轻度中度中度中度中度重度重度重度重度 失水量失水量失水量失水量50ml/kg5050ml/kg50100ml/kg100100ml/kg100120ml/kg120ml/kg（占体重）占体重）占体重）占体重）5%5%5%5%10%10%10%10%神志精神神志精神神志精神神志精神精神稍差精神稍差精神稍差精神稍差萎靡萎靡萎靡萎靡极萎靡极萎靡极萎靡极萎靡略烦躁略烦躁略烦躁略烦躁烦躁烦躁烦躁烦躁淡漠、昏睡昏迷淡漠、昏睡昏迷淡漠、昏睡昏迷淡漠、昏睡昏迷 皮肤皮肤皮肤皮肤皮肤略干皮肤略干
10、皮肤略干皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤干燥苍白皮肤干燥苍白皮肤干燥苍白皮肤发灰、发花皮肤发灰、发花皮肤发灰、发花皮肤发灰、发花弹性稍差弹性稍差弹性稍差弹性稍差弹性较差弹性较差弹性较差弹性较差干燥、弹性极差干燥、弹性极差干燥、弹性极差干燥、弹性极差 粘膜粘膜粘膜粘膜唇粘膜略干唇粘膜略干唇粘膜略干唇粘膜略干唇干燥唇干燥唇干燥唇干燥唇极干唇极干唇极干唇极干 前囟眼窝前囟眼窝前囟眼窝前囟眼窝稍凹稍凹稍凹稍凹明显凹陷明显凹陷明显凹陷明显凹陷深度凹陷深度凹陷深度凹陷深度凹陷 眼泪眼泪眼泪眼泪有泪有泪有泪有泪泪少泪少泪少泪少无泪无泪无泪无泪 尿量尿量尿量尿量稍少稍少稍少稍少明显减少明显减少明显减少明显减少极少或无
11、极少或无极少或无极少或无 末梢循环末梢循环末梢循环末梢循环正常正常正常正常四肢稍凉四肢稍凉四肢稍凉四肢稍凉四肢厥冷、脉弱、休克四肢厥冷、脉弱、休克四肢厥冷、脉弱、休克四肢厥冷、脉弱、休克 第第7版版根据脱水后体内渗透压的不同，脱水根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：被分为三种：等渗性脱水：等渗性脱水：等渗性脱水：等渗性脱水：Isotonic DehydrationIsotonic Dehydration常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和水和水和水和NaNa等比例丢失，血等比例丢失，血等比例丢失，血
12、等比例丢失，血NaNa在在在在130130150150mmolmmol/L/L之间。之间。之间。之间。特点：循环血容量和间质液减少，细胞特点：循环血容量和间质液减少，细胞特点：循环血容量和间质液减少，细胞特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。内液无变化。内液无变化。内液无变化。1 第第7版版低渗性脱水：低渗性脱水：HypotonicDehydration常见于营养不良患儿伴腹泻常见于营养不良患儿伴腹泻失失Na失水，血失水，血Na130mmol/L；特点：脱水症状严重，容易发生休克；特点：脱水症状严重，容易发生休克；2 第第7版版细胞外液减少细胞外液减少细胞外液减少细胞外液减少 渗透压下
13、降渗透压下降渗透压下降渗透压下降水向细胞内转移水向细胞内转移水向细胞内转移水向细胞内转移脑细胞内水肿脑细胞内水肿脑细胞内水肿脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）细胞外液明显减少细胞外液明显减少细胞外液明显减少细胞外液明显减少血容量明显减少血容量明显减少血容量明显减少血容量明显减少休克休克休克休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿四肢凉、脉弱、尿少或无尿四肢凉、脉弱、尿少或无尿四肢凉、脉弱、尿少或无尿 第第7版版高渗性脱水：高渗性脱水：HypertonicDehydration常由医源性引起，大量输入高渗性液体。常由医源性引起
14、，大量输入高渗性液体。失失Na+150mmol/L特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；3 第第7版版细胞外液量下降细胞外液量下降细胞外液量下降细胞外液量下降渗透压升高渗透压升高渗透压升高渗透压升高水从细胞内向细胞外转移水从细胞内向细胞外转移水从细胞内向细胞外转移水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少细胞内液量明显减少细胞内液量明显减少细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿细胞外液量部分补偿细胞外液量部分补偿细胞外液量部分补偿 细胞内脱水细胞内脱水细胞内脱水细胞内脱水 循环障碍症状不明显循环障碍症状不明显循环障碍症状不明显循环障碍症状不明显细胞内脱水：
