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1、1 1甲状腺结节的鉴别甲状腺结节的鉴别诊断与处理诊断与处理 第三军医大学 西南医院2 2内内 容容n n概 述n n流 行 病 学n n分 类n n诊 断n n辅助检查n n治 疗3 3 定 义n n甲状腺结节 是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。4 41.流 行 病 学n n一般人群中甲状腺结节的患病率：一般人群中甲状腺结节的患病率：人群普查人群普查触诊触诊3%-7%3%-7%，超声超声20%-20%-70%70%尸体解剖尸体解剖 50.5%50.5%n n绝大多数甲状腺结节为良性，绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占恶性只占5%5%。5 5n n不同检查方法不同检查方法
2、不同检查方法不同检查方法,甲状腺结节甲状腺结节甲状腺结节甲状腺结节表现不同表现不同表现不同表现不同n n触诊：结节为甲状腺区域内扪及的触诊：结节为甲状腺区域内扪及的触诊：结节为甲状腺区域内扪及的触诊：结节为甲状腺区域内扪及的肿块肿块肿块肿块n n超声：结节为甲状腺内超声：结节为甲状腺内超声：结节为甲状腺内超声：结节为甲状腺内局灶性回声异常局灶性回声异常局灶性回声异常局灶性回声异常的区域的区域的区域的区域 n n不同检查方法之间，结节不同检查方法之间，结节不同检查方法之间，结节不同检查方法之间，结节发现情况不一致发现情况不一致发现情况不一致发现情况不一致n n(查体触到的甲状腺结节，超声检查未提
3、示查体触到的甲状腺结节，超声检查未提示查体触到的甲状腺结节，超声检查未提示查体触到的甲状腺结节，超声检查未提示)n n查体未触到结节，但超声检查发现结节查体未触到结节，但超声检查发现结节查体未触到结节，但超声检查发现结节查体未触到结节，但超声检查发现结节n n查体触到查体触到查体触到查体触到单个单个单个单个结节，但超声检查提示有结节，但超声检查提示有结节，但超声检查提示有结节，但超声检查提示有多个多个多个多个结节结节结节结节6 6甲状腺结节的超声检出率为甲状腺结节的超声检出率为20%20%76%76%6 触诊检出率为触诊检出率为3%3%7%7%超声检出率为超声检出率为20%20%76%76%7
4、 7甲状腺结节的发病率为甲状腺结节的发病率为18.6%18.6%1.滕卫平.2010年中华医学会第九次内分泌学学术会议大会报告.7甲状腺结节发病率（%）流行病学抽样调查研究：中国10城市15,181例社区居民（20岁）接受调查。10城市甲状腺结节总发病率为18.6%（单发结节11.6%，多发结节7%）。8 85%15%恶性甲状腺结节（甲状腺癌）85%95%良性甲状腺结节89 9甲状腺结节的分类9分类分类描述描述良性结节良性结节局灶性甲状腺炎、多结节性甲状腺肿、术后残留甲状腺局灶性甲状腺炎、多结节性甲状腺肿、术后残留甲状腺增生、甲状腺囊性病变、甲状腺腺瘤增生、甲状腺囊性病变、甲状腺腺瘤恶性结节恶
5、性结节分化型甲状腺癌、髓样癌、淋巴瘤、转移癌分化型甲状腺癌、髓样癌、淋巴瘤、转移癌1010年龄：随年龄增大而增加性别：男女比可达到1:4既往史：头颈部有照射史者新结节以2%/年递增，10-15年达高峰检查方法：超声触诊影响因素患病率1111病因及分类依病因分为依病因分为：n n增生性、结节性甲状腺肿增生性、结节性甲状腺肿n n肿瘤性结节：良性肿瘤、肿瘤性结节：良性肿瘤、恶性恶性肿瘤肿瘤n n囊肿囊肿n n炎症性结节炎症性结节1212甲状腺结节的病因与流行病学趋势n n甲状腺结节是一种临床常见病。流行病学研究显示，碘充足地区，有5女性和1男性存在可触及的甲状腺结节。在高发的老年和女性人群中，经高
6、分辨率超声检查，1967的随机选择人群有甲状腺结节.1313n n研究显示，研究显示，尸检和超声尸检和超声对无症状的甲状腺结节的对无症状的甲状腺结节的检出率分别为检出率分别为5O5O和和6767。n n大多数的甲状腺结节是无症状的。甲状腺超声对大多数的甲状腺结节是无症状的。甲状腺超声对甲状腺结节的检出率是触诊的甲状腺结节的检出率是触诊的5 5倍；倍；4646通过超声通过超声检出的甲状腺结节检出的甲状腺结节(直径直径1 cm)1 cm)，在体检中没有被，在体检中没有被发现。发现。n n甲状腺结节的患病率受检查方式、被检人群的性甲状腺结节的患病率受检查方式、被检人群的性别、年龄、碘摄人量、放射线照
