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1、液体治疗液体治疗n n液体治疗的主要目的是维持机体有效循环血液体治疗的主要目的是维持机体有效循环血容量，保证组织、器官必需的氧供，维持机容量，保证组织、器官必需的氧供，维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡和作为多数体水、电解质和酸碱代谢的平衡和作为多数临床治疗用药的载体。临床治疗用药的载体。体液平衡的基础体液平衡的基础 体液体液 60%60%60%60%细胞内液细胞内液 细胞外液细胞外液 40%20%40%20%40%20%40%20%细胞间液细胞间液 血浆血浆 15%5%15%5%15%5%15%5%体液：男性占体液：男性占体液：男性占体液：男性占60%60%体重，女性体重，女性体重，女性体重
2、，女性50%50%，婴儿婴儿7080 总体液总体液总体液总体液(TBW)=(TBW)=细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液(ICF)+(ICF)+细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液(ECF)(ECF)细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液(ECF)=(ECF)=组织间液组织间液组织间液组织间液(IFV)+(IFV)+血浆溶液血浆溶液血浆溶液血浆溶液(PV)(PV)功能性细胞外液：组织间液中可与血浆交换的部分称为功能性细胞外液：组织间液中可与血浆交换的部分称为功能性细胞外液：组织间液中可与血浆交换的部分称为功能性细胞外液：组织间液中可与血浆交换的部分称为功能性细胞外液，功能性细胞外液对体液平衡具有重要功能性
3、细胞外液，功能性细胞外液对体液平衡具有重要功能性细胞外液，功能性细胞外液对体液平衡具有重要功能性细胞外液，功能性细胞外液对体液平衡具有重要作用。作用。作用。作用。体液及电解质生理体液及电解质生理体液及电解质生理体液及电解质生理体液及电解质生理体液及电解质生理n n细胞外液：细胞外液：细胞外液：细胞外液：NaNa+、ClCl-维持细胞外液中的渗透压维持细胞外液中的渗透压维持细胞外液中的渗透压维持细胞外液中的渗透压n n细胞内液中：细胞内液中：细胞内液中：细胞内液中：K K+、HPOHPO4 42-2-和蛋白质、和蛋白质、和蛋白质、和蛋白质、CaCa+和和和和MgMg2+2+n n细胞内外液差别很
4、大细胞内外液差别很大细胞内外液差别很大细胞内外液差别很大“内钾、外钠内钾、外钠内钾、外钠内钾、外钠”n n钠钠钠钠+-钾钾钾钾+-ATP-ATP泵调节细胞内外电解质浓度泵调节细胞内外电解质浓度泵调节细胞内外电解质浓度泵调节细胞内外电解质浓度n n白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质围术期液体需要量围术期液体需要量n n术前、术中、术后术前、术中、术后n n维持性液体治疗需要量维持性液体治疗需要量n n补偿性液体治疗需要量补偿性液体治疗需要量围术期生理病理的体液变化围术期生
5、理病理的体液变化围术期机体液体的需要量包括每日正常基础生理需要量；术前禁食后液体缺少量或累计缺失量；麻醉手术期间体液在体内再分布；麻醉处理导致的血管扩张（CVE）；围术期丢失的血液量。1、每日生理需要量围术期生理需要量应从患者进入手术室时开始计算，直至手术结束。人体每日正常基础生理需要量为（见表4）：100 ml/kg10 kg+50 ml/kg10 kg+25 ml/kg以后每个10kg。每小时补充速度：4 ml/（）10 kg+2 ml/（）10 kg+1 ml/（）以后每个10kg。2、累计缺失量麻醉手术前病人，经过禁食和禁饮将会存在一定程度体液的缺少，因此静脉补充晶体液可以肯定对所有患