15、皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥；不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓；血，脑血栓；第第7版版辅助检查 第第7版版1血常规检查 细菌性腹泻时常可见到白细胞总数升高，分类可见中性粒细胞升高，有时粒细胞中可见到中毒颗粒。非细菌性腹泻白细胞总数一般不升高，分类以淋巴细胞为主，但在重度脱水时白细胞总数可升高。第第7版版2大便常规检查 细菌性腹泻时除可见大便形状改变，常可见到白细胞、红细胞、脂肪球，重时可见脓血便。非细菌性腹泻多仅见到大便形状改变和脂肪球，有
16、时可见到少量白细胞、红细胞。第第7版版3病原学检查 大便细菌培养加药敏试验对细菌性腹泻的诊断和治疗有帮助。由于大多数病毒性腹泻病程较短暂，对病毒性腹泻病原学的检查多用于流行病学调查研究。4血液生化检查 有条件的应进行血液生化检查，对指导治疗非常重要。第第7版版 病因1.易感因素2.感染因素3.非感染因素 第第7版版 1.易感因素 第第7版版(1)婴幼儿消化系统特点：发育不成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低，对食物耐受力差生长发育快，所需营养物质相对较多，胃肠道负担过重；第第7版版婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱；婴儿时期神经、内分泌、消化道和肝肾功能发育不成熟，容
17、易发生消化道功能和水电解质平衡紊乱。第第7版版(2)机体防御功能差：婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力较弱；血清免疫球蛋白（尤其是 IgM、IgA）和胃肠道分泌型 IgA均较低 第第7版版正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用，新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时、或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染；第第7版版人工喂养：母乳中含有大量体液因子（SIgA、乳铁蛋白）、巨噬细胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体，有很强的抗肠道感染作用。第第7版版家畜乳中虽有某些上述成分，但在加热过程中被破坏，且人工喂养的食物和食具极易受污染，故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿。第第
18、7版版 2.感染因素 第第7版版(1)肠道内感染：病毒感染：80%小儿腹泻病由病毒感染引起；主要病原为轮状病毒，其次为肠道病毒，包括柯萨奇病毒、埃可病毒、肠道腺病毒、诺沃克病毒、冠状病毒、星状和杯状病毒等；第第7版版轮状病毒的结构与功能轮状病毒的结构与功能1973197319731973年澳大利亚年澳大利亚年澳大利亚年澳大利亚 Bishop RF Bishop RF Bishop RF Bishop RF 电镜发现人类电镜发现人类电镜发现人类电镜发现人类human rotavirushuman rotavirushuman rotavirushuman rotavirus轮状病毒轮状病毒轮状病
19、毒轮状病毒(RV)(RV)(RV)(RV)属呼肠病毒科属呼肠病毒科属呼肠病毒科属呼肠病毒科RVRVRVRV属。属。属。属。电镜下：电镜下：电镜下：电镜下：65656565 75nm75nm75nm75nm的的的的20202020面体，核心面体，核心面体，核心面体，核心45454545 50nm50nm50nm50nm，周围包绕二层壳周围包绕二层壳周围包绕二层壳周围包绕二层壳体，内壳有体，内壳有体，内壳有体，内壳有22222222 24242424个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状
20、，故称轮状病毒。车轮状，故称轮状病毒。车轮状，故称轮状病毒。车轮状，故称轮状病毒。常温下存活常温下存活常温下存活常温下存活7 7 7 7个月，耐酸，不能被胃酸破坏，个月，耐酸，不能被胃酸破坏，个月，耐酸，不能被胃酸破坏，个月，耐酸，不能被胃酸破坏，20202020 C C C C可长期保可长期保可长期保可长期保存。存。存。存。第第7版版PhotoCredit:F.P.Williams,U.S.EnvironmentalProtectionAgency;AdaptedfromParasharetal,EmergInftDis199814(4)561570粪便中的轮状病毒颗粒粪便中的轮状病毒颗粒
