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1、南京市第二医院南京市第二医院 赵红赵红狂狂 犬犬 病病概述概述l狂犬病又名恐水症，是由狂犬病毒引起狂犬病又名恐水症，是由狂犬病毒引起的一种人畜共患急性传染病。人与所有的一种人畜共患急性传染病。人与所有温血动物均易感，受染动物唾液可含有温血动物均易感，受染动物唾液可含有病毒。人狂犬病主要通过狂犬动物特别病毒。人狂犬病主要通过狂犬动物特别是病犬咬抓伤引起，也可由野生动物如是病犬咬抓伤引起，也可由野生动物如狐、狼、猫、豺等肉食兽类传播。美洲狐、狼、猫、豺等肉食兽类传播。美洲地区还通过一种吸血蝙蝠传播。临床表地区还通过一种吸血蝙蝠传播。临床表现主要是特有的恐水、怕风、恐惧不安、现主要是特有的恐水、怕风
2、、恐惧不安、流涎、咽肌痉挛，最终发生瘫痪等而危流涎、咽肌痉挛，最终发生瘫痪等而危及生命。死亡率及生命。死亡率100。简史简史l我国早在公元前我国早在公元前5世纪左传上已有记载。世纪左传上已有记载。东晋名医葛洪，著名医学家孙思邈、张仲景等东晋名医葛洪，著名医学家孙思邈、张仲景等对此病均有描述。公元前对此病均有描述。公元前322年年Aristotle认识到认识到人狂犬病与动物狂犬病的关系。人狂犬病与动物狂犬病的关系。1804年年Zink第第一次证明狂犬唾液有传染性。真正认识狂犬病一次证明狂犬唾液有传染性。真正认识狂犬病的里程碑是的里程碑是19世纪世纪80年代年代Pasteur等的重要发现等的重要发
3、现并首创狂犬疫苗。并首创狂犬疫苗。1903年年Remlinger证实这种证实这种病原因子的可滤过性。同年病原因子的可滤过性。同年Negri发现狂犬病动发现狂犬病动物神经节细胞内的特异胞浆内包涵体（即物神经节细胞内的特异胞浆内包涵体（即Negri小体）及其在该病中的特征性，使该病的小体）及其在该病中的特征性，使该病的快速镜检诊断成为可能。快速镜检诊断成为可能。简史简史l全世界除少数岛屿外，均有狂犬病的报全世界除少数岛屿外，均有狂犬病的报道。据道。据WHO估计，每年全世界死于狂犬估计，每年全世界死于狂犬病的有病的有5万多人。大多在有狂犬病流行的万多人。大多在有狂犬病流行的亚、非、拉。在北美和欧洲狂
4、犬病主要亚、非、拉。在北美和欧洲狂犬病主要限于野生动物中限于野生动物中,亚洲为狂犬病严重流行亚洲为狂犬病严重流行区，其中印度为发病率最高的国家，居区，其中印度为发病率最高的国家，居世界第一位。我国狂犬病流行已久。病世界第一位。我国狂犬病流行已久。病犬伤人数已居世界首位，死亡人数仅次犬伤人数已居世界首位，死亡人数仅次于印度而居世界第二位。发病率持续较于印度而居世界第二位。发病率持续较高的省份多位于南方，北方较少。高的省份多位于南方，北方较少。病病 原原 学学病原学病原学l狂犬病毒狂犬病毒于于1962年首次在电镜下被发现，年首次在电镜下被发现，一年后，对其形态结构进行了描述。随一年后，对其形态结构
5、进行了描述。随后在鸡胚组织、神经组织中增殖成为了后在鸡胚组织、神经组织中增殖成为了狂犬病毒，从而促进了对狂犬病毒以及狂犬病毒，从而促进了对狂犬病毒以及它的生物学、免疫学和病理学特征的进它的生物学、免疫学和病理学特征的进一步认识。一步认识。病原学病原学l狂犬病毒属棒状病毒科拉沙病毒属，形狂犬病毒属棒状病毒科拉沙病毒属，形似子弹，大小约似子弹，大小约75nm180nm，病毒中，病毒中心为单股负链心为单股负链RNA，外绕以核衣壳和含，外绕以核衣壳和含脂蛋白及糖蛋白的包膜。脂蛋白及糖蛋白的包膜。l狂犬病毒含狂犬病毒含5种主要蛋白：糖蛋白（种主要蛋白：糖蛋白（G）、）、核蛋白（核蛋白（N）、聚合酶（）、
6、聚合酶（L）、磷蛋白）、磷蛋白（NS）和膜蛋白（）和膜蛋白（M）。）。病原学病原学l狂犬病毒易被紫外线、季胺化合物、碘狂犬病毒易被紫外线、季胺化合物、碘酒、酒精、甲醛、高锰酸钾等灭活，加酒、酒精、甲醛、高锰酸钾等灭活，加热热100C、2min可灭活。可灭活。l病毒耐低温，一病毒耐低温，一70或冻干置或冻干置04中中能存活数年，在中性甘油中室温下可保能存活数年，在中性甘油中室温下可保存病毒数周。存病毒数周。l豚鼠接种能分离病毒，也能用地鼠肾细豚鼠接种能分离病毒，也能用地鼠肾细胞、人二倍体细胞等细胞株增殖、传代。胞、人二倍体细胞等细胞株增殖、传代。病原学病原学l狂犬病毒是狂犬病毒属的典型种。从感染