7、射等环境因素的别、年龄、碘摄人量、放射线照射等环境因素的影响。影响。Tan GH，Gharib HThyroid incidentalomas：management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroidimagingJAnn Intern Med，1997，126(3)：2262311414n n女性甲状腺肿和甲状腺结节的患病率显著高于男性;n n7074岁的人群中女性和男性甲状腺结节的患病率分别为52和29。n n研究显示男性是提示甲状腺结节为恶性的独立危险因素Azizi G，Malchoff
8、 CDAutoimmune thyroid disease；a risk factorfor thyroid cancerJEndocr Pract，2011，17(2)：2012091515n n2O79岁的人群中超声检出的甲状腺结节的患病率为2O，患病率随着年龄的增加而增高。年龄55岁的甲状腺结节患者更易发生甲状腺癌。n n甲状腺结节在儿童约为1。但是其发展为恶性的危险性是成人的4倍，在儿童中占继发性恶性肿瘤的首位Jazbec J，Ecimovi6 P，Jereb B Second neoplasms aftertreatment of childhood cancer in sloven
9、iaJPediatr BloodCancer，2004，42(7)：5745811616遗传因素遗传因素n n甲状腺结节和各类甲状腺癌的发生可能与某些癌基因、抑癌基因的突变、激活、抑制、缺失等有关。目前，已知多种候选基因参与了甲状腺结节尤其是甲状腺肿瘤的发病，如促甲状腺激素(TSH)受体(TSHR)、gsp、ras、ret、营养神经的酪氨酸激酶受体(NTRK)、met等。1717碘摄入量碘摄入量n n碘摄入量对甲状腺结节的患病率有非常明显影响。碘摄入量对甲状腺结节的患病率有非常明显影响。n n中国医科大学中国医科大学IITDIITD研究组对研究组对MU1MU1分别为分别为103ug103ugL
10、 L、374.8 ug374.8 ugL L和和614.6 ug614.6 ugL 3L 3个地区的甲状腺结个地区的甲状腺结节患病率无明显差异，但构成比有所不同，轻度节患病率无明显差异，但构成比有所不同，轻度碘缺乏区和适碘区多数为碘缺乏区和适碘区多数为单发结节单发结节，而高碘区多，而高碘区多数为数为多发结节多发结节。n n结果显示随着普遍食盐结果显示随着普遍食盐碘化碘化的普及，甲状腺癌的的普及，甲状腺癌的发病率逐渐增高，美国甲状腺癌的发病率发病率逐渐增高，美国甲状腺癌的发病率19731973年年为为100 000100 000，20022002年已增长为年已增长为lOO 000lOO 0001
11、818硒摄入量硒摄入量n n研究：对轻度碘缺乏地区硒摄入量与甲状腺体积研究：对轻度碘缺乏地区硒摄入量与甲状腺体积和甲状腺结节之间的关系进行了分析，发现血清和甲状腺结节之间的关系进行了分析，发现血清硒水平与甲状腺体积呈明显负相关硒水平与甲状腺体积呈明显负相关，硒水平的下，硒水平的下降增加甲状腺肿大的危险性。另外，硒水平的下降增加甲状腺肿大的危险性。另外，硒水平的下降有增加多发性甲状腺结节形成的危险降有增加多发性甲状腺结节形成的危险Rasmussen LB，Schomburg I，K6hrle J，eta1Selenium status，thyroid volume，and multiple no
12、dule formation in an areawith mild iodine deficiencyJEur J Endocrinol，2011，164(4)：585-5901919放射性接触史放射性接触史n n放射性接触史电离辐射是甲状腺结节形成和肿瘤放射性接触史电离辐射是甲状腺结节形成和肿瘤发生的重要危险因素。接受过放射暴露的人群在发生的重要危险因素。接受过放射暴露的人群在随后的随后的4O4O年间也可能是持续终生都存在发生分化年间也可能是持续终生都存在发生分化型甲状腺癌的危险；型甲状腺癌的危险；n n流行病学研究显示，流行病学研究显示，CTCT的使用的使用使癌症的患病率发使癌症的患病率
13、发生小幅度的但是明显的增加，乳头状甲状腺癌的生小幅度的但是明显的增加，乳头状甲状腺癌的发生也有所增加。发生也有所增加。n n幸运的是，我们可以通过减少使用诊断性医疗照幸运的是，我们可以通过减少使用诊断性医疗照射的剂量从而减少癌症的发生。射的剂量从而减少癌症的发生。Schonfeld SJ，Lee C，Berrington de Gonzdlez AMedicalexposure to radiation and thyroid cancerJ-IClin Oncol(R Coil Radio1)。2011，23(4)：2442502020其其 他他n n自身免疫在甲状腺结节的发生中也有一定的作
