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1、溃疡性结肠炎诊治规范和难点溃疡性结肠炎诊治规范和难点王良静王良静Definitionn nIBD refers to the subacute and chronic inflammatory disorders of gut,whose etiology is not clear yet;usually includes Ulcerative colitis(UC)and Crohns disease(CD).Ulcerative ColitisCrohns DiseasecobblestoneANATOMIC DISTRIBUTIONCLINICAL PATTERNSClinical Pa
2、tterns of Crohns DiseaseLongitudinal UlcerCobblestone Appearance病例n n患者男，患者男，患者男，患者男，5151岁，岁，岁，岁，n n于入院半年前于入院半年前于入院半年前于入院半年前(12(12月份）在无明显诱因下出现稀便，月份）在无明显诱因下出现稀便，月份）在无明显诱因下出现稀便，月份）在无明显诱因下出现稀便，色黄伴粘液，无脓血，色黄伴粘液，无脓血，色黄伴粘液，无脓血，色黄伴粘液，无脓血，4 45 5次次次次/天，伴下腹痛。粪天，伴下腹痛。粪天，伴下腹痛。粪天，伴下腹痛。粪常规：白细胞常规：白细胞常规：白细胞常规：白细胞505
3、0HPHP，红细胞，红细胞，红细胞，红细胞0 02 2HPHP，拟诊拟诊拟诊拟诊菌痢，菌痢，菌痢，菌痢，予抗感染治疗，予抗感染治疗，予抗感染治疗，予抗感染治疗，1 1个月后症状缓解。个月后症状缓解。个月后症状缓解。个月后症状缓解。病例n n近一月来症状复发，解便近一月来症状复发，解便10一一20次次/天，伴天，伴中度发热，钡灌肠示早期溃疡性结肠炎中度发热，钡灌肠示早期溃疡性结肠炎(UC)可能。可能。入院体检 体温体温体温体温 37 377 7 心率心率心率心率 84 84 次次次次/分，分，分，分，呼吸呼吸呼吸呼吸 18 18次次次次/分，分，分，分，血压血压血压血压 100 10070mmH
4、g70mmHg腹软，左下腹轻压痛，无肌卫腹软，左下腹轻压痛，无肌卫腹软，左下腹轻压痛，无肌卫腹软，左下腹轻压痛，无肌卫无反跳痛，肠鸣音正常无反跳痛，肠鸣音正常无反跳痛，肠鸣音正常无反跳痛，肠鸣音正常 实验室检查血常规：白细胞，中性血常规：白细胞，中性血常规：白细胞，中性血常规：白细胞，中性:86%:86%血红蛋白正常，血沉血红蛋白正常，血沉血红蛋白正常，血沉血红蛋白正常，血沉61mm61mmh h粪常规：白细胞粪常规：白细胞粪常规：白细胞粪常规：白细胞l0 l01515HPHP，OB(+)OB(+)，粪培养阴性粪培养阴性粪培养阴性粪培养阴性血钾血钾血钾血钾L L肝、肾功能正常肝、肾功能正常肝、
5、肾功能正常肝、肾功能正常B B超示脾肿大超示脾肿大超示脾肿大超示脾肿大胸片末见异常胸片末见异常胸片末见异常胸片末见异常肠镜肠镜肠镜肠镜:重度重度重度重度UCUC治疗经过n n静滴甲强龙静滴甲强龙静滴甲强龙静滴甲强龙40 mg qd540 mg qd5天冲击天冲击天冲击天冲击,同时口服同时口服同时口服同时口服SASP 4gSASP 4gd d，及补钾、饮食控制等，及补钾、饮食控制等，及补钾、饮食控制等，及补钾、饮食控制等n n治疗后大便次数明显减少，约治疗后大便次数明显减少，约治疗后大便次数明显减少，约治疗后大便次数明显减少，约3 34 4次天次天次天次天.改用强的松改用强的松改用强的松改用强的