6、者都有好处，补充1000ml 液体补偿术前禁食造成液体丢失，可改善患者的预后。这种缺失量的估计，可以根据术前禁食的时间来估算。例：70kg体重病人，禁食8小时后的液体缺少量，约为880ml=（410+210+150）ml/h8 h。由于肾脏功能对水的调节作用，实际缺少量可能会比此计算量少。3、第三间隙转移量麻醉手术期间体液再分布，如部分体液进入第三间隙，血管内部分体液转移，可导致血管内容量明显减少。烧伤、炎症、应激、严重创伤病人、手术分离、腹膜炎，常继发性引起大量体液渗出浆膜表面（形成腹水）或进入肠腔内。这种体液的再分布，强制性迫使体液进入细胞外液非功能性结构内，这些非功能性结构的体液不可以在
7、体内起调节作用。通过液体限制也不能预防这种体液再分布。由于缺氧会引起细胞肿胀，导致细胞内液容量增加，同时手术广泛分离会引起淋巴液明显丢失。数天或数周后，第三间隙的液体会被重吸收。围术期第三间隙液体转移量约为10mL/（kgh）。4、麻醉导致血管扩张补充量(CVE)围术期间的麻醉处理（如降压处理）、麻醉药物和麻醉方法（连续硬脊膜外腔阻滞、腰麻、腰硬联合麻醉和全身麻醉等）会产生血管扩张，导致有效血容量减少，故应补充并维持血容量正常或接近正常。这部分血容量的补充主要依靠人工胶体代用品如羟乙基淀粉或明胶等。天然胶体有许多缺点，包括费用高。若采用晶体溶液补充需要量很大，会导致大量水溶液积蓄在组织间液或细
8、胞内液，引起肠道、脑、肺、肌肉等组织明显水肿。这部分体液是在术后72 小时才可以返回血管内，若术后3 天病人的肾功能或心脏功能不能代偿，将会出现高血容量，甚至肺水肿。围术期采用晶体溶液，但强调当给予足够的晶体溶液可以达到胶体液相同的容量治疗效果；补充与胶体在血管内相同的容量治疗效果，需要34倍的晶体溶液；绝大多数外科病人的细胞外液体丧失大于血管内液体的丢失；大量快速的使用晶体溶液45L，常常导致明显组织水肿。5、围术期失血量围术期体液继续损失量主要是失血。手术失血主要包括红细胞、凝血因子、血浆和部分组织间液丢失，因此需要针对性对症处理：红细胞丢失及处理；凝血因子丢失以及对症处理；血容量减少以及
9、对症处理。失血量的精确评估应采用称重法，即将手术所用敷料和吸引瓶内吸引量之和，但切除的器官和组织也会影响估计失血量的实际量。围术期液体治疗应该选择哪类液体围术期液体治疗应该选择哪类液体？治疗液体的选择晶体液 VS 胶体液葡萄糖(自由水)将水加入血管内间隙将水加入血管内间隙扩充总体水分扩充总体水分 无容量效应无容量效应细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙等张晶体液将晶体液加入血管内间隙将晶体液加入血管内间隙部分扩充血管内和血管外间隙部分扩充血管内和血管外间隙细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙ktkt 250 ml.min-1Svensen et al,Br J Anae
10、sth,1999高张溶液将高张溶液加入到血管内间隙将高张溶液加入到血管内间隙扩充血管内间隙减少细胞外液扩充血管内间隙减少细胞外液细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙血管间隙血管间隙细胞外液细胞外液等张胶体液将等张胶体液加入到血管内间隙将等张胶体液加入到血管内间隙主要扩充血管内间隙主要扩充血管内间隙细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙血管间隙血管间隙细胞外液细胞外液高张液血容量血容量 200%c-t=25 细胞外液细胞外液-100%500ml=1000 ml 血浆容量血浆容量晶体液血容量血容量 20%c-t=25 细胞外液细胞外液 80%500ml=100 ml 血浆容量血浆容量等张胶体液(假设无毛细血