14、用。自身免疫在甲状腺结节的发生中也有一定的作用。一项前瞻性的研究结果显示，一项前瞻性的研究结果显示，245245例例GravesGraves病患者病患者中中3535存在甲状腺结节，至少为恶性；其中大存在甲状腺结节，至少为恶性；其中大部分是微小癌，只有部分是微小癌，只有1 1例的甲状腺结节可触及。例的甲状腺结节可触及。n n换言之，的甲状腺结节为恶性，而未患有换言之，的甲状腺结节为恶性，而未患有GravesGraves病的人群中，甲状腺结节的恶性率只有病的人群中，甲状腺结节的恶性率只有5 5 n n在回顾性的研究中，在回顾性的研究中，AziziAzizi等发现，等发现，TgAbTgAb是甲状腺是
15、甲状腺结节患者发生甲状腺癌的独立危险因素。结节患者发生甲状腺癌的独立危险因素。2121吸吸 烟烟n n吸烟可以使甲状腺结节的患病率增高。烟草中吸烟可以使甲状腺结节的患病率增高。烟草中硫氰酸盐是氰化物的降解产物，可以竞争性地硫氰酸盐是氰化物的降解产物，可以竞争性地抑制碘的吸收和有机化，使机体内碘的浓度下抑制碘的吸收和有机化，使机体内碘的浓度下降导致甲状腺结节的患病率升高。降导致甲状腺结节的患病率升高。n n还有文献报道吸烟可能会刺激甲状腺激素转化；还有文献报道吸烟可能会刺激甲状腺激素转化；抑制外周脱碘酶活性；直接刺激垂体等，使抑制外周脱碘酶活性；直接刺激垂体等，使TSHTSH水平升高，从而导致甲
16、状腺结节的发生。水平升高，从而导致甲状腺结节的发生。Sepkovic DW，Haley NJ，Wynder El Thyroid activity incigarette smokersJArch Intern Med，1984，144(3)：5015032222饮 酒n n饮酒可以使甲状腺结节的饮酒可以使甲状腺结节的患病率下降患病率下降。KnudsenKnudsen等等 大量饮酒者的甲状腺肿和甲状腺单发结节的患病大量饮酒者的甲状腺肿和甲状腺单发结节的患病率较少量饮酒者明显下降，甲状腺多发结节的患率较少量饮酒者明显下降，甲状腺多发结节的患病率也呈现出下降趋势。该研究还发现，饮酒者病率也呈现出下
17、降趋势。该研究还发现，饮酒者的的TSHTSH水平较不饮酒者升高。水平较不饮酒者升高。n n目前有关饮酒对甲状腺肿和甲状腺结节影响的具目前有关饮酒对甲状腺肿和甲状腺结节影响的具体机理还未阐明，人们推测可能包括以下几个方体机理还未阐明，人们推测可能包括以下几个方面：面：乙醇抑制甲状腺激素的代谢；乙醇抑制甲状腺激素的代谢；乙醇可乙醇可以使甲状腺细胞对以使甲状腺细胞对TSHTSH的敏感性提高；的敏感性提高；另外，另外，乙醇还可能抑制甲状腺细胞增殖，对甲状腺产生乙醇还可能抑制甲状腺细胞增殖，对甲状腺产生直接毒性作用等。直接毒性作用等。2323体 重n n似乎也与甲状腺肿和甲状腺结节的发生有关。n nKa
18、rger等研究发现，体重指数(BMI)与多发性甲状腺结节的发生呈正相关。Karger S，Schbtz S，Stumvoll M，et a1Impact of pregnancyon prevalence of goitre and nodular thyroid disease in womenliving in a region of borderline sufficient iodine supply口Horm Metab Res，2010，42(2)：13714224242.甲状腺结节的临床表现形式n n2.1 甲状腺肿伴结节 患者病史一般较长，结节是腺体在增生和代偿过程中发展而成的
19、，多数为多结节性甲状腺肿，少数为单结节性n n2.2 甲状腺炎 亚急性甲状腺炎伴甲状腺结节2525 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 侵袭性纤维性甲状腺炎：甲状腺结节坚硬且与腺侵袭性纤维性甲状腺炎：甲状腺结节坚硬且与腺体外邻近组织粘着固定，起病和发展过程缓慢，体外邻近组织粘着固定，起病和发展过程缓慢，n n2.3 2.3 甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤 腺瘤一般呈圆形或椭圆形，直径常在腺瘤一般呈圆形或椭圆形，直径常在3cm3cm以内，以内，n n2.4 2.4 甲状腺囊肿甲状腺囊肿 囊肿内含血液或清澈液体，与周围甲状腺组织分囊肿内含血液或清澈液体，与周围甲状腺组织分界清楚，可相当坚硬，直径很