7、动物狂犬病毒是狂犬病毒属的典型种。从感染动物或病人中发现的狂犬病毒称野毒株或街毒株，或病人中发现的狂犬病毒称野毒株或街毒株，街毒株经过系列传代街毒株经过系列传代 称固定毒株。称固定毒株。l野毒株或街毒株野毒株或街毒株的特点为致病力强，自脑外途的特点为致病力强，自脑外途径接种后，易侵入脑组织和唾液腺内繁殖，潜径接种后，易侵入脑组织和唾液腺内繁殖，潜伏期较长。伏期较长。l固定毒株固定毒株的特点为毒力减弱，潜伏期缩短在的特点为毒力减弱，潜伏期缩短在1周左右，对人和犬失去致病力，不能侵入脑和周左右，对人和犬失去致病力，不能侵入脑和唾腺中增殖，但仍保持其免疫原性，可供制备唾腺中增殖，但仍保持其免疫原性，
8、可供制备疫苗。疫苗。病原学病原学分型分型 血清血清型：为典型的狂犬病毒标准攻击毒株；型：为典型的狂犬病毒标准攻击毒株；l 血血清清型型：拉拉哥哥斯斯蝙蝙蝠蝠病病毒毒，从从非非洲洲分分离离到到，包括包括6个亚型；个亚型；l 血血清清型型：马马可可拉拉原原型型株株，在在非非洲洲分分离离出出，包括包括5个亚型；个亚型；l 血血清清型型：杜杜文文海海格格原原型型株株，首首先先从从南南非非分分离离到到，以以后后从从南南非非和和中中欧欧的的蝙蝙蝠蝠中中分分离离到到，含含有有8个亚型；个亚型；l 血清血清型：欧洲蝙蝠狂犬病毒。型：欧洲蝙蝠狂犬病毒。流流 行行 病病 学学(一一)传染源传染源l带狂犬病毒的动物
9、是本病的传染源，带狂犬病毒的动物是本病的传染源，l本病主要传染源是狂犬本病主要传染源是狂犬，人狂犬病由其，人狂犬病由其传播者约占传播者约占8090，其次是猫、猪，其次是猫、猪及牛、马等家畜和野兽如狼、狐、狗獾及牛、马等家畜和野兽如狼、狐、狗獾等温血动物。犬狂犬病已被控制的地区等温血动物。犬狂犬病已被控制的地区和国家则以野生动物如狼、狐狸、黄鼠和国家则以野生动物如狼、狐狸、黄鼠狼、熊等为主。狼、熊等为主。(一一)传染源传染源l在南美洲、南斯拉夫、前苏联还有带病在南美洲、南斯拉夫、前苏联还有带病毒的吸血蝙蝠，是当地重要传染源。在毒的吸血蝙蝠，是当地重要传染源。在美国和墨西哥交界处，报告有数百只吸美
10、国和墨西哥交界处，报告有数百只吸血蝙蝠栖息，该地区最近几年有血蝙蝠栖息，该地区最近几年有150人死人死于狂犬病。在拉美，由于这种蝙蝠叮咬于狂犬病。在拉美，由于这种蝙蝠叮咬造成牛患狂犬病死亡，每年达造成牛患狂犬病死亡，每年达50万只。万只。(一一)传染源传染源l狂犬患者唾液中含有少量病毒，但人传狂犬患者唾液中含有少量病毒，但人传人例子甚少。这是因为人唾液中病毒数人例子甚少。这是因为人唾液中病毒数量相当少，但这并不等于绝对不引起传量相当少，但这并不等于绝对不引起传染。染。1972年我国曾报道过年我国曾报道过1例经口对口呼例经口对口呼吸外引起感染狂犬病死亡的报告。欧美吸外引起感染狂犬病死亡的报告。欧
11、美也有少数类似报告。也有少数类似报告。(一一)传染源传染源l目前国内外均已明确承认狂犬病毒可被目前国内外均已明确承认狂犬病毒可被“健康健康”动物所携带。国内报告外观健康家犬带毒率动物所携带。国内报告外观健康家犬带毒率平均为平均为149(825)。1973年印度报导年印度报导1例为健康家犬咬伤男童，例为健康家犬咬伤男童，42天后死于狂犬病天后死于狂犬病者，而该家犬健在者，而该家犬健在4年之久，并年之久，并13次从其唾液次从其唾液中分离到狂犬病毒。我院收治病人中，有中分离到狂犬病毒。我院收治病人中，有5条条犬咬人致病后仍健在，内有一幼犬，待患者发犬咬人致病后仍健在，内有一幼犬，待患者发病死亡时，该
12、犬己长大且又生育小犬。因此证病死亡时，该犬己长大且又生育小犬。因此证实狂犬病毒可在动物中隐性感染和实狂犬病毒可在动物中隐性感染和“健康健康”携携带。带。(二二)传播途径传播途径l狂犬、病猫、病狼等动物的唾液中含病狂犬、病猫、病狼等动物的唾液中含病毒量较大，于发病前毒量较大，于发病前35天即具传染性。天即具传染性。人主要通过咬伤传播，人主要通过咬伤传播，也可由带病毒唾也可由带病毒唾液经各种伤口和抓伤、舔伤的粘膜和皮液经各种伤口和抓伤、舔伤的粘膜和皮肤而入侵。肤而入侵。(二二)传播途径传播途径l其他途径：其他途径：l1.剥狗皮：剥狗皮：l可通过对病犬宰杀、剥皮、切割等过程可通过对病犬宰杀、剥皮、切