11、管渗漏)血浆容量血浆容量 100%c-t=25 细胞外液细胞外液0%500ml=500+ml 血浆容量血浆容量晶体液n n真实溶液n n跨半透膜自由分布n n血浆扩容8:1(9/1)8:1(9/1)8:1(9/1)8:1(9/1)21ml/g 21ml/g 21ml/g 21ml/g 21ml/g 21ml/g 21ml/g 胶体渗透压胶体渗透压胶体渗透压胶体渗透压 36mmHg 68/36mmHg 36mmHg 68/36mmHg 36mmHg 68/36mmHg 36mmHg 68/36mmHg 理论渗透浓度理论渗透浓度理论渗透浓度理论渗透浓度 308mosmol/L 308mosmol/
12、L 308mosmol/L 308mosmol/L 308mosmol/L 308mosmol/L 308mosmol/L 308mosmol/L万汶的扩容效力与贺斯一致万汶的扩容效力与贺斯一致（Waitzinger J,1998）100%扩容效力稳定维持扩容效力稳定维持4-6小时小时 万汶的新优势万汶的新优势 万万万万汶有汶有汶有汶有好的抗炎作用好的抗炎作用好的抗炎作用好的抗炎作用 微血管系统是炎症反应的主战场，内皮细胞在调节炎症微血管系统是炎症反应的主战场，内皮细胞在调节炎症中起主导作用。万汶对内皮细胞具有直接和特殊的药物效应。中起主导作用。万汶对内皮细胞具有直接和特殊的药物效应。1 1）
13、堵毛细血管漏（）堵毛细血管漏（CLS)CLS)2)2)减少白细胞与内皮细胞相互作用减少白细胞与内皮细胞相互作用 3 3）防止中性粒细胞粘附）防止中性粒细胞粘附 徐建国等徐建国等.AnesthAnesth AnalgAnalg 2004.98:768-774 2004.98:768-774万汶对凝血的影响很小万汶对凝血的影响很小vv 因子，VWF术后5h更快恢复至基线，使围术期失血量及输血减少vv万汶组凝块形成时间与明胶组无区别，术后第一天晨，TEG均未发现止血功能受损 Boldt.Anesth Analg 2001,92:565-571万汶对肾功能无影响万汶对肾功能无影响n n有中有中-重度肾
14、功能不全病人，贺斯一般不超过重度肾功能不全病人，贺斯一般不超过500ml500mln n老年人输注万汶后肾功能没有变化，术后肌肝清除率老年人输注万汶后肾功能没有变化，术后肌肝清除率与明胶组无显著差异与明胶组无显著差异n n只要有尿，万汶的峰浓度和半衰期不受肾功能影响只要有尿，万汶的峰浓度和半衰期不受肾功能影响n n即使严重肾损伤肌肝清除率即使严重肾损伤肌肝清除率50ml/min50ml/min，也可安全使，也可安全使用而不会造成体内蓄积用而不会造成体内蓄积 Jung heinrich Jung heinrich等等.Anesth Analg 2002,95:544-551.Anesth Ana
15、lg 2002,95:544-551万汶突破了贺斯的剂量限制万汶突破了贺斯的剂量限制贺斯推荐剂量 33ml/kg万汶推荐剂量 50ml/kg 不增加失血和输血量，不蓄积，有稳定而高的肾排泄率 Kasper等.Anesth Analg 2003,99:42-47万汶可安全用于婴幼儿万汶可安全用于婴幼儿欧州 2004，1月批准用于婴幼儿82例用于2岁以下婴幼儿，万汶与白蛋白一样安全，对凝血无不良影响 Lochbhler等.Crit Care 2003,7(Suppl 2):107万汶与其它胶体液的比较万汶与其它胶体液的比较 万汶万汶万汶万汶 贺斯贺斯贺斯贺斯 明胶明胶明胶明胶 白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白容量效力容量效力容量效力容量效力 +扩容时间扩容时间扩容时间扩容时间 +毛细血管堵漏毛细血管堵漏毛细血管堵漏毛细血管堵漏 +和抗炎作用和抗炎作用和抗炎作用和抗炎作用对凝血功能影响对凝血功能影响对凝血功能影响对凝血功能影响 +对肾功能影响对肾功能影响对肾功能影响对肾功能影响 +过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应 +