21、第第7版版 细菌感染(不包括法定传染病)主要为致腹泻大肠杆菌(致病性大肠杆菌、产毒性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌 第第7版版其次空肠弯曲菌、耶尔森菌、沙门菌(主要为鼠伤寒和其他非伤寒、副伤寒沙门菌)、难辨梭状芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等均可引起腹泻；第第7版版 真菌：致腹泻的真菌有念珠菌曲菌、毛霉菌；小儿以白色念珠菌多见；寄生虫：常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。第第7版版(2)肠道外感染：如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时，可由于发热、感染原释放的毒素、抗生素治疗、直肠局部激惹作用而并发腹泻有时病原体（主要是病毒）可同时感染肠道;第第7
22、版版(3)滥用抗生素：肠道外感染长期大量地使用广谱抗生素可引起肠道菌群紊乱，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。第第7版版 3.非感染因素 第第7版版(1)饮食因素：喂养不当可引起腹泻，多为人工喂养儿；过敏性腹泻，如对牛奶或大豆（豆浆）过敏而引起腹泻；第第7版版原发性或继发性双糖酶（主要为乳糖酶）缺乏或活性降低，肠道对糖的消化吸收不良，使乳糖积滞引起腹泻。第第7版版(2)气候因素：气候突然变化，腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少或由于口渴饮奶过多等都可能诱发消化功能紊乱致腹泻发病机制：发病机制：
23、“渗透性渗透性渗透性渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质。有渗透活性的物质。有渗透活性的物质。有渗透活性的物质。“分泌性分泌性分泌性分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多。腹泻：肠腔内电解质分泌过多。腹泻：肠腔内电解质分泌过多。腹泻：肠腔内电解质分泌过多。“渗出性渗出性渗出性渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出。腹泻：炎症所致的液体大量渗出。腹泻：炎症所致的液体大量渗出。腹泻：炎症所致的液体大量渗出。“肠道功能异常肠道功能异常肠道功能异常肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常。性腹泻
24、：肠道运动功能异常。性腹泻：肠道运动功能异常。性腹泻：肠道运动功能异常。不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。机制共同作用下发生的。机制共同作用下发生的。机制共同作用下发生的。病毒性肠炎发病机理病毒性肠炎发病机理病毒性肠炎发病机理病毒性肠炎发病机理 病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制粘膜受累，绒毛被破坏粘膜受累，绒毛被破坏粘膜受累，绒毛被破坏粘
25、膜受累，绒毛被破坏 绒毛缩短绒毛缩短绒毛缩短绒毛缩短 微绒毛肿胀，紊乱并脱落微绒毛肿胀，紊乱并脱落微绒毛肿胀，紊乱并脱落微绒毛肿胀，紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀线粒体、内质网膨胀线粒体、内质网膨胀线粒体、内质网膨胀 双糖酶活性下双糖酶活性下双糖酶活性下双糖酶活性下降降降降载体减少载体减少载体减少载体减少消化吸收面积减少消化吸收面积减少消化吸收面积减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少双糖（乳糖）吸收减少双糖（乳糖）吸收减少双糖（乳糖）吸收减少 葡萄糖钠与载体结合葡萄糖钠与载体结合葡萄糖钠与载体结合葡萄糖钠与载体结合偶联转运吸收障碍偶联转运吸收障碍偶联转运吸收障碍偶联转运吸收障碍 营养物质吸
26、收减少营养物质吸收减少营养物质吸收减少营养物质吸收减少 部分乳糖分解为小分子的乳酸部分乳糖分解为小分子的乳酸部分乳糖分解为小分子的乳酸部分乳糖分解为小分子的乳酸 渗透压增加渗透压增加渗透压增加渗透压增加水样腹泻水样腹泻水样腹泻水样腹泻 产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌 附着到小肠粘膜上进行繁殖附着到小肠粘膜上进行繁殖附着到小肠粘膜上进行繁殖附着到小肠粘膜上进行繁殖 在小肠上部，通过在小肠上部，通过在小肠上部，通过在小肠上部，通过菌毛上的粘附因子菌毛上的粘附因子菌毛上的粘附因子菌毛上的粘附因子 肠毒素肠毒素肠毒素肠毒素 不耐热肠毒素不耐热肠毒素不耐热肠毒素不耐热肠毒素 L