20、少超过界清楚，可相当坚硬，直径很少超过3 34cm4cm，2626n n2.5 2.5 甲状腺癌甲状腺癌 可见于任何年龄，高峰出现在可见于任何年龄，高峰出现在49694969岁的年龄阶岁的年龄阶段，女性发病率较男性高约段，女性发病率较男性高约3 3倍。分化型甲状腺癌倍。分化型甲状腺癌(DTC)(DTC)占甲状腺癌的占甲状腺癌的9090 ，主要包括乳头状癌和，主要包括乳头状癌和滤泡癌。滤泡癌。乳头状癌乳头状癌：见于各种年龄，为低度恶性癌，生：见于各种年龄，为低度恶性癌，生长缓慢。患者多因肿大的颈淋巴结长缓慢。患者多因肿大的颈淋巴结(转移性癌转移性癌)前前来就诊，此时甲状腺内的原发性癌肿可不明显。
21、来就诊，此时甲状腺内的原发性癌肿可不明显。2727 滤泡细胞癌滤泡细胞癌：多见于中老年患者，趋向于经血：多见于中老年患者，趋向于经血流转移，故多见远处转移，而颈淋巴结转移不多流转移，故多见远处转移，而颈淋巴结转移不多见见 未分化癌未分化癌：主要见于老年患者。常为一侧甲状：主要见于老年患者。常为一侧甲状腺块状物，无压痛，表面不规则，坚硬，并且固腺块状物，无压痛，表面不规则，坚硬，并且固定不动，边界不清楚。恶性程度高，生长快，常定不动，边界不清楚。恶性程度高，生长快，常浸润至邻近颈部结构，并向颈淋巴结、肺、骨等浸润至邻近颈部结构，并向颈淋巴结、肺、骨等处转移。处转移。髓样癌髓样癌：起源于甲状腺组织
22、内的：起源于甲状腺组织内的C C细胞，见于各细胞，见于各种年龄。较小的肿瘤几乎总是位于一叶的上后部种年龄。较小的肿瘤几乎总是位于一叶的上后部分。此癌好发生钙化分。此癌好发生钙化2828 5%胎儿型腺瘤 5%嗜酸细胞型腺瘤 癌性 25%胚胎型腺瘤 不典型型：细胞学上与癌无法鉴别 滤泡性癌与非癌的区别：胞膜浸润特殊说明分 类2929甲状腺结节评估与处理主要推荐条款推荐推荐级别级别推荐条款推荐条款AA甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。AA所有甲状腺结节患者均应检测血清所有甲状腺结节患者均应检测血清TSHTSH水平。水平。AA所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。所有
23、甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。AA直径直径1cm1cm且伴有血清且伴有血清TSHTSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺降低的甲状腺结节，应行甲状腺131131I I或或99m99mTcTc核核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。素显像，判断结节是否有自主摄取功能。AA术前评估甲状腺结节良恶性时，术前评估甲状腺结节良恶性时，FNABFNAB是敏感度和特异度最高的方法。是敏感度和特异度最高的方法。B B符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。AA手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L
24、-TL-T4 4替代治疗。替代治疗。3030诊 断n n核心：鉴别结节的良、恶性。n n详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基础。3131临床表现n n查体或超声检查发现；n n多数无症状；n n极少数有局部压迫表现；n n少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现。32322.吴在德，吴肇汉.外科学M.人民卫生出版社，2008:298.32临床表现临床表现鉴别要点鉴别要点症状症状n n 多数甲状腺结节患者无症状多数甲状腺结节患者无症状n n 少数合并甲状腺功能异常少数合并甲状腺功能异常n n 伴或不伴压迫症状：声嘶、呼吸伴或不伴压迫症状：声嘶、呼吸/吞咽困难吞咽困难体格检查体格检查n n 结节触诊
25、：结节数目、大小、质地结节触诊：结节数目、大小、质地n n 颈部淋巴结触诊：淋巴结大小、质地、活动度颈部淋巴结触诊：淋巴结大小、质地、活动度甲状腺结节良恶性鉴别-临床表现3333甲状腺结节良恶性鉴别-辅助检查33u 实验室检查u 超声检查u FNABu 核素显像u 其他检查3434病 史n n重点关注：重点关注：重点关注：重点关注：n n年龄年龄年龄年龄n n性别性别性别性别n n头颈部放射线检查治疗史头颈部放射线检查治疗史头颈部放射线检查治疗史头颈部放射线检查治疗史n n结节大小、增长速度结节大小、增长速度结节大小、增长速度结节大小、增长速度n n局部症状局部症状局部症状局部症状n n甲状腺