13、割等过程而被感染，可能和体表皮肤有隐性破损而被感染，可能和体表皮肤有隐性破损有关。国外已有多例报告，我院有有关。国外已有多例报告，我院有2例，例，一例发病前一例发病前14个月曾剥狗皮，另一例发个月曾剥狗皮，另一例发病前病前40天剥狗皮时手指碰破。天剥狗皮时手指碰破。(二二)传播途径传播途径l其他途径：其他途径：l2.从粘膜入侵：从粘膜入侵：l含毒唾液污染人的眼结膜、口腔、肛门含毒唾液污染人的眼结膜、口腔、肛门和外生殖器粘膜也可造成感染。广东报和外生殖器粘膜也可造成感染。广东报告一例女婴，自养狗舔肛门、会阴，告一例女婴，自养狗舔肛门、会阴，23天前突然咬死家禽后被打死，后患儿发天前突然咬死家禽后
14、被打死，后患儿发病，入院四天死亡，临床及尸检证实为病，入院四天死亡，临床及尸检证实为狂犬病。广西报告一狂犬患儿母亲，曾狂犬病。广西报告一狂犬患儿母亲，曾替其子缝补衣服，后发病死亡，疑为口替其子缝补衣服，后发病死亡，疑为口腔粘膜感染。腔粘膜感染。(二二)传播途径传播途径l其他途径：其他途径：l3.呼吸道传播：呼吸道传播：l偶偶因因吸吸入入蝙蝙蝠蝠群群居居洞洞穴穴中中含含病病毒毒气气溶溶胶胶而而感感染染。经经莹莹光光抗抗体体法法检检查查，可可在在其其体体肺肺上上皮皮细细胞胞、肺肺气气管管细细胞胞、肾肾细细胞胞中中发发现有狂犬病毒的抗原。现有狂犬病毒的抗原。l4.移植：移植：l国外有因角膜移植将供体
15、的狂犬病传给国外有因角膜移植将供体的狂犬病传给受体而引起发病的报道。受体而引起发病的报道。(二二)传播途径传播途径l综上所述，狂犬病毒主要通过破损的皮综上所述，狂犬病毒主要通过破损的皮肤粘膜进入体内，但也可能通过皮肤的肤粘膜进入体内，但也可能通过皮肤的隐性破损或呼吸道感染。因此医护人员、隐性破损或呼吸道感染。因此医护人员、密切接触者、实验室工作人员在检查或密切接触者、实验室工作人员在检查或接触狂犬患者或进行实验时要进行严密接触狂犬患者或进行实验时要进行严密隔离，如穿隔离衣裤、鞋，戴口罩、手隔离，如穿隔离衣裤、鞋，戴口罩、手套、必要时加防护镜。套、必要时加防护镜。（三）人群易感性（三）人群易感性
16、l人人对对狂狂犬犬病病毒毒普普遍遍易易感感，兽兽医医、野野生生动动物物捕捕捉捉与与饲饲养养，尤尤易易遭遭受受感感染染。该该病病全全年年均均可可发发生生，多多发发季季节节各各地地不不同同，以以春春夏夏或或夏夏秋秋季季稍稍多多。患患者者男男多多于于女女，农农民民学学生生儿儿童童工工人人，以以农农村村青青少少年年较较多，与接触动物多有关。多，与接触动物多有关。l人被病犬咬后的发病率约为人被病犬咬后的发病率约为1530，被病狼咬伤后为被病狼咬伤后为5060。若及时伤。若及时伤口处理和接种疫苗后，发病率可降为口处理和接种疫苗后，发病率可降为0.15左右左右 与发病有关因素有：与发病有关因素有：l咬咬伤伤
17、部部位位及及程程度度：如如头头、面面、颈颈和和手手指指、会会阴阴部部粘粘膜膜等等末末梢梢神神经经分分布布丰丰富富部部位位，或或严严重重咬咬伤伤(指指上上述述部部位位多多处处咬咬伤伤、或或组组织织撕撕裂裂，大大量量出出血血)，因因潜潜伏伏期期短短易易发发病病；如如未未做做预预防防接接种种的的头头面面部部伤伤口口深深者者发发病病率率80%，伤伤口口浅浅者者3040%；躯躯干及肢体浅表伤者的发病率为干及肢体浅表伤者的发病率为15%。与发病有关因素有：与发病有关因素有：l伤口处理情况：伤口处理情况：按要求、及时严格处按要求、及时严格处理伤口者的发病率低。理伤口者的发病率低。l咬咬伤伤时时情情况况：创创
18、口口深深而而大大者者或或被被同同一一狂犬先咬伤者较后咬伤者的发病机会多。狂犬先咬伤者较后咬伤者的发病机会多。l有有无无及及时时全全程程注注射射狂狂犬犬疫疫苗苗：及及时时全全程足量注射者，发病率低。程足量注射者，发病率低。l被咬者有免疫功能低下或免疫缺陷者。被咬者有免疫功能低下或免疫缺陷者。发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖发病机制发病机制l狂犬病毒自皮肤或粘膜破损处入侵人体狂犬病毒自皮肤或粘膜破损处入侵人体后，对神经组织有强大的亲和力，后，对神经组织有强大的亲和力，主要主要通过神经逆行性向中枢传播，一般不入通过神经逆行性向中枢传播，一般不入血。血。Roux等从兔、豚鼠和犬的实验中发等从兔、豚