6、松30mg qd30mg qd口服维持口服维持口服维持口服维持n n治疗期间出现全身皮疹，考虑治疗期间出现全身皮疹，考虑治疗期间出现全身皮疹，考虑治疗期间出现全身皮疹，考虑SASPSASP过敏，过敏，过敏，过敏，停药后皮疹消退停药后皮疹消退停药后皮疹消退停药后皮疹消退治疗经过n nl0天后再次发热，体温天后再次发热，体温39.5，粪常规：白细胞粪常规：白细胞80-90HP红细胞红细胞89/HP。考虑继发肠道感染，。考虑继发肠道感染，先后予悉复欢等抗生素治疗，疗效不明显先后予悉复欢等抗生素治疗，疗效不明显.治疗经过n n白蛋白降至白蛋白降至白蛋白降至白蛋白降至L L，L L，ALT:185 UA
7、LT:185 UL L，AST:110 UAST:110 UL L，L L治疗经过n n再次静滴甲强龙再次静滴甲强龙再次静滴甲强龙再次静滴甲强龙40mg qd1040mg qd10天，同时予保肝。天，同时予保肝。天，同时予保肝。天，同时予保肝。n n治疗后体温渐降，但仍有粘液脓血便，次数不减。治疗后体温渐降，但仍有粘液脓血便，次数不减。治疗后体温渐降，但仍有粘液脓血便，次数不减。治疗后体温渐降，但仍有粘液脓血便，次数不减。予予予予DXM 5 mgDXM 5 mg、止血芳酸、锡类散及云南白药等、止血芳酸、锡类散及云南白药等、止血芳酸、锡类散及云南白药等、止血芳酸、锡类散及云南白药等保留灌肠，血便
8、量略减，肝功能稍有改善。保留灌肠，血便量略减，肝功能稍有改善。保留灌肠，血便量略减，肝功能稍有改善。保留灌肠，血便量略减，肝功能稍有改善。治疗经过n n考虑患者对激素治疗反应差，加用考虑患者对激素治疗反应差，加用硫唑嘌呤硫唑嘌呤25mg bid口服。口服。n n5天后患者诉右上腹痛，体温最高达天后患者诉右上腹痛，体温最高达39.5，腹部平片示肠穿孔，腹部平片示肠穿孔治疗经过n n术中见结肠肝曲穿孔，直径术中见结肠肝曲穿孔，直径1cm，腹腔内大量粪便腹腔内大量粪便n n行行:全结肠全结肠+直肠中上段切除直肠中上段切除+直肠下段脱出粘膜烧灼直肠下段脱出粘膜烧灼+回肠造瘘术回肠造瘘术 治疗经过n n
9、术后病理示术后病理示UC，予氢化考的松，予氢化考的松100 mg甲强龙甲强龙30mg静滴，静滴，n n患者并发患者并发DIC，肝功能衰竭，肝功能衰竭，于术后第于术后第6天死亡。天死亡。关于UC诊治规范n n首次诊断？首次诊断？n n病情严重性的评估？病情严重性的评估？n n激素的使用？激素的使用？n n免疫抑制剂的应用？免疫抑制剂的应用？n n手术指征的掌握？手术指征的掌握？UCUC的诊断标准的诊断标准n n临床表现临床表现n n结肠镜检查结肠镜检查n n影像学检查影像学检查n n病理学病理学活检活检手术手术早期溃结：直肠早期溃结：直肠早期（轻度）溃结：早期（轻度）溃结：直肠直肠中度溃结：直肠
10、中度溃结：直肠溃结：乙状结肠，溃结：乙状结肠，中度中度溃结：降结肠，中重度溃结：降结肠，中重度溃结：脾曲溃结：脾曲UC影像学检查影像学检查UC的诊断标准n n排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠核等感染性结肠炎及结肠核等感染性结肠炎及结肠核等感染性结肠炎及结肠CDCD、缺血性结肠炎、放射、缺血性结肠炎、放射、缺血性结肠炎、放射、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等性结肠炎等性结肠炎等性结肠炎等n n同时具备临床表现、结肠镜检查及钡剂灌
