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1、舒张性心力衰竭河北医科大学第五医院张密林w自自1984年年Dougherty等人首次报道一组左等人首次报道一组左室收缩正常的充血性心力衰竭患者以来，室收缩正常的充血性心力衰竭患者以来，单纯心室舒张功能障碍所致的心力衰竭单纯心室舒张功能障碍所致的心力衰竭或舒张性心力衰竭（或舒张性心力衰竭（diastolicheartfailure，DHF）已成为基础和临床研究已成为基础和临床研究的热点的热点。w舒张性心力衰竭是指以心肌松弛性（舒张性心力衰竭是指以心肌松弛性（relaxation）和顺）和顺应性（应性（compliance）障碍为主要特征的慢性充血性心）障碍为主要特征的慢性充血性心力衰竭，且往往发
2、生于收缩性心力衰竭之前。现已成力衰竭，且往往发生于收缩性心力衰竭之前。现已成为独立的临床疾病，约占整个心力衰竭患者总数的三为独立的临床疾病，约占整个心力衰竭患者总数的三分之一。随着人口老龄化，其自然发病率逐年增加，分之一。随着人口老龄化，其自然发病率逐年增加，正确诊断正确诊断DHF已成为心血管病领域亟需解决的重要课已成为心血管病领域亟需解决的重要课题。题。一一 左室舒张功能左室舒张功能w正常左心室行使泵的功能，包括在舒张期接受左房的正常左心室行使泵的功能，包括在舒张期接受左房的血液和收缩期将血泵向主动脉。其中任何一享受损均血液和收缩期将血泵向主动脉。其中任何一享受损均会影响左室功能。与会影响左
3、室功能。与SHF不同的是不同的是DHF是由左室充盈是由左室充盈障碍所至。障碍所至。w心室舒张期包括等容舒张期和心室充盈期，后者又分心室舒张期包括等容舒张期和心室充盈期，后者又分为快速冲盈、减慢充盈和心房收缩充盈三个时期。以为快速冲盈、减慢充盈和心房收缩充盈三个时期。以心率心率75次次/分分析各项及所占时限如下分分析各项及所占时限如下1 等容舒张期等容舒张期w心室肌开始舒张后，室内压下降，主动脉内血液向左心室肌开始舒张后，室内压下降，主动脉内血液向左心室返流、推动半月瓣关闭，这是室内压力仍明显高心室返流、推动半月瓣关闭，这是室内压力仍明显高于心房呀，房室瓣仍处于关闭状态于心房呀，房室瓣仍处于关闭
4、状态,心室成为关闭腔。心室成为关闭腔。此时由于心肌舒张，室内压以极快速度大幅度下降，此时由于心肌舒张，室内压以极快速度大幅度下降，但容积并不改变。从半月瓣关闭直至室内压下降到低但容积并不改变。从半月瓣关闭直至室内压下降到低于心房压，房室瓣开启为止，成为等容舒张相，持续于心房压，房室瓣开启为止，成为等容舒张相，持续约约0.06-0.08秒。秒。w当室内压下降到低于心房压时，血液顺着房室压力梯当室内压下降到低于心房压时，血液顺着房室压力梯度由心房向心室方向流动，冲开房室瓣并快速进入心度由心房向心室方向流动，冲开房室瓣并快速进入心室，心室容积增大，称快速充盈相，占时约室，心室容积增大，称快速充盈相，