26、功能异常相关症状甲状腺功能异常相关症状甲状腺功能异常相关症状甲状腺功能异常相关症状n n家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2MEN2MEN2MEN2型、家族型、家族型、家族型、家族性多发性息肉病、性多发性息肉病、性多发性息肉病、性多发性息肉病、Cowden Cowden Cowden Cowden 病（多发性错构瘤综合征），病（多发性错构瘤综合征），病（多发性错构瘤综合征），病（多发性错构瘤综合征），和和和和GardnerGardnerGardnerGardner s s s s综合征（
27、结肠多发性腺瘤病）综合征（结肠多发性腺瘤病）综合征（结肠多发性腺瘤病）综合征（结肠多发性腺瘤病）。3535体格检查n n应重点关注：应重点关注：n n结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。部淋巴结肿大等。部淋巴结肿大等。部淋巴结肿大等。3636提示恶性病变可能的临床证据n n有颈部放射线检查治疗史n n有甲状腺髓样癌或MEN2家族史n n 年龄小于20岁或大于70岁 n n男性 n n结节短期内明显增大n n出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞
28、咽困难和呼吸困难n n结节质地硬、形状不规则、固定n n伴颈部淋巴结肿大3737诊断关键良性可能性大区分良恶性a.有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史b.有甲亢或甲减的症状c.痛性结节或质地柔软的结节 3838诊断关键恶性可能性大区分良恶性a.年轻（70岁）b.男性c.儿童或青春期颈部外照射史d.有甲状腺癌既往史3939诊断关键恶性可能性大区分良恶性e.近期有发声、呼吸或吞咽改变f.有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史g.甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节4040诊断关键MEN2AMEN2A甲状腺髓样癌，双侧，多发甲状腺髓样癌，双侧，多发甲状腺髓样癌，双侧，多发
29、甲状腺髓样癌，双侧，多发嗜铬细胞瘤，双侧，多发嗜铬细胞瘤，双侧，多发嗜铬细胞瘤，双侧，多发嗜铬细胞瘤，双侧，多发甲状旁腺增生或甲状旁腺腺瘤甲状旁腺增生或甲状旁腺腺瘤甲状旁腺增生或甲状旁腺腺瘤甲状旁腺增生或甲状旁腺腺瘤MEN2BMEN2B甲状腺髓样癌，双侧，多发甲状腺髓样癌，双侧，多发甲状腺髓样癌，双侧，多发甲状腺髓样癌，双侧，多发嗜铬细胞瘤，双侧，多发嗜铬细胞瘤，双侧，多发嗜铬细胞瘤，双侧，多发嗜铬细胞瘤，双侧，多发甲状旁腺增生或甲状旁腺腺瘤，甲状旁腺增生或甲状旁腺腺瘤，甲状旁腺增生或甲状旁腺腺瘤，甲状旁腺增生或甲状旁腺腺瘤，多发神经节瘤多发神经节瘤多发神经节瘤多发神经节瘤，舌，消化道，舌，消
30、化道，舌，消化道，舌，消化道，多发巨结肠，肠梗阻多发巨结肠，肠梗阻多发巨结肠，肠梗阻多发巨结肠，肠梗阻MarfanMarfan综合征体型，凹型足，角膜神经增厚综合征体型，凹型足，角膜神经增厚综合征体型，凹型足，角膜神经增厚综合征体型，凹型足，角膜神经增厚4141辅助检查TSHTgAb,TPOAb降钙素：髓样癌Tg：甲状腺全切后随访实验室检查4242实验室检查n n甲状腺功能检查甲状腺功能检查n n所有甲状腺结节患者都应行血清所有甲状腺结节患者都应行血清TSHTSH和甲状腺激和甲状腺激素水平测定。素水平测定。n n绝大多数绝大多数恶性结节恶性结节患者患者甲功正常甲功正常。n n如果血清如果血清T
31、SHTSH低低于正常且核素显像提示于正常且核素显像提示高功能高功能结结节时，该结节几乎都是节时，该结节几乎都是良性良性。4343n n血清血清TPOAb和和TgAb检查检查n n是桥本甲状腺炎的临床诊断指标。是桥本甲状腺炎的临床诊断指标。n n但确诊桥本甲状腺炎仍但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外不能完全除外恶性肿瘤恶性肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。4444n n甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（Tg）水平测定）水平测定n n多种甲状腺疾病可导致血清多种甲状腺疾病可导致血清TgTg水平升高，测定水平升高