19、鼠和犬的实验中发现了狂犬病的致病机理，如果在周围神现了狂犬病的致病机理，如果在周围神经接种狂犬病毒后，将坐骨神经切断或经接种狂犬病毒后，将坐骨神经切断或烧灼，病毒就不能扩散到机体的其他组烧灼，病毒就不能扩散到机体的其他组织和唾液腺了。织和唾液腺了。发病机制发病机制l狂犬病毒致病过程可分为三个阶段：狂犬病毒致病过程可分为三个阶段：l神经外小量增殖期神经外小量增殖期：l病毒先在局部伤口附近的横纹肌细胞内病毒先在局部伤口附近的横纹肌细胞内小量增殖，通过和神经肌肉接头的乙酰小量增殖，通过和神经肌肉接头的乙酰胆碱受体结合，侵入附近的末梢神经。胆碱受体结合，侵入附近的末梢神经。从局部伤口至侵入周围神经不短
20、于从局部伤口至侵入周围神经不短于72小小时，最长可达时，最长可达12周。周。发病机制发病机制l侵入中枢神经期：侵入中枢神经期：l病毒沿神经的轴索浆向中枢神经作向心病毒沿神经的轴索浆向中枢神经作向心性扩散，以每小时性扩散，以每小时3mm速度速度(5cm/d)，复，复制缓慢，至脊髓的背根神经节后，再大制缓慢，至脊髓的背根神经节后，再大量繁殖，然后入侵脊髓并很快到达脑部，量繁殖，然后入侵脊髓并很快到达脑部，波及整个波及整个CNS。主要侵犯脑干和小脑等。主要侵犯脑干和小脑等处的神经细胞，一般不侵入血流。处的神经细胞，一般不侵入血流。发病机制发病机制l抵达大脑的狂犬病毒必须进入细胞内复抵达大脑的狂犬病毒
21、必须进入细胞内复制，这一过程在大脑的各个部分同时进制，这一过程在大脑的各个部分同时进行，包括与行为或情绪最有关系的区域，行，包括与行为或情绪最有关系的区域，这就可以说明狂躁的原因。病毒到达大这就可以说明狂躁的原因。病毒到达大脑后，对动物和人来说，感染是不可逆脑后，对动物和人来说，感染是不可逆转的，其结局大多为死亡。转的，其结局大多为死亡。发病机制发病机制l向各器官扩散期：向各器官扩散期：l随后病毒从中枢神经向周围神经离心性扩散，随后病毒从中枢神经向周围神经离心性扩散，侵入各器官组织，尤以唾液腺、舌部味蕾、嗅侵入各器官组织，尤以唾液腺、舌部味蕾、嗅神经上皮等处病毒量较多。由于迷走、舌咽及神经上皮
22、等处病毒量较多。由于迷走、舌咽及舌下脑神经核受损，致吞咽肌及呼吸肌痉挛，舌下脑神经核受损，致吞咽肌及呼吸肌痉挛，可出现恐水，吞咽和呼吸困难等症状。交感神可出现恐水，吞咽和呼吸困难等症状。交感神经受累时可出现唾液分泌和出汗增多。迷走神经受累时可出现唾液分泌和出汗增多。迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时，可引经节、交感神经节和心脏神经节受损时，可引起病人心血管功能紊乱，甚至突然死亡。起病人心血管功能紊乱，甚至突然死亡。病理变化病理变化l主要为急性弥漫性脑脊髓炎，以大脑基地面海主要为急性弥漫性脑脊髓炎，以大脑基地面海马回和脑干部位（中脑、脑桥和延髓）及小脑马回和脑干部位（中脑、脑桥和延髓）及小
23、脑损害最为明显。外观有充血、水肿、微小出血损害最为明显。外观有充血、水肿、微小出血等。镜下脑实质有非特异的神经细胞变性与炎等。镜下脑实质有非特异的神经细胞变性与炎性细胞浸润。具特征性的病变是嗜酸性包涵体性细胞浸润。具特征性的病变是嗜酸性包涵体（即（即Negri小体），为狂犬病毒的集落，最常见小体），为狂犬病毒的集落，最常见于海马的大锥体细胞和小脑的于海马的大锥体细胞和小脑的Purkinje细胞中。细胞中。该小体位于细胞浆内，呈圆形或椭圆形，直径该小体位于细胞浆内，呈圆形或椭圆形，直径310um，染色后呈樱桃红色，具有诊断意义。，染色后呈樱桃红色，具有诊断意义。临临 床床 表表 现现临床表现临床