11、肠，可拟诊同时具备临床表现、结肠镜检查及钡剂灌肠，可拟诊同时具备临床表现、结肠镜检查及钡剂灌肠，可拟诊同时具备临床表现、结肠镜检查及钡剂灌肠，可拟诊n n如再加上病理检查的特征性表现，可确诊如再加上病理检查的特征性表现，可确诊如再加上病理检查的特征性表现，可确诊如再加上病理检查的特征性表现，可确诊n n初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断诊断诊断诊断UCUC，须随访，须随访，须随访，须随访3-63-6个月个月个月个月n n结肠镜发现的结肠镜发现
12、的结肠镜发现的结肠镜发现的轻度慢性直乙状结肠炎轻度慢性直乙状结肠炎轻度慢性直乙状结肠炎轻度慢性直乙状结肠炎不能与不能与不能与不能与UCUC等同等同等同等同UC误诊情况n n细菌性痢疾细菌性痢疾n n阿米巴痢疾阿米巴痢疾n n肠结核肠结核误诊率为误诊率为407。欧阳钦欧阳钦欧阳钦欧阳钦.中华消化杂志中华消化杂志中华消化杂志中华消化杂志,2001,21:201,2001,21:201UC的的Sutherland疾病活动指数疾病活动指数总分总分 2 2 缓解，缓解，3-5 3-5 轻度，轻度，6-10 6-10 中度，中度，11-12 11-12 重度活动重度活动 危重型n n 血性腹泻血性腹泻血性
13、腹泻血性腹泻99次次次次d dn n 体温体温体温体温38 c38 c；n n 脉搏脉搏脉搏脉搏 90 90次次次次/min/min以上；以上；以上；以上；n n血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白90 g 45,CRP 45 mg/L,85%mg/L,85%的患者需要手术的患者需要手术的患者需要手术的患者需要手术n n补救措施：最初补救措施：最初补救措施：最初补救措施：最初3 3 天病情无改善天病情无改善天病情无改善天病情无改善 或者恶化，可给或者恶化，可给或者恶化，可给或者恶化，可给予静脉环孢素予静脉环孢素予静脉环孢素予静脉环孢素 2 mg/kg/d 2 mg/kg/d或英夫利西（类克）治或英
14、夫利西（类克）治或英夫利西（类克）治或英夫利西（类克）治疗疗疗疗n n对于已在使用对于已在使用对于已在使用对于已在使用AZA/MPAZA/MP的患者，的患者，的患者，的患者，3 3天治疗无效，手天治疗无效，手天治疗无效，手天治疗无效，手术是一线选择术是一线选择术是一线选择术是一线选择重症溃结的处理重症溃结的处理n n静脉类固醇激素使用静脉类固醇激素使用710天后天后无效者可考虑环孢素无效者可考虑环孢素2-4mgkg/d静滴，静滴，严格监测血药浓度严格监测血药浓度 中华医学会消化病学分会中华医学会消化病学分会中华医学会消化病学分会中华医学会消化病学分会 炎症性肠病诊断治疗规范的建议炎症性肠病诊断
15、治疗规范的建议炎症性肠病诊断治疗规范的建议炎症性肠病诊断治疗规范的建议20012001环孢素在重度环孢素在重度UCUC的应用的应用n n2 mgkgd 或或4 mgkgd 4天的应答率为天的应答率为86和和84n n可试用可试用2mg/kg/dn n长期维持无效长期维持无效,疗程不应超过疗程不应超过36个月个月有关免疫抑制剂的问题有关免疫抑制剂的问题n n环孢素对本例患者在环孢素对本例患者在环孢素对本例患者在环孢素对本例患者在5 5日疗法后病情加重时为一日疗法后病情加重时为一日疗法后病情加重时为一日疗法后病情加重时为一种重要的补救措施，种重要的补救措施，种重要的补救措施，种重要的补救措施，n
16、n初始剂量初始剂量初始剂量初始剂量2-4 mg/kg/d2-4 mg/kg/d，血药浓度维持在，血药浓度维持在，血药浓度维持在，血药浓度维持在200-400 200-400 ng/Lng/L。观察。观察。观察。观察7-107-10天，显效后将静脉制剂改为口服天，显效后将静脉制剂改为口服天，显效后将静脉制剂改为口服天，显效后将静脉制剂改为口服以维持疗效。以维持疗效。以维持疗效。以维持疗效。n n口服硫唑嘌呤口服硫唑嘌呤口服硫唑嘌呤口服硫唑嘌呤/巯基嘌呤可以发挥维持效果巯基嘌呤可以发挥维持效果巯基嘌呤可以发挥维持效果巯基嘌呤可以发挥维持效果免疫抑制剂使用的问题免疫抑制剂使用的问题n n口服硫唑嘌呤