27、abiletoxin,LTLabiletoxin,LT 耐热肠毒素耐热肠毒素耐热肠毒素耐热肠毒素 stabletoxin,STstabletoxin,ST 腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 细胞内细胞内细胞内细胞内ATP ATP ATP ATP cAMPcAMPcAMPcAMP GTP GTP GTP GTP cGMPcGMPcGMPcGMP 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收抑制小肠绒毛上皮细胞吸收抑制小肠绒毛上皮细胞吸收抑制小肠绒毛上皮细胞吸收NaNaNaNa+、ClClClCl-和水，并促进和水，并促进和水，并促进和水，并促进ClC
28、lClCl-分泌分泌分泌分泌 肠液中肠液中肠液中肠液中NaNaNaNa+、ClClClCl-和水总量增多，超过结肠吸收限度和水总量增多，超过结肠吸收限度和水总量增多，超过结肠吸收限度和水总量增多，超过结肠吸收限度 大量水样腹泻大量水样腹泻大量水样腹泻大量水样腹泻 激活激活激活激活激活激活激活激活肠毒素引起的肠炎发病机理肠毒素引起的肠炎发病机理肠毒素引起的肠炎发病机理肠毒素引起的肠炎发病机理以产毒性大肠杆菌为例以产毒性大肠杆菌为例以产毒性大肠杆菌为例以产毒性大肠杆菌为例 侵袭性细菌侵袭性细菌侵袭性细菌侵袭性细菌 在肠粘膜侵袭和繁殖在肠粘膜侵袭和繁殖在肠粘膜侵袭和繁殖在肠粘膜侵袭和繁殖 炎症改变炎
29、症改变炎症改变炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）水和电解质不能完全吸收水和电解质不能完全吸收水和电解质不能完全吸收水和电解质不能完全吸收 腹泻腹泻腹泻腹泻 便中便中便中便中WBC,RBCWBC,RBCWBC,RBCWBC,RBC大量增加大量增加大量增加大量增加 严重中毒症状严重中毒症状严重中毒症状严重中毒症状 侵袭性肠炎发病机制侵袭性肠炎发病机制侵袭性肠炎发病机制侵袭性肠炎发病机制食物质、量不当食物质、量不当食物质、量不当食物质、量不当 食物消化吸收障碍而积滞
30、在上消化道食物消化吸收障碍而积滞在上消化道食物消化吸收障碍而积滞在上消化道食物消化吸收障碍而积滞在上消化道 胃酸度下降胃酸度下降胃酸度下降胃酸度下降 肠道下部细菌上移并繁殖肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染内源性感染 发酵、腐败发酵、腐败 有机酸（乳酸、乙酸）有机酸（乳酸、乙酸）有机酸（乳酸、乙酸）有机酸（乳酸、乙酸）胺类胺类胺类胺类 肠腔内渗透压增高肠腔内渗透压增高肠腔内渗透压增高肠腔内渗透压增高 肠蠕动增强肠蠕动增强肠蠕动增强肠蠕动增强 腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒 分解食物分解食物分解食物分解食物
31、 中毒症状中毒症状中毒症状中毒症状 肝解毒功能不全肝解毒功能不全肝解毒功能不全肝解毒功能不全 毒素进入血循环毒素进入血循环毒素进入血循环毒素进入血循环 饮食不当引起腹泻发生机理饮食不当引起腹泻发生机理饮食不当引起腹泻发生机理饮食不当引起腹泻发生机理 代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：Metabolic AcidosisMetabolic Acidosis原因：原因：原因：原因：吐泻时丢失大量碱性肠液吐泻时丢失大量碱性肠液吐泻时丢失大量碱性肠液吐泻时丢失大量碱性肠液进食少，热卡不足，肠吸收不良进食少，热卡不足，肠吸收不良进食少，热卡不足，肠吸收不良进食少，热卡不足，肠吸收不
32、良脂肪分解过多，脂肪分解过多，脂肪分解过多，脂肪分解过多，产生大量酮体产生大量酮体产生大量酮体产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多无氧酵解增多无氧酵解增多无氧酵解增多大量乳酸堆积大量乳酸堆积大量乳酸堆积大量乳酸堆积脱水脱水脱水脱水肾血流量减少肾血流量减少肾血流量减少肾血流量减少肾排酸能力下降肾排酸能力下降肾排酸能力下降肾排酸能力下降酸性代酸性代酸性代酸性代谢产物堆积谢产物堆积谢产物堆积谢产物堆积代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：分度：正常分度：正常分度：