24、表现潜伏期：潜伏期：l长短不一，长短不一，5d1年以上，一般为年以上，一般为13个月，个月，大多在大多在3个月内发病，大于半年者约占个月内发病，大于半年者约占4%10%，大于，大于1年以上者约年以上者约1%，文献报道最长为，文献报道最长为19年或更长。年或更长。l影响潜伏期长短的因素为：年龄（儿童或年老影响潜伏期长短的因素为：年龄（儿童或年老体弱者较短）、伤口部位（头面部发病较早）、体弱者较短）、伤口部位（头面部发病较早）、伤口深浅、病毒数量及毒力、是否狼、狐等野伤口深浅、病毒数量及毒力、是否狼、狐等野生动物咬伤、受伤后是否扩创处理、是否按种生动物咬伤、受伤后是否扩创处理、是否按种疫苗。受寒、
25、惊吓、劳累或悲痛可能为发病诱疫苗。受寒、惊吓、劳累或悲痛可能为发病诱因。因。临床表现临床表现(一一)前驱期前驱期l 常常有有低低热热、倦倦怠怠、头头痛痛、恶恶心心、全全身身不不适适，类类似似感感冒冒，继继而而出出现现恐恐惧惧不不安安，烦烦躁躁失失眠眠，对对声声、光光、风风等等刺刺激激敏敏感感而而有有喉喉头头紧紧缩缩感感。最最有有意意义义的的早早期期症症状状是是，在在愈愈合合的的伤伤口口及及其其神神经经支支配配区区有有痒痒、痛痛、麻麻及及蚁蚁走走等等异异样样感感觉觉，约约发发生生于于80%的的病病例例。这这是是由由于于病病毒毒繁繁道道刺刺激激神神经经元元，特特别别是是感感觉觉神神经经元元而而引引
26、起起，此此症症状状于于维维持持数数小小时至数天。时至数天。l本期持续本期持续12d，很少超过，很少超过4日以上。日以上。临床表现临床表现(二二)兴奋期兴奋期l患患者者逐逐渐渐进进入入高高度度兴兴奋奋状状态态，突突出出为为极极度度恐恐怖怖表表情情、有有大大难难临临头头的的预预兆兆感感，恐恐水水、怕怕风风、发发作作性性咽咽肌肌痉痉挛挛。体体温温常常升升高高(3840)。l恐水为本病的特征，恐水为本病的特征，但不一定每例都有，但不一定每例都有，更不一定及早期出现。典型患者虽渴极更不一定及早期出现。典型患者虽渴极而不敢饮，见水、闻流水声、饮水、或而不敢饮，见水、闻流水声、饮水、或仅提及饮水时均可引起咽
27、喉肌严重痉挛。仅提及饮水时均可引起咽喉肌严重痉挛。临床表现临床表现(二二)兴奋期兴奋期l患者对外界多种刺激也可引起咽肌痉挛，如怕患者对外界多种刺激也可引起咽肌痉挛，如怕风、怕光、怕声。常因声带痉挛伴声嘶、说话风、怕光、怕声。常因声带痉挛伴声嘶、说话吐词不清，严重发作时可出现全身肌肉阵发性吐词不清，严重发作时可出现全身肌肉阵发性抽搐，因呼吸肌痉挛致呼吸困难和发绀。抽搐，因呼吸肌痉挛致呼吸困难和发绀。l患者交感神经功能常呈亢进，表现为唾液分泌患者交感神经功能常呈亢进，表现为唾液分泌增多出现大量流涎、乱吐唾液，大汗淋漓，心增多出现大量流涎、乱吐唾液，大汗淋漓，心率加快，血压上升。但神志多清晰，极少有
28、侵率加快，血压上升。但神志多清晰，极少有侵人行为，少数病人可出现精神失常，幻视幻听、人行为，少数病人可出现精神失常，幻视幻听、冲撞号叫等。病程进展很快，多在发作中死于冲撞号叫等。病程进展很快，多在发作中死于呼衰或循环衰竭。本期约呼衰或循环衰竭。本期约13日。日。临床表现临床表现(三三)麻痹期麻痹期l患者渐趋平静，有时尚可勉强饮水吞食，患者渐趋平静，有时尚可勉强饮水吞食，反应减弱或消失，进入全身弛缓性瘫痪。反应减弱或消失，进入全身弛缓性瘫痪。由于咽喉肌痉挛和恐水症状的消失，给由于咽喉肌痉挛和恐水症状的消失，给医患造成的印象似乎病人在好转中，但医患造成的印象似乎病人在好转中，但很快出现心衰、呼衰死
29、亡。临终期患者很快出现心衰、呼衰死亡。临终期患者可出现昏迷状态。可出现昏迷状态。l该期持续时间较短，一般仅为该期持续时间较短，一般仅为618小时。小时。临床表现临床表现l除上述狂躁型外，尚有以脊髓或延髓受损为主除上述狂躁型外，尚有以脊髓或延髓受损为主的麻痹型的麻痹型(静型静型)。该型我国少见，在印度、泰。该型我国少见，在印度、泰国较常见国较常见(约占总数约占总数l3)。该型患者无兴奋期。该型患者无兴奋期和典型的恐水表现，常见高热、头痛、呕吐、和典型的恐水表现，常见高热、头痛、呕吐、健反射消失和尿失禁，软弱无力常自被咬肢体健反射消失和尿失禁，软弱无力常自被咬肢体向四肢蔓延，呈横断性脊髓炎或上行性