17、口服硫唑嘌呤口服硫唑嘌呤口服硫唑嘌呤/巯基嘌呤对巯基嘌呤对巯基嘌呤对巯基嘌呤对IBDIBD仅有维持治疗作用，仅有维持治疗作用，仅有维持治疗作用，仅有维持治疗作用，而无控制发作之功。而无控制发作之功。而无控制发作之功。而无控制发作之功。n n其完全显效需其完全显效需其完全显效需其完全显效需3-63-6个月个月个月个月n n口服硫唑嘌呤对本例患者无帮助口服硫唑嘌呤对本例患者无帮助口服硫唑嘌呤对本例患者无帮助口服硫唑嘌呤对本例患者无帮助抗肿瘤坏死因子单克隆抗体抗肿瘤坏死因子单克隆抗体手术指征的掌握手术指征的掌握重症溃结的处理重症溃结的处理n n如上述药物疗效不佳，应及时内、外如上述药物疗效不佳，应及
18、时内、外科会诊，确定结肠切除手术的时机和方式科会诊，确定结肠切除手术的时机和方式 中华医学会消化病学分会中华医学会消化病学分会炎症性肠病诊断治疗规范的建议炎症性肠病诊断治疗规范的建议2001 UC的外科手术治疗绝对指征绝对指征绝对指征绝对指征n n大出血、穿孔、明确大出血、穿孔、明确大出血、穿孔、明确大出血、穿孔、明确n n高度怀疑癌肿及组织学检查发现重度异型增生高度怀疑癌肿及组织学检查发现重度异型增生高度怀疑癌肿及组织学检查发现重度异型增生高度怀疑癌肿及组织学检查发现重度异型增生n n肿块性损害轻、中度异型增生肿块性损害轻、中度异型增生肿块性损害轻、中度异型增生肿块性损害轻、中度异型增生相对
19、指征相对指征相对指征相对指征n n重度重度重度重度UCUC伴中毒性巨结肠、静脉用药无效者伴中毒性巨结肠、静脉用药无效者伴中毒性巨结肠、静脉用药无效者伴中毒性巨结肠、静脉用药无效者n n内科治疗症状顽固、体能下降、对糖皮质激素抵抗或依赖内科治疗症状顽固、体能下降、对糖皮质激素抵抗或依赖内科治疗症状顽固、体能下降、对糖皮质激素抵抗或依赖内科治疗症状顽固、体能下降、对糖皮质激素抵抗或依赖的顽固性病例，替换治疗无效者的顽固性病例，替换治疗无效者的顽固性病例，替换治疗无效者的顽固性病例，替换治疗无效者n n合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者合并坏疽性脓皮
20、病、溶血性贫血等肠外并发症者合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者手术指征手术指征-关键决策关键决策穿孔前后手术的死亡率分别为穿孔前后手术的死亡率分别为4%和和40%，适时的手术可去除疾病的靶器官，大大减适时的手术可去除疾病的靶器官，大大减少感染性或代谢性并发症，而且达少感染性或代谢性并发症，而且达到了根治目的。到了根治目的。Toxic Megacolonn nusually usually fulminant and severe typefulminant and severe type：involves muscular layer involves muscular layer a
21、nd myenteric plexus,with hypotonia of intestinal wall and and myenteric plexus,with hypotonia of intestinal wall and acute colonic expanding.acute colonic expanding.n nA Abdominal pain,distension,rebound pain,loss of bowel sound.bdominal pain,distension,rebound pain,loss of bowel sound.X-ray Test-Ex