32、，测定TgTg对鉴别结节的良、恶性没有帮助。对鉴别结节的良、恶性没有帮助。n n血清降钙素水平的测定血清降钙素水平的测定n n对对髓样癌髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或或MEN2MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下血家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。清降钙素水平。4545辅 助 检 查n n高清晰甲状腺超声检查n n甲状腺核素显像n n甲状腺MRI和CT检查n n甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）4646辅助检查筛查及随诊区分囊性和实性病变限定甲状腺穿刺的应用范围和辅助穿刺定位超声检查4747高清晰甲状腺超声检查n n是评价甲状腺结节
33、最敏感的检查方法。是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。n n不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。n n所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查。行此项检查。n n报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况。颈部淋巴结情况。4848良性结节的超声改变48纯囊性结节结节内
34、小囊泡占据50%以上结节体积,呈海绵状改变，99.7%为良性结节494949实性低回声结节结节内血供丰富甲状腺癌的超声征象甲状腺癌的超声征象结节形态和边缘不规则微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化5050颈部淋巴结异常超声征象颈部淋巴结异常超声征象淋巴结纵横比改变淋巴结内不规则血流信号边界不规则或模糊内部回声不均内部出现钙化皮髓质分界不清淋巴门消失或囊性变50515151FNABFNABFNABFNAB是鉴别良恶性结节敏感度和特异度最高的方法是鉴别良恶性结节敏感度和特异度最高的方法是鉴别良恶性结节敏感度和特异度最高的方法是鉴别良恶性结节敏感度和特异度最高的方法 术前评估甲状腺结节良恶性时，
35、FNAB是敏感度和特异度最高的方法。推荐级别：推荐级别：A A525252FNABFNAB诊断诊断DTCDTC的敏感度达的敏感度达83%,83%,特异性为特异性为92%92%6.Carmeci C,et al.Thyroid,1998,8(4):283-9.敏感度敏感度83%83%（65%65%98%98%）特异度特异度92%92%（72%72%100%100%）阳性预测率阳性预测率75%75%（50%50%96%96%）假阴性率假阴性率5%5%（1%1%11%11%）假阳性率假阳性率5%5%（0%0%7%7%）5353术前术前FNABFNAB减少不必要的甲状腺结节手术减少不必要的甲状腺结节手
36、术537.Carpi A,et al.J Clin Oncol.,1996,14(5):1704-12.参数参数19721972年年19791979年年19801980年年19921992年年甲状腺结节患者甲状腺结节患者1,1401,1405,4035,403术前穿刺活检例数术前穿刺活检例数0 05,4035,403甲状腺结节手术例数甲状腺结节手术例数1,1401,140483483术后甲状腺癌检出率术后甲状腺癌检出率3.1%3.1%（3535例）例）32.7%32.7%（158158例）例）5454甲状腺结节甲状腺结节FNABFNAB指征指征54 直径直径1cm1cm的甲状腺结节的甲状腺结节
37、 直径直径1cm1cm的甲状腺结节，合并以下情况的甲状腺结节，合并以下情况 高危病史高危病史童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史 超声征象超声征象超声提示结节有恶性征象超声提示结节有恶性征象伴颈部淋巴结超声影像异常伴颈部淋巴结超声影像异常 其他影像学检查其他影像学检查1818F-FDG PETF-FDG PET显像阳性显像阳性 实验室检查实验室检查伴血清伴血清CtCt水平异常升高水平异常升高555555FNABFNAB不作为常规的情况不作为常规的情况 直径直径1cm1cm