33、正常分度：正常 PH:7.35-7.45PH:7.35-7.45HCOHCO3 3-mmolmmol/L/LCOCO2 2CPCPvolvol正常正常正常正常2222274027406060轻度轻度轻度轻度1313183018304040中度中度中度中度9 9132013203030重度重度重度重度 99 2020临床特点：临床特点：临床特点：临床特点：轻度：症状不明显，仅呼吸稍快轻度：症状不明显，仅呼吸稍快轻度：症状不明显，仅呼吸稍快轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度：重度：重度：重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷精神不振，烦躁不
34、安，嗜睡，昏迷呼吸深快，呼吸深快，呼吸深快，呼吸深快，(KussmaulsKussmaulsbreathing)breathing)，呼气凉呼气凉呼气凉呼气凉呼出气有酮味呼出气有酮味呼出气有酮味呼出气有酮味口唇樱红口唇樱红口唇樱红口唇樱红恶心，呕吐恶心，呕吐恶心，呕吐恶心，呕吐代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：低钾血症：低钾血症：Hypokalcemia血清血清血清血清KK+3.5mmol/L3.5mmol/L。正常血清钾：正常血清钾：正常血清钾：正常血清钾：3.53.55.55.5mmolmmol/L/L原因：原因：原因：原因：呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液呕吐、腹泻
35、丢失大量含钾的胃肠液呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液进食少，入量不足进食少，入量不足进食少，入量不足进食少，入量不足肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾 补液后易出现低钾：补液后易出现低钾：补液后易出现低钾：补液后易出现低钾：补液补液补液补液血液稀释血液稀释血液稀释血液稀释酸中毒被纠正酸中毒被纠正酸中毒被纠正酸中毒被纠正-钾从细钾从细钾从细钾从细胞外移向细胞内胞外移向细胞内胞外移向细胞内胞外移向细胞内随尿量增加随尿量增加随尿量增加随尿量增加钾被排出钾被排出钾被排出钾被排出体外体外体
36、外体外输入大量葡萄糖输入大量葡萄糖输入大量葡萄糖输入大量葡萄糖合成合成合成合成糖原需钾参与糖原需钾参与糖原需钾参与糖原需钾参与腹泻腹泻腹泻腹泻继续丢失继续丢失继续丢失继续丢失 脱水纠正前不出脱水纠正前不出脱水纠正前不出脱水纠正前不出现低钾：现低钾：现低钾：现低钾：脱水脱水脱水脱水血液浓缩血液浓缩血液浓缩血液浓缩酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒钾从细钾从细钾从细钾从细胞内移向细胞外胞内移向细胞外胞内移向细胞外胞内移向细胞外尿少尿少尿少尿少钾排出相钾排出相钾排出相钾排出相对少对少对少对少低钾血症：低钾血症：低钾血症：低钾血症：临床特点：神经肌肉兴奋性降低临床特点：神经肌肉兴奋性降低临床特点：神经肌肉兴奋性
37、降低临床特点：神经肌肉兴奋性降低精神萎靡不振精神萎靡不振精神萎靡不振精神萎靡不振骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹受累，呼吸变浅或呼吸麻痹受累，呼吸变浅或呼吸麻痹受累，呼吸变浅或呼吸麻痹平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低心肌兴奋性
38、增高，心律失常，心肌受损，表现心音低心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T T波低平，双向波低平，双向波低平，双向波低平，双向或倒置，出现或倒置，出现或倒置，出现或倒置，出现U U波，波，波，波，P-RP-R、Q-TQ-T间期延长、间期延长、间期延长、间期延长、STST段下降段下降段下降段下降碱中毒碱中毒碱中毒碱中毒低钙和低镁血症低钙和低镁血症正常血清正常血清正常血清正常血清 CaCa2+2+2.22.7mmol
39、/L(911mg/dl)2.22.7mmol/L(911mg/dl)MgMg2+2+0.81.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)0.81.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清血清血清血清 CaCa2+2+1.75mmol/L(7mg/dl)1.75mmol/L(7mg/dl)低钙血症低钙血症低钙血症低钙血症MgMg2+2+0.6mmol/L(1.5mg/dl)0.6mmol/L(1.5mg/dl)低镁血症低镁血症低镁血症低镁血症原因：原因：原因：原因：进食少，小肠吸收不良进食少，小肠吸收不良进食少，小肠吸收不良进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多腹泻丢失较多腹泻丢失较多腹泻丢失较