30、麻痹，向四肢蔓延，呈横断性脊髓炎或上行性麻痹，最终因肌肉瘫痪而死亡。最终因肌肉瘫痪而死亡。l该型在亚洲多由犬、猫传播，南美洲由吸血蝙该型在亚洲多由犬、猫传播，南美洲由吸血蝙蝠咬伤或吸入其含毒气溶胶可致此型。蝠咬伤或吸入其含毒气溶胶可致此型。临床表现临床表现l狂狂犬犬病病的的整整个个病病程程，包包括括前前驱驱期期在在内内，狂躁型平均狂躁型平均68日，麻痹型平均日，麻痹型平均13日。日。l狂躁型的主要病变在脑干、颅神经或更狂躁型的主要病变在脑干、颅神经或更高部位的高部位的CNS，麻痹型的病变则局限于，麻痹型的病变则局限于脊髓或延髓，因而临床有异。脊髓或延髓，因而临床有异。实验室检查实验室检查实验室
31、检查实验室检查（一）周围血象及脑脊液（一）周围血象及脑脊液l白白 细细 胞胞 总总 数数 轻轻 至至 中中 度度 增增 多多(12.030.0109/L)，中性粒细胞占，中性粒细胞占80以上。以上。l 脑脊液细胞数可稍增多（大多在脑脊液细胞数可稍增多（大多在200以内，以淋巴细胞为主），蛋白质可轻以内，以淋巴细胞为主），蛋白质可轻度增高，糖及氯化物正常。度增高，糖及氯化物正常。实验室检查实验室检查（二）免疫学检查（二）免疫学检查l1.抗抗原原检检测测：应应用用荧荧光光抗抗体体法法可可在在脑脑组组织织涂涂片片、角角膜膜印印片片、冷冷冻冻皮皮肤肤切切片片等等查查病病毒毒抗抗原原，数数小小时时内内可
32、可得得结结果果，阳阳性性率率约约40。其其他他尚尚有有单单克克隆抗体检测病毒的糖蛋白等。隆抗体检测病毒的糖蛋白等。l2.抗体检测：抗体检测：测定血清中和抗体对未接种疫苗测定血清中和抗体对未接种疫苗者有诊断价值。但由于病程第者有诊断价值。但由于病程第8天前不易测出，天前不易测出，而患者发病后很快死亡，故意义不大。接种疫而患者发病后很快死亡，故意义不大。接种疫苗者，如中和抗体大于苗者，如中和抗体大于1：5000仍有诊断价值。仍有诊断价值。实验室检查实验室检查（三）病原学检查（三）病原学检查l病毒分离病毒分离l取病人的唾液、，脑脊液、泪液接种鼠取病人的唾液、，脑脊液、泪液接种鼠脑分离病毒。至少需脑分
33、离病毒。至少需1周才有结果。周才有结果。l脑组织检查脑组织检查l均于死后进行，取动物或死者的脑组织均于死后进行，取动物或死者的脑组织作切片染色，镜检在神经细胞浆内找内作切片染色，镜检在神经细胞浆内找内基小体，阳性时可确诊。基小体，阳性时可确诊。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(一一)诊断诊断l1.流行病学：流行病学：有被狂犬或病畜咬伤或抓伤史。有被狂犬或病畜咬伤或抓伤史。l2.临临床床表表现现：兴兴奋奋、狂狂躁躁、恐恐水水、怕怕风风、咽咽喉喉痉痉挛挛，或或怕怕光光、怕怕声声、多多汗汗、流流涎涎和和咬咬伤伤处处出出现麻木、感觉异常等。现麻木、感觉异常等。l3.体体检检：扇扇风风实实验验、饮饮水水实实
34、验验阳阳性性。可可作作出出临临床诊断。床诊断。l出现典型症状前，即病程早期、儿童、咬伤史出现典型症状前，即病程早期、儿童、咬伤史不明确者易误诊。不明确者易误诊。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断l1.破破伤伤风风 破破伤伤风风有有外外伤伤史史，患患者者牙牙关关紧紧闭闭、苦苦笑笑面面容容及及角角弓弓反反张张等等特特点点，而而无无高度兴奋、恐水症状。预后良好。高度兴奋、恐水症状。预后良好。l 病病毒毒性性脑脑膜膜脑脑炎炎早早期期多多有有意意识识障障碍碍和和脑脑膜刺激征，对症治疗后大多康复。膜刺激征，对症治疗后大多康复。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断l 多多见见于于女女性性，有有被被动动物物咬咬伤伤史史，可
35、可出出现现咽咽肌肌痉痉挛挛，恐恐惧惧感感甚甚至至恐恐水水症症状状，但但不不发发热热、无无怕怕风风、流流涎涎和和瘫瘫痪痪，暗暗示示说说服服和和对对症症治治疗疗后后顺顺利利恢复。恢复。l 接种狂犬病疫苗后偶可出现发热、肢端麻木、接种狂犬病疫苗后偶可出现发热、肢端麻木、运动失调、各种瘫痪等称疫苗接种后脑炎或疫运动失调、各种瘫痪等称疫苗接种后脑炎或疫苗接种后多发性神经炎，采用肾上腺皮质激素苗接种后多发性神经炎，采用肾上腺皮质激素后多可恢复。后多可恢复。治治 疗疗治疗治疗l病病死死率率几几达达100，以以对对症症综综合合治治疗疗为为主主，包包括：括：l1.严严密密隔隔离离病病人人，防防止止唾唾液液污污染