38、的甲状腺结节的甲状腺结节 直径直径1cm1cm的甲状腺结节，合并以下情况的甲状腺结节，合并以下情况 超声征象超声征象超声提示为纯囊性的结节超声提示为纯囊性的结节超声影像已高度怀疑为恶性的结节超声影像已高度怀疑为恶性的结节 核素显像核素显像证实为有自主摄取功能的证实为有自主摄取功能的“热结节热结节”565656指南推荐：超声引导下FNAB 超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。推荐级别：推荐级别：B B575757超声引导下超声引导下FNABFNAB的取材成功率提高的取材成功率提高15%15%P P8.AS Can,et al.BMC Research Notes 2008,1:12
39、.1998年至2003年间，386名行穿刺活检的甲状腺结节患者，分为触诊穿刺组（n=202）和超声引导组（n=184）。百分比5858FNABFNAB结果判定结果判定FNABFNAB结果结果结节为恶性结节为恶性的可能性的可能性可能的病变类型可能的病变类型取材无法诊断取材无法诊断或不满意或不满意1%1%4%4%细胞成分太少或仅为炎性成分细胞成分太少或仅为炎性成分良性良性0%0%3%3%胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变炎或囊性病变不确定不确定5%5%30%30%细胞增生活跃或滤泡性病变细胞增生活跃或滤泡性病变可疑恶性可疑恶性60%60%75%75
40、%可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤恶性恶性97%97%99%99%乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤585959辅助检查分化癌分化癌（PTCPTC）伴有甲状腺伴有甲状腺外浸润外浸润的实性性状不整的的实性性状不整的肿瘤肿瘤分化癌分化癌（PTCPTC）实性的实性的形状不规整形状不规整的肿瘤（内部回声的肿瘤（内部回声低下，常常在内部可见低下，常常在内部可见砂砾状的强回砂砾状的强回声光点）声光点）滤泡腺瘤，腺瘤性滤泡腺瘤，腺瘤性结节，结节，分化癌分化癌实性的形状规整的肿瘤（内部回声均实性的形状规整的肿瘤（内部回声均一，常在被膜或结节
41、内见到一，常在被膜或结节内见到钙化灶钙化灶）滤泡腺瘤，腺瘤性滤泡腺瘤，腺瘤性结节结节伴有囊性变的伴有囊性变的形状规整形状规整的肿瘤（实性的肿瘤（实性部分的回声水平与正常甲状腺相似，部分的回声水平与正常甲状腺相似，常为多发）常为多发）囊肿囊肿，腺瘤样结节，腺瘤样结节圆形或椭圆形的圆形或椭圆形的无回声无回声区域区域主要的肿瘤主要的肿瘤超声波所见超声波所见分级分级6060高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征n n微小微小钙化钙化；n n结节结节边缘不规则边缘不规则；n n结节内血流结节内血流信号紊乱。信号紊乱。6161n n评价：评价：n n三个特征特异性高，均达到三个特征特异性高，均达到80%
42、80%，但敏感性较，但敏感性较低，低，29%-77.5%29%-77.5%。n n单独一项特征不足以诊断恶性病变。单独一项特征不足以诊断恶性病变。n n但如果同时存在但如果同时存在2 2种以上特征或低回声结节中种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到提高到87%-93%87%-93%。6262n n低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中肌肉中肌肉中肌肉中；n n低回声结节伴低回声结节伴低回声
43、结节伴低回声结节伴颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大，同时超声检查显，同时超声检查显，同时超声检查显，同时超声检查显示淋巴结示淋巴结示淋巴结示淋巴结结构结构结构结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出消失、或呈囊性变，或淋巴结内出消失、或呈囊性变，或淋巴结内出消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小现微小现微小现微小钙化钙化钙化钙化，或，或，或，或血流信号紊乱血流信号紊乱血流信号紊乱血流信号紊乱。高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征6363辅助检查缺乏晕环征实体或低回声回声异质性边缘不规则微钙化腺体外延伸超声下甲状腺结节的癌变征象6464甲状腺肿块的超声造影与病理对照甲状腺肿块