5、占时约0.11秒左右，秒左右，其间进入心室的血液约占总充盈量的其间进入心室的血液约占总充盈量的2/3。随后血液以。随后血液以较慢的速度继续流入心室，心室容积进一步增大，称较慢的速度继续流入心室，心室容积进一步增大，称减慢充盈相，占时减慢充盈相，占时0.22秒左右。此后进入下一个心动周秒左右。此后进入下一个心动周期，心房开始收缩并向心室射血，心室充盈有快速增期，心房开始收缩并向心室射血，心室充盈有快速增加。有人将这一时相称为心室的主动快速充盈相，占加。有人将这一时相称为心室的主动快速充盈相，占时约时约0.1秒。秒。w在整个舒张期，房在整个舒张期，房-室压力梯度是血液由心房流入心室室压力梯度是血液
6、由心房流入心室的动力，但它的形成主要并不是来自心房收缩，而是的动力，但它的形成主要并不是来自心房收缩，而是依靠心室的舒张，即在心室等容舒张相，室内压大幅依靠心室的舒张，即在心室等容舒张相，室内压大幅度下降由开始时近于动脉压一直下降到低于心房压，度下降由开始时近于动脉压一直下降到低于心房压，房室瓣开放血液由心房迅速进入心室，整个心室舒张房室瓣开放血液由心房迅速进入心室，整个心室舒张充盈期内，房充盈期内，房-室压力梯度始终存在室压力梯度始终存在3秒而在这一时期秒而在这一时期的前一段时间内（即充盈期的前的前一段时间内（即充盈期的前4/5时间内），心房也时间内），心房也处于舒张状态，处于舒张状态，w这
7、时心房只不过是静脉血流返回心室的一条通道，只这时心房只不过是静脉血流返回心室的一条通道，只有后有后1/5时间心房才收缩。虽然心室的充盈绝大部分是时间心房才收缩。虽然心室的充盈绝大部分是在快速充盈期内完成，但心房收缩时又挤出部分血液在快速充盈期内完成，但心房收缩时又挤出部分血液以增加心室充盈（约占总充盈量的以增加心室充盈（约占总充盈量的30%左右），使心左右），使心室舒张末期容积和压力都有一定程度的增加。室舒张末期容积和压力都有一定程度的增加。w从以上左室舒张功能的分析，可以看出左室舒张期充从以上左室舒张功能的分析，可以看出左室舒张期充盈受左室松弛盈受左室松弛，左房，左房室压力差，左房收缩力和速
8、率，室压力差，左房收缩力和速率，左室顺应性和僵硬度（左室顺应性和僵硬度（stiffness)，左室室壁容积与左室，左室室壁容积与左室室腔容积比值等多种因素影响。室腔容积比值等多种因素影响。二二 左室舒张性心力衰竭的原因左室舒张性心力衰竭的原因w左室舒张功能衰竭的原因主要为左室在收缩末期松弛左室舒张功能衰竭的原因主要为左室在收缩末期松弛功能受损和左室在舒张期顺应性降低功能受损和左室在舒张期顺应性降低。1.左室收缩期松弛功能受损左室收缩期松弛功能受损 w在左室收缩后期，左室松弛即已开始，正是由于左室在左室收缩后期，左室松弛即已开始，正是由于左室松弛使左室压力减低，才引起舒张期的到来。左室松松弛使左
9、室压力减低，才引起舒张期的到来。左室松弛是一个分子生物学概念。从分子生物学角度来考虑，弛是一个分子生物学概念。从分子生物学角度来考虑，左室松弛室由于左室松弛室由于Ca2+和原肌球蛋白解离所致，并引起和原肌球蛋白解离所致，并引起肌球蛋白和肌动蛋白结合位点的脱落，心肌舒张，心肌球蛋白和肌动蛋白结合位点的脱落，心肌舒张，心室得以松弛。室得以松弛。Ca2+大部分由肌浆网摄取，小部分通过大部分由肌浆网摄取，小部分通过Na2+-Ca2+交换排出细胞外。肌浆网摄取交换排出细胞外。肌浆网摄取Ca2+逆浓度差逆浓度差进行，是一个耗能过程。因此任何引起能量利用障碍进行，是一个耗能过程。因此任何引起能量利用障碍的疾