40、多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿低钙和低镁血症低钙和低镁血症脱水酸中毒纠正后脱水酸中毒纠正后脱水酸中毒纠正后脱水酸中毒纠正后,易出现症状易出现症状易出现症状易出现症状 血液稀释血液稀释血液稀释血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少酸中毒纠正后，离子钙减少酸中毒纠正后，离子钙减少酸中毒纠正后，离子钙减少脱水纠正前，可不出现症状脱水纠正前，可不出现症状脱水纠正前，可不出现症状脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩血液浓缩血液浓缩血液浓缩,酸中毒时离子钙增多酸中毒时离子钙增多酸中毒时离子钙增多酸
41、中毒时离子钙增多低钙和低镁血症低钙和低镁血症临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。意低镁。意低镁。意低镁。n临床诊断：临床诊断：n根据病程：根据病程：n根据病情：根据病情：n实验室检查：实验室检查：n白细胞：病毒白细胞：病毒降低降低细菌细菌升高升高n便常规、便培养便常规、便培养n血气：血气：Na+K+Cl-Mg2+Ca2+n病毒分离
42、、病毒抗体检测病毒分离、病毒抗体检测诊断诊断Diagnosis鉴别诊断鉴别诊断生理性腹泻：生理性腹泻：生理性腹泻：生理性腹泻：多见于多见于多见于多见于6 6 6 6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是个月以内的婴儿，外观虚胖，常是个月以内的婴儿，外观虚胖，常是个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿母乳喂养儿母乳喂养儿母乳喂养儿常伴有湿疹常伴有湿疹常伴有湿疹常伴有湿疹除腹泻外，食欲好，生长发育不受限除腹泻外，食欲好，生长发育不受限除腹泻外，食欲好，生长发育不受限除腹泻外，食欲好，生长发育不受限添加辅食后，大便转为正常添加辅食后，大便转为正常添加辅食后，大便转为正常添加辅食后，大便转为正常近年发现是如
43、糖不耐受的一种特殊类型近年发现是如糖不耐受的一种特殊类型近年发现是如糖不耐受的一种特殊类型近年发现是如糖不耐受的一种特殊类型细菌性痢疾：细菌性痢疾：细菌性痢疾：细菌性痢疾：流行病学特点流行病学特点流行病学特点流行病学特点便培养便培养便培养便培养痢疾杆菌生长痢疾杆菌生长痢疾杆菌生长痢疾杆菌生长阿米巴痢疾：阿米巴痢疾：阿米巴痢疾：阿米巴痢疾：暗红色果酱样便暗红色果酱样便暗红色果酱样便暗红色果酱样便便中可查到阿米巴滋养体便中可查到阿米巴滋养体便中可查到阿米巴滋养体便中可查到阿米巴滋养体坏死性肠炎：坏死性肠炎：坏死性肠炎：坏死性肠炎：临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹
44、胀，临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，频繁呕吐；频繁呕吐；频繁呕吐；频繁呕吐；大便特点：大便特点：大便特点：大便特点：病初黄色稀便或蛋花汤样病初黄色稀便或蛋花汤样病初黄色稀便或蛋花汤样病初黄色稀便或蛋花汤样暗暗暗暗红色糊状或赤豆汤样；红色糊状或赤豆汤样；红色糊状或赤豆汤样；红色糊状或赤豆汤样；腹部腹部腹部腹部X X X X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气。增宽，肠壁积气。增宽，肠壁积气。增宽，肠壁积气。治疗治疗原则：原则：原则：原则：调整和继续饮食
45、，不提倡禁食调整和继续饮食，不提倡禁食调整和继续饮食，不提倡禁食调整和继续饮食，不提倡禁食预防和纠正脱水预防和纠正脱水预防和纠正脱水预防和纠正脱水合理用药合理用药合理用药合理用药加强护理，对症治疗，预防并发症加强护理，对症治疗，预防并发症加强护理，对症治疗，预防并发症加强护理，对症治疗，预防并发症饮食疗法：目的是防止营养不良的发生饮食疗法：目的是防止营养不良的发生不限制饮水不限制饮水不限制饮水不限制饮水母乳喂养儿，可减少喂奶次数，或缩短每次哺母乳喂养儿，可减少喂奶次数，或缩短每次哺母乳喂养儿，可减少喂奶次数，或缩短每次哺母乳喂养儿，可减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间乳时间乳时间乳时间人工喂养儿