22、pansion of the gut cavity and haustrum.X-ray Test-Expansion of the gut cavity and haustrum.n n prone to perforationprone to perforation，mortalitymortality 2030%.2030%.n nincentivs:incentivs:BariumBarium enemaenema,hypokalemiahypokalemia,anticholinergicanticholinergic drugdrugs s opiatesopiates.nBE C
23、AREFUL with spasmolysis agents and antidiarrheal agents to avoid inducing toxic megacolon 癌变的监测n n病程病程8 81010年以上的广泛性结肠炎、全结肠炎年以上的广泛性结肠炎、全结肠炎n n病程病程30304040年以上的左半结肠炎、直乙状结肠炎年以上的左半结肠炎、直乙状结肠炎n nUCUC合并原发性硬化性胆管炎合并原发性硬化性胆管炎n n监测性结肠镜检查，至少监测性结肠镜检查，至少2 2年年1 1次，作多部位活检次，作多部位活检n n有异型增生者，更应密切随访，如为重度异型增生，有异型增生者，更应密
24、切随访，如为重度异型增生，一经确认即行手术治疗一经确认即行手术治疗2006/46 months latertubular adenoma，mild dysplasia77 y Male（rectum）Moderately differentiated adenocarcinoma，partially with invasive micropapillary carcinoma（10%）4X3.5 cm 6 years later 2012/7 Colon Cancer（T3N1）Borrmann III With rectal fistula 缓解期的治疗缓解期的治疗 缓解期缓解期UC的治疗的
25、治疗n n除初发病例、轻症远段结肠炎患者症状完全缓解除初发病例、轻症远段结肠炎患者症状完全缓解除初发病例、轻症远段结肠炎患者症状完全缓解除初发病例、轻症远段结肠炎患者症状完全缓解后可停药观察外，所有患者完全缓解后均应继续后可停药观察外，所有患者完全缓解后均应继续后可停药观察外，所有患者完全缓解后均应继续后可停药观察外，所有患者完全缓解后均应继续维持治疗维持治疗维持治疗维持治疗n nSASPSASP的维持治疗剂量一般为控制发作之半，多用的维持治疗剂量一般为控制发作之半，多用的维持治疗剂量一般为控制发作之半，多用的维持治疗剂量一般为控制发作之半，多用2 23 g/d3 g/d，并同时口服叶酸。亦可用与诱导缓解，并同时口服叶酸。亦可用与诱导缓解，并同时口服叶酸。亦可用与诱导缓解，并同时口服叶酸。亦可用与诱导缓解相同剂量相同剂量相同剂量相同剂量n n糖皮质激素无维持治疗效果，在症状缓解后应逐糖皮质激素无维持治疗效果，在症状缓解后应逐糖皮质激素无维持治疗效果，在症状缓解后应逐糖皮质激素无维持治疗效果，在症状缓解后应逐渐减量，过渡至维持治疗渐减量，过渡至维持治疗渐减量，过渡至维持治疗渐减量，过渡至维持治疗n n6-MP6-MP或或或或AZAAZA等用于上述药物不能维持或对等用于上述药物不能维持或对等用于上述药物不能维持或对等用于上述药物不能维持或对GCSGCS依依依依赖者赖者赖者赖者