44、的超声造影与病理对照分析分析n n对对3232例甲状腺良恶性肿块进行超声造影检测，检测结果与例甲状腺良恶性肿块进行超声造影检测，检测结果与其病理结其病理结n n果进行对照分析。结果果进行对照分析。结果(1)(1)甲状腺乳头状癌表现为：乏血供甲状腺乳头状癌表现为：乏血供型，超声造影剂几乎不能进入肿块内；型，超声造影剂几乎不能进入肿块内；(2)(2)甲状腺滤泡甲状腺滤泡n n型腺瘤表现为：富血供型，超声造影剂进入肿块时间早于型腺瘤表现为：富血供型，超声造影剂进入肿块时间早于正常甲状腺组织，而且肿块内排空时间晚于正常甲状腺组正常甲状腺组织，而且肿块内排空时间晚于正常甲状腺组n n织；织；(3)(3)
45、结节性甲状腺肿表现为：等血供型，超声造影剂进结节性甲状腺肿表现为：等血供型，超声造影剂进入肿块时间与正常甲状腺组织相等。结论超声造影对入肿块时间与正常甲状腺组织相等。结论超声造影对n n甲状腺肿块的灌注过程及回声变化规律对鉴别甲状腺良恶甲状腺肿块的灌注过程及回声变化规律对鉴别甲状腺良恶性肿块具有良好应用前景。性肿块具有良好应用前景。史晓龙 郑笑娟2007年4月第12卷第2期6565甲状腺结节超声造影研究进展甲状腺结节超声造影研究进展n n超声造影原理及超声造影剂超声造影原理及超声造影剂n n超声造影又称声学造影，指通过外周静脉注入造影剂，使超声造影又称声学造影，指通过外周静脉注入造影剂，使n
46、n大量微泡造影剂悬浮于血液中，血液与气体的声阻抗差增大，大量微泡造影剂悬浮于血液中，血液与气体的声阻抗差增大，n n从而增强微泡的背向散射，使所在部位回声信号增强，提高回从而增强微泡的背向散射，使所在部位回声信号增强，提高回n n声的信噪比。超声造影能增强肿瘤微血管的显示，提高对肿声的信噪比。超声造影能增强肿瘤微血管的显示，提高对肿n n瘤的检出率瘤的检出率 。n n。SonoVueSonoVue主要由单主要由单n n分子层磷脂包裹六氟化硫微气泡构成，其内惰性气体理化性分子层磷脂包裹六氟化硫微气泡构成，其内惰性气体理化性n n质稳定，在人血液循环中，能够到达并较长时间停留在毛细血质稳定，在人血
47、液循环中，能够到达并较长时间停留在毛细血n n管网内，使富含毛细血管的实性脏器显影明显管网内，使富含毛细血管的实性脏器显影明显n n甲状腺癌甲状腺癌 AppetecchiaAppetecchia等等 分析注射分析注射SonoVueSonoVue后甲状后甲状n n腺结节的血流动力学，认为甲状腺癌超声造影后造影剂均表腺结节的血流动力学，认为甲状腺癌超声造影后造影剂均表n n现为现为“快进快进”，但部分病例表现为，但部分病例表现为“快出快出”，部分表现为，部分表现为“慢出慢出”。n n分析与甲状腺癌病变内部血管增多、分布分析与甲状腺癌病变内部血管增多、分布n n不均匀、走行紊乱、分支增多不均匀、走行
48、紊乱、分支增多(血管网无级别差异血管网无级别差异)、管径粗细、管径粗细n n不均以及形成大量的动静脉瘘等密切相关不均以及形成大量的动静脉瘘等密切相关n nBartolottaBartolottan n等等 应用应用SonoVueSonoVue观察甲状腺结节造影后的增强模式，认为观察甲状腺结节造影后的增强模式，认为n n其与结节大小密切相关，小于其与结节大小密切相关，小于1 cm1 cm的恶性病变造影后主要是的恶性病变造影后主要是n n乏血供表现，乏血供表现，1 12 cm2 cm的恶性病变造影后有少量点状强化，直的恶性病变造影后有少量点状强化，直n n径超过径超过2 cm2 cm的表现为弥漫性
49、强化，提出甲状腺癌不具有特异的表现为弥漫性强化，提出甲状腺癌不具有特异n n性的灰阶超声造影征象性的灰阶超声造影征象6666超声在甲状腺良恶性结节中的诊断超声在甲状腺良恶性结节中的诊断价值价值n n恶性甲状腺结节二维超声表现为低回声结节,呈融合性团块状、边界欠清、结节内回声不均匀,大多n n直径大于1cm,周围有声晕,结节内及周边显示有较丰富的血流信息(如图1),部分出现钙化为沙砑样。囊实混合性结节,结节的实性部分基底不清晰,有血流信号。转移时颈旁及甲状腺周围可见肿大的淋巴结沈美珍杨忱上海医学影像2007 年第16 卷第3 期191-193 67676868辅助检查不能发现小于10mm的结节对
50、癌症诊断的敏感性是89-93%特异性仅有5%适应征：高功能腺瘤(良性居多)检查颈部转移甲状腺核素扫描696969什么情况下适合行核素显像？什么情况下适合行核素显像？69 直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。推荐级别：推荐级别：A A707070核素显像可显示甲状腺位置、核素显像可显示甲状腺位置、大小、形态、放射性分布状况大小、形态、放射性分布状况正常甲状腺显像7171n n 甲状腺失去正常形态甲状腺失去正常形态n n 在甲状腺解剖部位可见在甲状腺解剖部位可见n n 放射性浓集区放射性浓集区n n 对侧叶未见显像或显像模