10、病如心肌缺血、低氧血症均可引起左室松弛受损的疾病如心肌缺血、低氧血症均可引起左室松弛受损冠心病心肌缺血时可首先影响左室舒张功能冠心病心肌缺血时可首先影响左室舒张功能。缺血性缺血性心脏病可仅影响左室收缩或舒张功能，或同时影响二心脏病可仅影响左室收缩或舒张功能，或同时影响二者。者。w各种原因引起的左室肥厚（如高血压、主动脉狭窄或各种原因引起的左室肥厚（如高血压、主动脉狭窄或特发性肥厚性心肌病）是引起左室松弛受损的常见原特发性肥厚性心肌病）是引起左室松弛受损的常见原因。其机制是：（因。其机制是：（1）心肌肥厚时由于基因翻译有关蛋）心肌肥厚时由于基因翻译有关蛋白质减少，从而使肌浆网重摄取白质减少，从而
11、使肌浆网重摄取Ca2+功能障碍。试验功能障碍。试验也观察到左室肥厚时左室肌浆网内游离钙浓度降低。也观察到左室肥厚时左室肌浆网内游离钙浓度降低。最近，钟明等研究表明最近，钟明等研究表明（2），肌浆网，肌浆网Ca2+-ATPuse基因基因转录和蛋白质表达减低以及细胞膜转录和蛋白质表达减低以及细胞膜L型型Ca2+通道基因转通道基因转录减低是导致心肌细胞内录减低是导致心肌细胞内Ca2+超负荷和超负荷和DH下发生的主下发生的主要分子机制之一。（要分子机制之一。（2）左室肥厚使心肌血供相对减少，）左室肥厚使心肌血供相对减少，毛细血管密度降低，血管储备减少。毛细血管密度降低，血管储备减少。w左室松弛不协调，
12、如心肌梗塞或室壁瘤形成时，也可左室松弛不协调，如心肌梗塞或室壁瘤形成时，也可引起左室整体松弛功能障碍。引起左室整体松弛功能障碍。w左室顺应性决定于心肌的硬度和心腔硬度。心肌硬度左室顺应性决定于心肌的硬度和心腔硬度。心肌硬度是心肌内在特性的变化，就是单位心肌的伸展性，是是心肌内在特性的变化，就是单位心肌的伸展性，是心肌应力心肌应力张力关系中的斜率，代表心肌受应力作用张力关系中的斜率，代表心肌受应力作用时的牵张阻力。正常硬度常数（时的牵张阻力。正常硬度常数（b）均值为）均值为9.2+3.3，b大于大于16提供了舒张性心衰的诊断依据。心腔硬度是提供了舒张性心衰的诊断依据。心腔硬度是整个室腔的扩展性，
13、是指舒张期左室压力相对于左室整个室腔的扩展性，是指舒张期左室压力相对于左室容量的改变（容量的改变（dp/dv），等于舒张期压力），等于舒张期压力容量关系中容量关系中的斜率，的斜率，其倒数是左室舒张顺应性。正常心腔硬度指其倒数是左室舒张顺应性。正常心腔硬度指数（数（b）均值及上限分别为）均值及上限分别为0.21和和0.27，b值大于值大于0.27是舒张性左心衰竭的是舒张性左心衰竭的3个诊断依据。个诊断依据。w左室舒张期顺应性降低或左室僵硬是引起左室舒张功左室舒张期顺应性降低或左室僵硬是引起左室舒张功能衰竭的重要原因之一。左室顺应性降低是左室舒张能衰竭的重要原因之一。左室顺应性降低是左室舒张期容量期容量/压力曲线上移，即舒张期各阶段左室压力均上压力曲线上移，即舒张期各阶段左室压力均上升。左室顺应性降低的原因：升。左室顺应性降低的原因：（1）左室本身的原因）左室本身的原因由由于于各各种种原原因因引引起起的的心心肌肌间间质质成成分分增增加加，使使心心肌肌的的可可伸伸展展性性降降低低，均均可可使使左左室室顺顺应应性性降降低低，如如心心肌肌间间质质纤纤维维化化、间间质质水水肿肿、胶胶原原沉沉积积、心心肌肌淀淀粉粉样样变变等等心心肌肌硬硬度增大。度增大。