36、染，尽尽量量保保持持病病人人安安静静，减减少少光光、风风、声声等等刺刺激激，狂狂躁躁时时用用镇镇静剂。静剂。l2.加强监护治疗，加强监护治疗，包括给氧、必要时气管切开，包括给氧、必要时气管切开，纠正酸中毒，维持水电解质平衡。有心动过速、纠正酸中毒，维持水电解质平衡。有心动过速、心律失常、高血压等可用心律失常、高血压等可用受体阻滞剂或强心受体阻滞剂或强心剂。有脑水肿时给予脱水剂。剂。有脑水肿时给予脱水剂。治疗治疗l3.免疫及抗病毒治疗：免疫及抗病毒治疗：l人抗狂犬病球蛋白可直接脑室或颈椎人抗狂犬病球蛋白可直接脑室或颈椎侧方注入脊髓腔；侧方注入脊髓腔；l干扰素干扰素300万万500万单位肌注；万单
37、位肌注；l白细胞介素白细胞介素23万单位肌注，万单位肌注，58次次为一疗程；为一疗程；l狂犬病单克隆抗体，是研究方向。狂犬病单克隆抗体，是研究方向。预预 防防l应以预防动物传染应以预防动物传染源的发生为主。源的发生为主。(一一)管理传染源管理传染源l禁止或控制养犬。养犬应做好预防接种禁止或控制养犬。养犬应做好预防接种(大面积给家犬注射兽用狂犬病毒疫苗大面积给家犬注射兽用狂犬病毒疫苗)，发现野犬应消灭，病死动物应予焚毁，发现野犬应消灭，病死动物应予焚毁或深埋处理，切勿剥皮，对进口动物检或深埋处理，切勿剥皮，对进口动物检疫。疫。(二二)咬伤后的处理原则咬伤后的处理原则l在流行区内被犬或其他动物咬伤
38、后均应在流行区内被犬或其他动物咬伤后均应及时有效地处理伤口和进行全程免疫。及时有效地处理伤口和进行全程免疫。（三）伤口处理（三）伤口处理l咬咬伤伤后后及及时时（2小小时时内内）严严格格处处理理伤伤口口，对对降降低发病率有重要意义。低发病率有重要意义。l挤挤压压伤伤口口：尽尽力力挤挤压压出出血血或或用用火火罐罐拔拔毒毒，忌忌用嘴吮吸伤口以防口腔粘膜感染；用嘴吮吸伤口以防口腔粘膜感染；l冲冲洗洗伤伤口口：用用20肥肥皂皂水水或或0.1新新洁洁尔尔灭灭反反复冲洗至少半小时，季胺类与肥皂水不可合用；复冲洗至少半小时，季胺类与肥皂水不可合用；l消毒伤口：用消毒伤口：用70酒精擦洗及浓碘酒反复涂酒精擦洗及
39、浓碘酒反复涂拭；拭；（三）伤口处理（三）伤口处理l不不需需缝缝合合：伤伤口口一一般般不不予予缝缝合合或或包包扎扎以便排血引流，防止病毒传入神经纤维；以便排血引流，防止病毒传入神经纤维；l严严重重咬咬伤伤：若若咬咬伤伤头头颈颈部部、手手指指或或严严重重咬咬伤伤时时，除除用用疫疫苗苗外外，还还需需用用抗抗狂狂犬犬病病免免疫疫血血清清在在伤伤口口及及周周围围行行局局部部浸浸润润注注射射。伤伤口口如如能能及及时时彻彻底底清清洗洗消消毒毒，可可明明显降低发病率；显降低发病率；l尚要注意预防破伤风及细菌感染。尚要注意预防破伤风及细菌感染。（四）预防接种（四）预防接种l1.主动免疫：主动免疫：l（1）狂犬疫
40、苗：）狂犬疫苗：l人二倍体组织培养疫苗（人二倍体组织培养疫苗（HDCV）：）：l本本疫疫苗苗优优点点为为接接种种后后抗抗体体出出现现快快，在在14天天时时几几乎乎达达100%阳阳转转，且且抗抗体体水水平平高高，持持续续时时间间长长，5年年仍仍有有中中和和抗抗体体存存在在，注注射后反应轻微。射后反应轻微。（四）预防接种（四）预防接种l初代地鼠肾细胞组织培养疫苗：初代地鼠肾细胞组织培养疫苗：l加拿大、前苏联加拿大、前苏联1971年开始应用，对年开始应用，对6万万名接触者进行预防注射，至名接触者进行预防注射，至1977年年10月，月，仅发现仅发现2例因狂犬病死亡。该疫苗安全有例因狂犬病死亡。该疫苗安
41、全有效、副作用少，国内己广泛应用。方法效、副作用少，国内己广泛应用。方法0、3、7、14、30天，各肌注天，各肌注2ml。（四）预防接种（四）预防接种l（2）方法：）方法：l暴露前预防：对高危人群如暴露于狂暴露前预防：对高危人群如暴露于狂犬病的工作人员，要预先作疫苗注射。犬病的工作人员，要预先作疫苗注射。全程全程3针，在针，在0、7、21日各肌内注射日各肌内注射l针针(人二倍体细胞疫苗人二倍体细胞疫苗1ml或地鼠肾细胞疫或地鼠肾细胞疫苗苗 2m1)。（四）预防接种（四）预防接种l暴暴露露后后预预防防：全全程程5针针，在在0、3、7、14、30日日各各肌肌内内注注射射l针针；如如严严重重咬咬伤伤