46、，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、米汤人工喂养儿，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、米汤人工喂养儿，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、米汤人工喂养儿，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、米汤病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏可喂可喂可喂可喂不含乳糖的食品，豆类，发酵奶，去乳糖配方不含乳糖的食品，豆类，发酵奶，去乳糖配方不含乳糖的食品，豆类，发酵奶，去乳糖配方不含乳糖的食品，豆类，发酵奶，去乳糖配方奶粉奶粉奶粉奶粉合理用药合理用药抗生素治疗：抗生素治疗：抗生素治疗：抗生素治疗：病毒性肠炎病毒性肠炎病毒性肠炎病毒性肠炎不需抗生素治疗不需
47、抗生素治疗不需抗生素治疗不需抗生素治疗细菌性肠炎细菌性肠炎细菌性肠炎细菌性肠炎特别是侵袭性肠炎，应早期应用特别是侵袭性肠炎，应早期应用特别是侵袭性肠炎，应早期应用特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素，磷霉素钙、黄连素、痢特灵、氨苄青抗生素，磷霉素钙、黄连素、痢特灵、氨苄青抗生素，磷霉素钙、黄连素、痢特灵、氨苄青抗生素，磷霉素钙、黄连素、痢特灵、氨苄青霉素等霉素等霉素等霉素等微生态制剂微生态制剂微生态制剂微生态制剂调整和恢复肠道正常菌群调整和恢复肠道正常菌群调整和恢复肠道正常菌群调整和恢复肠道正常菌群非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物。非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物。非感染性因素引
48、起的腹泻，应用助消化性药物。非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物。黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜屏障黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜屏障黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜屏障黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜屏障作用。作用。作用。作用。止吐药物止吐药物止吐药物止吐药物吗叮啉、西沙必利。吗叮啉、西沙必利。吗叮啉、西沙必利。吗叮啉、西沙必利。非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物。非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物。非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物。非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物。一般不用止泻剂，止泻剂如洛哌丁醇、鸦片叮一般不用止泻剂，止泻剂如洛哌丁醇、
49、鸦片叮一般不用止泻剂，止泻剂如洛哌丁醇、鸦片叮一般不用止泻剂，止泻剂如洛哌丁醇、鸦片叮等，因为有抑制胃肠动力，可增加细菌繁殖和等，因为有抑制胃肠动力，可增加细菌繁殖和等，因为有抑制胃肠动力，可增加细菌繁殖和等，因为有抑制胃肠动力，可增加细菌繁殖和毒素的吸收，对感染性腹泻有时是很危险的。毒素的吸收，对感染性腹泻有时是很危险的。毒素的吸收，对感染性腹泻有时是很危险的。毒素的吸收，对感染性腹泻有时是很危险的。护理和对症治疗护理和对症治疗消毒隔离，避免感染性腹泻的传播消毒隔离，避免感染性腹泻的传播勤换尿布：预防上行性尿路感染勤换尿布：预防上行性尿路感染 尿布皮炎尿布皮炎仔细观察：仔细观察：腹泻次数、尿
50、量、水的补充腹泻次数、尿量、水的补充严密监测出入水量，控制不同阶段的输液速度严密监测出入水量，控制不同阶段的输液速度呕吐的管理呕吐的管理 腹胀的管理腹胀的管理护理和护理和对症治对症治疗疗n消毒隔离，避免感染性腹泻消毒隔离，避免感染性腹泻的传播的传播n勤换尿布：预防上行性尿路勤换尿布：预防上行性尿路感染感染 尿布皮炎尿布皮炎n仔细观察：仔细观察：腹泻次数、尿腹泻次数、尿量、水的补充量、水的补充n严密监测出入水量，控制不严密监测出入水量，控制不同阶段的输液速度同阶段的输液速度n呕吐的管理呕吐的管理 n腹胀的管理腹胀的管理 第第7版版小儿体液平衡特点和液体疗法 第第7版版 (1)体液的总量和分布：年