42、可可全全程程10针针，在在当当日日至至第第六六日日，以以及及10、14、30、90日日各各肌肌内内注射注射l针。针。l对对一一年年内内接接受受过过全全程程免免疫疫者者，如如发发生生可可疑疑感感染染，仅需仅需0、3日各肌内注射日各肌内注射l针。针。l如免疫超过一年，则需全程免疫。如免疫超过一年，则需全程免疫。l如咬伤后超过如咬伤后超过48小时才注射，建议首剂加倍。小时才注射，建议首剂加倍。（四）预防接种（四）预防接种l注射方法：肌内注射，成人必须在上注射方法：肌内注射，成人必须在上臂三角肌内，儿童注射于大腿肌内前外臂三角肌内，儿童注射于大腿肌内前外侧区，不要在臀部注射。侧区，不要在臀部注射。（四
43、）预防接种（四）预防接种l（3）效果：）效果：可明显降低发病率，接种后可明显降低发病率，接种后的发病率国外为的发病率国外为0.0150.04%，国内报，国内报告为告为0.15%（0.0160.48%），接种组的），接种组的发病率约为未接种组的发病率约为未接种组的1%。（四）预防接种（四）预防接种l（4）失失败败原原因因：接接种种过过晚晚（咬咬伤伤后后10天天才才开开始始接接种种）；接接种种量量不不足足；病病毒毒毒毒力力过过强强；各各种种不不良良因因素素，如如过过劳劳、受受寒寒、酗酗酒酒、浓浓茶茶、咖咖啡啡等等刺刺激激性性饮饮料料（可使潜伏于体内的病毒提早发病）。（可使潜伏于体内的病毒提早发病）
44、。l（5）疫苗反应：）疫苗反应：该疫苗据我国该疫苗据我国100万人万人观察，末发现神经系统并发症，过敏反观察，末发现神经系统并发症，过敏反应发生率约应发生率约1：20万。万。（四）预防接种（四）预防接种l2.被动免疫：被动免疫：l如咬伤严重或咬伤部位在头、面、颈、手部，如咬伤严重或咬伤部位在头、面、颈、手部，或确系狂犬咬伤，应尽快使用抗狂犬免疫血清或确系狂犬咬伤，应尽快使用抗狂犬免疫血清（最好在（最好在72小时内）小时内）,用量按每次用量按每次20ml/成人，成人，儿童儿童40ukg（1000u/10ml），半量肌内注射，），半量肌内注射，半量用以伤口及周围行局部浸润注射。免疫血半量用以伤口及
45、周围行局部浸润注射。免疫血清为免疫马后获得，需做皮肤过敏试验，阳性清为免疫马后获得，需做皮肤过敏试验，阳性者要进行脱敏注射。亦可用人抗狂犬免疫球蛋者要进行脱敏注射。亦可用人抗狂犬免疫球蛋白，剂量为白，剂量为20IUkg，用法同抗狂犬免疫血清，用法同抗狂犬免疫血清，但不要作皮试。但不要作皮试。（四）预防接种（四）预防接种l免疫血清与疫苗联合应用有可能防止狂免疫血清与疫苗联合应用有可能防止狂犬病发病。但免疫血清可干扰宿主的主犬病发病。但免疫血清可干扰宿主的主动免疫，影响抗体生成。因此，对严重动免疫，影响抗体生成。因此，对严重咬伤注射免疫血清者，在完成末次接种咬伤注射免疫血清者，在完成末次接种后后1
46、0、20、90天再注射天再注射1次，能触发回忆次，能触发回忆反应，产生大量抗体。反应，产生大量抗体。（五）干扰素：（五）干扰素：l在在传传统统免免疫疫开开始始时时加加注注一一剂剂干干扰扰素素（100万万300万单位）可显著提高免疫效果。万单位）可显著提高免疫效果。l大量实验证明，狂犬病毒本身对干扰素大量实验证明，狂犬病毒本身对干扰素敏感，暴露后及时应用干扰素诱生剂或敏感，暴露后及时应用干扰素诱生剂或干扰素可能对实验动物有保护作用。我干扰素可能对实验动物有保护作用。我院经数千病例的观察，认为暴露后应用院经数千病例的观察，认为暴露后应用干扰素可增强保护作用。干扰素可增强保护作用。附录：犬狂犬病：附录：犬狂犬病：犬狂犬病：犬狂犬病：l发病初期有行为改变、尾巴下垂、无精发病初期有行为改变、尾巴下垂、无精神、进食少、对主人冷淡等，约神、进食少、对主人冷淡等，约2日后进日后进入兴奋状态，吠叫声改变，乱窜，走路入兴奋状态，吠叫声改变，乱窜，走路时低头夹尾直走；常突然咬人和乱咬其时低头夹尾直走；常突然咬人和乱咬其它动物，吞食异物，不认熟人，舌头伸它动物，吞食异物，不认熟人，舌头伸出，大量流涎，后发展为后肢麻痹，死出，大量流涎，后发展为后肢麻痹，死于呼吸中枢麻痹。从发病至死亡约于呼吸中枢麻痹。从发病至死亡约37日。日。